CANCER DU COL DE

L’UTERUS
Dr A.Mouzali
CHU-DOUERA
11/04/2022
 PLAN
• I/INTRODUCTION
• II/ÉPIDÉMIOLOGIE
• III/DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE
• IV/DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• V/CLASSIFICATION
• VI/PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• VII/SURVEILLANCE
• VIII/CONCLUSION
• IX/RÉFÉRENCES
 I/INTRODUCTION

• Le cancer du col de l’utérus est une pathologie oncologique gynécologique fréquente qui
constitue un point essentiel dans la pratique quotidienne de tout gynécologue, que ce soit par
la prévention, le dépistage, le diagnostic ou le traitement.
• Le pronostic et le traitement dépendent fortement du stade initial au diagnostic. Alors que
le dépistage permet un diagnostic à un stade précoce, les formes avancées posent des difficultés
de prise en charge diagnostique et thérapeutique.
• La majorité des cancers du col sont dus aux papillomavirus (HPV), responsables de l’apparition
des lésions de néoplasie intraépithéliale cervicale. L’incidence des cancers du col a diminué dans
les pays développés grâce au dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) et elle doit continuer à
diminuer dans le futur avec la diffusion de la vaccination, mais dans les pays en voie de
développement l’incidence reste augmentée par manque de dépistage et de vaccination.
II/EPIDEMIOLOGIE
• Dans le monde, le cancer du col de l’utérus était en 2018 le quatrième
cancer le plus fréquent chez la femme, avec 569 847 nouveaux cas, soit
6,6 % de l’ensemble des nouveaux cancers diagnostiqués.
• En termes de mortalité, il était responsable de 7,5 % des décès par cancer
dans le monde, soit 311 365 femmes par an.
• Les données du Global Cancer Observatory, un organisme de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), montrent que les plus forts taux d’incidence standardisés selon l’âge du cancer du col de
l’utérus sont actuellement dans les régions OMS d’Afrique (33,1: 100 000) et d’Asie du Sud-Est
(15,8: 100 000). Les régions OMS les moins touchées en termes d’incidence sont celles de la
Méditerranée orientale (5,8: 100 000) et d’Europe (10,5: 100 000).
• La mortalité suit une distribution similaire, avec des taux de mortalité standardisés selon l’âge
élevés dans les régions OMS d’Afrique (24: 100 000) et d’Asie du Sud-Est (9,6: 100 000), et des
taux faibles dans les régions de Méditerranée orientale (4,2: 100 000) et d’Europe (3,8: 100 000).
Le cancer du col de l’utérus atteint particulièrement les femmes qui vivent dans les régions à
faibles ressources ou issues des couches socioéconomiques les plus précaires de la société:
on estime en effet que 85 % des nouveaux cas et 90 % des décès surviennent parmi cette
population.
• Il est la deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme dans le
monde avec 265 700 morts pour 527 600 nouveaux cas chaque année.
 FACTEURS DE RISQUE
• MST:Infection HPV
• Age précoce des rapports sexuels
• Partenaires multiples
• Immunodepression
• Bas niveau socioéconomique
HSIL CINII/III
III/DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE
 Tumeurs du col utérin OMS 2020
1. Tumeurs épithéliales 95%
2. Tumeurs mixtes (épi + mésenchy) Adénosarcome – Adénomyome
3. Tumeurs germinales
4. Dans chapitres à part:
▪ Tumeurs mésenchymateuses:
▪ Tumeurs mélanocytaires: Naevus bleu - Mélanome
▪ Tumeurs hématopoïétiques et lymphomes
▪ Tumeurs neuro-endocrines
▪ Tumeurs secondaires
 Carcinomes du col utérin
OMS 2020
• Carcinome malpighien 90%
• Adénocarcinome 10 -20%
• Carcinome adénosquameux 4%
• Carcinome mucoépidermoide
• Carcinosarcome
• Carcinome adénoïde basal
• Carcinome indifférencié
• Carcinome neuro-endocrine
 Types histologiques
1/Le carcinome épidermoïde (CE) du col utérin, est le type histologique le
plus fréquent (environ 80 %à 90%)du cancer du col.
• La plupart des CE sont HPV-induits.
• CE HPV-independant dans 7% avec le plus souvent un phénotype
immunohistochimique p53 muté , et des mutations de KRAS, ARID1A et
PTEN ont été rapportées.
2/ Adénocarcinome
• Les adénocarcinomes sont le deuxième type le plus fréquent (environ 20 %) et peuvent
être macroscopiquement endocervicaux mais aussi exocervicaux.

• Adénocarcinome associé à l’HPV avec les deux types 18, 16 et 45 qui sont impliqués dans 95 % des
cas.
• Adénocarcinome HPV-indépendant intéresse 10 % des adénocarcinomes du col utérin (et jusqu’à 25 %
au Japon). Il s’agit d’une tumeur agressive, chimiorésistante avec fréquentes extensions péritonéales.
Sur le plan moléculaire, les mutations de STK11 sont fréquentes et cette tumeur appartient au spectre
du syndrome de Peutz-Jeghers.
• 3/Les autres types histologiques sont beaucoup plus rares:
adénocarcinomes mucineux (endocervical, intestinal ou à cellules
indépendantes), endométrioïdes, à cellules claires, à déviation minime,
papillaires bien différenciés, séreux, mésonéphroïdes; carcinomes
adénosquameux, à cellules vitreuses, adénoïdes kystiques, adénoïdes de type
basal, carcinoïdes, à petites cellules, indifférenciés.
À citer enfin les autres types de tumeurs primaires dont le traitement peut être
spécifique mais qui sont plutôt observés dans les tumeurs de large volume:
• Sarcomes (radiochimiothérapie); rhabdomyosarcome embryonnaireune (masse
polypoïde ou botryoïde), chez les enfants, adolescentes et plus rarement chez les
adultes, et le sarcome d’Ewing chez les femmes jeunes. Lymphomes
(chimiothérapie, pas de chirurgie);
• Mélanome malin (traitement chirurgical essentiel, au large, après
bilan d’extension);
• Tumeurs embryonnaires.
• Le rôle pronostique du type histologique entre carcinome épidermoïde et
adénocarcinome est controversé. Le type adénocarcinome serait de moins bon pronostic,
mais ce critère ne serait plus significatif en cas d’atteinte ganglionnaire.

• Certains sous-types ont une conséquence pronostique et/ou une implication thérapeutique.

• Certains types sont très agressifs et d’évolution rapide (carcinome à différenciation neuro-
endocrine, carcinome à « cellules vitreuses » ou glassy cell carcinoma). Le diagnostic est en
général porté à des stades avancés.

• Le carcinome verruqueux est à développement très exophytique, d’évolution lente

initialement locale et peu agressive. Son traitement est essentiellement chirurgical.

