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1re Journe Mdicale Unis Contre le Cancer 04/05/2013

Dr LOUATI Doulira, Pr GUERMAZI Mohamed Service de Gyncologie-Obsttrique de Sfax

INTRODUCTION
2me cancer fminin Grave: premire cause de mortalit par cancer dans les pays en voie de dveloppement --> Problme de sant publique Succde des tats prcancreux appels dysplasies

Cancer viro induit : HPV


HPV oncogne 99,8% (16, 18 70%) Se prte bien au diagnostic prcoce et la prvention Son dpistage est justifi par un F.C.U Prvention: vaccin antiHPV

Les cancers les plus frquents chez la Monde femmeIncidence incidence et mortalit Mortality
Breast 37.4 Breast 13.2 Cervix 16.2 Lung 10.3

14.6

Cervix

9.0

Lung

12.1

Stomach Colon/ Rectum Liver 5.7

7.9

10.3

7.6

Ovary

6.6

6.5 0 5

Age-standardized rate per 100,000 10 15 20 25 30 35 40

Ovary

4.0

Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase; Lyon; 2004.

Les cancers les plus frquents chez la femme incidence et mortalit


Incidence
Cervix
23.4 29.3 Cervix Breast

Africa

Mortality
23.1 16.2

6.2

Liver

6.2

4.9

Stomach Kaposis sarcoma Colon/ Rectum Oesophagus 5 10 15 20 25 30 Age-standardized rate per 100,000 35 0

4.6

4.6

4.3

4.3

3.7

4.2 0

3.2 5 10 15 20 Age-standardized rate per 100,000

OMS 2010

OMS 2010

Histoire naturelle du cancer du col


Au cours de leur vie plus de 80% des femmes vont rencontrer lHPV
Dont 30 % dans lanne qui suit les 1er rapports
La grande majorit llimineront dans les 2 ans suivant linfection Quand lHPV persiste il peut gnrer des tats prcancreux qui peuvent voluer jusquau cancer

Histoire naturelle du cancer du col

Dpistage

Histoire naturelle
Dysplasie (30 ans) Carcinome in situ (35 ans) Cancer micro invasif (40 ans) Cancer invasif (45 ans)

Prvention/Dpistage
Primaire
ducation sexuelle Vaccination

Dpistage et prise en charge des dysplasies Message cl

Intrt de Frottis cervico-utrin

Qui dpister?
Dpistage organis: toute femme ayant eu une activit

sexuelle ge entre 25 et 65 ans /03 ans


Systmatisation du FCV : pour toute femme qui consulte

pour une autre pathologie, ou au cours de la grossesse.

La grossesse, pour beaucoup de femmes, est la seule circonstance de consultation chez la sage femme et le gyncologue

DEPISTAGE

Conditions de ralisation
Le frottis doit se faire:
En dehors des rgles En dehors dinfection gnitale Au moins aprs 48h dun rapport sexuel Avant un toucher vaginal Sans toilette vaginale

Partie bifide pour la surface de lexocol Partie effile pour lendocol

Rotation de 360 de la spatule dAyre en frottant lorifice cervical

Frottez le canal endocervical par un mouvement de va et vient ou de rotation

talement sur une seule lame

Le frottis
Conventionnel: le matriel prlev est tal de faon

uniforme sur une lame et fix immdiatement durant

20mn dans lalcool 95, une laque cheveux peut tre


utilise mais pulvrisez 20 cm de la lame
En milieu liquide:++ dtection du HPV

La fiche de renseignement clinique


Identit de la patiente
ge Date du prlvement

DDR ou indiquer si la femme est mnopause


Antcdents gyncologiques ou autres Traitement en cours

Contraception utilise
Motif de lexamen

Rythme de surveillance
1er frottis
Anomalie Normal
2me frottis aprs 1 an

Normal

CAT en fonction du rsultat

FCV / 3 ans

Vaccination anti HPV

Human papillomavirus
HPV is a relatively small virus containing circular double-stranded DNA within a spherical shell (capsid) HPVs infect cutaneous epithelium (skin) and mucosal epithelium (e.g. cervical and other anogenital mucosae)

Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:117.

Classification des virus HPV


200 types de papillomavirus ont t
identifis

100 compltement caractriss chez


lhomme

40 tropisme gnital 15 oncogniques

5 (16, 18, 31, 33, 45) responsable de plus de 80% des cancers du col
2 (HPV16 & HPV 18) responsable de plus de70% des cancers du col

HPV 16/18 responsables de ~70% cancers invasifs de part le monde Ensemble HPV 16/18/45/31 responsables de ~80% cancers invasifs1

Maximiser la prvention des lsions prcancreuses et du cancer du col en couvrant les types HPV oncognes les plus frquents

. F. X. Bosch, S. de Sanjose, J Natl Cancer Inst Monogr 3 (2003),)

Ds le dbut de lactivit sexuelle, les filles et les femmes sont risque dinfection HPV de type oncogne et continuent ltre tant quelles restent sexuellement actives

Maximiser la prvention des lsions prcancreuses et du cancer du col en vaccinant les filles partir de 10 ans et plus

2. J. G. Baseman, L. A. Koutsky, J Clin Virol 32 Suppl 1, S16 (2005

Quand vacciner??
La priode optimale pour vacciner est avant lexposition au
risque du HPV (dbut de l'activit sexuelle), mais la plupart des femmes adultes ont le potentiel de bnficier de la vaccination parce que: Le risque d'infection par le HPV/rinfection reste tout au long de la vie

Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301314.

