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Ministère de la Santé
SANTE PUBLIQUE
PROMOTION (2012-2014)
Juillet 2014
v
ABSTRACT
The quality of care and medical excellence depend on the skills of all
stakeholders in the process of care of the patient. In Morocco, breast cancer is the
most represented among women in terms of incidence and mortality, accounting
for 40% of cases.
vi
ملخص
إن جودة الخدمات الصحية المقدمة والتميز الطبي يتوقف على مجموعة من المتدخلين في
سلسلة التكفل بالمريض في المراكز الصحية بالمغرب.
يشكل سرطان الثدي أكبر نسبة من حاالت السرطانات التي تصيب المرأة بالمغرب من حيث
اإلصابة فهو يمثل 40%من الحاالت.
في هذا الصدد تهدف دراستي المتواضعة إلى تقييم مدى مالئمة جودة الخدمات المقدمة على
مستوى المركز المرجعي للصحة اإلنجابية لمستشفى الوالدة التابع للمركز االستشفائي ابن سينا الرباط،
وقد انتهجنا في دراسة نوعية على مستويات تحليلية مختلفة.
-جمع المعلومات أو البيانات التي اعتمدت فيها على مقابالت منضمة ،والمالحظة بالمشاركة
وكذا باالعتماد عل مناقشات لذوي االختصاص.
إن المق ارنة بين المراحل المحققة أو المنجزة من طرف المركز المذكور سلفا مع تلك المنجزة
من طرف مرجع الموضحة في دليل الكشف المبكر عن سرطان الثدي وعنق الرحم كمرجع للدراسة أسفر
عن تطابق نسبي مع حقيقة سلسلة التكفل الصحي.
فحسن االستقبال والتعامل في المركز مع المرضى اعتبر شيئا مرضيا بالنسبة للوافدين عليه،
ومن جهة أخرى أسفر التقييم التقني على المطابقة النسبية مع وجود فوارق والمتمثلة في عدم كفاية
المعلومات وقلة تحسيس وتوعية المرضى حول أهمية التشخيص المبكر ومراحله ،باإلضافة إلى إشكالية
بٌعْد المواعيد المقدمة بخصوص الفحوصات التكميلية باألشعة ،هذه اإلشكالية األخيرة أنتجت عدم الرضى
عند المرضى.
ختاما مكنت هذه الدراسة من رصد عناصر القوة والضعف وإعطاء حكم قيمة على الخدمات
المقدمة على جودة تحمل سرطان الثدي في المركز وقدمت اقتراحات ستمكن من تحسين جودة الخدمات
المقدمة للحصول على مطابقة كلية مع دليل كشف مرجع الدراسة.
vii
LISTE DES ABREVIATIONS
CS : Centre de Santé
CR : Centre de référence
l’Utérus
viii
Liste des annexes :
Annexe 1 : Grille d’observation des pratiques des professionnels impliqués dans
le processus de prise en charge du cancer du sein au niveau du CR
ix
Table des matières
REMERCIEMENTS ............................................................................................. iii
Résume : ................................................................................................................. v
A B S T R A C T ................................................................................................... vi
ملخص...................................................................................................................... vii
LISTE DES ABREVIATIONS ......................................................................... viii
Liste des annexes : ................................................................................................ ix
Introduction ........................................................................................................... 1
I. Méthodes : ...................................................................................................... 4
1. Objectif général : ........................................................................................ 4
2. Objectifs spécifiques : ................................................................................ 4
3. Présentation générale de l’étude ............................................................... 5
3.1. Site de l’étude : .................................................................................... 5
3.2. Design de l’étude : ............................................................................... 7
3.3. Population cible : ................................................................................ 7
3.4. La méthode d’échantillonnage : ........................................................ 7
3.5. Outils de collecte de données : ........................................................... 8
3.6. Variables à l’étude: ............................................................................. 9
3.7. La méthode d’analyse :..................................................................... 10
4. Considérations éthiques ........................................................................... 10
5. Le cadre conceptuel à l’étude : ............................................................... 11
III. RESULTATS :.......................................................................................... 12
1. Résultats des entretiens semi-structurés avec les patientes : ............... 12
2. Résultats de l’observation participante : ............................................... 15
3. Résultats du focus groupe effectué avec les professionnels impliquées
dans le processus de prise en charge du cancer du sein : ............................ 17
4. Résultats des entretiens effectués avec les médecins impliqués dans le
processus de prise en charge du cancer du sein : ......................................... 18
5. Résultat de l’entretien avec le médecin chef de la Maternité Souissi : 18
6. Résultat des entretiens effectués avec les responsables du centre de
référence : ......................................................................................................... 19
IV. DISCUSSION : ......................................................................................... 21
V. RECOMMANDATIONS : .......................................................................... 25
VI. Limite de l’étude : ................................................................................... 27
CONCLUSION.................................................................................................... 28
Références bibliographiques .............................................................................. 29
ANNEXES............................................................................................................ 31
x
Introduction
Avec près de 8 millions de décès par an, le cancer constitue la première
cause de mortalité dans le monde. Chaque année le nombre de malades augmente.
Le cancer du sein est le premier cancer de la femme en Afrique du Nord et au
Moyen-Orient. Son incidence, standardisée et ajustée sur l’âge, varie entre 9,5 et
54 pour105 femmes [1] comparativement à l’Europe et à l’Amérique du nord. Le
grade et la taille tumorale au diagnostic des cancers du sein au Maghreb sont
largement plus élevés.
