LE DEPISTAGE DES CANCERS

Lexemple du cancer du sein

EXPERIENCE DE LASSOCIATION DAR ELAMAL DE LUTTE CONTRE LE CANCER

Sfax 4 MAI 2013

RAPPEL DEFINITIONS

Dpistage diagnostic Dpistage = tri de la population asymptomatique

Dpistage = action de sant publique

PREVENTION PRIMAIRE ET PREVENTION SECONDAIRE

Facteurs de risques

Cellule normale

Cellule transforme

tat prcancreux

Cancer asymptomatique

Cancer symptomatique

PREVENTION PRIMAIRE

DEPISTAGE PREVENTION SECONDAIRE

DIAGNOSTIC

POURQUOI DEPISTER ?

plus efficace
(diminution de la mortalit par cancer)

moins lourd ou moins mutilant

traitement sera soit

moins coteux

Le dpistage de tous les cancers est illusoire et coteux

Les principes de base de lOMS pour le dpistage

1 Problme majeur de Sant Publique

Taux d incidence pour 100 000 femmes des 10 cancers les plus frquents de la femme
Source : Registre des cancers du sud tunisien 2000-2002

1. SEIN
2. COLON 3. OVAIRE 4. CORPS UTERIN 5. RECTUM

28 5 3,1 2,4 3,4

6. LEUCEMIES 7. LYMPHOMES 8. VESSIE

4,1 4 2,1

9. VOIES BILIAIRES 2 10. COL UTERIN 2

Taux d incidence pour 100 000 hommes des cancers les plus frquents:

Les principes de base de lOMS pour le dpistage

2 Connaissance de l histoire naturelle

3 Maladie dcelable durant une phase de latence

Temps de dveloppement de la tumeur

Taille

Non dtectable

Dtectable la mammographie

Palpable 1 cm

3 mm

Dpistage 6 ans 10 ans

Les principes de base de lOMS pour le dpistage

4 Disponibilit de moyens appropris de diagnostic et

de traitement

5 Existence dun traitement defficacit dmontre

pour les sujets dpists

Les principes de base de lOMS pour le dpistage

BONNE SENSIBILIT : doit comporter peu de faux ngatifs

Les tests de dpistage doivent obir des rgles absolues

BONNE SPECIFICITE doit comporter peu de faux positifs

LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE

Mta-analyse de Nelson et al: 8 essais de dpistage par mammographie
Ann Intern Med 2009:727-37

Rduction de mortalit par cancer du sein de 39-69 ans:15% ( >70 ans? ) Bonne sensibilit: dtecter des tumeurs infra-centimtriques

EN TUNISIE
- Incidence standardise : 30 cas/100.000 F

Incidence plus faible

Moins defficacit

De loin le 1er Cancer de la femme :30% des Cancers fminins

Ltalit plus importante Exhaustivit de l enregistrement Modifications dmographiques Nouveaux facteurs de risque

CANCER DU SEIN PROJECTIONS A LHORIZON 2024

1999-2003 *2004-08 NB CAS IN BRUTE 1300 28 33 1800

*2009-13 *2014-18 2200 41 2800 50

*2019-24 3700 60

IN STAND

30

34

38

42

47

EN 15 ANS : NB DE CAS VA DOUBLER

ESSAI PILOTE DE DPISTAGE PAR MAMMOGRAPHIE :

FEVRIER 2004

DAR EL AMAL

1996

1999

Essai pilote de dpistage par mammographie: Association DAR ELAMAL

Objectifs:
La faisabilit Mise en place dun systme rod impliquant plusieurs acteurs Evaluation du rapport cot/efficacit Sensibilisation de la population Apprciation du degr de motivation et dadhsion

Essai pilote de dpistage par mammographie: Population cible:

Sfax ville, Sfax sud , Sfax ouest, Sakiet Ezzit ,Sakiet Eddaer

Essai pilote de dpistage par mammographie:

Population cible:
Femmes asymptomatiques de plus de 45 ans sans limite dge suprieur:
57628 FEMMES
Couverture de 62%

35 729 mammographies/2ans

CANCER DU SEIN: Age des patientes

0.18

0.16

Tunisienne Amricaines Caucasiennes Amricaines Noires

0.14

0.12

%
0.1

0.08

0.06

0.04

0.02 5- 9 10 -14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54

Age
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

MODES DE RECRUTEMENT
- PASSIF POUR LE 1ER TOUR: SENSIBILISATION- INFORMATION

Les medias : radio Sfax Lentourage. Les mdecins de travail et gnralistes Les sages femmes (ONFP) Les gyncologues Les associations fminines les journes de formation pour le cadre mdical et paramdical Les manifestations de sensibilisation pour le public fminin: dpliants, brochures..
-

CONVOCATIONS POUR LES TOURS SUIVANTS

Equipe:
Secrtariat: Accueil des femmes, invitation pour le deuxime et le troisime tour, saisie des donnes et gestion des rsultats. Deux techniciennes en radiologie: examen des seins mammo de dpistage Trois radiologues : Lecture en double aveugle . Une physicienne mdicale: Contrle de qualit. Oncologues: La confrontation des rsultats la dcision de la dmarche diagnostique, Orientation aux structures de prise en charge quipes pluridisciplinaires: comit de prise en charge (oncologues, gynco, radiologues et anapath).