• L’adénocarcinome à cellules claires doit faire rechercher une exposition intra-utérine au

Distilbène®, bien qu’il ne survienne pas obligatoirement dans ce contexte. L’exposition
s’étant achevée en 1976, les cas sont de plus en plus anecdotiques; cependant, certaines
patientes ont été exposées à des dates plus tardives, notamment en Afrique du Nord.
• La présence d’emboles est un élément déterminant de l’examen histologique, car
elle est un facteur de risque d’envahissement ganglionnaire.
• Ainsi, cette information intervient dans la décision d’exploration ganglionnaire ou
non pour les stades microscopiques.
• Le diagnostic d’emboles n’est pas aisé. En pratique, il nécessite la réalisation d’une
conisation et ne peut être réalisé sur l’examen d’une biopsie à la pince car le
chorion y est mal reconnu.
• Une forte corrélation a été trouvée entre la profondeur d’invasion et la présence
d’emboles: dans les tumeurs avec une invasion de moins de 1 mm, le risque
d’embole est minime.
 IV/DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique, est constituée d’une part par un bilan clinique,
permettant d’établir le diagnostic positif et d’évaluer l’état local, et d’autre part
par un bilan paraclinique nécessaire à la stadification locorégionale et à distance.
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Clinique
• Les lésions diagnostiquées à un stade précoce se font soit grâce au dépistage
du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-uterins, soit devant la
découverte d’une anomalie à l’examen clinique du col de l’utérus, et plus
rarement suite à l’apparition de symptômes locaux.
• Symptômes
Symptomatologie
• Le symptôme le plus fréquent est un saignement vaginal anormal, notamment
provoqué (par exemple un saignement postcoïtal) et en dehors des règles, des
ménorragies ou un saignement postménopausique.
• En cas d’atteinte plus avancée la tumeur peut comprimer les structures adjacentes
pelviennes, et par conséquent être à l’origine de divers symptômes tels que des
douleurs pelviennes, des névralgies (notamment crurales et obturatrices), un œdème
unilatéral d’un membre inférieur, une irritation vésicale (cystalgies, pollakiurie,
brûlures mictionnelles, hématurie) ou rectal (ténesme, épreintes, sensations de faux
besoins).
• En cas d’engainement d’un ou des deux uretères, on peut observer une obstruction
urétérale extrinsèque responsable de douleurs lombaires, de dilatations de l’arbre
urinaire en amont et d’insuffisance rénale obstructive.
Bilan clinique
• Le bilan initial à réaliser est nécessaire pour établir le stade au diagnostic afin de proposer la prise en charge
thérapeutique la plus adaptée.
• L’examen gynécologique est indispensable pour évaluer l’étendue locale de la tumeur. Celui-ci peut être
éventuellement effectué sous anesthésie locorégionale ou générale s’il est douloureux. Tout d’abord,
l’examen au spéculum peut visualiser directement la tumeur, qui peut se présenter sous la forme d’un
bourgeon cervical, d’une ulcération hémorragique, ou d’un col globalement augmenté de volume.
• Cet examen permet d’une part d’apprécier son caractère nécrotique et/ou hémorragique, et d’autre part
d’effectuer des biopsies.
• De plus, il permet d’évaluer l’atteinte vaginale et de classer la tumeur en stade IIIA si celle-ci en atteint le
tiers inférieur.
• Le toucher vaginal permet d’apprécier l’atteinte des paramètres et éventuellement un envahissement de la
paroi pelvienne par la tumeur. Un toucher rectal peut également être nécessaire afin d’explorer l’atteinte du
rectum et des paramètres.
• Lorsque l’examen est réalisé sous anesthésie, il peut également être complété d’une cystoscopie et/ou
d’une rectoscopie afin d’évaluer l’envahissement des organes adjacents.
• Enfin, une biopsie de l’endomètre peut être réalisée si l’orifice cervical est visualisable et perméable.
• Après confirmation histologique du diagnostic, il est nécessaire de compléter le bilan par des examens
paracliniques afin d’évaluer l’extension locorégionale et à distance.
Figure : Différents aspects de cancer invasif au spéculum.
a. Envahissement de la lèvre antérieure.
b. Ulcération de tout le col.
c. Lésion débutante de la lèvre antérieure.
d. Lésion bourgeonnante.
e. Forme bourgeonnante envahissant tout le col
f. Lésion invasive débutante de la commissure droite
• Pour les tumeurs épidermoïdes : SCC (Squamous Cell Carcinoma) qui
permet une détection précoce des récidives.
• Pour les adénocarcinomes : CA 125
 Bilan radiologique

L’imagerie permet d’évaluer le pronostic de la maladie d’orienter le choix

thérapeutique (indication de la radiochimiothérapie dans les cancers localement
avancés), de planifier l’irradiation (détermination du champ d’irradiation, curiethérapie)
et d’évaluer la réponse thérapeutique.
Elle permet également de conforter l’examen clinique dans la recherche d’une récidive
pendant le suivi post-thérapeutique ou dans l’évaluation des complications post-
thérapeutiques.
1/Échographie pelvienne:
• L’échographie endopelvienne est largement pratiquée, elle permet une bonne
visualisation de la tumeur et de ses rapports, mais ses performances
diminuent en cas de tumeur bulky et elle ne permet pas d’étudier les chaînes
ganglionnaires rétropéritonéales.
• Bien que les recommandations européennes l’autorisent en option si elle est
réalisée par un praticien entraîné
Col normal
Col pathologique
COL PATHOLOGIQUE
 Bilan radiologique