Au Maroc, le cancer du sein est le cancer le plus représenté chez la
femme en termes d’incidence et de mortalité, il représente 40% des cas [2]. L’âge
médian est de 50 ans et les femmes jeunes de moins de 35 ans représentent 6,7%
des cas. L’incidence est plus élevée en 2007, elle a atteint 43,2 comparée aux
années 2006 et 2008, elle est respectivement de 37,8 et 35, 2. Le cancer du sein
est responsable de 11000 décès par an.
En plus de l’ampleur épidémiologique, le cancer a un coût social qui se
traduit par certaines dépenses supportées par les patients, ou par les proches.
Aussi, par la perte de production due à l’impact de la maladie sur l’offre de
travail. Le coût médical direct s’élève à 1.210.099.735 DH (soit 106 616 716
Euro) [3] dont la prise en charge du seul cancer du sein représente près 54 383.20
DH soit la moitié.
Alors que le diagnostic précoce améliore le pronostic et constitue une
étape décisive dans le processus de prise en charge du cancer de sein. Lorsque la
taille de la tumeur est inférieure à 1 cm, sans envahissement ganglionnaire, les
chances de survie à 5 ans sont d'au moins 90 % alors qu'elles sont de l'ordre de 55
% en cas d'atteinte ganglionnaire (plus de trois ganglions envahis).
Or, l’état actuel de la prise en charge de cancer de sein au Maroc est tacheté par
un certaines nombre de constats qui peuvent constituer des entraves à
l’amélioration de la qualité de prise en charge de cancer de sein dans notre
contexte.
En effet, en 2009 une étude [4] qui a porté sur les stades de diagnostic et
les résultats des traitements des cancers au Maroc, a mis en évidence que le délai
entre la première consultation et le diagnostic était supérieur à 3 mois dans 52%
1
des cas et supérieur à 6 mois dans 27% des cas. Alors qu’il est de 17,7 jours en
France [5].
En 2012 , une autre étude [6],qui a porté sur les facteurs d’adhésion au
dépistage du cancer du sein et du col utérin aux préfectures médicales de Rabat et
Skhirat Témara, a permis de conclure que l’adhésion au dépistage du cancer du
sein et du col utérin dépend de différentes catégories de facteurs. En l’occurrence,
les facteurs liés à la personne/patiente, ceux liés aux professionnels de santé,
d’autres relevant des contextes institutionnels (organisationnels) et les facteurs
d’interaction entre ces différents pôles avec une prédominance du facteur
d’interaction professionnelle de santé/patiente.
Et pour appréhender au mieux les facteurs qui peuvent influencer le délai
du diagnostic du cancer de sein, une étude sur la prise en charge des patients
atteints du cancer : description des pratiques professionnelles et satisfaction des
patients a été réalisée au niveau des deux centres d’oncologie Ibn Rochd et INO.
Celle ci a mis en évidence que la mauvaise communication et le manque
d'information, ainsi que l’insuffisance de l’annonce du diagnostic et les difficultés
des patientes à obtenir une information univoque, claire et précise [7] ; en plus de
la disponibilité des prestataires, le manque de considération à leur égard, ainsi que
l’absence de préservation de l’intimité du/de la patient(e)[8] ,constituent les
principaux facteurs d’insatisfaction des patients atteints du cancer .
Certes, le ministère de la santé en collaboration avec la Fondation Lalla
Salma de prévention et traitement de cancer a mis en place le programme de
dépistage du cancer de sein et du col de l’utérus, ce programme a été accompagné
d’un guide de détection précoce qui normalise le processus et les pratiques de la
prise en charge de ces deux cancers à tous les niveaux.
Alors que, les résultats des études sus –citées, ont fait parts d’un certain
nombre de points qui peuvent être à l’origine du retard du diagnostic. D’autres
facteurs restent encore non explorés, tels que les facteurs liés au respect des
normes et procédures établies dans le cadre du processus de prise en charge du
cancer du sein et du col de l’utérus.
A cette fin et en complément de recherche, la présente étude vise à
évaluer la qualité de processus de prise en charge de diagnostic du cancer du sein
au niveau de centre de référence de la Maternité Soussi de Rabat.
2
Elle a pour objet en première intention d’évaluer le degré de respect du
processus de prise en charge, à ce niveau, et ceci au regard du contexte, des
risques associés, des références existantes. Puis de proposer des recommandations
qui peuvent améliorer la qualité de prise en charge du cancer du sein (en
améliorant les délais du diagnostic) et ainsi la satisfaction de la population cible.
3
I. Méthodes :
1. Objectif général :
2. Objectifs spécifiques :
4
sur la problématique à l’étude. La collecte de donnée était pendant la période qui
s’est étalée du 20 avril au 20 mai 2014.
5
Niveau intermédiaire (centre de référence de santé reproductive) : c’est le
niveau de la confirmation du diagnostic (Radiologie, colposcopie, biopsie,
cytoponction) et ou de la prise en charge thérapeutique pour les lésions
précancéreuses du col utérin (résection à l’anse diathermique).
Niveau secondaire (Hôpitaux provinciaux avec les maternités) : c’est le
niveau où se fera le bilan d’extension. La prise en charge thérapeutique se
fera selon le degré de gravité des lésions dépistées. Les femmes traitées
seront suivies à ce niveau.
Niveau tertiaire (maternités universitaires et centres d’oncologie) : C’est
le niveau de dernier recours pour assurer la prise en charge des formes de
cancer nécessitant une prise en charge spécialisée : chirurgie,
chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie.
