ANESTHESIE POUR

CHIRURGIE
OESOPHAGIENNE
 PLAN
INTRODUCTION
I. GENERALITES
• 1. Définitions
• 2. Intérêts
• 3. Rappels

II. PROBLEMES POSES

III. PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
 INTRODUCTION
La chirurgie de l'œsophage est associée à une morbimortalité péri
opératoire élevée en lien avec des complications pulmonaires et
chirurgicales. L'évolution des techniques chirurgicales et d'anesthésie-
réanimation a permis une meilleure approche dans la compréhension des
mécanismes physiopathologiques et une meilleure prise en charge dans
la prévention et le traitement de ces complications.
 I-GENERALITES
1. Définition
 L’œsophage est un organe du tube digestif qui s’étend du
pharynx à l’estomac en traversant le diaphragme. C’est un
conduit d’une longueur d’environ 25 cm et de 2 cm de
diamètre
 Chirurgie œsophagienne
 I-GENERALITES (2)
2. Intérêts
• Pathologie fréquente chez le sujet âgé

• Terrain: Intoxication alcoolo tabagique

• Pronostic: sombre

• Morbidité post opératoire élevée soit 30 %-50 % dues aux

complications postopératoires élevées d’où la nécessité
d’une bonne préparation du patient en préopératoire
 I-GENERALITES (3)
3. Rappels
 Rappels anatomiques

L’œsophage est composé de trois segments :

• L’œsophage cervical : il fait directement suite au pharynx. En avant

se trouve la trachée, en arrière la colonne vertébrale et sur les côtés

la glande thyroïdes et les gros vaisseaux carotides et jugulaires.

• L’œsophage thoracique : il chemine dans le thorax et se termine en

traversant le diaphragme.

• L’œsophage abdominal : il s’abouche à l’estomac.

 I-GENERALITES (4)
• À chaque extrémité se trouve un sphincter, le sphincter
supérieur et inférieur de l’œsophage. Ce dernier contrôle le
passage du bol alimentaire dans l’estomac et prévient le reflux
de l’estomac. Cette paroi est douée de péristaltisme, c’est à-
dire qu’elle est parcourue d’ondes de contraction et de
relâchement qui permettent la descente des aliments. Le
fonctionnement de l’œsophage est commandé par un système
nerveux qui lui est propre situé dans sa paroi.
 I-GENERALITES (5)
 Rappels physiologiques

L’œsophage, au moyen de mouvements

péristaltiques, permet d’acheminer la nourriture dans
l’estomac pour y débuter la digestion. Le bol alimentaire
passe dans l’œsophage au moment de la déglutition grâce
à l’ouverture de son sphincter supérieur. Puis il atteint
l’estomac par l’ouverture du sphincter inférieur.
 I-GENERALITES (6)
 Pathologies de l’oesophage

• Œsophagite : inflammation de la paroi de l’œsophage

qui peut être due à une infection ou une brûlure externe

• Hernie hiatale : remontée d’une partie de l’estomac à

travers le hiatus œsophagien, petite ouverture du

diaphragme qui permet le passage de l’œsophage

 I-GENERALITES (7)
 Cancer de l’œsophage : est une tumeur maligne dans
les tissus de la paroi de l’œsophage.
 Anomalies congénitales
 Atrésie
 Fistule trachéo-oesophagienne
 Troubles de la motricité etc…
 I-GENERALITES (8)
Les types d’intervention et voies d’abord
Deux types d’interventions chirurgicales peuvent ainsi être réalisés : l’œsophagectomie

subtotale et l’œsophagectomie totale. Leur durée est variable. Elle dépend de la localisation

de la tumeur et de la voie d’abord utilisée.

• Œsophagectomie subtotale

Elle consiste à retirer une partie de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Le plus

souvent, cette intervention est proposée lorsque la tumeur est située dans le tiers

inférieur ou moyen de l’œsophage. Elle nécessite une double voie d’abord, abdominale et

thoracique. On parle d’œsophagectomie subtotale par voie transthoracique droite aussi

appelée intervention de Lewis Santy Il s’agit de la technique de référence dans la chirurgie

de l’œsophage.
 I-GENERALITES (9)
• Œsophagectomie totale

Elle consiste à retirer la totalité de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac:

triple voie d’abords (abdominale, thoracique et cervicale), utilisée lorsque la

tumeur est située dans le tiers moyen ou supérieur de l’œsophage.

