MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME

HOSPITALIERE

____________________

INSTITUT NATIONAL DE LA FORMATION SUPERIEURE PARAMEDICALE

DE BATNA

_________________________

MEMOIRE PROFESSIONNEL

En vue de l’obtention du diplôme d’état d’auxiliaire médicale

En anesthésie réanimation

Thème

RETARD DE REVEIL POST ANESTHESIQUE

Etude Effectuée Au niveau d’EPH-Khenchla
Du24/02 au 30/04/2013

- Dirigé par : -Elaboré par :

* Dr .ZEROUAL . *Melle OUADI WISSAM

(Médecin en anesthésie et réanimation) .

*Mm .Selami

(PEPM)

- JUIN 2013-
 Dédicace
Avant touts et toujours, nous remercions Allah qui nous

donne la patience et la force pour la réalisation de ce

travail

Je dédie ce travail aux personnes les plus chères à mon

cœur.

A mon très cher père et ma très chère mère qui m’ont

guidé depuis mon enfance vers le chemin de savoir, ce

n’est que grâce a leur amour, encouragement et leurs

prières que j’ai réalisé mes rêves que Allah les protège et

les garde à mes coté.

A mes chers frères Khirou et sa femme Soumia, Ridha,

Moustapha et Haitham.

A ma petite Ikram.

A toute l’équipe du bloc operatoire d’EPH-Khenchla

surtout, Amina, sabrina,

A toute l’équipe du bloc operatoire d’EPH-Kais surtout,

Meriem, Hania, Yamina, Hassina et Wafa.

A mes amies Myriam, Rania, Hamida et Souad

A tout les A-M-A-R de ma promotion 2012/2013

A tous qui m’a aider durant les trois années etudes surtout,

Siham, et sans oublier la plus chere

''Khalti Rbiha''
Avant tout, nous remercions le bon Dieu le tout puissant de nous avoir donné la santé, le
courage, la patience ainsi que la volonté pour la réalisation de ce travail.
Nous souhaitons adresser nos remerciements, les plus sincères particulièrement :
Dr .ZEROUAL
Qui me fait l’honneur de présider cette thèse, ce travail n’aurait pu être accompli
Sans elle, son aide, son soutien, son amitié furent précieux.
Nous remercions aussi :
MM : SELAMI
Pour son attention, sa disponibilité, la richesse de ses conseils et son encouragements
Durant l’élaboration de notre travail

Nous adressons également nos remerciements au :

Professeur GRAINAT.
Mr Belaid Sadek notre directeur

Mr Mazmaza Kamel directeur des études.

Mr Nouasria Lazhar notre chef d’option.

Pour ses efforts et ses conseils

nous remercions si fort tous les enseignants :
(DR.GUERZA, DR. SASSi, DR TAHACHENT ,
DR.BELAARIBI, DR.FELOUAT, DR.SOUALHI, DR.FERD, DR. SLIMANI et
Mr GHENAM).
Qui nous ont transmis leurs avoir et leur connaissance.
 Sommaire

- Chapitre 01

1. Choix du thème
2. Problématique
1.1-position du problème
1.2-question de recherche
1.3-hypothèses
1.4-carde théorique

- Chapitre 02
Littérature

I. Optimisation de la récupération âpres anesthésie générale

1-phase préopératoire
2- La phase per opératoire
3-Phase postopératoire (le réveil)

II. Le réveil anesthésique………………………………………………………03

1- Définition du réveil…………………………………….………………03
1-1-Le réveil normal………………………………………………………03
1.1.1- Le retour à la conscience………………………………………........03
1.1.2. Le retour des fonctions ventilatoires…………………………...……03
1.1.3. Le rétablissement de l'équilibre thermique……………………….....04
1.1.4. Modifications hémodynamiques…………………………………….04
1.1.5. La douleur…………………………………………………………....04
2-Physiopathologie du réveil ………………………………………………..04
2-1-L’élimination des anesthésique………………………………………...04
a)l’élimination des agents volatils et gazeux……………………………...04
b) l’élimination des agents I.V…………………………………………….05
2-2-L’hypoxémie post opératoire…………………………………………..06
a)facteurs qui diminuent la PaO2…………………………………………..06
b)Facteurs qui augmentent la P (A-a)O2…………………………….….…06
3-Critères d’extubation………………………………………………………..07
3.1-Critères respiratoires…………………………………………………….07
3.2-Gaz du sang en air ………………………………………………………07
3.3-Niveau de conscience……………………………………………………08
3.4-Température centrale ……………………………………………………08
3.5-Réflexe de déglutition …………………………………………………..08
3.6-Levée du bloc neuromusculaire…………………………………………08
3.7-Critères cardiovasculaires ………………………………………………08

 Extubation âpres une intubation difficile……………………………………09

4-Caractéristiques cliniques du réveil…………………………………………..09
4.1-Caractéristiques neurologiques……………………………………………09
4.2-Caractéristiques ventilatoires……………………………………………...10
4.3-Caractéristiques circulatoires………………………………………...……10
4.4-Autres caractéristiques…………………………………………………….10
5-Les stades de réveil……………………………………………………………10
5.1- Le réveil immédiat…………………………………………………………11
5.2- Le réveil intermédiaire……………………………………………………..11
5.3- Le réveil complet…………………………………………………………..12

III. Le retard de réveil

1-Définition………………………………………………………………………...13
2-Ethologies………………………………………………………………………..13
2.1. Les causes pharmacologiques………………………………………………..13
2.2. Des perturbations métaboliques……………………………………………...13
2.3. Des accidents neurologiques……………………………………………........17
3-Conduite à tenir devant un retard de réveil………………………………………18

IV. La salle de surveillance post opératoire……………………………………….19

1- Historique……………………………………………………………………..19
2- Définition…………………………………………………………………….19
3- Objectifs……………………………………………………………………...19
4- Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle……………...20
5- Surveillances en SSPI……………………………...…………………………20
1-Surveillance respiratoire……………………………………………………21
2- Surveillance cardio-circulatoire …………………………………………...21
3- Surveillance neurologique …………………………………………………21
4- Surveillance digestive ……………………………………………………...21
5- Surveillance rénale …………………………………………………………21
6- Surveillance des accès vasculaires………………………………………….21
7- Surveillance de la zone opératoire………………………………………….22
8- Surveillance de la température……………………………………………...22
9- Surveillance de la douleur…………………………………………………..22
4.6-Critères de la sortie de la SSPI…………………………………………….22
 Critères de sortie des adultes en chirurgie générale adulte…………….23
1- Dans tous les cas……………………………………………………….23
2- En cas d'anesthésie locorégionale spinale ou épidurale………………..23
3- En cas d'anesthésie ambulatoire………………………………………..23
- Chapitre 03
Méthodologie de recherche
1-approche de l’étude……………………………………………………………..25
2-Méthode de recherche…………………………………………………………..26
3-Instrument de travail…………………………………………………………….26
4-Echantillonnage………………………………………………………………….26
5-Collecte des données……………………………………………………………..26
6-Limites méthodologiques………………………………………………………...26
7-objectif de l’étude………………………………………………………………...27

- chapitre 04
Analyses et interprétation des données
4.1- questionnaire destiné aux MAR et AMAR……………………………………….29
4.2-études de cas ………………………………………………………………………41

Synthèse………………………………………………………………………………..45
Suggestion……………………………………………………………………………..46
Conclusion……………………………………………………………………………..47
Annexe
Bibliographie
Chapitre 01
 Choix de thème

Après trois années d’étude théorique et pratique au niveau de l’Institut National de

Formation Supérieure Paramédicale de Batna en qualité d’auxiliaire Médicale en
Anesthésie et Réanimation, où on a été affecté au niveau des différents bloc opératoires a
Batna et Khenchla et durant notre pré enquête on a constaté que le retard de réveil est
considéré par le médecin anesthésiste réanimateur ainsi que par L’A.M.A.R comme un
incident majeur survenant lors de la phase post opératoire.

L’objectif de notre thème est d’éviter au maximum ce retard de réveil post

interventionnel connaissant les causes responsables de ce risque.

J’espère qu’à travers notre étude nous pouvons apporter quelques éclaircissements
relatifs à ce problème.
Retard de réveil post anesthésique chapitre 01 problématique

I. Problématique

I.1-Position du problème
Le réveil est la période comprise entre la fin de l’acte technique ayant nécessite
l’anesthésie et la fin des effets des drogues utilisés pour établir cette anesthésie.
La période du réveil est une période à risque durant laquelle les patients récupèrent
progressivement leurs fonctions après disparition des effets résiduels de l’anesthésie, au
cour de cette phase critique où surviennent la majorité des accidents d’anesthésie.
Il arrive parfois chez un certain patient ou le réveil est prolongé et donc une situation
de crise dans laquelle la vie du patient est en danger.
Le retard de réveil post anesthésique est l’absence du retour à la conscience dans le
délai habituel en fonction de l’intervention, de la technique anesthésique utilisée et de la
pathologie du patient,
Le rôle de L’A.M.A.R est de connaitre ce risque du retard de réveil, le géré et de
prévenir les complications possibles qui peuvent être fatales et mortels, c’est pour cela
qu’on se pose la question suivante:

I.2- question de recherche

- Pour quoi ya t-il un retard de réveil post anesthésique ?

I.3-hypothèses:
- le choix et la maitrise des drogues anesthésiques.
- la surveillance attentive per et post opératoire.
Retard de réveil post anesthésique chapitre 01 problématique

I.4-Cadre théorique

Le réveil après une anesthésie générale correspond à la disparition des effets

pharmacodynamiques des agents anesthésiques. Il survient lorsque les concentrations des
différentes molécules, au niveau de leur site d’action, deviennent inférieures à leur
concentration minimale efficace.
Ainsi, le réveil de l’anesthésie dépend essentiellement des propriétés
pharmacocinétiques qui régissent la sortie de l’agent du compartiment où il agit.
Période critique pendant laquelle surviennent une grande partie des accidents
anesthésiques
attribués à l’insuffisance des structures assurant la surveillance post opératoire.
En cette période, notre discipline doit relever deux défis :
- celui d'assurer des conditions optimales de soins et d'organisation assurant la
sécurité des patients qui nous sont confiés ;
- celui d'améliorer la qualité de la prise en charge et la satisfaction des patients en
n'hésitant pas à évaluer nos pratiques et remettre en cause certaines habitudes non
justifiées.
Le réveil est une période critique qui se prête à merveille à cet effort collectif.
Chapitre 02
 chapitre 02 littérature Optimisation de la récupération
après une AG

I. Optimisation de la récupération après une anesthésie générale

La récupération après une anesthésie générale peut être considéré comme optimisée si
elle associé une restitution rapide des grandes fonctions vitales, une récupération des
capacités fonctionnelles a court terme est une satisfaction réelle du patient (absence de
douleur, nausée, vomissement…)

L'optimisation de la qualité du réveil débute dès la consultation d'anesthésie pour se

poursuivre en per- et postopératoire.