Pyramide de la prise en charge de cancer de sein au Maroc:
PGM-
INO
3éme
niveau
Le CR de la Matérnité Souissi
2éme niveau
6
3.2. Design de l’étude :
- Type d’échantillonnage :
Il a été intégré dans la présente étude l’ensemble des femmes ayant eu
un diagnostic de cancer du sein pendant la durée de l’étude. C’est donc un
échantillon accidentel. Egalement, tous les professionnels de santé du centre
intervenant dans le processus de prise en charge des patientes candidates à un
diagnostic du cancer du sein (N=06) ont été concernés par l’étude. La procédure
utilisée est donc l’échantillonnage exhaustif en fonction de leur effectif réduit.
7
qui désirait participer à la présente étude. Les patientes ont été interviewées vers
la fin du processus ainsi que tous le personnel soignant exerçant au sein du centre
de référence et qui intervenaient dans le processus de prise en charge du cancer du
sein.
Les critères d’exclusion Etaient exclues de la présente étude les trois
patientes participantes au pré-test, les 02 professionnels (un médecin et un
infirmier) observés au pré-test, toute patiente qui venait au CR pour une prestation
autre que le diagnostic du cancer du sein, toute patiente qui venait au centre de
référence pour un diagnostic du cancer du sein hors la période de l’étude, toute
patiente ayant des troubles de comportement, une maladie psychiatrique ou
altération de l’état général.
- Observation directe
Cette méthode a permis de vivre la réalité de processus à travers les
femmes observées candidates au diagnostic du cancer du sein (patient/ traceur).
En participant au même titre que les patientes, en poursuivant le parcours du
patient étape par étape ; Qui fait, quoi, ou, quand, comment et pourquoi
(QQOQCP) pour avoir un accès privilégié à des informations inaccessibles au
moyen d’autres méthodes empiriques.
Pour ce, l’utilisation de l’observation participante, moyennant une grille
d’observation préétablie comportant l’ensemble des étapes de prise en charge du
diagnostic du cancer de sein au niveau du CR, telles qu’elles sont décrites au
niveau du guide de détection précoce.
8
niveau du CR (l’accueil, la consultation, le diagnostic, l’annonce, la relation
soignée soignant).
- Aux profits des personnes ressources :
Des entretiens ont été effectués auprès du médecin chef de
l’établissement, le médecin chef du centre de référence et l’infirmier chef du dit
centre afin d’appréhender le sujet auprès d’eux. Ils comportent des questions
simples et claires, qui sont en relation avec les objectifs de l’étude, dont les
résultats vont aider dans l’exploitation des propos des patientes vis à vis leur
satisfaction générale en relation avec les étapes du processus de prise en charge du
cancer du sein au niveau du CR.
- Variable dépendante :
La qualité de processus de prise en charge de diagnostic du cancer du sein au
niveau du CR.
- Variables indépendantes :
La qualité de l’accueil des patientes candidates au diagnostic de cancer
du sein par rapport à ce qui est décrit au niveau du guide de détection précoce de
cancer du sein et du cancer du col de l’utérus à savoir : le bon accueil,
l’information de la patiente sur le déroulement des examens et de tout le processus
de diagnostic et la prise en considération du niveau d'anxiété.
La qualité de la consultation de diagnostic du cancer du sein par rapport à
ce qui est décrit au niveau du guide de détection précoce du cancer du sein et du
cancer de col de l’utérus dont les éléments sont : l’examen clinique approfondi
des seins, le respect des règles de confidentialité et d’intimité, la demande d’une
mammographie et/ou une échographie devant toute anomalie clinique du sein ou
une adénopathie axillaire même isolée, la pratique d’une cyto-ponction ou d’une
micro-biopsie à l’aiguille.
La qualité des actes de diagnostic du cancer du sein par rapport à ce qui
est décrit au niveau du guide de détection précoce du cancer du sein et du cancer
de col de l’utérus.
9
La qualité de l’annonce de diagnostic du cancer du sein par rapport à ce
qui est décrit au niveau du guide de détection précoce du cancer du sein et du
cancer de col de l’utérus.
La satisfaction des patientes inclues dans l’étude (l’accueil, la
disponibilité, l’information, l’accessibilité, la relation soignant soignée).
La méthode d’analyse est une analyse du contenu, il est opté pour le plan
d’analyse développé par Miles et Huberman [9]. Pour ce, on a procédé par une
retranscription complète avec rédaction, codification simplification et organisation
des données. Ensuite une analyse thématique avec une confrontation des propos
avec les normes. Puis une présentation des données. Et en fin une rédaction des
conclusions et leur validation avec les participants.
4. Considérations éthiques
Selon Fortin 2006 [10], le choix du sujet, le type d’étude, le recrutement
des participants, la façon de recueillir les données et de les interpréter sont des
éléments qui peuvent intéresser l’éthique.
A cet égard, avant de procéder à cette étude, la demande d’autorisation à
la direction de l’ENSP pour la collecte de données a été indispensable. Ainsi, lors
du déroulement de l’étude et avant chaque entretien, les participantes ont été
informés de leur droit à l’autodétermination à travers le consentement libre et
éclairé de tous les participants, et ce, après avoir expliqué le contenu et l’objectif
de l’étude, la date et le lieu de l’entretien, la possibilité de se retirer de l’étude à
n’importe quel moment. La confidentialité et à l’anonymat en informant les
participants qu’ils resteront anonymes et que les informations recueillies seront
confidentielles.
10
5. Le cadre conceptuel à l’étude :
- La consultation
Sortie
Ressources matérielles Processus normalisé
Procédures et - Les actes de diagnostic
- l’annonce de
Guides pratiques
diagnostic
Plan de formation Délai de diagnostic
amélioré
11
III. RESULTATS :
Pour atteindre les objectifs de cette étude, la collecte de données a reposé
sur une combinaison de certaines méthodes de collecte à savoir les entrevues
semi structurés, l’observation participante et le focus groupe. 15 entretiens ont été
menés avec les patientes cibles à l’étude et 02 entretiens avec les médecins
impliqués dans le processus de prise en charge de diagnostic de cancer de sein.