• Autre cas

En cas de contre indication respiratoire à la thoracotomie, de tumeurs de petite

taille: recours aux voies d’abord abdominale et cervicale ( oesophagectomie par

voie transhiatale)
 I-GENERALITES (10)
 Retentissement de la chirurgie
Au niveau pulmonaire

• Les voies d'abord abdominothoracique et abdominale perturbent la

mécanique ventilatoire en entrainant une réduction de volume

pulmonaire et s'accompagnent d'une dysfonction diaphragmatique

postopératoire.

• Le syndrome restrictif postopératoire est majeur pendant la première

semaine, quel que soit le type d'incision Les valeurs de la capacité

vitale sont égales à 40 % des valeurs préopératoires.

 Retentissement de la chirurgie

– Au niveau cardiovasculaire

Le traumatisme médiatisnal et cervical des nerfs sympathiques et

parasympathiques cardiaques pendant l'oesophagectomie altère le contrôle

neurovégétatif de la fréquence cardiaque. Le phénomène persiste plusieurs

semaines et rend compte de la fréquence des tachycardies sinusales et des

troubles rythmiques postopératoires de cette chirurgie.

La présence dans le médiastin d'un transplant gastrique dilatable peut

compromettre le débit cardiaque post opératoire en altérant le remplissage des

cavités cardiaques droites ou gauches .

• L'hypoxémie: majeure les premiers jours postopératoires;
elle est liée a des troubles de ventilation-perfusion. Les valeurs
de la pression partielle en oxygène (Pa02) sont égales a 60-70
% de leur valeur préopératoire et elles ne se normalisent qu'au
bout de 1 semaine.
• Troubles de la déglutition: liés a une élévation incomplète du
pharynx détectable de 10ème jours entrainant des micro
inhalation trachéo bronchiques. Nécessite que le patient soit en
proclive et une aspiration du transplant gastrique
 II- Problèmes posés(1)
Par le patient
 Patient âgé
 Dénutrition
 Estomac plein
 II- Problèmes posés(2)
Par la chirurgie
– Chirurgie de longue durée
– Réflexogène
– nécessitant une bonne myorelaxation
– Par voie laparoscopique
– Hémorragique
– Installation en DLG
– Incision: Elle dépend de la localisation de la tumeur et de la voie d’abord utilisée
( incision médiane sus ombilicale; thoracotomie postéro latérale droite 5ème ou 6ème
espace intercostal)
– Chirurgie propre contaminée
 II- Problèmes posés(3)
Par l’anesthésie
– Choix de la technique: AG + APD thoracique
– Choix des médicaments
– APD: sulfentanil+bupivacaine
– AG: sulfentanil ou rémifentanil utilisé en cas d’insuffisance
hépatocellulaire,
– Propofol
– Curare
– Halogénés: sévoflurane; isoflurane
 III- Prise en charge

1. Phase Préopératoire
Consultation anesthésique
L’évaluation se fait avant tout sur les données de l'interrogatoire et de
l'examen clinique . Les facteurs de risque doivent être pris en compte
pour une meilleure prise en charge.
Facteurs de risque liés au terrain
• Fonction respiratoire

L'insuffisance respiratoire est un facteur de risque significatif de

la survenue de toutes les complications, c’est la principale cause de
décès en post opératoire. La fréquence de ces complications a été
corrélée avec divers paramètres préopératoires.
Ce sont:
 la diminution de la capacité vitale ;

 la diminution de la Pa02 ;

 un volume expiratoire maximal-seconde inferieur a 1 L ou a 70 % de

la valeur théorique
Par ailleurs le tabagisme est un facteur de risque significatif de
complications respiratoires postopératoires, même en l'absence de
pathologie respiratoire. Un sevrage de 8 semaines restaure la
clairance mucociliaire et diminue le risque.
• Fonction cardiaque

La mortalité postopératoire de l‘oesophagectomie est corrélée a un

index de risque cardiaque élevé, à la classification New York Heart
Association ou a l'existence d'une maladie coronaire avec diminution
du débit cardiaque. De plus, la survenue fréquente chez le sujet âgé
 de troubles du rythme postopératoire