1. Phase pré opératoire :

C’est la première étape de l’optimisation de la récupération post opératoire par une
bonne évaluation des risques postopératoire.
L’examen pré-anesthésique (consultation d’anesthésie): permet de bien connaitre le
patient et d’évaluera cliniquement son état..
La visite préopératoire : Une étape essentielle de l’évaluation et de la préparation du
patient avant l’intervention, cette visite à lieu d’ordinaire la veille de l’intervention.
La prémédication: L’objectif de la prémédication est l’anxiolyse et l’amélioration du
vécu de la période péri opératoire par le patient. Elle n’est plus systématique et elle
peut être utilement remplacée par une attitude empathique et chaleureuse du
médecin anesthésiste au moment de la visite pré anesthésique, généralement en
utilise soit :
 Un vagolytique seul
 Un vagolytique associé a un neuroleptique, barbiturique, un analgésique central ou
un anxiolytique du type BZD.
Administré soit par voie oral, IM soit par voie IV directe quelque min avant
l’anesthésie surtout dans le cas d’urgence.
2. La phase per opératoire:
L’anesthésie générale est définie par l’administration des produits anesthésiques
permettant de minimiser le retentissement de l’agression chirurgicale en procurant
l’amnésie et l’analgésie tout en assurant la sécurité du patient dans des conditions
optimale pour l’intervention.
Apprêt le check List de vérification de matériel d’anesthésie et la préparation du
matériel (agents anesthésiques, remplissage…) l’AG se déroule en 03 phases:
L’induction consiste à faire passer le sujet conscient à un état d’inconscience ou il sera
complètement dépondant de l’anesthésiste.

Durant cette phase il faut :

01
 chapitre 02 littérature Optimisation de la récupération
après une AG

Assurer la liberté des voies aériennes et la stabilité hémodynamique.

Administrer des agents anesthésiques, dont la cinétique d’action rapide et
fugace, n’exposant pas un risque d’accumulation et conférant une stabilité
cardiovasculaire.

L’entretient est la période comprise entre le moment ou l’anesthésie est suffisamment

profonde pour l’acte opératoire commence et celui ou une anesthésie chirurgicale cesse
d’être nécessaire.

Le choix des agents anesthésiques pour l’entretient de l’anesthésie conditionne la rapidité

du réveil, de la récupération des fonctions supérieures et la survenu des nausées et des
vomissements …etc, l’entretient peut être réalisera soit:

 Par anesthésie purement inhalatrice.

 Par une anesthésie balancée.qui associe le protoxyde d’azote(N2O),
morphinique, curares, et les hypnotiques.
 Par anesthésie exclusivement intraveineuse.
 par injections itératives de boulus
 par perfusion continue d’un ou plusieurs agents anesthésiques IV a courte
durée (alfentanyl, propofol) avec ou sans curarisation.
Le réveil
3. Phase postopératoire: c’est le réveil
On peut définir la période de réveil qui suit une anesthésie générale comme la période
comprise entre la fin de l’acte technique ayant nécessite l’anesthésie et la fin des effets
des drogues utilisé pour établir cette anesthésie.
En fait, le réveil clinique survient bien avant que ces drogues aient été totalement
inactivées ou éliminées mais ces critères sont imprécis et différent selon les anesthésistes

02
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

II- Le réveil anesthésique

1- Définition du réveil:
Le réveil anesthésique va de la fin de l'administration des agents anesthésiques à
La récupération complète des réflexes de la conscience, de la vie de relation et jusqu'à
l’élimination complète des drogues.
Il se définit comme le retour du contrôle autonome des fonctions vitales et de la vie de
relation, il débute dès l'arrêt de l'administration des drogues anesthésiques utilisées pour
l'induction et le maintien de l'anesthésie.
La période de réveil dépend de la vitesse d'élimination des drogues employées et de la
sensibilité de l'individu au produit. Les fonctions cérébrales se normalisent dans le sens
inverse de l'induction et on peut parler de réveil complet uniquement lorsque le malade
retrouve son état d'avant l'anesthésie au niveau de la conscience, l'équilibre, la cohérence
dans les paroles, etc.
La progression du réveil dépend donc:
du métabolisme et du temps d'élimination des drogues
de la posologie pratiquée,
de l'état général et des tares viscérales ou métaboliques du patient.
1-1-Le réveil normal
1.1.1. Le retour à la conscience :Lors du réveil anesthésique, le sujet passe du sommeil
à l'état de veille avec récupération plus ou moins rapide des facultés psychiques et
intellectuelles.
On assiste successivement à la récupération:
 des réflexes:
 pupillaires, cornéens, ciliaires
 Pharyngo-laryngés: réapparition des mouvements de déglutition, toux,
intolérance de la sonde d'intubation, de la canule de Guedel.
 des réflexes ostéo-tendineux d'abord lents, deviennent progressivement rapides,
Reproductibles et symétriques:
 de la sensibilité à la douleur: apparition des réactions inadaptées, puis des réactions
adaptées avec réapparition de la gestualité.
 de la conscience: compréhension des signes de langage et réponses à des ordres
simples.
1.1.2. Le retour des fonctions ventilatoires:
On observe:
- Réapparition progressive de mouvements respiratoires réguliers, l'inspiration étant
plus courte que l'expiration, avec une fréquence et une amplitude normale.
- La décurarisation peut être apprécié cliniquement par l'observation de:

* la ventilation volontaire et spontanée.

03
 chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

* la force de contraction de la main.

* l'aptitude à soulever les paupières et la tête.
1.1.3. Le rétablissement de l'équilibre thermique
Les drogues anesthésiques diminuent les capacités de thermorégulation du patient, soit la
salle d'opération n'est pas climatisée et en pays chaud, le patient est exposé à
l'hyperthermie qui est de règle.
Lors du réveil, lorsque l'effet des anesthésiques se dissipe, l'opéré recouvre ses facultés
de thermorégulation, notamment musculaire, entraînant une augmentation de la
consommation d'oxygène. Il est donc nécessaire de surveiller la température et oxygéner
les patients lors du réveil.
1.1.4. Modifications hémodynamiques:
o La fréquence cardiaque ainsi que la tension artérielle sont augmentées,
o le débit cardiaque est augmenté,
o l'hypo volémie qu'entraîne l'hypo ou l'hyperthermie a tendance à se corriger
spontanément ou nécessite un remplissage vasculaire surtout si d'autres facteurs
d'hypovolémie interfèrent comme une hémorragie per-opératoire non compensée.
o la diurèse est un bon élément de surveillance de l'efficacité de l'hémodynamique.
1.1.5. La douleur:
L'apparition de la douleur lorsque l'effet des drogues anesthésiques s'atténue, entraîne:
 un inconfort induisant ou aggravant un état d'agitation,
 une inhibition de la toux et de la respiration responsable d'encombrement bronchique
et d'une diminution de la ventilation alvéolaire.
L'utilisation des analgésiques, notamment des morphiniques ou des techniques
d'anesthésie locale ou locorégionale visent à limiter les effets nocifs de la douleur mais
peuvent induire une dépression respiratoire.
2-Physiopathologie du réveil : Deux problèmes dominent cette physiopathologie:

 L’élimination des drogues utilisées pour l’anesthésie

 L’hypoxie postopératoire.

2-1-L’élimination des anesthésiques :

a)l’élimination des agents volatils et gazeux:

Le réveil survient lorsque la pression artérielle cérébrale de l’anesthésique utilisé

atteint un niveau critique appelé concentration minimale alvéolaire de réveil ou ‹MAC
awake›, le rapport MAC awake/MAC étant assez constant et voisin de 0.6, débit de sortie
de l’anesthésique et la ventilation intervient dans la chute de cette pression partielle.

Le débit de sortie de l'anesthésique vers les poumons tend à augmenter sa

concentration alvéolaire, donc à retarder le réveil.

Les facteurs qui augmentent ce débit sont :

04
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

 La solubilité le l’anesthésique.
 Un débit cardiaque élevé.

 Un gradient de pression veine-alvéole important.

Les courbes de concentration alvéolaire des anesthésiques gazeux et volatils pendant le

réveil ont un profil comparable:

 Chute rapide pendant 1et 2 min.

 chute moins rapide pendant 10à15 min.
 puis, descente lente pouvant s’étaler sur plusieurs jours.
L’hyperventilation diminue la concentration alvéolaire, donc accélère le réveil mais
son rôle est moins important que lors de l’induction.
A cote de ces facteurs principaux, d’autres éléments interviennent:
 la concentration sanguine initiale de l’agent inhalé a peu d’influence.
 l’effet Fink provoque une augmentation brutale de la concentration alvéolaire de
N2O retardant son élimination.
 les anomalies de ventilation perfusion retardent l’élimination des agents peu
soluble.
 l’hypothermie augmente la solubilité des anesthésiques et diminue la ventilation
et le débit sanguins tissulaire.
Enfin, la durée de l’anesthésie est importante: plus elle est longue plus les tissus
(adipeux et musculaires surtout) sont saturés en anesthésiques plus le réveil sera long.
b) l’élimination des agents I.V:
-Trois facteurs dominent l’élimination de ces agents :
 leur redistubition tissulaire (par exemple de système nerveux central à d’autres
tissus)
 leur catabolisme (surtouts hépatique)
 leur excrétion rénale (directe ou sous forme de métabolites actifs ou inactifs)
- Âpres injection de barbituriques, le réveil clinique survient âpres 10à36min par
redistribution des produits dans les muscles et les tissus adipeux. Ceci explique l’effet
cumulatif d’injections répétées et la lenteur du réveil complet.
- Les hypnotiques commencent à être détruits avant d’avoir atteins le foie et ne sont
pas redistribués, leur durée d’action et donc courte et le réveil rapidement complet.
- Les morphiniques ont une durée d’action de quelque heures, voire moins d’une heure
pour le fentanyl, mais les dosages montrent qu’ils sont encore présents de façon notable
après plusieurs heures dans le sang (fentanyl) et même âpres plusieurs jours dans les
urines (morphine).
- Les neuroleptiques et sédatifs ont un métabolisme lent : plus de 24h pour le
droperidol, plusieurs jours pour le diazépam grâce à un cycle entero hépatique.
05
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique
- la destruction ou l’élimination des curares est par contre totale lorsque cesse leur
activité clinique, aucune effet ultérieur n’est donc a craindre si un antidote n’a pas été
utilisé.
2-2-L’hypoxémie post opératoire:
Elle est obligatoire des que l’intervention a durée plus de 30 min, elle correspond a
l’inversion des effets physiologiques le l’AG et dure environ 3h, elle est due a une
diminution de la PaO2et a une augmentation de la P (A-a)O2.