2/IRM
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombopelvienne est actuellement le
meilleur examen d’imagerie pour préciser l’extension locorégionale des cancers
du col utérin.
• Son excellente résolution en contraste permet de détecter l’envahissement des
organes pelviens ou des parois pelviennes.
• Elle permet également de mesurer avec précision la taille tumorale.
• L’IRM est également utile pour évaluer la réponse locorégionale après
radiochimiothérapie.
• Les contre-indications de l’IRM sont: la présence d’un dispositif médical non IRM-
compatible, la claustrophobie, l’obésité morbide (certaines machines IRM possèdent un
anneau plus large adapté aux populations obèses).
• A contrario, la présence d’une prothèse de hanche n’empêche pas la réalisation de l’IRM
mais peut induire des artefacts gênant l’analyse des images.
• La technique de l’IRM pelvienne est standardisée, ce qui permet d’améliorer ses
performances et sa reproductibilité. La séquence fondamentale est la pondération T2 (sans
suppression de la graisse) en coupes fines (< 4 mm), centrée sur le pelvis, dans les trois plans
de l’espace, avec un plan axial perpendiculaire au col. L’utilisation de l’imagerie de diffusion
(diffusion weighted images [DWI]) favorise la détection tumorale et facilite l’évaluation de la
réponse thérapeutique.
• L’injection de gadolinium est utile pour évaluer un envahissement rectal, vésical ou
rechercher une récidive locale après traitement.
• L’IRM pelvienne est systématiquement complétée par des coupes abdominales jusqu’aux
hiles rénaux pour l’évaluation ganglionnaire et la recherche d’une hydronéphrose.
3/Le scanner abdominal:
• Permet d’évaluer les chaînes ganglionnaires rétropéritonéales, soit seul soit en association
avec la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG).
• Le scanner a dans cette indication une sensibilité médiocre (environ 42 %) et une bonne
spécificité (environ 85 %).
• La TEP-FDG a une sensibilité moyenne autour de 0,5 %, mais plus élevée dans le sous-
groupe de patientes ayant une prévalence élevée de métastase ganglionnaire (sous-types
histologiques agressifs, cancer localement avancé).
• Le scanner thoracique permet de rechercher des métastases pulmonaires ou des
adénopathies médiastinales.
• La TEP-FDG est très performante pour rechercher des métastases
ganglionnaires sus-diaphragmatiques (par exemple sus-claviculaires ou
médiastinales) ou des métastases extraganglionnaires (poumon, péritoine, os)
qui induisent systématiquement le passage vers une thérapie systémique,
généralement après confirmation de la métastase par biopsie percutanée.
Adénopathies pelviennes (stade IIIC1) ou rétropéritonéales (stade IIIC2)
• La dissémination lymphatique des cancers du col débute généralement dans le pelvis– les nœuds
obturateurs sont les premiers relais, puis iliaque externe, iliaque interne, iliaque commun– et progresse
ensuite dans le rétropéritoine (nœuds para-aortiques). Une dissémination d’emblée vers le rétropéritoine
sans relais pelvien est beaucoup plus rare que dans le cancer de l’endomètre.

• En imagerie morphologique (scanner, IRM), le critère de malignité principal est un critère de taille: un petit
axe supérieur à 10 mm (pour les ganglions rétropéritonéaux) ou 8 mm (pour les ganglions pelviens) est
associé à un risque significatif d’envahissement tumoral. D’autres critères morphologiques sont également
utilisés, notamment pour la caractérisation des ganglions pelviens: ainsi une forme arrondie (versus ovalaire),
la perte du hile graisseux central, des contours irréguliers, une structure interne hétérogène ou un
hyposignal T2 par rapport au muscle sont des arguments pour la malignité. La présence d’une composante
nécrotique, plus fréquente dans les CE que dans les adénocarcinomes, est très évocatrice de malignité.
• De manière générale, des ganglions normaux à l’imagerie n’éliminent pas la
possibilité de métastase ganglionnaire « occulte » dont la prévalence peut aller
jusqu’à 30 % dans les cancers du col utérin localement avancés.
 V/CLASSIFICATION

• Classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) 2019

• Elle repose sur un examen clinique et radiologique, qui cherche à déterminer:
• la taille tumorale;
• l’extension aux organes de voisinage:
• Latéralement, les paramètres, les uretères, la paroi pelvienne,
• En avant, la vessie,
• En arrière, le rectum,
• En bas, le vagin (deux tiers supérieur, tiers inférieur);
• les signes cliniques en faveur d’une extension métastatique.
Stade I: le carcinome est strictement limité au col de l’utérus
• I A : carcinome invasif qui ne peut être diagnostiqué que par microscopie, avec une profondeur d ’invasion maximale < 5 mm a
• IA I
• A1 Invasion stromale mesurée < 3 mm de profondeur

• IA2 Invasion stromale mesurée ≥ 3 mm et < 5 mm de profondeur

• I B : carcinome invasif avec profondeur d’invasion maximale mesurée ≥ 5 mm b

• IB
• IB1 Carcinome invasif ≥ 5 mm de profondeur d’invasion stromale et < 2 cm dans la plus grande dimension

• IB2 Carcinome invasif ≥ 2 cm et < 4 cm dans la plus grande dimension

• IB3 Carcinome invasif ≥ 4 cm dans sa plus grande dimension

Stade II: le carcinome envahit l’utérus, mais ne s’est pas étendu au tiers inférieur du vagin ni à la paroi pelvienne
• II A : atteinte limitée deux tiers supérieurs du vagin sans envahissement paramétrial
• II A
• IIA1 Carcinome invasif < 4 cm dans sa plus grande dimension

• IIA2 Carcinome invasif ≥ 4 cm dans sa plus grande dimension

• II B : atteinte paramétriale sans envahissement de la paroi pelvienne

• Stade III: le carcinome touche le tiers inférieur du vagin et/ou s’étend à la paroi pelvienne et/ou provoque une hydronéphrose ou un rein non
fonctionnel et/ou touche les ganglions lymphatiques pelviens et/ou para-aortiques c
• III A Atteinte du tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne
• III B Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel (sauf d ’une autre étiologie)
• III C : envahissement des ganglions lymphatiques pelviens et/ou para-aortiques, indépendamment de la taille et de l’étendue de la tumeur (avec notations r et p) c
• IIIC1 Métastases des ganglions lymphatiques pelviens uniquement
• IIIC2 Métastases des ganglions lymphatiques para-aortiques

Stade IV: le carcinome s’est étendu au-delà du pelvis ou a envahi la muqueuse de la vessie ou du rectum (après confirmation histologique)
• IV A Atteinte des organes adjacents
• IV B Atteinte métastatique des organes à distance
• a L’imagerie et l’examen pathologique peuvent être utilisés, si disponibles, pour compléter
les résultats cliniques en ce qui concerne la taille et l’étendue de la tumeur, à tous les stades.

• b L’envahissement lymphovasculaire ne modifie pas la stadification.

• c Possibilité d’ajouter la notation r (radiologique) et p (pathologique) pour indiquer les

résultats qui sont utilisés pour attribuer le cas au stade IIIC. Par exemple, si l’imagerie
indique une métastase des ganglions lymphatiques pelviens, l’attribution du stade serait le
stade IIIC1r et, si elle est confirmée par des résultats pathologiques, ce serait le stade IIIC1p.
En cas de doute, le stade le plus bas doit être attribué.
• Stade I:Les cancers strictement limités au col de l’utérus sont classés dans le stade I, soit il s’agit d’une forme identifiée au microscope et que
l’envahissement du stroma est de moins de 5 mm (stade IA); soit la tumeur est cliniquement visible et mesure moins de 2 cm pour le stade IB1,
entre 2 et 4 cm pour le stade IB2 et est supérieure ou égale à 4 cm pour le stade IB3.
• Stade II: signe une étendue au-delà du col mais n’atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin.
• Le stade IIA1 concerne les tumeurs inférieures ou égales à 4 cm et le IIA2 celles supérieures à 4 cm.
• Stade IIB regroupe les tumeurs atteignant les paramètres proximaux sans envahissement de la paroi pelvienne.