 Coronaropathie
Performance physique globale
• Une performance physique globale diminuée est un facteur significatif
de mortalité souvent rapporté dans la chirurgie de résection par voie
thoraco abdominale droite.
Fonctions cognitives
• L'altération des fonctions cognitives est un facteur de risque significatif
de complications pulmonaires postopératoires. La non­ coopération aux
soins postopératoires (analgésie et kinésithérapie respiratoire) est un
facteur de risque.
Grand age
Le grand âge a été un facteur de risque significatif de mortalité
postopératoire. Sur ce terrain, les dysfonctions rénale, pulmonaire et
cardiaque sont fréquentes. L’age favorise l’hypoxie postopératoire et
prolonge la durée de la ventilation postopératoire. Chez les malades
porteurs d'une maladie pulmonaire cliniquement symptomatique, c'est
surtout chez les sujets âgés que l’on observe une surmortalité par
complications pulmonaires.
• Il est conseillé de privilégier les voies d'abord unique
(l'oesophagectomie par voie transhiatale et la thoraco-
abdominale-laparotomie gauche elective) et les doubles
équipes pour limiter la durée de l'intervention. Ils soulignent
l'importance sur ce terrain de la qualité de la kinésithérapie, de
l'analgésie et du recours précoce au drainage bronchique par
un fibroscope souple. A ces conditions, le grand âge n'est pas
en soi une contre-indication à l'intervention, surtout si la
sélection tient compte de l'âge physiologique.
Fonction hepatique
• L'intoxication alcoolique chronique est souvent un facteur qui diminue
l'adhesion aux soins periopératoires. C'est surtout un facteur de dysfonction
hépatique.
• La dysfonction hépatique liée a une cirrhose du foie est un facteur de risque
significatif de mortalité postopératoire.
• Un taux de prothrombine inferieur ou égal a 60 % est un facteur de risque
prédictif de décès postopératoire. Le test respiratoire a l'aminopyrine évalue
la fonction du cytochrome P450
Dénutrition
• La dénutrition altère l'immunité, la cicatrisation, la fonction
respiratoire, et augmente l'incidence des complications
infectieuses et des fuites anastomotiques.
 Une perte de plus de 20 % du poids corporel est souvent
considérée comme une contre-indication a cette chirurgie
majeure.
Préparation du patient
Information du patient

L'information du malade est obligatoire dans le cadre du

consentement éclairé. Elle porte sur la nature du monitorage
peropératoire, une stratégie d'analgésie postopératoire, le
séjour en unité de soins intensifs pour la surveillance
postopératoire.
  Kinésithérapie préopératoire

• Les exercices respiratoires doivent être faites avec le

kinésithérapeute avec la coopération du patient. II a été démontré
que l‘éducation et la kinésithérapie respiratoire préopératoire
systématique diminuaient l'incidence des complications
pulmonaires postopératoires de la chirurgie abdominale majeure
et des troubles ventilatoires de la chirurgie thoracique. Cet effet
est renforce chez les sujets à risque tels que les sujets âgés.
Nutrition préopératoire
• la plupart des patients candidats à la chirurgie du cancer de
l'oesophage sont peu ou modérément dénutris car une dénutrition
aggravée est synonyme d’évolution tumorale. La nutrition
préopératoire systématique n'est pas indiquée En revanche, chez les
malades dénutris, la NPT réduit la mortalité et les complications
postopératoires de l'oesophagectomie quand elle est administrée 7 a
10 jours avant l'intervention. La voie entérale doit être préférée quand
elle est possible. Cette nutrition préopératoire est d'autant plus
efficace dans la réduction de la mortalité postopératoire que la
réponse nutritionnelle est positive
Bilans préopératoire
• EFR
• ECG
• RP, TDM
• Biologie: GS Rh; NFS, plaquettes, TP TCA; ionogramme
sanguin; commande de produits sanguins
Prémédication: systématique chirurgie lourde
Si dysfonctionnement respiratoire: éviter BZD de longue demi
vie Atarax, midazolam
2. Prise en charge peropératoire