a-facteurs qui diminuent la PaO2:

 effet Fink : c’est la dilution des gaz alvéolaires par le N2O a la fin de l’anesthésie.
Lors de l’arrêt de l’inhalation de N2O a une concentration ≥60%, son emplacement par
de l’air fait que N2 remplace N2O dans le sang.
Comme le N2O est beaucoup plus diffusible que N2, il ya dilution de l’air inspiré par
le N2O issu du sang alvéolaire et la PaO2diminue, l’effet Fink disparait en 40 a 50mn.
 hypoventilation alvéolaire: c’est le principal facteur d’hypoxémie post opératoire
immédiate, elle a de multiple origine ;
 la dépression respiratoire résiduelle (surdosage absolu ou relatif) est d’origine
périphérique (curare) ou centrale (analgésiques, anesthésiques généraux).
 Le syndrome hyperventilation est du a la nécessité pour l’organisme, âpres une
hyperventilation per opératoire, de reconstituer son stock de CO2 en diminuant son
élimination par les poumons.
 L’augmentation de l’espace mort vésicatoire par augmentation des territoires
ventilés et non perfusées est consécutive à plusieurs facteurs:

- Ventilation artificielle per opératoire

- Hypotension artérielle contrôlé.
- Injection d’atropine qui augmente parfois l’espace mort pendant plusieurs heures
 La diminution de la mécanique respiratoire âpres chirurgie abdominal, surtout sus
mesocolique qui diminue la capacité vitale
b- Facteurs qui augmentent la P (A-a)O2:
 Facteurs pulmonaires:
C’est la contamination veineuse plus ou moins importante pendant l’anesthésie ; elle
est plus importantes chez le sujet âgé, on lui trouve plusieurs explications;
 L’ouverture de shunts artério veineux anatomique.
 Les micros atélectasies consécutives à une ventilation uniforme et la fermeture
prématurée des petites voies aériennes.

06
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

 La modification de la relation entre la capacité résiduelle fonctionnelle(CRF) et le

volume de fermeture.
L’anesthésie modifie le CRF de 15a 20%(par diminution du tonus musculaire
inspiratoire et augmentation du tonus des muscles expiratoires et abdominaux) et
augmente le VF, la différance CRF VF est positif jusqu’aux 35 ans, elle devient négative
âpres 65 ans, pendant l’anesthésie, elle peut être négative quelque soit l’âge du patient.
 Facteurs extra pulmonaire :
Ils diminuent la PvO2 dans le sang veineux mêlé, ce sont l’augmentation de la
consommation d’O2, habituelle lors du réveil, mais qui peut être quadruplée en cas de
frisson, et la diminution du débit cardiaque.

3-Critères d’extubation:
Avant d'extuber un patient, il faut s'assurer qu'il remplit plusieurs critères. Il n'y a pas
de scores cliniques ou de tests qui permettent d'assurer que le patient est extubable sans
risque.

Généralement, il est admis qu'il peut l'être s'il a récupéré un niveau de conscience
suffisant, si les médicaments utilisés pour l'anesthésie n'ont plus, ou peu d'effets, sur les
fonctions respiratoires et cardiovasculaires. En pratique, la décision d'extuber un patient
est pris en tenant compte du patient dans son entier et de la nature de l'opération. La
ventilation spontanée doit pouvoir assurer la consommation d'oxygène nécessaire au
patient et une fonction cardiovasculaire adéquate.

En anesthésie, l'intubation et la ventilation contrôlée sont rendues nécessaires par des

facteurs iatrogènes tels, la chirurgie, les anesthésiques, les morphiniques et les curares.
Ces facteurs sont rapidement réversibles.

Le moment de l'extubation doit tenir compte du degré de réversibilité des

médicaments, de la fonction cardiovasculaire et respiratoire du patient et du
retentissement de la chirurgie sur ces fonctions. Le patient doit être en état
hémodynamique stable et avoir un taux d'hémoglobine suffisant pour assurer le transport
d'oxygène. L'hémostase chirurgicale et le remplissage vasculaire doivent être assurés.

 Critères respiratoires
 Respiration régulière, pas de tirages.
 Volume courant 5-8ml/kg
 Volume minute <10L/min
 fréquence respiratoire 12 à 25 cycles/min
 pression inspiratoire négative < - 20 à - 30 cmH2

 Gaz du sang en air

07
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

 SpO2 95%
 PaCO2 <50 mm hg
 PaO2 >60mmhg

Ou retour à l'état antérieur préopératoire

 Niveau de conscience:

L'extubation doit être réalisée chez un patient profondément endormi ou complètement

réveillé. La toux n'est pas un critère d'extubation i l'extubation est réalisée à ce stade les
risques de laryngospasme et de vomissements sont maximaux .

Chez l'adulte, il est généralement admis que l'extubation doit être réalisée après réveil
du patient.

 Température centrale 36 oC
 Réflexe de déglutition récupéré
 Levée du bloc neuromusculaire:

Avant l'extubation il faut s'assurer que le patient est décurarisém la curarisation

résiduelle est une cause d'inconfort majeur et d'angoisse pour le patient. Elle doit être
évoquée devant une agitation postopératoire.

Pour un train de quatre à 70 % à l'adducteur du pouce, le patient est incapable

d'augmenter sa ventilation lors d'une hypoxémie. Il faut un train de quatre au moins
supérieur à 80 % pour être à l'abri de toute dépression respiratoire.

 Critères cardiovasculaires

Retard de réveil post anesthésique chapitre 02 Le réveil anesthésique

 stabilité hémodynamique
 remplissage adéquat
 pas de signes de fermeture périphérique
 pression artérielle 75 % valeurs préopératoires
 fréquence cardiaque 75 % valeur préopératoire

Il est difficile de donner des critères cardiovasculaires de pression artérielle et de

fréquence cardiaque maximum. L'inconfort de la sonde, au réveil d'un patient, peut
entraîner une tachycardie et une réponse hypertensive qui disparaît après l'extubation.

08
 chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

 Extubation âpres une intubation difficile:

Après une intubation difficile, l'extubation peut s'avérer difficile et s'accompagner

d'une détresse respiratoire immédiate. Il faut donc s'entourer de précautions et ne pas
retirer le tube sans s'assurer d'un accès de sécurité.

L'extubation doit être réalisée sur un patient réveillé, après s'être assuré qu'il n'existe
pas de reliquat de curarisation et de dépression des fonctions respiratoires .Une pré
oxygénation doit précéder.

Avant d'extuber le patient, une fine bougie, ou un mandrin creux, doit être introduit
dans la trachée, ceci permettra la réintubation si nécessaire et l'oxygénation.

Si une canule a été placée dans la région intercricothyroïdienne, elle doit être laissée en
place. Elle servira à ventiler et oxygéner le patient jusqu'au retour d'une fonction
respiratoire normale. On peut également utiliser la ventilation transtrachéale comme une
aide inspiratoire.

4-Caractéristiques cliniques du réveil :

La période du réveil donne lieu à un certain nombre de manifestations cliniques qui

doivent être surveillées afin de déceler rapidement le passage vers la complication.

4.1-Caractéristiques neurologiques :
De réapparition de la conscience est en fonction de la technique anesthésique utilisée
et de la sensibilité du sujet aux drogues, l’inconscience correspond a un coma flasque,
sans, puis avec réponse a l’excitation douloureuse, survient ensuite la réponse motrice
puis verbale a l’appel, enfin reparait la conversation spontanée.
Pendant que l’état de conscience s’améliore, l’hypotonie musculaire disparait, les
reflexes cornéens puis osteo- tendineux réapparaissent et le patient reprond une activité
spontanée puis a la demande.
La disparition de l’analgésie est plus au moins rapide selon les produits utilisés et
l’horaire de leur arrêt, l’apparition de la douleur se traduit par des gémissements et une
agitation difficiles à maitriser tant que le patient n’est pas totalement conscient.
Enfin, le frisson est une autre caractéristique du réveil (par déséquilibre entre les
stimulations excitatrices et inhibitrices centrales) apparaissant avec une fréquence
variable selon la technique anesthésique utilisée (il est fréquent âpres administration du
fluothane), c’est un tremblement incoercible paroxystique avec hypertonie musculaire et
augmentation des reflexes osteo-tendineux, très inconfortable pour le patient, il augmente
la VO2.
09
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

4.2-Caractéristiques ventilatoires:

Une hypoventilation modérée est habituelle, se traduisant par une tachypnée avec
diminution de l’ampliation thoracique ou une bradypnée avec respiration profonde
(analgésique morphiniques). L’auscultation est normale ou montre un discret
encombrement trachéo bronchique .

En dehors de la chirurgie thoraco abdominale, une hyperventilation est possible,

traduisant une hypoxémie, une acidose métabolique, une hyperthermie ou une vive
douleur.

4.3-Caractéristiques circulatoires:

la manifestation habituelle est l’apparition d’une vasoconstriction avec pâleur et léger

cyanose des extremetés, hypertention artérielle et tachycardie modérées.

Une vasoconstriction associée à une hypotension artérielle avec fréquence cardiaque

élevée doit faire évoquer une hypovolemie.

Une vasodilatation périphérique avec hypotension artérielle, elle doit faire évoquer une
hypercapnie.