La durée des entrevues a varié entre 25 et 35 minutes. Le focus groupe a touché
un groupe de 4 infirmiers impliqués directement dans le processus de prise en
charge de diagnostic de cancer de sein. Pour l’observation participante, la
ème
saturation des données a été obtenue à partir du 4 patient traceur. Il est à noter
que la collecte de données de cette recherche s’est inscrite à l’intérieur d’un
processus flexible, itératif et continu. De ce fait, elle a été ajustée selon les
informations recueillies et l’analyse des données effectuée.
Etape d’accueil :
L’accueil constitue une étape d’une importance cruciale dans la prise en
charge des patients au niveau des établissements de soins. Parce que c’est le
premier contact du patient avec les structures de soins qui va conditionner sa
mise en confiance et donc influencer sa satisfaction sur les prestations
prodiguées. Pour le processus objet de notre étude, l’accueil est assuré par une
infirmière. L’ensemble des interviewées ont rapporté que cet accueil était bon et
que même les lieux sont propres « …l’accueil est bien ici …c’est l’infirmière qui
12
nous a accueilli… » ; « La salle d’attente est spacieuse, propre, bien éclairée et il
y a assez de chaises pour tout le monde ». Concernant, l’explication de l’intérêt de
diagnostic précoce, toutes les patientes n’ont pas été informées ou sensibilisées
sur l’intérêt du diagnostic précoce du cancer du sein «…elle m’a demandé juste la
lettre de référence et la provenance … » ; « …je voulais avoir plus de
renseignements sur la maladie pour me rassurer mais…… on m’a donné juste des
informations sur les pièces à fournir et quoi faire… ».
Selon les patientes, le besoin d’information sur l’intérêt de diagnostic surgit d’une
manière très manifeste chez l’ensemble des interviewées.
Etape de la consultation
Cette deuxième étape de notre processus de prise en charge des patientes
pour le cancer du sein est assurée par deux médecins généralistes affectés pour
cette activité. Selon les propos des interviewées, l’identité du médecin n’est pas
connu par l’ensemble des patientes « …c’est une femme ……non je ne connais
pas son identité.. », « ….c’est un médecin tout juste…. ». Concernant, les
informations données par le médecin, à l’unanimité l’ensemble des interviewées
ont répondu « non je n’étais pas informée sur le processus de prise en charge
…………la rencontre avec le médecin a été focalisée sur la consultation … »
De même que toutes les activités de cette étape du processus ont été respectés :
« ……elle m’a interrogé sur mes antécédents médicaux », «……… elle m’a
demandé si quelqu’un dans la famille a un cancer de sein ………puis elle a
examiné mes deux seins », « …... elle m’a donné des examens radiologiques
(mammographie et échographie) à faire … ». Sauf pour le pour le respect de leur
intimité où nous avons enregistré un taux d’insatisfaction des interviewées
relativement élevé à 80% et exprimé comme suit. En effet 8 patientes sur 10 ont
déclaré : « la consultation s’est bien déroulée ….mais j’aurais aimé être seule
avec mon médecin » , « ….le fait que deux médecins consultent en même temps
m’a gêné » , « ...je ne me sentais pas à l’aise pour demander des informations
……mais l’examen des seins a été réalisé dans une salle individuelle. » .cet état de
lieux s’explique par la présence de deux médecins qui consultent en même temps
dans la même salle de consultation.
13
Etape de diagnostic
Représente la 3ème étape de processus, est une étape de confirmation du
diagnostic du cancer de sein. Elle consiste à la demande et la réalisation
d’examens complémentaires à savoir : la mammographie et l’échographie
mammaire.
Cette étape, s’est déclarée satisfaisante par rapport à ce qui est décrit au niveau de
guide (référentiel de cette étude). L’ensemble des interviewées l’ont confirmé :
« C’est le médecin qui a réalisé la consultation, qui m’a demandé de faire une
mammographie », « La mammographie a été réalisée par la femme chargée de
faire l’examen …………qui m’a exploré les deux seins », « … mais les rendez –
vous sont très long », «…. c’est le radiologue qui a interprété les résultats ».
Pour l’échographie, à l’unanimité l’ensemble des interviewées ont dit que la
mammographie et l’échographie sont demandées systématiquement.
L’insatisfaction, d’après ces verbatim, est enregistrée surtout pour les rendez vous
des examens radiologiques qui ont été jugés trop long par les patientes.
14
méconnu ».Ces propos dévoilent que les patientes ont besoin d’un
accompagnement psycho-social.
La relation soignée soignant :
La relation qui s’établit entre le soignant et le patient constitue une
interaction, un échange d’écoute, de disponibilité, de respect, et d’empathie.
Le soin relationnel est essentiel à la prise en charge des patients. Il procure un
bon déroulement du soin technique. Pour notre processus, la relation soignée
soignant a été jugée à l’unanimité très bonne par toutes les interviewées en
général « …je n’ai aucun problème avec le personnel médical, ou infirmier, elles
m’ont traité avec beaucoup de gentillesse, et en plus ils étaient là, présents…. ».