Quand vacciner??
La vaccination est recommande chez les jeunes filles
de 14 ans avant lexposition au risque de linfection HPV, avec un rattrapage des jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui nauraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de la vie sexuelle.

VACCINATION = EMPECHER LE VIRUS DE des PENETRER LEPITHELIUM CERVICAL Desquamation cellules infectes
Couche squameuse superficielle

Barrire Cervicale

Assemblement Viral
(L1, L2, E4)

Cellules intermdiaires

Rplication de lADN viral


(E6 & E7)

Cellules Parabasales Cellules Basales Membrane Basale Epithelium Normal Epithelium Infect

ADN viral episomal dans le noyau cellulaire


(E1 & E2, E6 & E7)

Infection des cellules basales (E1 & E2)

Note that this diagram depicts infection of the squamous epithelium not columnar epithelium.

Adapted from Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:4654.

Vaccins anti HPV gnrent des


anticorps neutralisants qui prviennent linfection
HPV
Cervical canal Neutralizing antibodies

Cervical epithelium Blood vessel Epithelial tear

Basement membrane

Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16S22;; ; Poncelet S, et al. IPvC 2007; Abstract.

Vaccin anti HPV: VLP

VLP (Virus Like Particule)


VLP possde une morphologie quasi identique

celle des virions, Capable dinduire la production de hauts titres danticorps neutralisants contre des pitopes conformationnels de la protine de capside L1 de lHPV, titres plus levs que ceux trouvs aprs infection Naturelle caractre parfaitement inoffensif car ces VLP ne contiennent pas dADN viral et donc pas doncognes responsables de la transformation des cellules infectes.

Type de vaccin
Les vaccins thrapeutiques :
Essais chez les femmes atteintes de cancer du col dj volus.

Les vaccins prventifs :


Prophylactiques des lsions HPV. Sadresse aux femmes indemnes.

Les vaccins prventifs


Vaccin monovalent: Anti HPV 16
Vaccin bivalent : Anti HPV 16-18

Vaccin quadrivalent: Anti HPV 6-11-16-18

Etude prospective randomise contre placebo.

Le vaccin monovalent anti HPV16

Vaccin monovalent HPV16 obtenu sur cellules de levures la concentration est 40g dHPV16. Protocole: 3 injections intramusculaires : J0, 2 et 6 mois. Population dtude : femmes de 16 23 ans, partenaires sexuels < 5, srologie HPV ngative. Evaluation de lefficacit vaccinale aprs 3, 5 ans de suivi
Koutsky (Nengl J Med 2002)

Rsultats dun vaccin monovalent


Groupe vaccin N: 755 Infection transitoire 7 Groupe placebo N : 750 111 Efficacit 94% (88-98)

Infection persistante
LBG LHG

68

100% (95-100)

0 0

24 12

100% (84-100) 100% (65-100)

Vaccin Bivalent: Cervarix


Efficacit contre les types HPV dans le vaccin

Dure de protection et taux danticorps

Cervarix a dmontr une efficacit de >98% contre les types HPV-16/18 dans la prvention de lsions prcancreuses chez les femmes de 15-25 ans immunitaire persistante une rponse leve contre les types HPV 16 et 18 jusqu 8.4 ans aprs vaccination

Scurit

Cervarix a un bon profil de scurit et une bonne tolrance comme dmontr dans les tudes cliniques et les programmes de pharmacovigilance Descamps D, et al. Hum Vacc 2009; 5:332340

Cervarix
Un schma vaccinal en 3 doses

Une rponse immunitaire similaire a t observe avec les schmas alternatifs

0 2 6 mois4 ou

0 1 12 mois5

Vaccin quadrivalent
HPV 6-11-16-18
Gardasil Dose: M0-M2-M6

Contre-indications
Hypersensibilit aux substances actives ou lun des excipients
Maladie fbrile aigu svre : diffrer ladministration Cependant la prsence dune infection mineure telle quun rhume nest pas une contre-indication la vaccination.

Grossesse : la vaccination doit tre reporte aprs le terme de la grossesse Allaitement : ne doit tre utilis pendant lallaitement que si les avantages potentiels lemportent sur les risques ventuel La vaccination ne remplace pas le dpistage rgulier du cancer du col de lutrus ni les prcautions prendre contre lexposition aux HPV et aux maladies sexuellement transmissibles.

Mises en garde et prcautions demploi

Dpistage + Vaccination

Combinaison optimale

La vaccination des adolescentes contre les types 16 et 18 HPV en association avec un dpistage rgulier tous les trois ans permettraient de rduire lincidence du cancer du col de :

94%
Munoz et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-285

Dans les pays o les programmes de dpistage existent et sont mis en place:

Impact de la vaccination anti HPV sur le dpistage


La vaccination anti HPV couple au dpistage est prvue tre plus efficace que le dpistage seul pour la prvention du cancer du col et des lsions prcancereuses Le dpistage doit tre poursuivi pour dtecter les lsions secondaires aux types dHPV non contenus dans le vaccin
Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178S186;; Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:2841

Impact de la vaccination anti HPV sur le dpistage


Dans les pays o les programmes de dpistage nexistent pas

Des tudes de projections indiquent que la vaccination est susceptible d'tre l'option la plus efficace pour la rduction de l'incidence du cancer col de l'utrus

Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178S186 Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:2841

MERCI