4.4-Autres caractéristiques:

L’hypothermie est habituelle, surtout âpres éviscérations étendues et dans les tranches
d’âges extremes, elle accentue le frisson et la vasoconstriction.
Nausées et vomissement perturbent le réveil avec fréquence variable selon les produits
anesthésiques utilisés, la nature de la prémédication, le type de chirurgie et le terrain du
patient.
Les vomissements troublent le confort du patient, réveillent la douleur du foyer
opératoire, favorisent l’éventration sur une paroi fragile, augmentent les pressions
intracrânienne et intraoculaire et peuvent entrainer une pneumopathie de déglutition si le
reflexe glottique n’a pas reparu.
L’oligurie qui suit, en principe, l’anesthésie est remplacée le plus souvent par une
diurèse abondante consécutive en particulier aux liquides perfusés durant l’intervention.
5-Les stades de réveil
La mise au point de scores de réveil répond au besoin d’avoir des méthodes objectives
qui permettent d’estimer le retour progressif des facultés des patients après une
anesthésie.
La mesure objective du réveil après anesthésie est rendue possible grâce à des scores
applicables à chaque étape du processus de récupération. Ces méthodes d’évaluation ont
pour objectif d’aider le clinicien à prendre des décisions concernant la sortie du malade
10
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

de la salle de surveillance postinterventionnelle vers la structure d’hospitalisation, ou

bien de cette structure elle-même dans le cadre de l’ambulatoire.
Le réveil initial correspond au retour des grandes fonctions vitales. Il est suivi par un
stade de récupération psychomotrice qui correspond au réveil intermédiaire. Le stade le
plus tardif du réveil correspond à la récupération de l’ensemble des facultés
préopératoires des patients.
5.1- Le réveil immédiat
Il est caractérisé par le retour à la conscience avec :
o récupération des réflexes laryngés
o ouverture des yeux
o réponse aux ordres simples
o restauration des fonctions vitales (thermorégulation, respiration, circulation).
Le réveil immédiat survient en SSPI et le retour vers l’unité d’hospitalisation devient
possible lorsque les paramètres physiologiques se sont normalisés : la surveillance des
grandes fonctions (neurologique, respiratoire, circulatoire) aboutit à l’établissement du
score d’Aldrete modifié dont la valeur supérieure ou égale à 9 autorise la sortie de la
SSPI.
Ce score ne tient cependant pas compte de facteurs également importants comme la
douleur, les nausées ou les vomissements.
5.2- Le réveil intermédiaire
Le réveil intermédiaire comporte :
o récupération de la coordination sensoriomotrice permettant :
 position assise
 station debout
 marche sans vertige
 orientation dans le temps et dans l’espace
L’évaluation objective de ce stade de réveil, requis au cours des anesthésies
ambulatoires, se fait aux moyens de tests psychomoteurs :
 tests de traçage, comme le test de Trieger-Newman, pour l’étude du
contrôle du mouvement où le patient doit pouvoir joindre d’un trait plein les
points d’une figure dessinée en pointillée, et reproduire une figure
 tests de temps de réaction motrice à un stimulus visuel ou acoustique
 tests oculomoteurs, comme les ailes de Maddox qui permettent la
mesure de la divergence des yeux qui est corrélée au niveau d’éveil.
Ces tests ne sont pas toujours faciles à réaliser et en pratique après anesthésie
ambulatoire on peut autoriser le retour à domicile lorsque les critères suivants sont
recueillis :
- Score d'Aldrete modifié = 10
- Patient orienté, pouvant boire, se lever, marcher et uriner
- Contrôle de la douleur, des nausées et vomissements.
11
chapitre 02 littérature Le réveil anesthésique

- présence d’un accompagnateur qui vient prendre en charge le patient à la

sortie de l’unité ambulatoire et reste auprès du patient la nuit qui suit.
5.3- Le réveil complet
Le réveil complet comporte la récupération de l’ensemble des fonctions
cognitives (mémoire, attention, raisonnement, capacité de planifier des tâches
complexes).
L’évaluation de ces fonctions mentales fait appel à la neuropsychologie
cognitive qui étudie les mécanismes de la pensée (perception, mémorisation,
apprentissage, élaboration de la connaissance, formation de concepts et de
raisonnements logiques).

12
Chapitre 02 littérature le retard de reveil

III- Le retard de réveil

1-Définition:
Le retard de réveil après anesthésie est l’absence du retour à la conscience dans le délai
habituel en fonction de l’intervention, de la technique anesthésique utilisée et de la
pathologie du patient. Cette définition du retard de réveil montre son caractère
multifactoriel et l’absence de critères diagnostiques objectifs
2-Éthologie

. Le retard de réveil après anesthésie est dû soit à la prolongation des effets des
anesthésiques,
soit à des désordres métaboliques ou neurologiques per opératoires.
2-1. Les causes pharmacologiques correspondent le plus souvent à un surdosage
absolu ou relatif en anesthésiques, si l’erreur posologique est facilement identifiable, un
approfondissement excessif de l’anesthésie devant des manifestations cardiovasculaires
explique parfois un retard de réveil.
Le plus souvent, la prolongation des effets des anesthésiques résulte d’interactions
médicamenteuses :
 prise antérieure de psychotropes.
 potentialisation des effets des hypnotiques par les morphiniques.
 prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue.
Cependant, il faut également tenir compte de la grande variabilité interindividuelle
observée avec les anesthésiques.
Ainsi, en dehors de tout cadre pathologique (insuffisance hépatique ou rénale par
exemple) qui nécessite une adaptation des posologies, les délais de réveil pour un même
protocole anesthésique peuvent se révéler très différents selon les patients.
Cette variabilité pharmacodynamique revêt une importance particulière chez le sujet
âgé, chez qui les besoins anesthésiques sont diminués. Une titration semble ici justifiée.
2-2. Des perturbations métaboliques:
- De nombreuses perturbations métaboliques peuvent provoquer un retard de réveil:
 soit du fait du désordre métabolique lui-même.
 insuffisance hépatique:
Le métabolisme d’un agent anesthésique correspond à sa transformation par une
réaction enzymatique en un ou plusieurs composés, dits métabolites qui peuvent être
actifs ou inactifs pharmacologiquement ou parfois toxiques.

Le principal site de métabolisme des médicaments est le foie : les hépatocytes sont
riches en enzymes impliquées dans le métabolisme
L’insuffisance hépatocellulaire correspond aux manifestations cliniques et biologiques
en rapport avec une diminution des fonctions hépatocytaires.

13
Chapitre 02 littérature le retard de reveil

L’insuffisance de foie de se dégrader les agents anesthésiques perturbe le temps de

réveil et donc le prolonge.
 Insuffisance rénale:
Le processus d’élimination d’un agent anesthésique est essentiellement rénal,et donc
n’importe quelle perturbation dans le fonctionnement du rein influence sur le retour des
fonction vitales lors de la phase de réveil.
 hypoglycémie : cause très fréquente peut se produire chez les petits enfants et ceux
qui ont reçu l'insuline ou des médicaments hypoglycémiants oraux.
 L'hyperglycémie grave: chez les diabétiques décompensée à savoir:
Hyperosmotique, coma diabétique hyper-glycémique, ou de l'acidocétose
diabétique.
 Hyponatrémie :
Par Turp syndrome qui est: l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques
entraînées par le passage du liquide d’irrigation vésicale dans la circulation sanguine:
o Soit par effraction des plexus veineux vésicaux-prostatique.

o Soit par résorption du liquide passé dans l’espace sous péritonéale ou dans la cavité
péritonéale par rupture de la capsule prostatique ou par rupture vésicale.

Ce Liquide d’irrigation qui est une solution iso- ou légèrement hypo-osmotique

entraine Hyponatrémie de dilution puis une hypo-osmolalité .
Plusieurs facteurs favorisent ce syndrome:
• Durée de la RTUP supérieure à 60 minutes
– débit moyen de résorption = 20 ml/min
• Volume de tissu prostatique à réséquer important
• Type de résecteur
• Pression intra-vésicale élevée :
– passage du liquide de résorption dans la circulation systémique quand
gradient de pression entre la vessie et le sang dépasse 15 cm d’eau
– conditionne le débit du liquide réabsorbé
– fonction de la hauteur de la poche de liquide de lavage.
Ses signes cliniques:
 Cardio-pulmonaire : hypertension, bradycardie, trouble du rythme, hypotension,
détresse respiratoire, cyanose.
 Neurologique : nausées, vomissements, confusion, retard de réveil, convulsions,
mydriase aréactive, coma.

14
 Chapitre 02 littérature le retard de reveil

Son diagnostique est clinique et biologique; Premiers signes sont ceux de la glycine
(agitation et troubles visuels) car passe rapidement la barrière hémato-encéphalique,
généralement facile à retrouver chez patient non endormi.

Sa prévention est le plus souvent par:

 Une Intervention < 60 minutes.

 Utilisation de résecteurs optiques à double courant qui permettent le drainage
continu du contenu vésical.
 Hauteur des poches < 60 cm.
 Adénome de poids < à 60 grammes.
 soit en modifiant la sensibilité du système nerveux aux anesthésiques
 Hypothermie:
L’hypothermie est définie par l’abaissement non thérapeutique de la température
centrale en dessous de 35,5°C.
On distingue 4 stades d’hypothermie selon la gravité de leur tableau clinique;
légère ou modérée (T° entre 34 et 36°C), moyenne (T° entre 30 et 34°C), sévère
(T°<30°C) et profonde (T<28°C).
Multiples facteurs concourent à l’amplification des phénomènes de thermolyse
peropératoire.
a) Facteurs liés à l’environnement : le bloc opératoire
-Température de la salle d’intervention: entre 18 et 24 °C (parfois moins). On constate
sur le terrain une variation importante des températures de salle en fonction, à priori, des
habitudes de chaque équipe.
- Conditionnement de l’air: Climatisation, hydrométrie, ventilation et renouvellement de
l’air, +/- présence d’un flux laminaire majorent les pertes par convection au niveau des
surfaces cutanées non recouvertes.
- Le matériel médical au contact du patient (comme la table d’opération et les appuis
métalliques, les géloses protégeant les points d’appui), s’avère être une autre source de
refroidissement cutané du patient (par conduction)
b) Facteurs liés a la Pharmacologie anesthésique: Quasiment tous les agents
anesthésiques dépriment les mécanismes physiologiques de thermorégulation.
- La curarisation majore l’inhibition des mouvements musculaires. Le frisson, réflexe
majeur dans la production de chaleur, est impossible.
- Les agents hypnotiques lèvent le tonus vasculaire et entraînent dans leur grande
majorité, une vasodilatation favorisant le mélange du sang entre le compartiment central
et périphérique. Ceci induit une redistribution de chaleur du noyau vers l’écorce et
majore les pertes thermiques.
- Ventilation assistée ou contrôlée Les pertes par évaporation pulmonaire représentent
environ 10% des pertes totales (dont 80% pour la seule humidification).
15
 Chapitre 02 littérature le retard de réveil

- Remplissage vasculaire : La perfusion de solutés à température ambiante contribue