Appréciation générale
La prise en charge au niveau du centre de référence est considérée par
l’ensemble des patientes bonne .Sept patientes sur 10 ont exprimé « nous avons
trouvé que l’organisation au niveau du centre est bonne …nous recommanderons
ce centre à d’autres personnes que nous connaissons, et nous suggérons la
présence d’un psychologue …et que tous les actes de diagnostic soient là au
niveau du centre ... même le paiement de la consultation …. »
15
, la courtoisie et la disponibilité des infirmières de l’accueil . Néanmoins, on a pu
soulever des écarts par rapport au référentiel de l’étude et qui consistaient au
manque d’information des patientes sur le déroulement du processus de prise en
charge et sur l’intérêt de diagnostic précoce. En sus de ce qui a précédé, les
infirmières démontraient peu d’empathie envers les patientes et leur anxiété. Ce
qui confirme les résultats de notre enquête de satisfaction. Ce constat peut être
attribué au manque de connaissances et d’habiletés relationnelles. Chose qui a été
confirmé lors du focus groupe avec les professionnels impliqués dans le processus
de prise en charge des patientes candidates au diagnostic. D’après les infirmiers,
cet état des lieux est dû principalement au manque de formation en matière de
prise en charge du cancer de sein. De plus le guide de détection du cancer du sein
et du col de l’utérus n’est pas mis à la disposition des professionnels du centre
pour qu’ils puissent s’y référer et se corriger.
La consultation est prise en charge par deux médecins généralistes affectés
au niveau de CR. Les résultats de l’observation des pratiques, des professionnels
impliqués dans cette étape, a enregistré un degré de conformité totale par rapport
aux pratiques tels qu’elles sont décrites au niveau du guide. Cependant, la non-
conformité soulevée est en relation avec le respect d’intimité due à la présence de
deux médecins qui consultent en même temps dans la même salle. De ce fait, une
attitude de gêne des patientes consultantes a été observée. Cette situation n’a pas
permis de préserver le respect de confidentialité. Ceci rejoint tout à fait les
constats de notre enquête.
L’étape de diagnostic constitue la pierre angulaire de processus de prise
en charge de diagnostic de cancer de sein. Elle consiste à la réalisation des
examens complémentaires (mammographie, l’échographie mammaire et la
cytoponction) dont les résultats déterminent le pronostic des patientes par la
confirmation de diagnostic.
Pour le CR, les examens complémentaires sont réalisées au niveau de service de
la radiologie de l’hôpital d’Enfant du fait qu’il constitue un complexe mère-enfant
avec l’hôpital de la Matérnité Souissi. L’observation de la réalisation de ces
examens complémentaires a enregistré une conformité totale des pratiques des
professionnels (technicien et radiologue) par rapport au guide.
16
L’annonce de diagnostic au niveau du centre, est prise en charge par les
médecins généralistes qui assure la consultation de diagnostic de cancer de sein.
Pour cette étape, l’observation a porté d’une part sur la conformité des pratiques
des médecins, et d’autre part sur les attitudes des patientes pendant l’annonce.
Au regard de ce qui est décrit au niveau du guide, cette étape a enregistré une
conformité partielle. Les médecins face a un diagnostic positif, trouve des
difficultés à annoncer les résultats des examens. L’observation a mis en évidence
l’attitude pleine d’émotions très profondes et beaucoup d’anxiété.
Considéré comme un fardeau pour le patient et pour le médecin, l’entretien
effectué avec les médecins qui assurent la consultation du diagnostic du cancer de
sein a mis en évidence un besoin pressant de formation en « annonce du
diagnostic. » et en « psychologie médicale ».
D’après les interviewées : « l’annonce du diagnostic pour nous constitue
un fardeau …. Dieu seul sais la souffrance qu’on partage avec les patientes durant
ses moments ; mais nous n’avons reçu aucune formation dans ce sens, on puise de
notre vécu personnel pour assurer à bien cette phase qui est très difficile pour le
patient et pour le médecin. » D’après eux la présence d’un médecin psychologue
est souhaitable.
17
Nonobstant, ce qui précède, l’ensemble des participants au focus groupe se sont
mis d’accord sur la nécessité de développer des mesures de motivation des
professionnels impliqués dans le processus de prise en charge du cancer du sein.
18
Maternité, et qui place le patient au centre des préoccupations de la direction. Le
médecin chef a affirmé qu’un intérêt particulier est réservé au programme de
dépistage du cancer du col de l’utérus et du sein, qui se concrétise d’une part
par la nomination d’un coordinateur des activités du centre pour la gestion des
incidents et l’amélioration de la gestion de la prise en charge des patientes cibles
du programme. D’autre part, par l’institutionnalisation de réunions mensuelles de
suivi et d’évaluation de l’atteinte des objectifs du programme. Et concernant la
gestion de l’information et des doléances un registre de recueil des doléances et
des plaintes des usagers de l’établissement est implanté au niveau de l’accueil du
CR. Et pour améliorer la qualité des prestations au niveau de la maternité le
médecin chef a affirmé l’existence d’une unité qualité dont la principale mission
est l’amélioration de la qualité des soins et la prise en charge des patientes au
niveau de l’établissement. Les principales actions réalisées sont : l’implantation
des cercles qualité pour l’amélioration de l’accueil et l’étude circuit de prise en
charge des patientes au niveau du bloc.
19
D’après ses propos, l’étape du diagnostic ne peut être maitrisée par les
responsables du centre si on veut agir sur le délai de diagnostic. Les ressources
matérielles et équipements sont essentiels pour assurer une prise en charge de
qualité du cancer du sein.
Quant aux actions inscrites dans le plan d’action 2014, les responsables ont
affirmé que la plupart de ses actions visent l’amélioration de la qualité de prise en
charge des patientes par : la mise en place d’une antenne d’annonce du diagnostic
qui regroupe une équipe pluridisciplinaire, le plaidoyer pour l’affectation d’un
psychologue au niveau du centre, la dotation du centre des ressources matérielles
nécessaires pour assurer la prise en charge holistique des patientes au niveau du
centre.
