Plan

I. Introduction
II. Définition du dépistage
III. Critères de l’OMS
IV. Les différents essais internationaux
1. Les essais randomisés
2. Les essais non randomisés
V. La controverse issue de la méta-analyse de Götzsche et Olsen
VI. En Algérie
VII. Role du medecin Généraliste
VIII. Les effets délétères du dépistage
IX. Conclusion
Introduction

Le cancer du sein constitue une grande

préoccupation dans tous les pays du monde
notamment les pays développés où il fait
l’objet d’une attention particulière des
pouvoirs publics d’où l’ intérêt d’un
dépistage systématique.
Définition
Le dépistage en cancérologie consiste
à détecter une lésion maligne avant
qu’elle ne soit connue par des
symptômes .
Les Critères de l’OMS pour un
dépistage organisé
1. Un problème majeur de santé publique
2. La connaissance de l'histoire naturelle de la
maladie
3. La possibilité d'un diagnostic précoce
4. L'existence d'un traitement efficace
5. Le test de dépistage doit être sensible, spécifique,
à forte valeur prédictive
6. Acceptabilité du test par la population et
bénéfice en santé publique
7. L'accessibilité des moyens
8. Le rythme des tests doit être déterminé
9. Des risques acceptables
10. Le coût économique du programme doit
être compensé par les avantages attendus
Les différents essais
internationaux

De nombreuses recherches sont faites dans

le monde pour améliorer les chances de
guérison des femmes porteuses d’un cancer
du sein .
 Les essais randomisés
 The health insurance plan of New
york : HIP 1962 .
 L’essai suédois des deux
comtés :1977 .
 The United kingdom trial of early
detection of breast cancers UKTDBC :
1979 .
Autres
L’ essai de Mamlo I : 1970 -1980 .
L’ essai de Mamlo II : 1978 - 1990 .
L’ essai de Goteborg : 1982 .
L’ essai NBSS I , II : 1980 au
Canada .
Essai contrôlé randomisé
Etude expérimentale, où les patients éligibles,
sélectionnés pour une intervention thérapeutique,
sont répartis de manière aléatoire en 2 groupes: le
premier groupe reçoit le traitement, tandis que le second
reçoit en général un placebo
La répartition au hasard ayant pour but d'assurer que
les patients répartis dans les 2 groupes de l'essai sont
rigoureusement semblables en tous points,
HIP
 C’est le 1er essai randomisé : 1962
 Porte sur 62000 femmes ( 40-64 ans ) dont 31000
dépistées ( clinique + mammographie annuelles
pendant 4 ans) et 31000 témoins .
 Résultats :
 Réduction de la mortalité de 40 % après l’
age de 50 ans pour une durée de 10 ans .
 Non significatif entre 40- 49 ans .
Les essais suédois
• Le 1er en 1977 dans le comtés de Kopparberg : 60000
femmes de 40-74 ans .
• Le 2eme en 1978 dans le comtés d’Ostergotland : 80000
femmes de 40 -74 ans .
• Une incidence oblique externe sur chaque sein tous les
2 ou 3 ans en fonction de l’ age sans examen clinique .
• Résultats :
 Réduction de mortalité de 40 % chez les femmes de 50 - 69
ans .
 Non significatif entre 40 -49 ans .
UKTDBC
Porte sur 8 districts et 300000 femmes de 45 -64 ans :
 Deux testent l’ examen radio – clinique .
 Deux autres testent l’ apprentissage de l’ auto- examen .
 Les 4 derniers district témoins .