également à la déperdition calorique, son ampleur étant dépendante de la quantité de
solutés perfusés et la vitesse d’administration.
- La transfusion de concentrés érythrocytaires impose un réchauffement préalable compte
tenu de leur température de conservation (entre 4 et 6°C).
Le conditionnement anesthésique plus ou moins invasif nécessite de libérer certaines
surfaces corporelles pour leur mise en place. Certains gestes requièrent une antisepsie
cutanée plus ou moins étendue avec des liquides froids.
c) Facteurs liés a la chirurgie:
- Le badigeonnage cutané avec des solutés antiseptiques froids refroidit la périphérie,
d’autant plus si celui-ci est étendu.
- La durée d’intervention le type de chirurgie et d’incision sont des facteurs majeurs dans
l’aggravation des pertes thermiques, de même que le délabrement tissulaire et les pertes
sanguines associés à cette chirurgie.
* Les patient aux âges extrêmes de la vie surtout les enfants sont plus fragiles face aux
pertes thermiques. Ainsi le patient dénutri et l'immunodéprimé ont un risque major de
l’installation d’une hypothermie.
-L’hypothermie influence le catabolisme des agents anesthésiques en accroissant leur
durée d’action. Ainsi par exemple:
o la durée d’action du vécuronium est multipliée par deux avec une diminution de
2°C de la température centrale.
o celle de l’atracurium est moins modifiée puisqu’elle n’est augmentée « que de » 60
% pour une diminution de 3°C.
- L’hypothermie augmente le coefficient de solubilité des gaz halogénés et augmente leur
puissance (baisse de la MAC). Pour une même pression partielle plasmatique, la
concentration de l’halogéné sera augmentée avec l’hypothermie et la conséquence sera
un retard de réveil par allongement de la durée d’élimination des gaz.
- Pour le propofol, la concentration plasmatique est de 30% plus élevée avec une baisse
de 3°C de la température centrale.
- Les frissons : l’’amplitude du frisson thermorégulateur augmente avec l’allègement de
l’anesthésie. Il est responsable d’une augmentation de la pression artérielle systolique, de
la pression intraoculaire, d’une augmentation de la tension au niveau des cicatrices,
majorant la composante pariétale de la douleur postopératoire.
De plus, le frisson est vécu comme un inconfort important, un souvenir désagréable
durable dans la mémoire des patients. Il est fortement impliqué dans l’hypoventilation
alvéolaire et l’ischémie myocardique postopératoire.
D’autre part, le frisson thermorégulateur s’accompagne d’une augmentation importante
du travail myocardique et du débit cardiaque. Face à la demande métabolique accrue en
cas de frisson, le déséquilibre de la balance myocardique en 02 pourrait expliquer la

16
Chapitre 02 littérature le retard de réveil

survenue plus fréquente d’ischémie myocardique postopératoire ou trouble du rythme

ventriculaire en cas d’hypothermie persistante.

-Moyens de prévention de l’hypothermie:

1.Prévention des pertes pulmonaires, le réchauffeur humidificateur et le circuit-filtre sont
d’une efficacité comparable concernant les pertes thermiques pulmonaires en ventilation
contrôlée, mais restent peu efficaces s’ils sont utilisés seuls. En effet, ils ne compensent
que les pertes respiratoires qui ne représentent qu’une faible part (10 %) des pertes
totales.
2.Lutte contre les pertes liées aux perfusions et transfusions:
▪Réchauffeur de perfusions : Il existe deux techniques : réchauffement au bain-marie et
réchauffement à chaleur sèche.
▪Réchauffeur à sang : Il est utilisé en cas de transfusion massive. La longueur de la
tubulure, entre
le réchauffeur et le patient, doit être la plus courte possible pour éviter la déperdition
de chaleur (pour les faibles débits < 20 ml/mn).
3. Lutte contre les pertes cutanées
▪La température de la salle d’opération : maintenir la température de salle entre 21 et
24°C
▪L’isolation du patient : Tous les moyens (champs chirurgicaux, couverture métallisée)
ne peuvent prévenir l’installation de l’hypothermie, ils ralentissent la chute thermique
significativement.
▪Le drap chaud : Alternative intéressante car il isole et apporte de la chaleur
L’hypothermie peut retarder le réveil en abaissant la MAC des halogénés et faire
apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
3. Des accidents neurologiques:
Enfin, le retard de réveil peut révéler un accident neurologique peropératoire,
notamment
 accident vasculaire cérébral après neurochirurgie ou chirurgie carotidienne
ou cardiaque.
 Hypoxie cérébrale : toute hypoxie réduire le niveau de conscience et donc
perturbe le temps de réveil.
En l’absence d’une étiologie évidente, il faut évoquer:
 Un syndrome anticholinergique central:
L’acétylcholine est le neurotransmetteur des voies facilitatrices ou inhibitrices
impliquées dans les réactions d’éveil.
- Les agents anesthésiques peuvent perturber la phase de réveil par une
action anticholinergique directe ou indirecte (GABA).
- Ce syndrome peut atteindre 9% après AG.
- Responsables : atropine, benzodiazépines, neuroleptiques, kétamine, halogénés.
son diagnostic est affirmé par la régression des signes neurologiques après injection

17
Chapitre 02 littérature le retard de reveil

d’Esérine (Physostigmine, inhibiteur des cholinestérases) à 0.04 mg/kg en 3 min, agit en

15 min et dure 2 h.
 Une embolie cérébrale: rarement sauf en neurochirurgie, chirurgie
cardiaque, chirurgie vasculaire.
4- Conduite a tenir devant un retard de réveil:
1. maintenir les voies aériennes et l'oxygénation.
2. assurer une respiration adéquate
3. évaluer le rythme cardiaque, l'ECG et la perfusion périphérique.
4. La surveillance intensive de tous les paramètres hémodynamiques, EtCO2, SpO2, PA
,d'admission et de sortie est obligatoire.
5. Utilisation des antidotes:
 Narcon en cas de dépression respiratoire de morphinomimetique.
 Neostigmine en cas de curarisation résiduelle.
 Flumazenil en cas de surdosage en benzodiazépines.
6. Vérification de la glycémie et la corriger
7. Correction de l’hyponatrémie
 Si Na> 120mmol/L  restriction hydrique + diurétiques
 Si Na< 120mmol/L  sérum salé hypertonique à 3 ou 5% avec prudence (risque de
myélynolyse).

18
Chapitre 02 littérature la SSPI

IV- La salle de surveillance post opératoire

1- Historique
Les résultats de l’enquête par l’Inserm en 1980 révélaient que la première cause de
décès chez les patients ASA 1 était l’apnée au réveil qui survenait surtout dans la
première heure du réveil anesthésique. La mortalité était plus élevée (70%) lorsqu’elle
survenait en hospitalisation par rapport à la salle de réveil ou en soins intensifs (29%).
Cette enquête a été à la source du décret de 1994 imposant la surveillance
systématique des patients en SSPI. Ce décret a défini toute la prise en charge
anesthésique.
Il décrit une chronologie: la consultation est fondamentale pour établir une stratégie
vis-à-vis d’une intervention, la visite pré-anesthésique permet de rassembler tous les
éléments pour que l’anesthésie se déroule sans surprise et les suites opératoires et donc
le passage en salle de surveillance post-interventionnelle doivent être prévus.
2- Définition:
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) accueille durant une plus ou
moins longue durée, l’ensemble des patients relevant d’une surveillance post-
anesthésique et ayant subi une intervention chirurgicale.
3- Objectifs:
L'objectif des salles de surveillance post interventionnelle (SSPI) était initialement
d'assurer la survie des patients en prévenant les effets retardés d'agents anesthésiques de
longue durée comme le pancuronium ou recirculants comme le fentanyl, la majorité de
ces complications se développaient au cours des premières heures postopératoires et les
patients regagnaient les unités de soins généraux aussitôt que la probabilité de ces
complications était raisonnablement écartée.
La sécurité et la responsabilité médicale des anesthésistes en salle de réveil sont au
centre de l'amendement de 1994 des directives de l' American Society of
Anesthesiologists relatives aux soins postopératoires.
En France, le décret 94-1050 du 8 décembre 1994 obéit aux mêmes normes en fixant
la nécessité et les conditions de la surveillance médicalisée postopératoire.
Au cours des dix dernières années, cet objectif initial a considérablement évolué.
Même si la sécurité reste la première préoccupation, la nature des risques a changé et les
tâches de la salle de réveil se sont élargies bien au-delà des dispositions prévues par le
cadre réglementaire.
L'arrivée d'agents anesthésiques de courte durée d'action a réduit le risque de
dépression respiratoire retardée et facilité le développement de l'extubation précoce.
La standardisation et la généralisation du monitorage cardiorespiratoire ont amélioré
la sécurité par le dépistage précoce des complications, cependant, l'âge moyen des
19
Chapitre 02 littérature la SSPI

patients anesthésiés augmente et la distribution de leurs scores ASA montre que des
opérations de plus en plus invasives sont pratiquées chez des patients toujours plus âgés
et de santé précaire. L'amélioration de la sécurité et la réduction de la mortalité
anesthésique sont parallèles à une exigence des patients de plus en plus grande
concernant la qualité des traitements antalgiques et du confort général, les opiacés de
courte demi-vie vont de pair avec une large révision du mode de prise en charge de la
douleur postopératoire aiguë, les techniques et la pharmacopée de traitement de la
douleur aiguë péri- et postopératoire se sont largement diversifiées et accroissent le
champ des compétences anesthésiques.

Parallèlement, les exigences de confort des patients anesthésiés ont considérablement

évolué et ont ajouté de nouveaux critères aux objectifs de sécurité préalablement exigés.
Enfin, la possibilité de séjours de plus de 24 heures devrait conduire à repenser
l'organisation et l'architecture des SSPI en fonction des objectifs recherchés, du nombre
de lits disponibles et des possibilités de confort offerts par la structure.

4- Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle

Selon le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 :

 La SSPI doit se situer à proximité des sites opératoire et permettre l’admission de

tous les patients dès la fin de l’intervention hormis les patients dont l’état de santé
nécessite une admission directe en réanimation
 La SSPI doit comporter au moins 4 postes.
 Un infirmier diplôme d’état, si possible infirmier anesthésiste doit être présent en
permanence et placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui
doit pouvoir intervenir sans délai.
 Chaque poste doit être équipé d’une arrivée de fluides médicaux, d’une prise de
vide, d’un cardioscope, d’un saturomètre, d’un appareil de mesure de la pression
artérielle et d’un moyen de réchauffement du patient.
 La SSPI doit être pourvue d’un dispositif d’assistance ventilatoire muni d’alarmes,
d’un défibrillateur et d’un curaromètre.
 L’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue
postinterventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du
patient.

5- Surveillances en SSPI

En SSPI le patient bénéficie d’une surveillance clinique et instrumentale constante et

adaptée à son état.

