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Pr MOULAY El Hadj
Gynécologie Obstétrique
Connaitre en pratique un examen clinique des seins
et des aires ganglionnaires.
III. Conclusion
IV. Bibliographie
Le cancer de sein est le premier cancer de la femme.
L’incidence du cancer du sein a progressé dans la majorité des pays du
monde.
La survie à cinq ans des adénocarcinomes mammaires est de l’ordre de 50%,
tous stades confondus ;la survie à vingt ans n’est plus que de 20%.
Ces chiffres ont d’autant plus d’importance, car les cancers du sein :
- Touchent désormais des femmes jeunes (entres 20-40ans) ;
- Concernent une femme sur neuf ( États-Unis, France) ;
- sont en augmentation constante de 2 à 4% par an.
La fréquence du cancer du sein, et ses implications sociales et psychologiques
le rendent un problème de santé publique qui s’intéresse tous les acteurs du
système de santé.
A chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du
cancer est toujours sous-jacente, que ce soit douleur ou masse.
Le problème posé est donc d’une gravité extrême et n’est à l’heure actuelle
que très partiellement résolu. L’amélioration de la curabilité de ces cancers
fera, appel :
-au dépistage rigoureux, optimisé par une meilleure définition des femmes à
risque, ce qui nécessite une meilleure compréhension de la maladie.
-à un meilleur usage des traitements « systémiques » du cancer.
1-RAPPEL D’ANATOMIE
Facteurs environnementaux:
Les femmes d’origine latine et d’Europe du Sud se
situent à un niveau de risque intermédiaire, les plus
faibles niveaux de risque se trouvant parmi les
populations africaines et asiatiques.
Autres:
Âge (après 50 ans, et même avant cet âge) ;
L'atteinte régionale
• L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique.
- L'extension pour les tumeurs externes se fait vers les ganglions
axillaires puis vers le creux sus-claviculaire.
-Pour les tumeurs internes et centrales, l'envahissement se fait vers la
chaîne axillaire et mammaire interne.
La maladie générale
• Le cancer du sein est souvent une maladie d'emblée généralisée ,d’où
l’intérêt d'un traitement médical adjuvant.
• Les sites métastatiques les plus fréquents : le foie, l'os, les poumons et
la plèvre, les glandes surrénales, la peau, le cerveau.
Repose sur la clinique, les données de l’imagerie
et l’examen cytologique.
Ce trépied est aisément réalisable en consultation.
A-Circonstances de découverte:
Le plus souvent c’est la patiente elle-même, parfois son médecin qui
découvre:
-Un nodule du sein
-Une anomalie du mamelon ( écoulement serosanglant, rétraction,
maladie de Paget)
-Un sein inflammatoire
-Une adénopathie axillaire
-Lors d’une consultation, une mammographie de dépistage
B-Examen clinique:
1- Interrogatoire: précise:
*Date d’apparition du nodule
*ATCDs familiaux ou personnels de kc du sein
*Facteurs du risque: puberté précoce, ménopause tardive,
nulliparité, prise d’oestroprogestatifs et THS de la ménopause,
exposition à des radiations ionisantes.
2-Examen clinique: bilatéral et comparatif
a- Inspection:
La femme doit être dévêtue jusqu’à la ceinture assise face à
l’examinateur sous un bon éclairage les bras le long du corps puis
levés. Cette inspection sera complétée en position bras tendus.
Elle recherche :
-le volume du sein et leur symétrie,
Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable soit sous
contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique.
Her-2 (10-15 %) :
Cette protéine est un récepteur
transmembranaire à la surface des
cellules tumorales.
STADE IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1N2 M0
STADE IIIB T4 Tout N M0
Tout T N3 M0
1-Eléments cliniques :
Antécédents personnels de lésion maligne du sein
Antécédents familiaux « lourds » de cancer du sein
Terrain clinique défavorable
Age, statut ménopausique
Taille tumorale:• < 1 cm : bon pronostic • > 3 cm : pronostic défavorable
Envahissement ganglionnaire: C'est lui qui va essentiellement conditionner le
pronostic. (• N – : bon pronostic • N + : pronostic défavorable )
Présence de signes inflammatoires
2-Eléments histologiques:
Type de cancer
Grade SBR Elston et Ellis élevé : (• Grade I : bon pronostic • Grade III :
pronostic défavorable )
Présence d’embols tumoraux intra vasculaires
Récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) négatifs:Pronostic
défavorable après la ménopause .
Fraction in situ et marges de tissus sains (pour le pronostic de récidive
locales)
3-Marqueurs et éléments de biologie tumorale:
Ki 67 élevé
Phase S élevée
Ploïdie (aneuploïdie)
Sur-expression de Cer2 B2
1.1-TRT CONSERVATEUR:
a-Indications :
Tm unifocale non inflammatoire de taille cohérente avec
le volume mammaire en tenant compte de la qualité des
marges d’exérèse.
L’objectif du geste chirurgical mammaire est d’obtenir
une exérèse de la tumeur avec des marges saines.
Il représente une indication à la radiothérapie externe
post-op dans le lit tumoral et les aires ganglionnaires.
b-Techniques :
La tumorectomie
C'est l'exérèse d'une tumeur palpable.
La zonectomie
C’est l’exérèse d'une zone où est supposée être
la lésion infraclinique recherchée
(microcalcifications, opacité...).
La pyramidectomie ou
galactophorectomie
Lorsqu'un écoulement galactophorique est
suffisamment suspect pour qu'une vérification
anatomopathologique soit nécessaire, on doit
faire l'exérèse du conduit lactifère concerné.
1.2-TRT RADICAL:
a-Indications :
-Tumeur multicentrique située dans des quadrants distincts.