20
IV. DISCUSSION :
Seules les variables désignées dans le problème de recherche, le cadre de
référence et les objectifs de recherche s’appliquent dans l’analyse et
l’interprétation des résultats.
En effet, le présent travail consistait à évaluer la qualité de processus de
prise en charge du cancer du sein au niveau de centre de référence de la Maternité
Souissi. Il avait comme objectifs de dresser un état des lieux du processus existant
au niveau de centre ,d’apprécier la satisfaction des patientes candidates au
diagnostic du cancer du sein par rapport au processus existant , d’évaluer la
conformité des pratiques des professionnels impliqués dans le processus de prise
en charge du cancer du sein au regard des pratiques tels qu’elles sont décrites au
niveau du guide et de proposer des recommandations.
L’utilisation du cadre conceptuel de cette étude, a permis d’évaluer la qualité de
processus de prise en charge du cancer du sein au niveau du centre de référence de
la Maternité Souissi. Selon D.Frécher,J.Ségot et P.Tuzzolino (2005) [10] ; évaluer
les processus, revient à estimer des écarts, mais avec un souci de recherche et
d’intelligibilité meilleure au jeu complexe des multiples éléments à l’œuvre au
sein du processus. Pour ce, on a opté pour l’utilisation de l’approche processus qui
selon, ANAES (2000) [11] est une démarche qui aborde directement la qualité des
soins. Cette approche permet d’identifier et de comprendre les problèmes de
qualité de manière directe. Et vu [11] son caractère transversal faisant intervenir
plusieurs fonctions, métiers, services de l’organisation ; et son orientation clients.
Chose qui a permis de répondre aux objectifs de la présente étude.
Et afin d’accroitre la validité interne de la présente étude, et selon Yin (2002) et
Contandriopoulos (1990), on a procédé à un appariement des données empiriques
au modèle théorique. Dans ce sens, la triangulation des données des instruments
de mesures utilisées (entretiens semi structurées, l’observation participante, le
focus groupe) a permis de dégager les points à consolider, les écarts à améliorer
concernant le processus de prise en charge du cancer du sein au niveau de centre
de référence de la Matérnité Souissi, au regard de guide de dépistage et diagnostic
précoce du cancer du col de l’utérus et du sein.
21
On a opté pour la présentation de l’analyse des résultats, par étape de processus
objet de notre étude.
L’analyse des résultats des données de la première étape (l’accueil), a mis
en évidence l’existence d’un certains points positifs qui consistent au respect des
infirmières responsables de l’accueil, de la courtoisie et la disponibilité pour les
patientes .Dans la présente étude, l’accueil et le comportement des infirmières
étaient perçues de manière satisfaisante par les usagers. L’écart par rapport à ce
qui est décrit au niveau du guide ; consistais en effet, au manque d’information et
de sensibilisation des patientes sur le processus de prise en charge du cancer du
sein, ainsi que sur l’intérêt du diagnostic précoce du cancer du sein et du col de
l’utérus. D’ors et déjà, l’information du patient constitue un droit consacré par la
nouvelle constitution [12] ; la mauvaise communication et le manque
d'information entre les intervenants et les usagers sont des causes majeures
d'insatisfaction par rapport aux soins et aux services reçus [13].
Ce constat a été confirmé par l’observation, et justifié par les professionnelles par
un manque de formation sur le cancer du sein .La confrontation des thèmes de
formation telles qu’elles sont citées au niveau du guide et les propos des
professionnelles a mis en évidence un besoin de formation en : pathologie du
cancer de sein, processus de prise en charge, et étapes du diagnostic.
En effet, une bonne communication entre les membres de l'équipe soignante, les
patients et leurs proches est sans doute d’une importance capitale pour assurer la
qualité des soins [14].
Alors, que l’analyse de la triangulation des données de la deuxième étape
(consultation) dont les principaux acteurs sont le personnel médical, a permis de
mettre en évidence une conformité partielle par rapport à ce qui est décrit au
niveau du guide. La présence de deux médecins dédiés uniquement à la prise en
charge de la consultation du diagnostic du cancer du sein, constitue un des points
forts de cette étape.
Cependant, la présence d’une seule salle de consultation même si les salles
d’examen sont séparées, a rendu le respect de l’intimité et surtout la
confidentialité impossible. Par rapport à ce constat, cette étape a enregistré une
insatisfaction des patientes qui ont déclaré avoir besoin de plus de confidentialité
22
avec le médecin. « la consultation s’est bien déroulée ….mais j’aurais aimé être
seule avec mon médecin » .
23
La confrontation des données des instruments de mesures utilisées pour
évaluer la dernière étape du processus (L’annonce du diagnostic) a enregistré une
conformité partielle avec ce qui est décrit au niveau du guide ; le médecin a un
rôle particulier dans ce processus puisqu’il est souvent le premier à annoncer le
diagnostic. Certes, l’annonce est une activité qui ‘est assuré par le médecin à
charge de la consultation de diagnostic au niveau de centre, cependant, d’après les
résultats de cette étape , le vécu des patientes au cours de cette étape est plein
d’angoisse et d’anxiété , « Seul le patient sait où et comment il souffre ».Carl
Rogers, 1966
L’observation a pu confirmer ce constat, l’attitude des patientes au cours
de cette étape, était pleine d’émotions fortes et d’incertitude. Certes L’annonce
d’une mauvaise nouvelle est toujours difficile, que l’on se place du côté du
soignant ou du côté du patient qui la reçoit. Les besoins en formation en
psychologie médicale exprimés par les professionnels impliqués dans le processus
de prise en charge du cancer du sein témoignent des difficultés que les
professionnels perçoivent face à l’annonce de diagnostic, d’après eux, ils puisent
de leur vécu personnel pour faire face à cette situation. Alors que, l’annonce
revient à définir une perspective pour le patient, les résultats de cette étude ont mis
en évidence les besoins des patientes d’être mieux prises en charge à ce niveau.