• Stade III: Les formes avancées, qui est défini comme une maladie étendue jusqu’au tiers inférieur du vagin (IIIA); à la paroi pelvienne ou s’il
est responsable d’une hydronéphrose (IIIB); ou s’il existe une atteinte ganglionnaire (IIIC), qu’elle soit pelvienne (IIIC1) ou lomboaortique
(IIIC2).
• Le stade IV est défini par une atteinte au-delà du petit bassin: s’il existe une atteinte des organes adjacents tels que le rectum ou la muqueuse
vésicale il s’agit d’un stade IVA, et s’il existe la présence de lésions métastatiques à distance il s’agit d’un stade IVB.
VI/PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

1. But du traitement : est double :

− Enlever la tumeur.
− Eradiquer ses éventuelles extensions locorégionales (dôme vaginal, paramètres, ganglions
pelviens).
2. Moyens thérapeutiques :
2.1. La chirurgie
a. Chirurgie conservatrice
a.1. Conisation
La conisation est le traitement de référence des lésions intraépithéliales du col utérin.
 Les conisations peuvent se faire au bistouri froid, au bistouri électrique, au laser ou à l’anse
diathermique. La technique consiste à passer à 5mm au delà de la lésion exocervicale et à obtenir au
moins 10mm du canal endocervical.
Beaucoup d’études ont démontré que les différentes techniques de conisation avaient la même efficacité
et comportent –à différents degrés – les mêmes complications : exérèse non in sono, hémorragie,
sténose cervicale et récidive. L’usage des anses diathermiques permet de gagner en simplicité et en
rapidité. Cette technique peut être réalisée en ambulatoire dans 96% des cas. Elle permet de minimiser
les conséquences néfastes de l’acte chirurgical et de traiter ainsi et guérir près de 94% des malades.
a.2. La trachélectomie (amputation du col)
La technique de trachélectomie vaginale élargie a été mise au point par DARGENT en 1978.
L’intervention comporte deux temps : le premier est une lymphadénectomie pelvienne laparoscopique
suivie d’une intervention élargie par voie basse comportant la cervictomie avec colpectomie du tiers
supérieur et ablation de la partie proximale des ligaments cardinaux.
L’objectif de cette intervention est de traiter chirurgicalement de manière conservatrice des malades
ayant un cancer invasif du col utérin tout en préservant l’utérus et sa vascularisation et en préservant
ainsi leur fertilité. Cette chirurgie peut être pratiquée par voie basse associée à une lymphadénectomie
coelioscopique, par voie abdominale ou bien par voie coelioscopique pure.
Lorsque la tumeur mesure moins de deux centimètres avec un envahissement restreint de l’endocol et en
l’absence de métastases ganglionnaires, la trachélectomie semble sécuritaire sur le plan oncologique
 b. Chirurgie radicale
b.1 Hystérectomie extrafaciale
b.2 Colpohystérectomie élargie aux paramètres
• L’hystérectomie élargie ou radicale consiste à faire une hystérectomie avec paramétrectomie et résection
d’une collerette vaginale.
• La paramétrectomie est réalisée dans le but de retirer des lésions occultes pouvant siéger dans le paramètre
sous forme d’emboles ou de ganglions atteints.
• L’histoire naturelle des cancers du col permet de comprendre le rationnel d’une telle chirurgie, l’extension
locale de ces cancers se faisant en effet vers les paramètres et le vagin avec une extension vers l’utérus
beaucoup plus rare.
• Le paramètre correspond à la région anatomique latérale au col utérin. Cette structure a un rôle de soutien
mécanique et permet le cheminement du pédicule utérin depuis la paroi pelvienne latérale et les vaisseaux
iliaques internes jusqu’à l’isthme utérin. Il s’agit d’un carrefour anatomique vasculonerveux traversé par
l’uretère pelvien qui passe à ce niveau sous l’artère utérine. Cette région est proche des plexus nerveux
hypogastriques inférieurs localisés à la face postérolatérale du vagin supérieur. On distingue un paramètre
latéral, vers la paroi pelvienne, un paramètre ventral, au contact de la région vésicale, et un paramètre
dorsal, au contact du rectum. La complexité anatomique de cette région rend délicate son abord chirurgical
et la réalisation d’une hystérectomie élargie aux paramètres implique une courbe d’apprentissage spécifique.
Les complications les plus fréquentes sont les atteintes urétérales, ainsi que les séquelles fonctionnelles
urinaires (atonies vésicales postopératoires) secondaires à une atteinte des plexus hypogastriques inférieurs
et des nerfs hypogastriques.
• Dans les recommandations européennes, le type d’hystérectomie radicale selon la classification de Querleu-
Morrow à proposer est défini en fonction des facteurs pronostiques qui définissent alors trois groupes de
patientes:

• Bas risque– hystérectomie type B1: tumeur inférieure à 2 cm, absence d’embole, profondeur d’invasion
stromale n’allant pas au-delà du tiers interne;

• Risque intermédiaire– hystérectomie type B2: tumeur supérieure ou égale à 2 cm en l’absence d’embole, ou
inférieure à 2 cm en présence d’embole;