Ouverture de la salle selon la check list

Monitorage standard : scope, PNI, Saturomètre, BIS, curamètre

Protocole anesthésique : Anesthésie Générale +péridurale en l’absence

de contre- indication ou AG+ rachi-morphine en alternative

Matériel spécifique : • 2 voies veineuses périphériques : remplissage et

anesthésie • 1 kit de KTC double lumière (jugulaire droite car 2ème

temps en décubitus latéral gauche) • Echographe avec sonde plane

superficielle 12L • 1 réchauffeur-accélérateur de solutés • 1 kit d’artère

radiale (côté gauche car 2ème temps en décubitus latéral gauche) •

1 sonde d’intubation sélective gauche avec ergot • Fibroscope pour contrôle du bon

positionnement de la sonde d’IOT • 1 clamp pour la sonde d’intubation sélective • 1

sonde naso-gastrique standard 16G ou 18G pour la vidange gastrique en début

d’intervention + 1 sonde naso-gastrique silicone pour la nutrition entérale

postopératoire
• Ampoule de bleu carmin, cupule, seringue de gavage 50ml et
flacon d’eau stérile pour la vérification des sutures digestives.
• 1 kit de péridurale thoracique • « chaise » de pose de
péridurale • PCEA
• Sonde thermique vésicale
• Médicaments spécifiques :
• Morphinomimétiques pour la péridurale thoracique •
Vectarion/ almitrine : bolus 4 à 8 µg/kg/min
• entretien 4 µg/kg/min • Anesthésiques loco-régionaux :
Lévobupivacaïne (Chirocaïne 2,5% et 1,25%) •
Vasopresseurs : noradrénaline
• Installation: L'intervention de Lewis-Santy debute par une laparotomie puis une
thoracotomie droite en décubitus latéral gauche. L'oesophagectomie transhiatale
est réalisée en décubitus dorsal, le bras gauche le long du corps, un billot est
place sous les épaules. La thoracophrénotomie gauche est pratiquée en décubitus
latéral droit.
• Apports liquidiens: Pour prévenir l'oedeme pulmonaire interstitiel, l'apport
liquidien doit être restreint, surtout quand un curage lymphatique médiatisnal est
réalisé. Cette restriction hydrique est poursuivie jusqu'au troisième jour
postoperatoire. Soit 4ml/Kg /hr
• La transfusion homologue devrait être limitée car elle est suspecte d'augmenter la
fréquence des complications infectieuses postopératoires.
ANTIBIOPROPHYLAXIE
• L'oesophage possède une flore peu importante, presque identique a la flore
salivaire: elle est riche en germes anaérobies et en streptocoques. La flore gastrique
est très faible a jeun. Le contenu de l'cesophage ou de l'estomac devient de type
fécal en cas de lésion cancéreuse obstructive. Les recommandations les plus
récentes préconisent l'utilisation de cefazoline 2 g en préoperatoire avec des
réinjections de 1 g si la durée de l'intervention est supérieure a 4 heures. En cas
d'allergie, elles proposent le recours à la clindamycine 600 mg, qui doit être
réadministrée à la même dose si l'intervention dure plus de 4 heures, en association
à la Gentalline® 2 a 3 mg/kg.
MONITORAGE
• la canulation de l'artère radiale pour surveiller la
pression artérielle en continu et dépister les variations
hémodynamiques particulières de cette chirurgie,
• le sondage vésical pour dépister une dysfonction
rénale et prévenir la retention urinaire très fréquente
après l'analgésie médullaire.
Contrôle des voies aériennes
• L'oesophagectomie impose une intubation trachéale et la ventilation
controlée. Lors d’une oesophagectomie transthoracique qui nécessite une
thoracotomie droite ou gauche, la ventilation controlée bipulmonaire est
possible. Mais elle peut réduire l'exposition chirurgicale qui est alors
compensée par l'extension de la cicatrice de thoracotomie. Or, l‘épargne des
muscles de la paroi thoracique permet de moins amputer le volume
pulmonaire postopératoire. La pose d'une sonde d'intubation selective
gauche est réalisée quand une ventilation unipulmonaire (VUI*) est indiquée
pendant le temps thoracique d‘une oesophagectomie. Les buts de la VUI’
sont d'obtenir une excellente exposition chirurgicale pendant la thoracotomie
droite ou gauche, de permettre une lymphadenectomie étendue au médiastin
supérieur, de réaliser la mobilisation thoracoscopique dc l‘oesophage.
Dans le cadre du cancer oesophagien cervical, si une laryngectomie est
programmée, une trachéotomie est realisée en début d'intervention et
une sonde de Montandon permet la ventilation peroperatoire. Une
canule de trachéotomie est posée en fin d'intervention.
II est recommandé de dégonfler partiellement le ballonnet bronchique
ou tracheal des sondes d'intubation quand le site chirurgical de
dissection de l'oesophage est proche du ballonnet. On diminue ainsi le
risque de plaie de la paroi posterieure tracheale ou bronchique lors de la
dissection.
Mode ventilatoire
• La ventilation à volume controle est la règle. Pendant la VUP, un mode
pression controle peut diminuer les pressions des voies aériennes.