Des lésions de carcinome canalaire insitu étendues associées au
carcinome infiltrant
-Tumeur volumineuse persistante après TRT néo adjuvant
-Cancer inflammatoire préalablement traité par chimiothérapie
néoadjuvante
-Récidive locale homolatérale
-Contre-indication à la radiothérapie
*Indications :
Elle est indiquée en cas de cancer infiltrant, unifocal,
<20mm , avec un creux axillaire cliniquement indemne .
NB: l’atteinte du ganglion sentinelle est une indication
systématique au curage axillaire complémentaire.
1. Peropératoires:
*Blessure veineuse gênante surtout au niveau de la veine axillaire.
*Blessure nerveuse : nerf grand dentelé, du grand dorsal.
2. Postopératoires immédiates:
*Lymphorrhée : ne constitue une complication que quand elle se prolonge.
*Infections pariétales ou de lymphorrhée.
*Douleur, parfois sous-tendue par des angoisses liées au diagnostic et
aux traitements futurs éventuels.
3. Postopératoires tardives:
*Lymphœdème : Il est plus fréquent en cas d'association radio-
chirurgicale sur le creux.
*Cordes fibreuses qui peuvent descendre dans le bras.
*Lymphangite .
*Raideur de l'épaule à éviter grâce à une bonne kinésithérapie.
On utilise actuellement surtout la radiothérapie externe.
a-Sites irradiés:
Ils peuvent être le sein opéré et conservé, le lit tumoral, la paroi
thoracique, les aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires et
mammaires internes et certaines localisations métastatiques.
La radiothérapie est systématique après chirurgie conservatrice.
Le sein conservé est en général irradié à la dose de 55 Gray (Gy)
délivrée en 5 à 6 semaines à raison de 5 séances par semaine.
Le but de l’irradiation est de stériliser d’éventuels foyers cancéreux
infra-cliniques.
b-Complications:
L’érythème est fugace et disparaît rapidement après la fin de
l’irradiation. La pigmentation est plus rare. Elle est favorisée par
une exposition trop précoce au soleil.
Les varicosités se voient rarement actuellement.
L’irradiation de l’aisselle après chirurgie augmente sensiblement la
fréquence du lymphoedème.
La plexite
1-Chimiothérapie adjuvante: qui est réalisée précocement après le
traitement locorégional.
b-Critères diagnostiques:
- Cancers du sein et de l’ovaire.
- 3 cas entre apparentés au 1ier et 2nd degré.
- 2 cas si: Précoce (ovaire < 50 ans ; sein < 40 ans), Cancer du sein
bilatéral d’emblée, Cancer du sein multifocal.
c-Prise en charge:
- Examen clinique biannuel : Examen général.
- Examen mammaire. Examen abdominal.
- Examen gynécologique.
- IRM mammaire + mammographie +/- écho annuelles.
- Echographie pelvienne annuelle
-Motif fréquent de consultation.
b-Imagerie :
- Mammographie: opacité homogène bien limitée.
- Echographie : lacune hypoéchogène homogène , bien limitée, axe
parallèle à la peau.
c-Evolution :
- Parfois, augmentation de volume pendant la grossesse.
- Diminution de volume après la ménopause
d-Conduite à tenir :
- Confirmation diagnostique histologique.- Surveillance clinique annuelle
- Exérèse chirurgicale en cas de doute ou de gêne esthétique
2-Tumeur phyllode :
- Prolifération fibro-épithéliale mixte à prédominance conjonctive.
- Tumeur rare, à croissance rapide, parfois très volumineuse- Survenue vers 45 ans.
- Image mammographique et échographique identique au fibroadénome.
- Evolution : récidive et métastases.
- Traitement : exérèse large passant en tissu sain.
3-Papillome intragalactophorique :
- Prolifération papillaire bénigne- Vers l’âge de 45-50 ans.
- Ecoulement séreux ou sanglant unipore.
- Exérèse chirurgicale du canal galactophorique pathologique (= pyramidectomie)
4-Papillomatose juvénile :
- Femmes jeunes de moins de 25 ans.
- Tuméfaction mobile souvent proche de l'aréole.
- Exérèse chirurgicale.
5-Hamartome :
- Lésion limitée par une capsule reproduisant du tissu mammaire normal.
- Survenue possible à tout âge.
- Exérèse chirurgicale dans un but diagnostique et esthétique.
6-Cytostéatonécrose :
- Tuméfaction de survenue spontanée ou suite à un traumatisme du sein.
- Le plus souvent chez la femme ménopausée.
- Exérèse souvent nécessaire pour diagnostic histologique.
1-Kyste mammaire :
- Formation liquidienne à point de départ galactophorique.
- Tumeur ronde, bien limitée, rénitente
- CAT : Cytoponction du kyste si gêne esthétique, à but diagnostique
et thérapeutique (affaissement du kyste)
2-Mastopathie fibro-kystique :
- Mastopathie très fréquente associant des éléments kystiques,
avec une fibrose et une hyperplasie (simple ou atypique) des
cellules épithéliales.
- Survenue surtout en péri-ménopause sur un terrain
d'hyperoestrogénie.
- les signes fonctionnels sont dominés par des Mastodynies cycliques
- Traitement : Hygiène mammaire : bon soutien-gorge, diminuer les
excitants, Progestatifs en 2ème partie de cycle.
- Disparition après la ménopause.
Les tumeurs du sein sont fréquentes. Elles
intéressent tous les âges de la puberté à la
ménopause. Les formes bénignes prédominent à
l’adolescence et à la pré ménopause, tandis que
les cancers sont l’apanage des âges avancés et
aussi des âges jeunes.