• Risque élevé– hystérectomie type C1: tumeur supérieure ou égale à 2 cm en présence d’embole.
Type d’hystérectomie selon la classification de Querleu et Morrow
Hystérectomie élargie Hystérectomie intrafaciale
• Pour les patientes à risque intermédiaire ou élevé, la curiethérapie préopératoire peut
être une option acceptable pour les équipes entraînées. La chirurgie proposée au
décours est alors une hystérectomie de type A.
• Il est possible de proposer une conservation ovarienne aux patientes non
ménopausées et traitées pour un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome
HPV-induit, bien que les patientes présentant un adénocarcinome présentent un
risque plus élevé de métastase ovarienne. Ce taux est estimé à 3,72 % pour les stades
IB, 5,26 % pour les stades IIA et 9,85 % pour les stades IIB en cas
d’adénocarcinome, contre respectivement 0,22 %, 0,75 % et 2,17 % en cas de
carcinome épidermoïde,
b.2. La lymphadénectomie
• La lymphadénectomie est habituellement associée à la chirurgie. Son rôle de stadification est reconnu, son
rôle thérapeutique ne l’est pas. La lymphadénectomie pelvienne consiste à prélever les ganglions
lymphatiques des chaînes iliaques, obturatrices primitives et hypogastriques. La lymphadenectomie lombo-
aortique allant jusqu’à l’artère rénale gauche.
• La lymphadénectomie pelvienne peut être réalisée par laparotomie, par voie extrapéritonéale ou par
coelioscopie. En pratique, la lymphadénectomie pelvienne est effectuée de préférence par voie
transpéritonéale, sauf si la fertilité doit être particulièrement préservée (grossesse débutante ou indication de
trachélectomie élargie).
• A l’inverse, la lymphadénectomie para-aortique est réalisée par voie extrapéritonéale en cas d’indication
sélective, ou transpéritonéale si elle suit une lymphadénectomie pelvienne par cette voie.
• Lors du curage ganglionnaire, le curage sous veineux doit comporter au minimum 4 ganglions, et doit être
adressé séparément au laboratoire d’anatomie pathologique
b.3. Colpohystérectomie de SCHAUTA
• C’est une adéno-colpohystérectomie élargie par voie vaginale. La voie vaginale est à
la fois peu traumatique et d’exécution rapide ; elle est la seule à assurer une incision
vaginale strictement adaptée aux nécessités. Elle ne peut s’appliquer aux cas déjà
irradiés (en principe), ni aux tumeurs de plus de 4 cm de diamètre. Le vagin est
sectionné à la hauteur choisie, puis les piliers de la vessie, les artères utérines et les
ligaments cardinaux contre la paroi pelvienne.
• La voie coelioscopique permet d’assurer la lymphadénectomie de manière
atraumatique
b.4. Transposition ovarienne
• C’est le déplacement provisoire ou permanent des ovaires dans la cavité abdomino pelvienne. Elle a
pour objectif d’éviter les conséquences néfastes d’une ménopause précoce chez les jeunes femmes
qui seront traitées par une irradiation pelvienne ou par curiethérapie cervicale.
• La préservation ovarienne, particulièrement logique dans les carcinomes épidermoïdes non
hormonodépendants, est une option thérapeutique d’autant plus acceptable que l’incidence des
métastases ovariennes est extrêmement faible quand les tumeurs sont de petite taille.
• Les indications de la transposition ovarienne sont : une tumeur malpighienne de moins de 4cm, de
bas stade, sans envahissement ganglionnaire chez une malade de moins de 40ans.
• Cette intervention peut également être réalisée par cœlioscopie.
• Les indications dans ce cas sont restreintes aux tumeurs cervicales malpighiennes de taille
inférieure à 2cm, sans embole et sans envahissement ganglionnaire.
• Son efficacité, de l’ordre de 75% des cas avec activité hormonale, est liée à la hauteur de la
transposition et à l’âge de la malade.
b.5. Exentération pelvienne
• L’exentération pelvienne ou pelvectomie est une intervention très lourde qui
consiste à enlever l’utérus avec la vessie (pelvectomie antérieure), l’utérus
avec le rectum (pelvectomie postérieure) ou l’utérus avec la vessie et le
rectum (pelvectomie totale).
• Elle est toujours associée à une lymphadénectomie pelvienne
• C’est souvent la seule possibilité thérapeutique des récidives centro pelviennes des cancers du col
utérin déjà traités par radiothérapie externe (plus ou moins chirurgie ou chimiothérapie).
• C’est d’ailleurs la principale indication de l’exentération pelvienne.
• La qualité de vie des patientes peut être améliorée grâce à l’utilisation des techniques de reconstruction
.Elles permettent d’une part de diminuer le nombre de stomies ou d’en améliorer l’appareillage et d’autre
part de procéder à une reconstruction vaginale pour autoriser la reprise de l’activité sexuelle.
• Cette chirurgie lourde présente des contre-indications : d’ordre général, anatomique et/ou psychologique
et surtout carcinologique, qui sont la présence de métastases péritonéales, ganglionnaires à distance ou
parenchymateuses.
• La morbidité postopératoire de l’exentération pelvienne reste élevée.
• Les complications postopératoires les plus fréquentes sont digestives (fistules et occlusions) et urinaires
b.6. Chirurgie large par coelioscopie
• L’introduction de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15
ans. Elle est utilisée depuis 1986 pour la réalisation des lymphadénectomies pelviennes et depuis
1991 pour les lymphadénectomies para-aortiques.
• C’est la chirurgie vidéo-endoscopique, chirurgie mini-invasive qui présente plusieurs avantages :
• Eviter une laparotomie dans les cancers de bas stade, de faible volume tumoral sans
envahissement ganglionnaire.
• Eviter, en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne ou de stade localement évolué, une irradiation
étendue systématique para-aortique si l’exploration est négative à ce niveau.
• L’évaluation plus précise et plus complète de la cavité péritonéale par rapport
à la laparotomie.
• La possibilité de réaliser des prélèvements orientés de façon optimale pour
l’histologie et l’histochimie.
• les suites sont plus allégées et la cicatrice est amoindrie. Le risque principal
étant l’essaimage des cellules carcinomateuses d’où l’intérêt de
respecter les contre-indications notamment l’adénocarcinome et la
carcinose péritonéale.
Apport de la cœlioscopie et de la robotique
• La lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique est un geste désormais standardisé dont les résultats en termes de fiabilité et de sécurité
supportent tout à fait la comparaison avec la laparotomie. Elle offre l’avantage d’un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la laparotomie,
mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples.

• La colpohystérectomie élargie est un geste réalisable par cœlioscopie exclusive (Wertheim cœlioscopique), par voie vaginale exclusive, précédé
d’une lymphadénectomie cœlioscopique (technique de Coelio-Schauta), et par voie cœliovaginale (intervention de « Schautheim »).
• Mais actuellement remises en question par les résultats attendus de l’essai LACC . Cette étude prospective, multicentrique, randomisée,
comparant la survie sans récidive après prise en charge chirurgicale des cancers du col utérin de stade précoce en fonction de la voie
d’abord chirurgicale (laparotomie versus chirurgie mini-invasive) est en faveur de survies globale et sans récidive supérieures de manière
significative dans le groupe laparotomie.
• Cette étude remet en question la supériorité de la chirurgie mini-invasive en termes de résultat carcinologique, même si son intérêt en termes
de réduction de la morbidité opératoire reste indéniable.
2.2 Radiothérapie