Résultats : ( au bout de 7 ans )

 Significatif pour la mammographie .
 Aucun bénéfice pour l’ auto –examen .
Les essais non randomisés
D’autres études non randomisées (Breast Cancer
Detection Demonstration Project [BCDDP],
Florence, Nimègue, San Francisco[UCSF],
Uppsala) ont permis d’importants progrès dans la
connaissance radiologique et histologique des
petits cancers et dans la stratégie et la qualité du
DO. Les études cas-témoins (Nimègue)
permettent d’apprécier le risque relatif de décès
par cancer du sein chez les femmes dépistées,
mais n’ont pas la même signification que les essais
randomisés.
La controverse issue de la
méta-analyse de Götzsche et
Olsen
La méta-analyse de Götzsche et Olsen publiée en 2000
et 2001 remettait en cause sévèrement les résultats
précédents et fut à l’origine d’une vive polémique.
 Les auteurs ont sélectionné les études
randomisées prospectives comparant un
groupe dépisté par mammographie et un
groupe témoin sans dépistage. Neuf études
randomisées ont ainsi été retrouvées. Sept
d'entre elles ont été retenues dans le cadre
de cette méta-analyse.
Les critères qualitatifs méthodologiques
de classification des études
Adéquation de la méthode de randomisation ;
Comparabilité des deux groupes à l'inclusion ;
Existence d'exclusions après randomisation ;
Fiabilité des données de mortalité, y compris les
causes de décès ;
Cohérence des effectifs randomisés, inclus et
suivis dans les publications.
Gotzsche et Olsen ont classé les études en quatre
groupes selon leur qualité méthodologique : bonne,
moyenne, pauvre ou mauvaise. Les auteurs n'ont
classé aucune étude dans le groupe de bonne qualité,
2 dans le groupe de qualité moyenne, 3 dans le groupe
de pauvre qualité et 2 dans le groupe mauvaise
qualité.
Les résultats de la méta-analyse correspondaient à la
prise en compte des essais de qualité méthodologique
moyenne : ils ne montraient pas de diminution de la
mortalité par cancer du sein : risque relatif de 1,05 (95
% IC 0,83-1,33) à 7 ans et de 0,97 (0,82-1,14) à 13 ans.
Quand l'analyse portait sur les 3 études de qualité
méthodologique pauvre, une diminution de la
mortalité du cancer du sein était notée : risque relatif
de 0,74 (0,61-0,90) à 7 ans et de 0,68 (0,58- 0,78) à 13
ans.
Enfin, pour ces auteurs, le seul critère pertinent pour
évaluer le dépistage mammographique est son effet
sur la mortalité totale. Ils soulignent que le résultat de
la méta-analyse pour ce critère ne montre aucun effet
du dépistage par mammographie tout en sachant que
les essais n’avaient pas été construits pour étudier
l’effet du dépistage sur la mortalité globale.
• Gotzsche et Olsen soulignent que la
qualité technique des mammographies et la
reproductibilité inter-observateurs ne
semblaient être évaluées que dans un essai.
• Ils ont mis en évidence une augmentation
du nombre de mastectomies de 20 % et du
nombre de mastectomies et radiothérapies
de 30 %
En ALGERIE
La forme familiale est la plus
fréquente : 10 % des cas .
Le dépistage peut être entrepris
chez une famille à risque et réaliser
en Algérie depuis plus de 2 ans .
Rôle des médecins généralistes
Identification de la population éligible
Prescrire ou remettre le test de dépistage
Convaincre
Expliquer
Informer
Assurer le suivi : prise en charge…
Participer à l’évaluation
Les effets délétères du
dépistage
 Inconfort , douleur , angoisse .
 Les faux positifs et les faux négatifs .
 Le sur-diagnostic et le sur-traitement des lésions
détectées .
 Le risque lié à la mammographie (Rayon X).
 Les conséquences psychologiques du dépistage .
 Rapport coût – efficacité .
Conclusion
Il est donc actuellement admis par la communauté
scientifique que le dépistage du cancer du sein par un
examen mammographique régulier (tous les 2 ou 3
ans), réalisé dans de bonnes conditions, est justifié
médicalement pour les femmes de 50 à 69 ans
puisqu’il diminue la mortalité par cancer du sein
dans les essais randomisés de 20 à 35 % après plus de
15 ans de suivi.