• La jet ventilation a haute fréquence a été proposée pendant la phase de

dissection transthoracique oesophagienne. Elle permet par rapport à la
VUP de diminuer les épisodes hypoxiques sévères et les pressions de
travail sans compromettre I'exposition chirurgicale.

• La ventilation utilisant une positive etui expiratory pressure doit etre

employée avec prudence. Elle est responsable d'une diminution
importante du débit mésenterique des plasties ileocoliques retrosternales.
• Extubation
• Pendant longtemps, la ventilation mecanique prolongee superieure a 24 heures a
semble la mesure la plus efficace pour prevenir les complications respiratoires
postoperatoires. Elle est encore preconisee par certains auteurs. Cependant, les etudes
recentes insistent sur l'interet de reduire la duree de la ventilation postoperatoire.
L'extubation precoce reduit la morbidité et la mortalité liées au maintien tiop
systematique d'une intubation et d'une ventilation artificielle. Elle reduit aussi la duree
de sejour en unite de soins intensifs. Elle est realisee quelques heures apres la sortie du
bloc opératoire quand les critères suivants d'extubation sont réunis : absence
d'antecedents cardiovasculaires et bronchopulmonaires, absence d'incidents
respiratoires peropératoires, absence de difficultés chirurgicales, presence d'une
curarisation complete, réchauffement adequat, radiographie thoracique normale.
L'extubation précoce est un objectif qui est realisable dans la majorité des cas, grace à
la combinaison de l'anesthesie generale et medullaire, et grace à une meilleure prise en
charge de la douleur postoperatoire.
3. Période post opératoire
• Après l’intervention, la surveillance médicale s’effectue
initialement dans un service de soins intensifs ou de réanimation,
permettant de contrôler 24h / 24 les fonctions cardiaque,
respiratoire et rénale.
• Des douleurs peuvent apparaitre au niveau de la zone opérée et
notamment au niveau du thorax. Une péridurale thoracique est
souvent mise en place le jour de l’intervention pour diminuer les
douleurs.
• Des médicaments contre la douleur sont également administrés.
• Des drains sont posés à travers la peau au niveau du thorax pendant l’intervention,

permettant d’évacuer les liquides accumulés au cours de la cicatrisation de la zone

opérée.

• Une sonde naso gastrique est laissée en place pour vider le contenu de l’estomac

pendant les premiers jours post opératoires. La sonde naso gastrique est retirée vers

le cinquième jour après l’intervention et l’alimentation orale peut alors être reprise

en régime mixé et fractionné initialement.

• Une sonde de jéjunostomie posée à travers l’abdomen, au niveau de l’intestin grêle,

peut être mise en place également pour assurer un soutien nutritionnel

supplémentaire en cas de dénutrition pré opératoire. Des poches d’alimentation

peuvent donc être administrées par cette sonde dès le premier jour post opératoire.

• Des séances de kinésithérapie respiratoires sont prescrites quotidiennement et

réalisées dès le premier jour post opératoire.

 Complications
Risques pendant l’opération
• Blessure des organes de voisinage
• Hémorragie : pouvant nécessiter une transfusion pendant
l’opération.
• Fractures de côtes : principalement due à l’ouverture du thorax
(thoracotomie). Elles sont traitées après l’opération par médicaments
contre la douleur administrés selon l’intensité de la douleur.
• Risques après l’intervention

• Complications pulmonaires et infectieuses : complications principales après

oesophagectomie. Il peut s’agir d’une infection des poumons ou d’une détresse

respiratoire aigue.

• Fistules anastomotiques : il s’agit d’un défaut de cicatrisation au niveau de la suture entre

l’estomac et l’œsophage. Les conséquences d’une fistule peuvent être des douleurs, de la

fièvre ou un abcès localisé.

• Le traitement peut être soit médical (drainage de la fistule radiologique ou endoscopique)

soit chirurgical nécessitant une nouvelle intervention.

• Troubles de la vidange gastrique : il s’agit d’une lenteur de digestion occasionnant une

gène thoracique après l’alimentation et une alimentation orale en faible quantité. Le

traitement repose sur l’administration de médicament favorisant la vidange (médicament

prokinétique). Ces troubles digestifs peuvent persister plusieurs semaines après

CONCLUSION