a. la radiothérapie externe
• Pour l’irradiation des cancers du col utérin, les photons de haute énergie (10 à 25 MV) provenant d’un accélérateur linéaire
sont idéals. Le champ habituel est un champ irradiant le « grand pelvis » en forme de diamant. La limite supérieure est L5-
S1, la limite latérale déborde de 1 à 2cm les limites latérales osseuses du pelvis, la limite inférieure est déterminée par
l’examen vaginal.
• Le champ pelvien peut être modifié en fonction du contexte clinique : un champ réduit focalisé sur un paramètre, une
chaîne iliaque lymphatique et/ou l’utérus ou un champ étendu comprenant le pelvis et les ganglions lombo-aortiques.
• Le rythme de l’irradiation classique est de 2Gy par séance et 5 séances par semaine. Chez les patientes fragiles, après
chirurgie ou sur des champs plus grands, une dose par fraction de 1,8Gy est préférable.
• La radiothérapie préopératoire est une irradiation de haute énergie utilisée dans les tumeurs très bourgeonnantes
et les gros cols pour réduire le volume tumoral et permettre ensuite une curiethérapie complémentaire sur un col
de volume réduit .
• Une irradiation postopératoire est indiquée en cas de métastases lymphatiques ou d’exérèse incomplète
• La dose dépend de l’objectif clinique (curatif ou palliatif), de la stratégie thérapeutique (radiothérapie
exclusive ou association radio-chirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de contrôle tumoral qui
dépend du volume tumoral. La dose requise pour stériliser les lésions utérines est de 60 à 75 Gy, pour les
adénopathies métastatiques de 60 à 70 Gy, et pour la maladie résiduelle infraclinique de 45 à 55Gy.
• La dose minimale de la radiothérapie externe dans l’ensemble du pelvis est de 20 Gy pour les formes
cliniques les moins évoluées. Dans les formes plus étendues, elle est effectuée à 40 Gy.
• Des doses supérieures à 40 Gy ne sont délivrées que si la tumeur résiduelle est encore très étendue.
• Le protocole de radiothérapie exclusive débute par une irradiation externe de 45 Gy sur le pelvis en 4
faisceaux suivie d’une curiethérapie utéro-vaginale de 25 Gy. Le paramètre choisi ou la chaîne ganglionnaire
atteinte sont traités par un surdosage latéro pelvien qui complète la dose précédemment reçue jusqu’à 55Gy.
• La dose de tolérance est variable selon les organes critiques, ainsi en fonction du volume irradié et à titre
indicatif : 60 à 65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 à 60 Gy pour le sigmoïde et 45 Gy pour le grêle. Le
vagin, l’utérus et les uretères sont relativement radiorésistants. Les ovaires sont très radiosensibles et
perdent après 10 Gy leur fonction endocrine et germinative
b. La curiethérapie
• La curiethérapie cervicovaginale a pour but de stériliser la maladie microscopique au niveau
du col, du tiers supérieur du vagin et des paramètres proximaux où cheminent les uretères.
• Elle consiste à placer des sources radioactives (le Cesium 137 généralement) au contact de la tumeur :
c’est la curiethérapie endocavitaire, ou à l’intérieur de la tumeur : c’est la curiethérapie
interstitielle.
• La curiethérapie délivre une dose inhomogène, des doses très élevées sont délivrées à
quelques mms de la source et des doses très faibles à 1 ou 2 cm de la source (notion de gradient de
dose). Cette inhomogénéité de répartition de la dose est à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance
de la curiethérapie si l’application est correcte et l’indication bien adaptée.
• Les doses standard délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie
externe sont de l’ordre de 60 Gy.
• Ces doses sont délivrées soit à bas débit de dose (0,4 Gy par heure) ou grâce à des projecteurs de source, à haut débit de
dose (2 à 3 Gy par minute).
• La méthode classiquement utilisée est celle du bas débit qui correspond à une dose quotidienne de 10 Gy nécessitant une
hospitalisation d’environ une semaine pour une curiethérapie utéro-vaginale préopératoire.
• La curiethérapie réalisée après chirurgie première pour les stades localisés a également évolué avec l’utilisation de La
curiethérapie à haut débit de dose. Cette technologie permet à efficacité identique, un traitement ambulatoire ne nécessitant
ni hospitalisation ni anesthésie et présentant donc une meilleure acceptabilité pour les patientes.
• Pour les tumeurs de moins de 4cm, et lorsqu’il existe de bonnes conditions anatomo-cliniques pour la réalisation de la
curiethérapie, elle peut représenter le seul traitement de l’axe centro pelvien.
• Pour les tumeurs de plus de 4cm, l’irradiation externe est délivrée d’emblée dans l’ensemble du pelvis avant de réaliser la
curiethérapie, et la surimpression latérale aboutit à une dose totale de 50 Gy dans les régions latéro pelviennes
• Le rationnel de la curiethérapie préopératoire dans les stades FIGO de stade IB1 de
plus de 2 cm provient de plusieurs études, rétrospectives pour la plupart.
• Les tumeurs de plus de 2 cm présentent un risque significativement plus important
d’atteinte paramétriale, de marge positive et d’atteinte ganglionnaire pelvienne que
les lésions de moins de 2 cm.
• les récentes recommandations européennes proposent au décours de la
curiethérapie la réalisation d’une hystérectomie de type A
• La curiethérapie dans les cancers de stade précoce du col de l’utérus est
endocavitaire.
2.3. La chimiothérapie
La chimiothérapie a un double objectif :
• Améliorer le contrôle locorégional en facilitant la réalisation de la chirurgie ou en
améliorant l’efficacité de la radiothérapie.
• Agir sur la maladie micro métastatique pour améliorer la survie sans métastases et la
survie globale des malades.
• La chimiothérapie peut être utilisée soit en traitement néo adjuvent, soit de façon
concomitante à la radiothérapie externe pour potentialiser l’effet de l’irradiation, soit
en adjuvent dans un deuxième temps
• Le protocole le plus utilisé est l’association : Cisplatine + 5Fluorouracile
 STRATEGIE THÉRAPEUTIQUE
Cancer in situ
• Le traitement des cancers in situ doit rester d’une part le plus conservateur possible afin de préserver l’intégrité de la fo nction cervicale, mais
d’autre part il doit faire disparaître la totalité de la lésion cervicale notamment au niveau des glandes endocervicales qui peuvent être comblées
par le processus atypique.
• Le choix de la méthode thérapeutique doit prendre en compte le désir de grossesse de la patiente et sa compliance pour la sur veillance post
thérapeutique.
• Les méthodes de résection sont habituellement indiquées. La hauteur de la conisation sera guidée par l’examen colposcopique.
• Chez la jeune femme nullipare, la hauteur de la résection cervicale doit être la plus réduite possible mais avec des limites saines.
• Les méthodes de destruction (vaporisation laser ou cryothérapie) peuvent être proposées à une femme désirant une grossesse et qui acceptera
un suivi régulier, si les conditions suivantes sont respectées : lésions de petite taille totalement visibles à la colposcopie.
• Les méthodes destructives ont comme principal inconvénient, l’absence de pièce opératoire permettant l’étude anatomopathologique de la
lésion.
• L’électro-conisation à l’anse diathermique permet de retirer un fragment
cervical adapté à la taille de la lésion. Elle peut être réalisée le plus souvent
sous anesthésie locale, en ambulatoire strict (dans 96% des cas), tout en
réalisant une destruction tissulaire réduite à la taille réelle de la lésion et
permettant une analyse histologique fiable.
 Cancer invasif
Stade IA
• Sauf contre-indication chirurgicale formelle, les stades IA ne relèvent pas de
l’indication d’une curiethérapie utérovaginale ni d’une radiothérapie pelvienne.
• L’ECAD est à privilégier chez les patientes souhaitant préserver leur fertilité en
comparaison avec l’utilisation du bistouri froid. Les patientes doivent être prévenues
que la conisation est associée à des risques obstétricaux.
• L’annexectomie est inutile, sauf s’il existe une lésion macroscopique ovarienne.
• La présence d’embole est un élément déterminant pour la prise en charge à
ce stade. Il n’y a pas d’indication à réaliser une exploration ganglionnaire
pelvienne en l’absence d’embole.
• Dans le cas contraire, en présence d’embole lymphovasculaire, une
stadification ganglionnaire pelvienne peut être discutée, compte tenu du
risque d’envahissement ganglionnaire augmenté dans cette situation. Dans ce
contexte, le prélèvement du ganglion sentinelle bilatéral semble être une
méthode adaptée.
Stades IA2
• Le traitement des cancers de stade IA2 est également la conisation en berge saine ou
l’hystérectomie simple.

