Sédation procédurale

Auteur(s) : Tai PHAM

Définition / Présentation
Technique permettant de réaliser un geste court chez un.e patient.e conscient.e/vigilant.e dans les conditions de confort et de sécurité optimales pour le/la patient.e et
l’opérateur.trice.

Dans le cadre de cette fiche, nous décrirons la technique de Sédation Intra-Veineuse à Objectif de Concentration (SIVOC) : modalité d’administration via un dispositif automatisé
possédant un algorithme qui prend en compte le genre, l’âge, le poids et la taille pour contrôler la concentration cible de médicament dans la zone thérapeutique au niveau du
site effet (cerveau).

Indications
En réanimation, elle est réalisée chez un patient conscient/vigile avec ou sans protection des voies aériennes pour les gestes suivants :

Endoscopies digestives haute ou basse

Fibroscopie bronchique
Echocardiographie transoesophagienne (ETO)
Réfection de pansements douloureux
Drainage pleural
Pose de cathéter centraux
Ponction lombaire
Intubation à risque avec décision d’intubation au fibroscope

Mise en œuvre pratique

Matériel nécessaire :
Pousse seringue +/- base intelligente avec option « SIVOC »
Seringue (généralement 50mL) et prolongateur
Voie veineuse dédiée (périphérique ou centrale)
Robinet 3 voies (photo 1) ou système tri-tube (photo 2)
Valve anti-reflux sur la voie principale pour éviter un reflux de médicament qui pourrait passer en bolus par la suite (surtout pour le Rémifentanil qui est incolore)
Vecteur pour éviter toute stagnation dans la tubulure
Molécule la plus adaptée au geste à réaliser (propofol pour les endoscopies digestives et ETO ; rémifentanil pour les autres gestes).

Photo 1 : Robinet 3 voies au plus près du patient

Photos 2 : Système tri-tube avec valve anti-reflux

Le Propofol et le Remifentanil sont les plus utilisés en SIVOC en raison de leurs propriétés pharmacocinétiques (installation rapide, demi-vie courte, réversibilité rapide).

Mise en route de la SIVOC :

1. Connecter le montage avec le pousse-seringue à la voie de perfusion du/de la patient.e
2. Mettre en route le dispositif de SIVOC et entrer le sexe, l’âge, le poids et la taille du/de la patient.e
3. Sélectionner le médicament choisi, et sa concentration
4. Si l’option est proposée, choisir le modèle pharmacocinétique (habituellement « Minto » pour le Rémifentanil et « Schnider » pour le Propofol)
5. Choisir le mode « site effet » (c’est-à-dire concentration au cerveau)
6. S’assurer que les paramètres vitaux soient monitorés et les alarmes bien réglées
7. Entrer la dose choisie au site effet. On débute habituellement autour de 2 µg/mL pour le Propofol et 2 ng/mL pour le Rémifentanil
8. Débuter la perfusion
9. Titrer de 0.5 en 0.5 pour obtenir le niveau de sédation et de confort désiré (moyenne de confort est entre 3.5 et 5 (microgrammes/ml pour le Propofol et nanogrammes/ml
pour le Rémifentanil)
10. A la fin de la procédure, mettre l’objectif au site effet à 0 et suivre la décroissance.
11. Déconnecter la tubulure contenant le médicament et purger la voie avec un vecteur à 2mL/h pendant 1 heure (ou plus si l’espace mort est supérieur à 2mL) pour éviter tout
bolus.
12. Surveiller l’état de réveil et de confort du patient

Variables mesurées, valeurs normales

Mesure du confort et de la coopération du patient avant et pendant le geste avec les échelles habituelles du service (OAAS, RASS, Puchner)
Suivi de la dose au site effet en continu sur l’écran du dispositif

Echelle RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Echelle OAAS (Observer's Assesment of Alertness/Sedation)

Score de Puchner

1=aucune réaction

2=grimace légère

3=grimace franche

4=objection verbale

Avantages, limites, contre-indications, complications

Avantages :
Facilité d’utilisation
Limitation des erreurs de calculs
Limitation des surdosages et sous-dosages
Pas d’adaptation thérapeutique en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Ajustement facile et rapide
Réveil rapide
Confort patient et opérateur
Peut éviter le recours à l’intubation dans certaines situations

Limites :
Nécessite des opérateurs formés

Contre-indications
Allergie connue aux médicament choisi
Grossesse ou allaitement
Déficit connu en pseudo-cholinestérases
Indice de masse corporelle> 40 kg/m² (modèles non-validés)
Bloc auriculo-ventriculaire non-appareillé
Bradycardie<40/min
Bradypnée<10/min
Coma (Glascow Coma Scale<8)

Complications :
Sédation trop profonde si augmentation des objectifs de concentration trop rapide
Détresse respiratoire ou hypotension chez un patient instable
Rigidité thoracique avec le Rémifentanil

Surveillance
Patient scopé (SpO2, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire en continu, pression artérielle toutes les 2 minutes)
Vigilance : ouverture des yeux, réponse verbale
Matériel d’intubation prêt en cas de mauvaise tolérance du geste
Atropine prête en cas de bradycardie mal tolérée
Naloxone si signes d’imprégnation morphinique persistante (rare étant donnée la demi-vie courte du Rémifentanil)
Pièges à éviter
Il convient de :

Vérifier que la concentration du médicament de la seringue corresponde à la concentration sélectionnée sur le dispositif
Administrer la perfusion de SIVOC au plus proche du patient avec une valve anti-reflux et un vecteur en perfusion continue pour éviter l’accumulation dans les tubulures et les
boli accidentels en post-procédure (notamment pour le rémifentanil qui est incolore)
Attendre 1 à 2 minutes de stabilisation après modifications de l’objectif de concentration au site effet.
Poursuivre le monitorage du patient après le geste au moins jusqu’à ce que son sa conscience soit revenu à l’état d’avant le début de la perfusion.

Références
1. Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. II. Model application. Anesthesiology. 1997;86:24–33.

2. Borrat X, Valencia JF, Magrans R, Gimenez-Mila M, Mellado R, Sendino O, et al. Sedation-analgesia with propofol and remifentanil: concentrations required to avoid gag reflex
in upper gastrointestinal endoscopy. Anesth Analg. 2015;121:90–6.

3. Gemma M, Pasin L, Oriani A, Agostoni M, Palonta F, Ramella B, et al. Swallowing Impairment During Propofol Target-Controlled Infusion. Anesth Analg. 2016;122:48–54.

4. Chalumeau-Lemoine L, Stoclin A, Billard V, Laplanche A, Raynard B, Blot F. Flexible fiberoptic bronchoscopy and remifentanil target-controlled infusion in ICU: a preliminary
study. Intensive Care Med. 2013;39:53–8.

5. Caron M, Parrot A, Elabbadi A, Dupeyrat S, Turpin M, Baury T, et al. Pain and dyspnea control during awake fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients: safety and efficacy
of remifentanil target-controlled infusion. Ann Intensive Care. 2021;11:48.