«… j’aurais au moins aimé savoir ce qui m’attend, même la nature de la maladie
ne m’a pas été clairement explicitée ».
L’annonce est un travail d’équipe dans lequel le médecin a un rôle spécifique, il
est préférable que le médecin qui réalise l’annonce soit expérimenté.
« Si aucune recette miracle n’existe pour annoncer une maladie grave, il y a des
ingrédients indispensables que sont le temps, l’écoute et les mots choisis.»[15].
24
examens complémentaires trop long , le manque de la prise en considération de
l’anxiété et de vécu des patientes en attente d’un diagnostic constituent des
éléments de non-conformité avec le référentiel de la prise en charge de cancer de
sein , représenter par le guide de détection précoce de cancer de sein et du col de
l’utérus , et représentent des pistes pour améliorer la qualité de la prise en charge
des patientes candidates au diagnostic du cancer du sein. En effet, la présence
d’une culture qualité au niveau de la Maternité Souissi , concrétisée par la création
d’une unité qualité qui mis le patient au centre de toutes actions , ainsi que
l’intérêt donné à la présente étude par les responsables au niveau de centre ,
témoigne de souci que les responsables ont vis-à-vis de l’amélioration de la
qualité des prestations offertes au niveau de la Maternité et spécifiquement au
niveau de centre qui constitue un site pilote de la prise en charge du diagnostic du
cancer du sein et du col de l’utérus .
V. RECOMMANDATIONS :
Les résultats de cette étude de recherche ont montré de nombreux écarts
aux normes du guide de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus.
Pour y faire face et permettre à ce centre de remplir pleinement sa mission et
d’atteindre ses objectifs par sa contribution à la réduction de la mortalité des
femmes a travers l’amélioration de diagnostic précoce de ce cancer, nos avons
choisi de présenter nos recommandations sous formes d’opportunité
d’amélioration par étape du processus de PEC depuis l’accueil de la femme
jusqu’à l’annonce de son diagnostic.
25
affiches de sensibilisation sur le diagnostic précoce ; d’afficher les processus de
prise en charge du cancer du sein au niveau des salles d’attentes de l’accueil.
Et en réponse aux besoins exprimé par les patientes , de regrouper toutes
les prestations de prise en charge de diagnostic au niveau du centre , nous
recommandons d’aménager une antenne de facturation a ce niveau ; et ainsi de
séparer le circuit des patientes candidates à un diagnostic du cancer du sein par
rapport a celui des patientes reçues pour d’autres prestations ;
Et pour finir il serait possible d’organiser des séances de sensibilisation
et d’information des patientes cibles de ce programme, sur l’intérêt de diagnostic
précoce et sur les étapes de processus de diagnostic du cancer du sein…
Pour le personnel médical : Quant à l’étape de la consultation le public
cible sera le corps médical chargé de la consultation des patientes qui se
présentent pour un diagnostic du cancer du sein. La formation permettra de
renforcer leur compétence en psychologie médicale ; dans les techniques de
communication ainsi que la prise en charge psychologique des patientes en
attente d’un diagnostic.
Aussi nous recommandons de délocaliser la seconde consultation et de
revoir l’aménagement des locaux au niveau du centre de référence, afin de
répondre au souci de confidentialité évoquée par les patientes…
Pour les gestionnaires du CR : Concernant le diagnostic, nous
recommandons aux gestionnaires de faire un plaidoyer pour la dotation du centre
d’un mammographe et de renforcer les ressources humaines du centre par
l’affectation d’un technicien de radiologie pour maitriser les délais de diagnostic.
Pour sa pérennité nous suggérons d’assurer la disponibilité du matériel nécessaire
pour réaliser la cytoponction et les biopsies du sein ;
Sur le plan managérial il nous semble important de consolider les
réunions de concertation avec les radiologues pour minimiser les risques et
améliorer la sécurité des patientes…
Pour finir sachant que cette étape est crucial pour le devenir de la patiente,
nos recommandations concernant l’annonce du diagnostic sont d’abord
d’institutionnaliser cette étape, et à cette fin de maitre une place un dispositif
d’annonce de diagnostic pluridisciplinaire ; sans oublier la nécessité de
l’affectation d’un psychologue et d’une assistance sociale au centre.
26
Et pour conclure, nous pensons qu’il est primordiale voire indispensable
de développer les mesures de motivation pour les professionnels du centre : les
stages de perfectionnement en matière de prise en charge du cancer du sein …
27
CONCLUSION
L’évaluation du processus de prise en charge de cancer de sein au niveau
de CR a permis d’estimer et de documenter la qualité de la prise en charge de
cancer de sein au niveau du centre . Les buts et les objectifs attendus de notre
étude ont été atteints, de même que nos résultats, mettent en perspective les
éléments forts du processus et les opportunités d’amélioration.
Bien que des écarts existent entre la réalité du processus existant au niveau du
centre de référence de la Matérnité Soussi, et l’exigence de celui ci tel que
formalisé au niveau du guide, de nombreuse étapes et exigence sont respectées
par les équipes soignantes, Nous avons noté en particulier la disponibilité et la
courtoisie des professionnels, au cours de la prise en charge du cancer du sein
ainsi que la bonne appréciation générale des patientes cibles de processus
constituent l’un des points forts du centre.