• L’exploration ganglionnaire pelvienne est discutée en l’absence d’embole mais

indiquée dans le cas contraire. La biopsie du ganglion sentinelle bilatérale semble
pertinente dans cette indication si elle est proposée par des équipes expertes.

• Il n’est pas recommandé de réaliser une exérèse élargie aux paramètres à ce stade.
Prise en charge des cancers du col utérin au stade IA. N-: absence d’atteinte ganglionnaire; N +: présence d’une atteinte
ganglionnaire; CLA: curage lombo-aortique
• Stade Ib
• Pour les stades IB1, il n’y a pas de standard défini. Il existe plusieurs options
en fonction de la taille de la lésion initiale. Il faut éviter d’associer la chirurgie
radicale à la radiothérapie pour ne pas additionner la morbidité des
traitements. La chirurgie est privilégiée dans les recommandations
européennes.
• En cas de contre-indication à la chirurgie, une radiothérapie externe associée
à une curiethérapie peut être proposée.
Prise en charge des cancers du col utérin au stade 1B1. N-: absence d’atteinte ganglionnaire; N +: présence d’une atteinte
ganglionnaire; R1: marges d’exérèse chirurgicale non in sano; CLA: curage lombo-aortique. TEP: tomographie à émission de
positons; IRM: imagerie par résonance magnétique; RT: radiothérapie
• Il faut privilégier la chirurgie.
• On réalise dans un premier temps une exploration ganglionnaire pelvienne, habituellement par
cœlioscopie avec examen extemporané.
• Il est recommandé de pratiquer l’exérèse du ganglion sentinelle avant la lymphadénectomie
pelvienne. Le prélèvement du ganglion sentinelle seul peut être proposé dans cette indication par
les équipes ayant l’expérience de cette technique dans le cadre d’essai clinique.
• En l’absence d’atteinte ganglionnaire, on réalise l’exérèse de la tumeur et des paramètres. La voie
d’abord à privilégier actuellement est la laparotomie.
• En cas d’atteinte ganglionnaire, on pratique dans le même temps opératoire un curage lombo-
aortique et le traitement adjuvant est celui des cancers du col de stade avancé (radiothérapie dont
l’étendue est définie par le résultat du curage lombo-aortique et chimiothérapie concomitante).
Tumeurs supérieures à 2 cm
• Ces tumeurs peuvent être traitées selon le même protocole que celui décrit pour les tumeurs de
moins de 2 cm.
• Il est également possible de proposer une curiethérapie utérovaginale première et après
évaluation ganglionnaire (curage pelvien par cœlioscopie avec examen extemporané) suivie d’une
colpohystérectomie élargie, 6 à 8 semaines après la curiethérapie.
• Cette option est volontiers retenue pour les stades IB1 de plus de 2 cm ou en présence d’embole
car un traitement complémentaire par curiethérapie est souvent nécessaire, et la réalisation de
celle-ci en préopératoire permet un meilleur ciblage sur col en place.
• Pour les femmes de moins de 40 ans, on peut discuter une transposition ovarienne pour
préserver la fonction endocrine après curiethérapie
 Consultation oncofertilité
• Il est indispensable de proposer à la patiente une consultation d’oncofertilité.
• Une chirurgie de préservation de la fertilité ne s’envisage qu’en cas de désir de grossesse chez les femmes jeunes
présentant un carcinome du col sans facteur de risque de récidive: la survie sans récidive à cinq ans est alors de 95 à
96 % .
• Les critères suivants doivent être respectés:
• Conisation préthérapeutique, pour vérification des caractéristiques histologiques (emboles, invasion stromale);
• Age compatible avec la grossesse et désir de grossesse;
• Cancer du col stade IA à IB1 inférieur ou égal 2 cm;
• Carcinome épidermoïde ou adénocarcinome HPV-induit;
• pN- pelvien.
• Stade IA
• Pour les stades IA1 sans embole, une conisation seule in sano est recommandée. En cas de conisation non in sano, il est
possible de réaliser une reprise de conisation ou une trachélectomie simple.

• Pour les lésions de stade IA1 avec embole ou IA2, une exploration ganglionnaire pelvienne est requise. Elle repose sur une
lymphadénectomie pelvienne. Le prélèvement du ganglion sentinelle est recommandé dans ce contexte car
l’ultrastadification du ganglion améliore la qualité de la procédure. Il est nécessaire de demander un examen extemporané .
En l’absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne, le geste cervical conservateur dépend de la présence d’embole:

• Pour les stades IA2 sans embole, une conisation in sano ou une trachélectomie si la conisation n’est pas in sano;

• Pour les stades IA1 et IA2 avec embole, on propose une trachélectomie élargie aux paramètres. L’absence d’élargissement est une
option
• En cas de lésion de stade IB1 inférieure ou égale à 2 cm, il faut réaliser une
exploration ganglionnaire pelvienne.
• La présence de métastases ganglionnaire contre-indique la stratégie de conservation
de la fertilité, car elle implique un traitement par radiochimiothérapie qui élimine la
possibilité d’une grossesse ultérieure.
• On peut discuter dans ce cas une transposition ovarienne chez les femmes jeunes
pour protéger les ovaires de l’irradiation pelvienne et préserver leur activité
endocrine.
• En l’absence de métastase ganglionnaire, on peut réaliser une trachélectomie élargie.
• Au-delà de 2 cm, en l’absence d’atteinte ganglionnaire, on peut discuter en réunion de
concertation pluridisciplinaire l’indication d’une chimiothérapie néoadjuvante avant
trachélectomie élargie en cas de bonne réponse.
• Les données de la littérature demeurent limitées quant à la sécurité oncologique dans cette
situation, qui doit rester expérimentale pour certains auteurs.
• Au-delà de 4 cm, même si des expériences de chimiothérapie néoadjuvante ont été rapportées, le
risque oncologique paraît trop élevé pour réaliser un traitement conservateur.
• Un cerclage définitif doit mis en place en fin d’intervention en cas de trachélectomie, et il faut
avertir la patiente que l’accouchement se fera nécessairement par césarienne à 37-38 SA.
• Après l’accomplissement du projet parental, une chirurgie de complément est à discuter au cas
par cas, mais n’est pas systématique
 Stades IB 2- IVA
Le traitement de référence est la radio-chimiothérapie concomitante.
• La chirurgie première d’exérèse de la tumeur n’est pas indiquée.
• L’irradiationestpelvienne+/-lombo-aortiqueets’étalesur5semaines. Les volumes d’irradiation sont
basés sur les examens d’imagerie (IRM, TEP-TDM au 8F-FDG) et/ou sur les résultats d’une
lymphadénectomie lombo- aortique laparoscopique première.
• La curiethérapie utéro-vaginale est réalisée 8 à 10 jours après la fin de la radiothérapie externe. Ce
délai doit être respecté car tout retard a un impact surle contrôle local.
• La chimiothérapie la plus souven temployée est à base des elsdeplatine (5-FU Platine),
administrés de manière hebdomadaire pendant la radiothérapie, soit 5 à 6 cures. Elle est peu ou
pas neutropéniante et généralement non alopéciante.