 Surveillance respiratoire :

20
Chapitre 02 littérature la SSPI

o Sevrage ventilatoire.
o Extubation.
o fréquence respiratoire.
o Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques.
o Oxymétrie de pouls.
o Surveillance du ventilateur.
o Etat cutané.
o Risque de dépression respiratoire morphinique.

 Surveillance cardio-circulatoire :

o Fréquence cardiaque.
o Pression artérielle.
o Moniteur ECG.

 Surveillance neurologique :

o Etat de conscience.
o Récupération des réflexes.
o Tonus musculaire.
o Motricité spontanée.
o Disparition des effets des produits anesthésiques.

 Surveillance digestive :

o Sondage gastrique.
o Existence de nausées et vomissements : risque du syndrome de Mendelson.

 Surveillance rénale :

o Sondage vésicale.
o Globe vésical.
o Diurèse spontanée.

 Surveillance des accès vasculaires :

o Débit.
o Nature du produit.
o Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur,
chaleur, œdème.

o Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire.

o Absence de coudure de la ligne de perfusion

21
chapitre 02 littérature la SSPI

Surveillance de la zone opératoire :

o Pansements.
o Drains.
o Pertes sanguines.

 Surveillance de la température :

o Température : hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à

l'anesthésie générale.
o Couverture chauffante.
o Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique :
 L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC des halogénés et fait
apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
 La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore
la consommation en oxygène.
 Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction
entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson
répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.

 Surveillance de la douleur :

o Intensité de la douleur : la douleur en post-opératoire est aiguë pendant les 24

premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours.
o Echelle visuelle analogique : EVA.
o Echelle verbale simple : EVS.
o Evaluation de la douleur chez un patient inconscient :
 Sueurs.
 Pâleur.
 Tachycardie.
 Hypertension artérielle.

6- Critères de sortie de la SSPI:

Des critères de surveillance ont été élaborés, afin de suivre l'élimination progressive
des effets des agents anesthésiques utilisés au cours des interventions chirurgicales. Des
scores ont ainsi pu être établis pour aider à la décision de transfert de l'unité de SSPI vers
d'autres structures, où la surveillance y est plus sommaire.
Pour sortir, le patient :
- doit avoir récupéré de l'AG, ou manifesté des signes de récupération de l'ALR.

- ne doit pas avoir de complication chirurgicale nécessitant le retour rapide en salle

d'opération.

22
chapitre 02 littérature la SSPI

- ne doit pas avoir de complication liée au terrain

- ne doit pas avoir une des complications courantes du réveil :

frisson
douleur post-op
NVPO

–Critères de sortie des adultes en chirurgie générale adulte :

 Dans tous les cas:

· SpO2 > 90 % à l'air ambiant
· Fréquence respiratoire < 20 c · min-1,Toux efficace.
· Fréquence cardiaque < 100 b · min-1
· Pas de trouble du rythme cardiaque nouveau
· Pression artérielle = valeur de base préopératoire 20 % sans amines vasoactives
ni antihypertenseur intraveineux
· Diurèse > 0,5 mL · h-1 si sondage vésical ou reprise de miction spontanée en
l'absence de sondage vésical
· Glycémie stable entre 8 et 12 mmol · L-1 avec ou sans insuline
· Température rectale entre 36°C et 38°C
· Hémoglobinémie 7 g · dL-1 - stable
· Patient complètement réveillé ou réveillable facilement à l'appel de son nom, orienté
dans le temps et l'espace
· Score de douleur visuel analogique (VAS) < 3/10
· Absence de nausées et vomissement.
Ces critères doivent être appréciés en fonction de l'état de santé préalable du patient.
 En cas d'anesthésie locorégionale spinale ou épidurale:
· Récupération motrice complète.
· Récupération de la sensibilité thermique jusqu'au niveau L2 au minimum.
 En cas d'anesthésie ambulatoire:
· Capacité de déambulation autonome.
· Miction spontanée.
· Reprise de nutrition orale.
· Instructions postopératoires écrites et orales reçues et comprises.
· Accompagnement par une personne adulte fiable.

23
Chapitre 03
le retard de réveil post anesthesique chapitre 03 methodologie de
recherche

Méthodologie de recherche

Dans ce présent chapitre nous décrivons la démarche méthodologique que nous allons
suivre pour mener cette recherche, ainsi que les outils de travails et l’identification de
notre population cible.
o Approche de l’étude :
L’étude a été effectue au niveau du bloc opératoire de L’EPH Khenchla durant une
période de02 mois (à partir du 24 février 2013jusqu'au Le 30 avril 2013).
 Description de terrain d’expérimentation:
 présentation :
Le bloc opératoire : Se compose de 05 salles :
03 salles pour la chirurgie programmée:
 ORL. Maxilo faciale
 infantile orthopédie
 viscérale.
 salles pour la chirurgie urgence.
02 salles de surveillance post opératoire.
 les moyens humains :
 11 Chirurgiens.
 02 médecins anesthésistes.
 14 Auxiliaires en anesthésie et réanimation(AMAR).
 20 Aides chirurgiens.
 02pharmacien.
 Les moyens matériels du bloc opératoire :Les 05 salles ,chaque une contient :
 Lave main.
 Une table opératoire basculante.
 02 scialytiques.
 Diffuseur de rayons ultra-violets.
 Une table des instruments.
 Des armoires mobiles pour instrument.
 01 Respirateur type « TAEMA ».
 Un aspirateur mobile.
 Un moniteur de surveillance.
 Bistouri électrique.
 Chariot d’anesthésie.
 Défibrillateur.
 Autoclave.
25
le retard de réveil post anesthesique chapitre 03 methodologie de
recherche

o Méthode de recherche :
Pour mener ce recherche nous avons opté pour la méthode prospective que nous
trouvons important pour réunir les donnés dont a besoin pour notre enquête.
o Instrument de travail:
Nous avons réunie nos données après pré-enquête en deux étapes:
 La première détermine l’étude de cas.
 La seconde détermine le questionnaire que nous trouvons le plus sûr pour avoir
tous les donnés de la dite enquête.
Le questionnaire comprend l’identification avec deux variables ainsi que deux items
avec quelques questions :
 fermées : cette méthode du questions est la plus appropriée par ce qu’elle permet
de diriger les questions a la recherche des réponses attendus permettant de
recueillir les données et les informations précises sur la population cible (06
questions)
 semi fermées : pour donner beaucoup plus de clarté aux réponses données(10
questions)
 ouvertes: ce choix est laissé aux questionnés pour répondre librement aux
différentes questions posées (03 question)
Ce côté pratique de notre mémoire est basé sur :
Le questionnaire a été distribue le : 21/04/2013 et collecte le jour même par contre
certaines questionnaires ont récupérés les 04 jours suivant.
o Echantillonnage:
Nous avons choisi comme échantillon des auxiliaires médicaux et des médecins en
anesthésie-réanimation, composé de la manière suivante :
 02 Médecins en anesthésie -réanimation(MAR).
 14 Auxiliaires médicaux en anesthésie-réanimation(AMAR).
o Collecte des données :
Cette étape a durée quatre jours successives vu leur plan de charge et cela n’est pa la
non coopération de leur part.
Le dépouillement a été fait selon le tri établi pour chaque question et l’outil utilisé est
le pourcentage(%).
o Limites méthodologiques:
Les contraintes soulevées se limitent aux points suivants :
 Le temps imparti pour ce type de recherche est très insuffisant étant donné qu’on
est en même temps en stage bloqué.
 L’éloignement de nos encadreurs.
 L’inexistence du terrain de neurochirurgie ou en rencontre souvent le retard de
réveil, c’est ce qui a rendu un peu difficile notre enquête.

26
le retard de réveil post anesthesique chapitre 03 méthodologie de
recherche
7-L’objectif de notre étude :

Est surtout d’attirer l’attention des anesthésistes sur le retard de réveil considéré
comme un véritable problème pour eux.

27
Chapitre 04
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

I. Analyse et interprétation des données

1- Questionnaire adressé aux MAR et AMAR

 Résultats et analyses de questionnaire

I. Identification

1-grade Nombre Pourcentage(%)

Médecin en anesthésie et réanimation (M.A.R) 02 12.5
Auxiliaire médicale en anesthésie et réanimation 14 87.5
(A.M.A.R)
Total 16 100

Grade
12.5%

MAR
AMAR

87.5%

 Commentaire :

87.5 de notre population sont des A-M-A-R , contrairement a 12.5% qui son des M-
A-R.
2-Ancienneté professionnel:

<5ans 6à10ans 11à15ans 16ans et plus

ancienneté 5 3 2 6

ancienneté
<5ans
38% 31%
6à10ans
12% 19%
11à15ans

16ans et plus

29
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données
 Commentaire : selon notre population
- 31 % ont une ancienneté de moins de 5 ans.
- 19% ont une ancienneté de 6à10 ans.
- 12% ont une ancienneté de 11à15 ans.
- 38% ont une ancienneté plus de 16 ans.
II. Connaissance
1-Selon vous c’est quoi un retard de réveil ?
 Commentaire :
Aucune réponse n’a été donnée sur ce point.
2- Au cour de votre travail, avez vous assistez a une intervention dans laquelle le patient
a fait un retard de réveil ?

Nombre Pourcentage%

 OUI 11 68.75

 NON 05 31.25

Assistance d'un retard de réveil

31.25%

68.75%
oui

non

 Commentaire :
Nous constatons d’après le tableau ci-dessus que 68.75% ont assisté un retard de
réveil.
Alors que 31.25% n’ont pas assisté à un retard de réveil.

3-le retard de réveil est lié :

30
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

Les réponses Nombre Pourcentage%

 Aux effets résiduels des anesthésiques 16 100%
 Aux conséquences de l’acte 1 06.25%
chirurgical pratiqué
 A la pathologie préexistante du patient 8 50%

les causes d'un retard de réveil

20

effets
résiduelles des conséconces de
l'acte pathologie
anesthesiques
chirurgicals préexistante du
pratiqué patient

 Commentaire:
100%des praticiens interrogés affirment que le retard de réveil est lié aux effets
résiduels des anesthésiques, contrairement 50% des questionnés sont pour la pathologie
préexistante du patient et seulement 06.25% des questionnés disent que le retard de
réveil est lié aux conséquences de l’acte chirurgical pratiqué.