Au terme de cette étude, l’analyse et l’interprétation des résultats obtenus,
des recommandations correctives ont été formulés, espérons que d’autres études
viendront explorer cette thématique, d’un autre angle de vue afin d’assurer une
conformité acceptable entre ce qui se fait et ce qui doit être fait dans le cadre de la
prise en charge du cancer du sein ; tout cela pour l’intérêt du patient qui constitue
la pierre angulaire du système de santé.
28
Références bibliographiques
29
[13] Beccaro M, Caraceni A, Costantini M (2007) ISDOC Study Group. End-of-
life care in Italian hospitals: quality of and satisfaction with care from the
caregivers’ point of view-results from the Italian Survey of the Dying of Cancer. J
Pain Symptom Manage 39(6) :1003-15. [Consulté le 18/12/2013] : [13 pages].
Consultable à l’URL :
www.hospicefoundation.ie/.../Fineberg-Hughes-2007-Liter...
[14] Haute autorité de la santé : Annoncer une mauvaise nouvelle, Service
évaluation des pratiques – Février 2008. [Consulté le 18/5/2014]. Consultable à
l’URL : www.has-sante.fr/portail/upload/docs/.../2008.../mauvaisenouvelle_vf.pd.
[15] Plan National de Prévention et de Contrôle du Cancer du Maroc 2010-2019
[16] Registre des Cancers de la région du Grand Casablanca : année 2004, édition
2007
[17] Contandriopoulos A.P., Champagne F., Denis J.L., Avargues
M.C.L’évaluation dans le domaine de la santé : concepts et méthodes.
[18] Fontaine D., Beyragued L., Miachon C.Référentiel commun en évaluation
des actions et programmes santé et social.Lyon : ERSP, 2004, p.18 ;
[19] Guide de détection précoce des cancers du sein et du col de l’utérus edition
2011 ;
[20] Donabedian A. (1966), “Evaluating the quality of medical care”, Milbank
Memorial Fund Quarterly, vol.44, no.3, pp.166-203. [Consulté le 23/1/2014]:
[pages 1,2]. Consultable à l’URL: www.nap.edu/openbook.php?record_id=6418...
[21] Roemer MI, Montoya-Aguilar C. (1988), Quality assessment and assurance
in primary health care.Geneva, WHO Offset Publication No. 105,. [Consulté le
02/06/2014] : [82 pages]. Consultable à l’URL :
whqlibdoc.who.int/offset/WHO_OFFSET_105.pdf
[22] Institute of Medicine (2001), crossing the quality chasm: A new health
system for 21st century.Washington DC, National Academy Press. [Consulté le
18/12/2013] : [3 pages]. Consultable à l’URL : www.iom.edu/.../2001/Crossing-
the-Quality-Chasm/Q...
[23] Donabedian A. (1980), the definition of quality and approaches to the
management, volume 1: Explorations in quality assessment and monitoring. Ann
Arbor, MI : Health Administration Press. [Consulté le 8/1/2014] : [23 pages].
Consultable à l’URL : www.esourceresearch.org/.../Cleary_FullChapter.pdf
30
ANNEXES
31
32
Annexe 1
Grille d’observation des pratiques des professionnels impliqués dans le processus PEC
cancer du sein
Attitude patiente
l’infirmière E1 / L’ACCUEIL :
Dûment - Procéder au bon accueil de
formée en chaque femme ;
technique de -Répondre aux questions des
communicatio femmes et les informer sur le
n déroulement des examens et de
tout le processus de diagnostic ;
interpersonnell -Expliquer la nature et la portée du
e et consentement ;
counseling. -Evaluer et prendre en
considération le niveau d'anxiété
qui risque d’être généré par le
dépistage, le diagnostic et
l’éventuelle prise en charge.
E2/LA CONSULTATION
33
pratique une échographie
mammaire en concertation
avec le gynécologue en cas
de besoins
E4/ L’ANNONCE
34
Annexe n° 2 : Guide d’entretien
publique, une étude sera effectuée dans votre unité sous le thème : «Evaluation
Le but principal de cet entretien réside dans la collecte des opinions et avis sur
des aspects particuliers qui sont en relation avec le phénomène de l’étude. Cet
entretien est anonyme et les propos exprimés n’engagent personne, ce sont des
réponses qui peuvent clarifier des concepts et dégager les causes qui sont à
la profession infirmière.
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I. Identification :
Patiente/ProcheN°:….............................................................................................
Universitaire
AUCUNE
- Proximité de résidence
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- Pendant l’accueil, y a-t-il un agent de santé qui explique l’intérêt du
- Quelle est votre perception vis-à-vis des conditions dans lesquelles vous
consultation ?
diagnostic ?
- Quelle est votre perception vis-à-vis des informations offertes à votre prise
en charge ?
- Comment trouvez-vous l’état d’hygiène de la salle d’attente ?
- Y a-t-il des chaises réservées à vous au niveau de la salle d’attente ?
- Comment trouvez-vous l’état d’hygiène des salles des consultations ?
- Examen clinique des seins et des aires ganglionnaires :
37
- 11. Le médecin vous a rassuré pour le résultat de votre examen ?
- 12. Vous a-t-on expliqué la nécessité de refaire cet examen tous les deux
ans ?
- 13. Vous a –t-on expliqué la nature de la lésion que vous pourrez avoir ?
ponction mammaire ?
de votre diagnostic ?
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- Lors de votre sortie vous a-t-on informé suffisamment de la date et de
l’heure du prochain RDV ?
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Appréciation générale :
40
Annexe 3
1- Quels sont les actions inscrites dans le plan d’action de 2014 de centre de
du sein ?
cancer de sein ?
41
Annexe 4
42
Annexe 5
Les étapes :
43
Annexe 6
44