Stade IVB (métastases à distance)

• Ces situations sont rares et discutées au cas par cas en fonction de l’extension de la maladie et de
l’état général de la patiente.
• La thérapeutique repose sur une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.
• Le recours à la chirurgie est exceptionnel chez ces patientes.
• Au stade IVB (maladie métastatique à distance), une radiothérapie peut être
réalisée à visée symptomatique, antalgique ou hémostatique. Le volume
irradié correspond à la masse tumorale macroscopique ou gross tumor
volume (GTV), auquel sont appliquées des marges de CTV et PTV. Les
protocoles les plus couramment utilisés sont 8 Gy en une fraction, 20 Gy en
cinq fractions quotidiennes ou 30 Gy en dix fractions quotidiennes à visée
antalgique, ainsi que 13 Gy en deux fractions (j1 et j3) à visée hémostatique.
Place de la chirurgie de clôture
• Dans les cancers du col localement avancés, le traitement standard associe actuellement une
radiothérapie et une chimiothérapie à base de sels de platine de manière concomitante,
suivies d’une curiethérapie utérovaginale de complément, dont les bénéfices en termes de
survie globale et survie sans récidive ont largement été démontrés dans la littérature.
• Ces traitements peuvent être complétés par une prise en charge chirurgicale appelée chirurgie
de clôture. Elle consiste en une hystérectomie totale (HTT) extrafasciale ou élargie parfois
complétée d’un curage ganglionnaire pelvien et/ou lomboaortique.
• La chirurgie de clôture reste une option thérapeutique mentionnée, mais non explicitement
recommandée dans les référentiels de cancérologie pelvienne en cas de résidu tumoral, sans
extension extrapelvienne et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.
• En conclusion, il n’y a pas de place pour la chirurgie de clôture systématique, dont le
bénéfice n’a pas été prouvé.
Perspectives thérapeutiques: Immunotherapie
 CANCER DU COL ET GROSSESSE
• Pour les lésions invasives, le bilan doit être complété par IRM lombopelvienne pour définir
au mieux la taille de la lésion.
• La prise en charge dépend du terme, du stade de la lésion et de l’atteinte ganglionnaire si
cette information peut être obtenue (lymphadénectomie pelvienne par voie cœlioscopique
jusqu’à 20–24 SA pour les tumeurs de moins de 4 cm, ou par IRM lombopelvienne au-delà
de ce terme).
• Le couple doit être informé que la grossesse en elle-même ne modifie pas le pronostic de la
tumeur. Si le couple choisit de conserver la grossesse et que le traitement doit être différé
pour attendre la maturité fœtale, les risques liés au délai doivent être évalués en fonction du
terme de la grossesse au diagnostic et des facteurs pronostiques de la tumeur. Le traitement
est décidé de manière pluridisciplinaire entre l’oncologue, le chirurgien-oncologue,
l’obstétricien, le néonatalogiste et le couple.
 VII/SURVEILLANCE
• Les objectifs de la surveillance sont la détection précoce des récidives,
• Education des patientes (aux symptômes évocateurs de récidives en particulier), la mise en œuvre de règles
hygiénodiététiques (arrêt du tabac, nutrition, etc.), la réhabilitation post-cancer avec une attention particulière portée à
l’amélioration de la qualité de vie.
• Elle repose sur l’implication de différents professionnels de santé (médecins, psychologue, sexothérapeutes, etc.).
• Un suivi étroit est particulièrement important chez les femmes traitées par conisation. Des visites de suivi doivent avoir lieu
tous les quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant les trois ans qui suivent, puis chaque année.
• Outre l’examen de routine, une colposcopie et un dépistage cytologique sont obligatoires à chaque visite. Un test HPV
annuel est une alternative possible au frottis. La surveillance après traitement est aussi nécessaire après une hystérectomie,
bien que les récidives soient beaucoup plus rares, sur le même rythme, sans pratiquer de frottis dans cette situation.
• Il est possible de prescrire un traitement hormonal de la ménopause chez les patientes présentant une ménopause
prématurée selon les recommandations habituelles.
• Les examens complémentaires ne sont indiqués qu’en cas de point d’appel clinique.
• En cas d’anomalie clinique, une biopsie doit être réalisée, et ne doit pas conduire à
l’arrêt des investigations en cas de négativité si la suspicion clinique ou à l’imagerie
est forte.
• L’imagerie de première intention est l’IRM pour déterminer l’étendue locale de la
suspicion de récidive.
• Si la récidive est confirmée, un TEP scanner est indiqué.
• Il est possible de réaliser un dosage du SCC en cas d’élévation initiale pour les
carcinomes épidermoïdes.
 VIII/CONCLUSION
• La prise en charge des cancers du col utérin à un stade précoce est essentiellement chirurgicale. Le
pronostic est bon. Néanmoins, le dépistage par FCU et la vaccination doivent faire l’objet d’une
promotion toujours renouvelée pour contribuer à diminuer l’incidence des cancers.

• Le développement de la technique du ganglion sentinelle, de la chirurgie robotique, les résultats

attendus des essais portant sur la décroissance de la radicalité de la chirurgie, tendent vers une
chirurgie plus précise et moins invasive.

• Il faut proposer aux femmes éligibles une consultation d’oncofertilité et discuter de la stratégie de
préservation de la fertilité la plus adaptée dans chaque situation après information loyale et
éclairée.
 IX/RÉFÉRENCES
• Bhatla N., Berek J.S., Cuello Fredes M., Denny L.A., Grenman S., Karunaratne K.,
et al.: Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol
Obstet 2019; 145: pp. 129-135.
• Balaya, V.; Benoit, L.; Guani, B.; Bonsang-Kitzis, H.; Ngô, C.; Le Frère-Belda, M.A.;
Mathevet, P.; Lécuru, F.Gynécologie, Volume 36, Numéro 1, Page 1-7. EMC janvier
2021
• Corsini, C.; Pujol, P. Oncogénétique des cancers pelviens. EMC Gynécologie,
Volume 31, Numéro 4, Page 1-12. Octobre 2015.
• Park J.Y., Nam J.H.: How should gynecologic oncologists react to the unexpected
results of LACC trial? J Gynecol Oncol 2018; 29: pp. e74.