4-Parmi ces types de médicaments, quelle sont ceux qui peuvent influencer sur le temps
de réveil lors d’une prise antérieure par le patient ?

nombre pourcentage
Les neuroleptiques 01 06.25%
Les benzodiazépines 16 100%
Les psychotropes 05 31.25%
Autres 02 12.5%

31
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

les medicaments influencant sur le temps de réveil

18
16
nombre du personnel

14
12
10
8
6
4
2
0
Les neuroleptiques Les benzodiazépines les psychotropes autres

Commentaire:
La totalité soit 100% des questionnés sont favorables pour les benzodiazépines;
en plus des autres médicaments mais, qu’ils ont peu d’influence par apport aux BZD.

5-Les terrains qui peuvent entrainer un retard de réveil sont ils ?

nombre Pourcentage
L’insuffisance hépatique 11 68.75%
L’insuffisance rénale 12 75%
L’obese 06 37.5%
L’alcoolique 00 00%
La toxicomanie 01 06.25%

les terrains retardant le réveil

15

10
nombre

0
l'insuffisance l'insuffisance l'obese l'alcoolique toxicomane
hepatique renale

32
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

Commentaire:
La plupart des questionnés (68.75 et 75%) déclarent l’insuffisance hépatique et
l’insuffisance rénale les terrains principales qui peuvent entrainer un retard de réveil,
seulement 37.5% sont pour l’obese et juste 06.25% estiment que la toxicomanie influence
sur le réveil entrainant un retard de réveil.

6. Les désordres métaboliques qui sont cause d’un retard de réveil sont ils ?

nombre pourcentage
L’hypoglycémie 12 75%
L’hypocalcémie 02 12.5%
L’hyponatrémie 06 37.5%
L’hyperkaliémie 00 00%

les désordres métaboliques retardant le réveil

14
12
10
8
6
4
2
0
l'hypoglycémie l'hypocalcémie l'hyponatrémie l'hyperkaliémie

 Commentaire:
Selon les réponses nous constatons que la plupart des interrogés soit 75%
affirment que l’hypoglycémie est le principal désordre métabolique causant un retard de
réveil, aussi l’hyponatrémie (avec pourcentage de 37.5%) qui est une cause dangereuse
surtout en chirurgie urologique, puis l’hypocalcémie par pourcentage de 12.5%.

7. Les causes neurologiques d’un retard de réveil sont elles ?

nombre pourcentage
AVC 16 100%
Crise d’épilepsie 00 00%
Troubles psychiatriques 09 56.25%
acte neurochirurgicale 13 81.25%
Autres 06 37.5%

33
 le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

Les causes neurologiques d’un retard de réveil

16
13
9
6

AVC Crise d’épilepsie Troubles acte Autres

psychiatrique neurochirurgicale

 Commentaire:
La totalité des praticiens interrogés (100%) affirment que les AVC entraine un
retard de réveil surtout en postopératoire, ainsi que 81.25% des questionnés sont pour
l’acte neurochirurgicale, 56.25% sont pour les troubles psychiatriques et seulement
37.5% disent qu’il existe d’autre causes neurologiques.

III. Attitude pratique:

1-A votre avis le retard de réveil est il fréquent ?

Nombre pourcentage
Oui 05 31%
Non 11 69%

fréquence d'un retard de réveil

non
69%

oui Autre
31%

 Commentaire:
Selon le tableau les avis concernant la fréquence du retard de réveil sont 05 soit 31%, par
contre 11 soit 69% affirment le contraire.

34
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

1. A partir de votre expérience, quelle sont les drogues qui peuvent entrainer un
retard de réveil ?

Nombre pourcentage
Les hypnotiques 16 100%
Les stupéfiants 06 37.5%
Les curares 09 56.25%
Les adjuvants 11 68.75%

les drogues entrainant un retard de réveil

les hypnotiques
les stupéfiants
20
les curares
les adjuvents
10

 Commentaire:
Concernant les drogues qui influencent sur le réveil la totalité des interrogées sont pour
les hypnotiques, puis (56.25 et 68.75%) des questionnés déclarent les adjuvants par
interaction médicamenteuse et les curares entrainent un ralentissement du retour de la
conscience et juste 37.5% estiment que les morphiniques retardent le réveil par
interaction avec les hypnotiques.
 Précisez un des drogues le plus exposé:
Selon les réponses recueillies : le Fentanyl, Le Thiopental. Et le Pancuronium.
2. En matière de choix des drogues, vous prenez en considération :
nombre Pourcentage
La durée d’action 12 75%
La ½ vie d’élimination 11 68.75%
L’état de patient 00 00%
La durée de l’intervention 16 100%
Autre 02 12.5%

35
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

le choix des drogues

la durée d'action
la1/2vie d'élimination
l'etat de patient
la durée de l'intervention
autre

 Commentaire:
La totalité des interrogées choisissent les drogues selon la durée de l’intervention, par
contre (68.75-75%) selon la ½ vie d’élimination et la durée d’action et seulement 12.5%
pour d’autres raisons.

3. Le monitorage de la profondeur d’anesthésie est il obligatoire ?

nombre pourcentage
Oui 07 44%
Non 09 56%

Obligation d'utilisation du monitorage de la curarisation

oui
non

44%
56%

Commentaire:
Concernant le monitorage de la profondeur d’anesthésie nous avons 44% qui
confirment son utilisation obligatoire, par contre 56% disent que le monitorage de la
profondeur d’anesthésie n’est pas obligatoire.

36
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

 Si non pour quoi ?

nombre Pourcentage
Par manque des drogues 03 33.33%
Par manque de matériels 09 100%
Autre 00 00%

La non utilisation du monitorage de la curarisation

Par manque des drogues Par manque de matériels Autre

 Commentaire:
100% des interrogés disent que le monitorage de la profondeur d’anesthésie n’est pas
obligatoire par manque du matériels et juste 33.33% estiment qu’il n’est pas utilisé par
manque des drogues.
4. l’antagonisation pharmacologique est elle utilisé ?
nombre Pourcentage
Systématiquement 02 12.5%
Souvent 08 50%
Parfois 04 25%
Rarement 02 12.5
Jamais 00 00%

l'utilisation de l'antagonisation pharmacologique

10
8
6
4
2
0
Systématiquement Souvent Parfois Rarement Jamais

37
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données

 Commentaire: La plupart des interrogés 50% utilisent l’antagonisation

pharmacologique souvent, contrairement à 25% qui l’utilisent parfois et juste
12.5% utilisent les antidotes systématiquement et rarement.

5. L’antagonisation le plus souvent utilisée est elle ?

nombre pourcentage%
Antagonisation des curares 07 43.75
Antagonisation des 09 56.25%
stupéfiants

l'antagonisation la plus utilisée

Antagonisation des 44%

curares
Antagonisation des
stupéfiants 56%

 Commentaire:
En ce qui concerne le type d’antagonisation le plus souvent utilisée 43.75% sont pour
l’antagonisation des curares, par contre 56.25% sont pour l’antagonisation des
stupéfiants.
6. A votre point de vue, quand doit-on réaliser une antagonisation des curares ?
nombre pourcentage
Fin de l’intervention 04 25%
Réinjection du curare 09 56.25%
Curarisation résiduelle 03 18.75%
Autres situation 00 00%

le temps d'antagonisation

Autres situation
Curarisation résiduelle
Réinjection du curare
Fin de l’intervention

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
38
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données
 Commentaire:
56.25% des questionnés réalisent l’antagonisation des curares s’ils ont réinjectez un
curare peu avant la fin de l’intervention, puis 25% préfèrent de la réaliser en fin
d’intervention, par contre 18.75% utilisent la neostigmine s’ils remarquent une
curarisation résiduelle au niveau clinique lors de la phase de réveil.

7. L’hypothermie influence elle sur le temps de réveil ?

nombre pourcentage
Oui 14 87.5%
Non 02 12.5%

l'hypothermie et le reveil

Oui
Non

 Commentaire:
A-propos de l’hypothermie la majorité des interviewés (87.5%) estiment qu’elle
influence sur le temps de réveil et juste 12.5% disent qu’elle na aucun effet sur le réveil.

 Si oui, l’hypothermie entraine un retard de réveil le plus souvent chez ?

nombre pourcentage
L’adulte 00 00%
L’enfant 11 78.57%
Les deux 03 21.43%

0%
l'hypothermie et le réveil
21.43%

L’adulte
L’enfant
Les deux

78.57%

39
le retard de réveil post anesthesique chapitre 04 analyse et interpretation
des données
 Commentaire:
D’après le tableau ci dessus 78.57% des questionnés disent que l’enfant est plus
exposé a un retard de réveil en cas d’hypothermie et seulement 21.43% estiment que
l’hypothermie influence sur l’adulte comme l’enfant.
8. Quelle sont les médicaments qui peuvent entrainer un syndrome anti cholinergique
central ?

Commentaire:
La plupart des interrogés n’ont pas repondu a cette question, et juste 03 qui ont
répondus :
 L’atropine.
 Les curares.
 Les BZD.
 Les neuroleptiques.

9. Quelle est votre conduite à tenir devant un retard de réveil ?

 Commentaire:
-Selon les réponses recueillies
 Connaitre l’éthologie.
 Stimulation du patient.
 Assurer le réchauffement du malade.
 Une prise de la glycémie.
 Préparation des antidotes: Narcon et Prostigmine

40
le retard de réveil post anesthésique chapitre 04 étude de cas

2- Etude de cas clinique.

Il s’agit d’une patiente H R âgée de 39 ans, admise le 22/04/2013 au service de chirurgie
générale pour la prise en charge de lithiase vésiculaire.

I -La consultation pré anesthésique :

Nom : H Sexe : femme
Prénom : R âge : 39 ans.
-Lieu de consultation anesthésique : EPH Khenchla.
-Date de consultation :14/04/2013 par DR : souker
-Motif de consultation : LV
-Date d’intervention : 23/04/2013
-Circonstance de l’anesthésie: programmée.
-Antécédents Médicaux : pas d’antécédents.
-Antécédent chirurgicaux :kyste ovarien (2001)
-Anesthésie antérieure : AG
- allergique : non
*Examen clinique :
-Etat générale : moyen, malade obese avec poids de 95 kg et taille de 1.5 m
(IMC=42.22kg/m2).
-Etat cardiovasculaire: TA130/90mmhg, pouls=82 bat/min.
-Autres : RAS.
-Ouverture de la bouche : limité
-Cou courte : oui.
-Etat buco dentaire : moyen
-Mallampati : Π
-Capital veineux : mauvais
-ASA : I
-FR : 18 cycles/min
-spo2 : 98 %.
*Examen para clinique :
-radiologique :
ECG : rythme sinusal régulier.
Rx thorax : RAS.
-biologique :
-groupage : O+ RH positif
-FNS: HB=11.7 g/dl
-Glycémie: 1.02g/l
- urée: 0.26 g/l
-TP : 93

41
le retard de réveil post anesthésique chapitre 04 étude de cas

II -Période pré opératoire :

1/- Préparation du malade :
*Le jeûne pré opératoire > 12 heures.
2/- la prémédication :
* Atarax 01 comprimé la veille de l’intervention

III -Période per-opératoire :

*Installation du patient en décubitus dorsale.