METHODES
LE TEST DE DEPISTAGE :MAMMOGRAPHIE : - incidence de face - incidence oblique externe. CLASSIFICATION BIRADS DE LACR Runion de confrontation des rsultats: - runion hebdomadaire :cliniciens +/- radiologues - un aiguillage des patientes Comit de lecture: -runion mensuelle : radiologues experts + cliniciens -discussion des tests discordants et des cas difficiles Consultation de sno-oncologie :bihebdomadaire
planification la conduite diagnostique

Trs petite opacit nodulaire Microcalcifications ACR 4

Carcinome in situ

Comit prise En charge

ACR4 ACR5
chographie Consultation sno-onco Mammographie +/-IRM

ATCDS Familiaux
NOUVEAU DEPISTAGE A 1 AN

ACR 0-3-4-5

ACR1-2

Comit de lecture

Test discordant

ACR 3
Contrle 4 6 mois ...

NOUVEAU DEPISTAGE DANS 2 ANS

RESULTATS DE LEXPERIENCE: 10 000 FEMMES

12 657 mammographies: fvrier 2004/ 15juin 2010 :

10 000 mammographies dans le cadre dun premier rang

1998 mammographies dans le cadre dun deuxime rang 378 mammographie dans le cadres dun troisime rang 281 mammographie dans le cadre dune surveillance

Rpartition des femmes selon lge:

49.4% 4946
5000 4500

38.2% 3827

4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

6.8% 681

5.4% 546

45-49 ans

50-59 ans

60-64 ans

65 ans

Taux de participation globale: 17.35 %

Taux de participation en fonction de lge
ge (ans) 45-49 50-59 60-64 >=65
p

participation (%)

34.7

19.8

10.2

3.1

0.0001

Taux de fidlisation: 31.5% des femmes rinvites aprs une 1re mammographie ont

effectu une 2me mammographie.

35.2% des femmes rinvites aprs une 2me mammographie ont effectu une 3me mammographie.

RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE:

Nombre Tests ngatifs Tests positifs 8271 1729 Taux 82.71% 17.29%

Taux de rappel: 17.29%

RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE: TAUX DE DISCORDANCE ENTRE LES LECTEURS SELON LES PRIODES:
12.80% 12.60% 12.40% 12.20% 12.00% 11.80% 11.60% 11.40% 11.20% 11.00% 10.80% 10.60%

12.55% 11.8% 11.30%

2004-2005

2006-2007

2008-2009-Juin2010

Influence de lge sur linterprtation mammographique et la pratique de lchographie

Age (ans) Seins denses Tests ACR0 45-49 10.9% 11.9% 50-59 5.3% 10.6% 60-64 3.7% 10.5% 65 2.7% 9.5% Total 7.8% p >10

11.9% 0.0028

Tests ACR3

5.1%

4.86%

2.35%

2.75%

4.7%

0.046

Echographie indique

26.2%

18.8%

18.5%

12.6%

22.1%

>10

RESULTATS DES TROIS VAGUES

12 657 Mammographies
10 000 1re Mammo Vague Prvalente 1998 2me Mammo 378 3me Mammo Vagues Incidentes 281 1729 Positifs 191 Positifs 243 histologies Surveillance

211 Biopsies 56 Cancers

45 Cancers invasifs

32 Biopsies 15 Cancers
3 Cancers in-situ

71 cancers

11 Cancers in-situ

12 Cancers invasifs

Les indicateurs de qualit

INDICATEURS DAR EL AMAL ARIANA 2007 FRANCE 2004
acceptable souhaitable

NORMES EUROPEENNES

Participation (%)
Taux de rappel (%) Taux de biopsie (%)
VPP de la biopsie (%)

17.35
17.29 2 26.54

15.3
16.4 6.4 29.4

40.2
13.6 0.8 82.8

>70
<7 >50

>75
<5 <1.5 75

Les indicateurs defficacit :