*Voie veineuse : G20 apres 02 tentatives.
*Remplissage avec du SSI à 0.9%.
*Monitorage standard (PANI, ECG, Pouls, SPO2, diurèse, SPCO2, FR).
*Antibioprophylaxie : 02g de Cefizox
*Technique anesthésique : AG.
*Pré oxygénation : 03-04min.
 L’induction :
-Nesdonal à 2.5%: 500mg en IVD.
-Fentanyl : 350µg en IVD.
-Pavulon : 08 mg en IVD.
Intubation orotrachéale avec sonde N°= 07 gonfler le ballonnet, symétrie de la
ventilation, Canule Mayo, vérification des chants pulmonaires, ventilation avec PEEP
-O2 :50% ; N2O :50%.
-adaptation du malade aux respirateurs.
-protection oculaire.
-PANI : chaque 2mn à l’induction, 5mn au cours de l’intervention.
-Sonde gastrique.
 L’entretien :
Bolus de fentanyl 40 µg
*halothane : 0.6%.
*Nesdonal: 175mg.
*pavulon : 1mg.
*Surveillance (PA, FR, FC, diurèse, coloration).
*Monitorage : SPO2, FR, Surveillance des paramètres ventilatoires, FC, PANI,
ECG, La diurèse.
 La chirurgie :
-Incision sous costale droite.
-Cholécystectomie.
 Le réveil : le patient n’a pas récupéré ses reflexes de déglutition et sa spontané,
pupille avec myosis serré (pas de critères de réveil)
-réchauffement du malade mais sans utilisation des antidotes ( par manque).

42
le retard de réveil post anesthésique chapitre 04 étude de cas

 Synthèse :
Transfere a la SSPI apres recuperation de criteres de réveil
O2 100% au masque
 Periode post operatoire:
*surveillance scopique, SPo2, FR, FR, ECG, Diurèse, T°.
*analgésie : Perfalgan 01g.

43
 Résultats et analyse d’études de cas :

D’après l’analyse des résultats obtenus, nous avons constaté:

Le choix des drogues anesthésiques n’est pas pris en considération.

Le manque des antidotes.
La négligence de la surveillance per opératoire.
Feuille d`anesthésie non faite.

44
 Synthèse

D’après l’analyse du questionnaire adressé aux médecins anesthésistes et

Réanimateurs, et aux auxiliaires médicaux en anesthésie réanimation et l’études de cas
nous avons révélé les éléments suivants :
La fréquence du retard de réveil n’est pas importante, soulevées au niveau de la
question (III-1)
Les précautions d’un retard de réveil ne sont pas prises en considération.
le chois des drogues anesthésiques est limités lors de l’induction et de l’entretient
de la phase per opératoire (affirmation de la première hypothèse).
Les benzodiazépines influencent sur le temps de réveil lors d’une prise antérieure
par le patient.
La surveillance per et post opératoire n’est pas prise en charge par un manque du
matériels. (confirmation de la deuxième hypothèse).
L’antagonisation pharmacologique est utilisé souvent soulevées au niveau de la
question (III-5)
L’hypothermie entraine un retard de réveil le plus souvent chez l’enfant par apport
à l’adulte.

45
 Suggestion

Pour que le réveil post opératoire soit rapide, de qualité et dans les délais habituels,
nous suggérons comme suit:

Contrôle de la profendeur d’anesthésie par:

- La mise sur le marché d’agents de cinétique rapide, ainsi des antidotes.
- La bonne maitrise des drogues anesthésiques en fonction de :
o La durée de l’intervention.
o Type de chirurgie.
o Terrain de malade.
- Le développement de technique de perfusion assisté par ordinateur.
Prévention De l’hypothermie per opératoire par un réchauffement cutané.
Surveillance attentive de la phase per opératoire en ce qui concerne la chirurgie
et ses complications redoutables.
Utilisation des salles de surveillance postopératoire et des équipés de monitorage
des fonctions essentielles pour garantir la sécurité des patients anesthésiés.
La disponibilité des AMAR en salle de surveillance postopératoire.

46
 Conclusion

Le retard de réveil est un problème réel dans la phase post opératoire, même si sa
fréquence n’est pas très élevée. C’est un drame ou’ la vie du malade est en jeu.

L'optimisation de la qualité du réveil et la prévention des complications lors de cette

période relèvent d'une stratégie à la fois pré-, per- et postopératoire.

Les avantages théoriques d'un réveil rapide sont une plus grande sécurité pour le
patient et une source d'économies résultant d'un séjour plus bref en salle de surveillance
post interventionnelle.

Cependant, ces deux objectifs ne doivent pas être atteints au détriment du confort du
patient, d'où la nécessité d'une plus grande rigueur dans la surveillance et le respect de
paramètres physiologiques comme la température centrale et la transmission
neuromusculaire

Le réveil est une période critique qui se prête à merveille à un effort collectif.

47
ANNEXES
Score d’Aldrete modifié (d’après Aldrete)

Motricité spontanée ou à la demande

2 : Bouge les 4 membres
1 : Bouge 2 membres
0 : Immobile

Pression artérielle (écart par rapport au préopératoire)

2 : 20 mm hg ou moins
1 : 20 à 50 mm hg
0 : 50 mm hg ou plus

Etat de conscience
2 : Parfaitement réveillé
1 : Se réveillé à la demande
0 : Ne répond pas aux ordres simples

Saturation en O2
2 : Saturation > 92% à l’air libre
1 : Oxygénothérapie pour obtenir une saturation > 90%
0 : Saturation < 90%, même sous oxygène
 Institue nationale de formation supérieure paramédical
–BATNA-
Auxiliaire médicale en anesthésie et réanimation
QUESTIONNAIRE adressé aux MAR et AMAR
(Le retard de réveil post anesthésique)

- Nom et prénom de l’enquêteur:OUADI Wissam

- Lieu de l’enquête:bloc opératoire d’EPH Khenchla

- Période de l’enquête:24fevrier jusqu'à 30 avril 2013

I. IDENTIFICATION

I-1 Grade :
-MAR (médecin anesthésiste réanimateur)
-AMAR (auxiliaire médical en anesthésie réanimation)

I-2 Ancienneté :
 < 5 ans
 6à10 ans
 11à15 ans
 16 ans et plus
II. CONNAISSANCES :

1- Selon vous c’est quoi un retard de réveil ?

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2- Au cour de votre travail, avez vous assistez a une intervention dans laquelle le patient a
fait un retard de réveil ?
- Oui
- Non

3- Selon vous est il lié:

- Aux effets résiduels des anesthésiques
- Aux conséquences de l’acte chirurgical pratiqué
- A la pathologie préexistante du patient

4- Parmi ces types de médicaments, quelle sont ceux qui peuvent influencer sur le temps de
réveil lors d’une prise antérieure par le patient ?
 - Les neuroleptiques
- Les benzodiazépines
- Les psychotropes
- Autre
5- Les terrains qui peuvent entrainer un retard de réveil sont ils ?
- L’insuffisance hépatique
- L’insuffisance rénale
- L’obese
- L’alcoolique
- La toxicomanie

6- Les désordres métaboliques qui sont cause d’un retard de réveil sont ils ?
- L’hypoglycémie
- L’hypocalcémie
- L’hyponatrémie
- L’hyperkaliémie

7- Les causes neurologiques d’un retard de réveil sont elles ?

- AVC
- Crise d’épilepsie
- Troubles psychiatrique
- acte neurochirurgicale
- autres

III. ATTITUDE PRATIQUE

10. A votre avis le retard de réveil est il fréquent ?

- Oui
- Non

11. A partir de votre expérience, quelle sont les drogues qui peuvent entrainer un retard de
réveil ?
- Les hypnotiques
- Les stupéfiants
- Les curares
- Les adjuvants par interaction médicamenteuse

 Précisez un des drogues le plus exposé:………………..

12. En matière de choix des drogues, vous prenez en considération :
- La durée d’action
- La ½ vie d’élimination
- L’état de patient
 - La durée de l’intervention
- Autre
13. Le monitorage de la profondeur d’anesthésie est il obligatoire ?
- Oui
- Non

Si non pour quoi ?

 Par manque des drogues

 Par manque de matériels
 autre

14. l’antagonisation pharmacologique est elle utilisé ?

- Systématiquement
- Souvent
- Parfois
- Rarement
- Jamais

15. L’antagonisation le plus souvent utilisée est elle ?

- Antagonisation des curares
- Antagonisation des stupéfiants

16. A votre point de vue, quand doit-on réaliser une antagonisation des curares ?
- Des que l’intervention est terminée
- Si vous avez réinjectez un curare peu avant la fin de l’intervention
- Si vous remarquer une curarisation résiduelle au niveau clinique lors de la phase
de réveil.
- Autre situation.
17. L’hypothermie influence elle sur le temps de réveil ?
- Oui
- Non

 Si oui, l’hypothermie entraine un retard de réveil le plus souvent chez ?

- L’adulte
- L’enfant
- Les deux

18. Quelle sont les médicaments qui peuvent entrainer un syndrome anti cholinergique
central ?
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19. Quelle est votre conduite à tenir devant un retard de réveil ?
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Merci de votre temps

 Lexique

AG: anesthésie générale.

ALR : anesthésie locorégionale.

ASA: American Society of Anesthésiologistes.

BZD: benzodiazépine.

CRF: capacité résiduelle fonctionnelle.

HB: hémoglobine.

IM: intra musculaire.

IV: intra veineux.

IVD : intra veineux direct.

GABA: Acide gamma amino-butyrique.

LV: lithiase vésiculaire.

L2 : lombaire 2.

MAC: concentration minimale alvéolaire.

N2O: protoxyde d’azote.

O2: oxygène.

PaO2 : pression alvéolaire en oxygène .

PvO2 : pression veineuse en oxygène.

P(A-a)O2: la différence entre la pression artérielle et la pression alvéolaire en oxygène.

SSPI : salle de surveillance post opératoire.

VF: volume de fermeture.

 Bibliographie
M.A.P.A.R

E.M.C.

PRECIS D’ANESTHESIE

TRAITE D’ANESTHESIE

WebOgraphie
www.mapar.org

www.fr.wikipedia.org

www.google.com

www.SFAR.fr