INDICATEURS

DAR EL

ARIANA

FRANCE

NORMES EUROPEENNES

AMAL

2007

2004
acceptable souhaitable

Taux de cancers () % in-situ %invasif 10mm (%) %invasifs N-

5.6 19.6 25 65.85

5.1 11.1 41.7 62.5

7 13.4 35.6 71

>3xIks* -

5 10 25 >70

Indicateurs dorganisation:
Dlais moyen
Mammographie-Rsultats Dlai entre deux tests Sans ATCD F ATCD F Mammographie -Diagnostic Mammographie-Traitement Nombre de mammographies/Jour

15 jours 27.7 mois [24-72] 14.5 mois [12-24] 62 jours [15 180] 80.2 jours [30-200] 6.6 mammographies [1.5-10]

INDICATEURS Dorganisation:

Reprsentation de lactivit de lunit de dpistage par semaine

140 120 100 80 60 40 20 0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 129 133 137 141

Estimation du cot :
Terrain + construction du local Equipement radiologique (mammographe,

en Dinar tunisien
70 255

dveloppeuse, ngatoscope, casettes, camra

didentification, consommables) Personnel qualifi (2 techniciennes, 3 radiologues conventionns, un mdecin conventionn*,

123 726

102 553

1 secrtaire)
Budget de fonctionnement (lectricit, tlphone) Frais divers (ouvrier, amnagement du local) Total
27 300 21 058 344 892

Le cot dun seul test mammographique est denviron 26,200 DT

Cot dun cas de cancer dpist:

Examens Prix unitaire (DT) Nombre de cas Cot total (DT)

mammographie Clichs complmentaires

26.200 6.550

12 657 106

331 613 694

Echographie
Microbiopsie Biopsie chirurgicale Reprage +exrse Biopsie au tricut

36
145 108 154 144

1787
10 6 237 6

64 332
1450 648 36 498 864

436 099 Total Le cot du dpistage dun seul cas de cancer est de 6 142 DT

cot tolrable par un pays ressources limites comme la Tunisie. (17 000$ 135 000$ selon les tudes )

Conclusions
Les rsultats de lessai de DAR ELAMAL, ne peuvent pas eux seuls valider le dpistage en TUNISIE ; du fait dune mconnaissance de son influence sur la mortalit et la non disponibilit des donnes sur la

mortalit par cancer du sein en Tunisie.

Il est important de continuer cet essai en amliorant ses indicateurs de qualit et dorganisation afin dclairer les dcideurs et permettre de gnraliser le dpistage de masse du cancer du sein en TUNISIE

Points forts
dlais mammo-rsultat

Points amliorer
- Participation faible -Retour dinformation

Indicateurs dorganisation
-

-dlai entre deux tests -dlai mammo-prise en charge Indicateurs defficacit:

- % de cancers
- %Carcinome in-situ - %Cancers<10mm et/ou N-

Indicateurs de qualit:
- Taux de rappel lev
- VPP du test bas - Taux de biopsie lev

-% cancers dintervalle faible

- VPP de la biopsie

RDV DIMANCHE 6 MAI 2012

Dpistage organis du cancer colorectal

Le cancer du col de lutrus

Le cancer de la prostate Dpistage individuel

Le Dpistage du cancer de la prostate : Intrts potentiels:

Dcouverte un stade prcoce Possibilit dun traitement radical Augmentation de la survie spcifique

Dpistage du cancer de la Prostate

TR + PSA total 50 ans
0,5- 4 ng 4-10ng PSA L/T >10ng

< 0,5 ng

Plus de PSA

PSA /2 ans

Vlocit ( >0,7 /an)

< 15%

Bx

Bx

Taux d incidence pour 100 000 hommes des cancers les plus frquents:

Dpistage du cancer de la Prostate

Toutes les tudes disponibles sur le dpistage ont t ralises dans des populations haute incidence de cancer de la prostate ( 10 15 fois) Le cancer de la prostate volue lentement et aboutit au dcs aprs plusieurs annes dvolution ( > 10 ans )

Dpistage du cancer de la prostate: controverses

Laugmentation de la survie est difficile prouver

Dpistage du cancer de la prostate: controverses La diminution de la mortalit par cancer est due:
* la dcouverte du cancer un stade prcoce?
* lvolution des traitements :chirurgie RT hormonothrapie CT

Sur-Diagnostic et Traitement :Interventions inutiles

DEPISTAGE TRAITEMENT VIE SAUVEE SUR-DIAGNOSTIC +TTT

1440

48

47

Effets secondaires du traitement sur la qualit de vie

Cot du dpistage

CONCLUSIONS:
Nous devons adapter notre stratgie de dpistage
notre pidmiologie: Les cancers candidats au dpistage doivent : tre frquents et entraner une mortalit importante, rester pendant longtemps un stade pr-clinique pouvoir tre dcouverts un stade o le traitement est efficace,

pouvoir tre dcouverts par un test ayant une

bonne sensibilit, une bonne spcificit