Dépistage

Arnaud  Fontanet  
 
Histoire  naturelle  de  la  maladie  

Début   Posi:vité  des  tests   Début  des  

«  biologique  »   de  dépistage   symptômes   Décès  

Phase  pré-­‐clinique  
détectable  

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Principes  du  dépistage  
•Objec:fs:  
o Prévenir  la  survenue  de  la  maladie.  
o Diminuer  les  complica:ons  /  décès.  
 

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 Principes  du  dépistage  
•Objec:fs:  
o Prévenir  la  survenue  de  la  maladie.  
o Diminuer  les  complica:ons  /  décès.  
•Méthodes:  
o Appliquer  un  test  qui  va  dépister  les  sujets  
suscep:bles  de  développer  la  maladie  d intérêt.  
 

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Principes  du  dépistage  
•Objec:fs:  
o Prévenir  la  survenue  de  la  maladie.  
o Diminuer  les  complica:ons  /  décès.  
•Méthodes:  
o Appliquer  un  test  qui  va  dépister  les  sujets  suscep:bles  de  
développer  la  maladie  d intérêt.  
•Présuppose  que:  
o La  détec:on  permet  un  traitement  précoce  qui  améliorera  le  
pronos:c  par  rapport  à  un    traitement  tardif.  
o La  procédure  de  détec:on  à  un  coût/risque  limité  car  sera  
appliquée  à  de  larges  popula:ons  (études  coût-­‐efficacité).  
 
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Critères  des  maladies    
appropriées  pour  le  dépistage  

•Grave:  
o Vrai:  cancer  du  sein;  hypothyroïdie  congénitale.  
o Discutable:  calculs  de  la  vésicule  biliaire.  

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Critères  des  maladies    
appropriées  pour  le  dépistage  
•Grave:  
o Vrai:  cancer  du  sein;  hypothyroïdie  congénitale.  
o Discutable:  calculs  de  la  vésicule  biliaire.  
•Le  traitement  avant  les  symptômes  a  une  
meilleure  efficacité  comparée  à  un  traitement  
donné  après  le  début  des  symptômes:  
o Vrai:  dépistage  du  cancer  du  col  utérin  
o Discutable:  dépistage  du  cancer  du  poumon;  
dépistage  des  cancers  baso-­‐cellulaires  de  la  peau.  

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Critères  des  maladies    
appropriées  pour  le  dépistage  
•Grave:  
o Vrai:  cancer  du  sein;  hypothyroïdie  congénitale.  
o Discutable:  calculs  de  la  vésicule  biliaire.  
•Le  traitement  avant  les  symptômes  a  une  meilleure  efficacité  
comparée  à  un  traitement  donné  après  le  début  des  symptômes:  
o Vrai:  dépistage  du  cancer  du  col  utérin  
o Discutable:  dépistage  du  cancer  du  poumon;  dépistage  des  cancers  
baso-­‐cellulaires  de  la  peau.  
•La  prévalence  de  la  période  pré-­‐clinique  où  le  dépistage  est  possible  
doit  être  élevée  dans  la  popula:on  d’étude:  
o Nécessite  parfois  de  limiter  le  dépistage  aux  groupes  à  haut  risque  
(ex:  ouvriers  exposés  pour  le  cancer  de  la  vessie).  
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Caractéris:ques  d un  test  de  
dépistage  idéal  
 
Valide  (sensibilité,  spécificité)  
Fiable  (répétabilité)  
Sans  danger  
Facile  à  administrer  
Bon  marché  

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Faisabilité  d’un  programme  de  
dépistage  
Dépend  de  plusieurs  facteurs:  
• Acceptabilité:  
o Fro^s  du  col  utérin  versus  sigmoïdoscopie.  
• Coût:  
o De  la  procédure.  
o Des  examens  qui  suivront  pour  les  cas  
dépistés  posi:fs.  
• Nombre  de  sujets  détectés:  
o Valeurs  prédic:ves  posi:ve  et  néga:ve.  
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Efficience  d un  programme  de  
dépistage  
Ques:on:  le  programme  de  dépistage  
permet-­‐il  de  diminuer  la  morbidité  ou  
mortalité  associée  à  la  maladie?  
 
Dépend  de  l’efficacité  comparée  du  
traitement  en  phase  précoce  et  avancée.  

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Méthodologie  de  l’évalua:on  
3  raisons  pour  ne  pas  comparer  directement  la  
survie  chez  les  pa:ents  dépistés  par  rapport  aux  
pa:ents  dont  la  maladie  est  découverte  à  
l occasion  de  symptômes:  
• Biais  de  sélec:on:    
o les  dépistés  sont  des  «  health  conscious  »    
o les  dépistés  sont  des  «  worried  well  »  (histoire  
familiale  de  formes  graves)  

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Méthodologie  de  l’évalua:on  
3  raisons  pour  ne  pas  comparer  directement  la  
survie  chez  les  pa:ents  dépistés  par  rapport  aux  
pa:ents  dont  la  maladie  est  découverte  à  
l’occasion  de  symptômes:  
• Biais  de  sélec:on:    
o les  dépistés  sont  des  «  health  conscious  »    
o les  dépistés  sont  des  «  worried  well  »  (histoire  
familiale  de  formes  graves)  
• Biais  du  temps  d’avance  au  diagnos:c:  
«  Lead  :me  »  bias.  
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Méthodologie  de  l évalua:on  
3  raisons  pour  ne  pas  comparer  directement  la  
survie  chez  les  pa:ents  dépistés  par  rapport  aux  
pa:ents  dont  la  maladie  est  découverte  à  
l occasion  de  symptômes:  
• Biais  de  sélec:on:    
o les  dépistés  sont  des  «  health  conscious  »    
o les  dépistés  sont  des  «  worried  well  »  (histoire  
familiale  de  formes  graves)  
• Biais  du  temps  d avance  au  diagnos:c:  «  Lead  
:me  »  bias.  
• Biais  de  lenteur  d évolu:on:  «  Length  :me  »  
bias.  
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«  Lead  :me  »  bias  
Défini:on:  intervalle  entre  le  moment  où  la  maladie  a  
été  diagnos:quée  grâce  au  dépistage,  et  celui  où  elle  
aurait  été  diagnos:quée  sur  la  base  de  symptômes.  
 
Doit  être  pris  en  compte  dans  l’analyse  des  survies  
comparées:  
• Comparaison  des  taux  de  mortalité  spécifiques  par  âge  
entre  les  dépistés  et  les  autres.  
• Comparer  la  survie  après  le  diagnos:c  à  T  +  lead  :me  chez  
les  dépistés  vs  T  chez  les  non  dépistés  
 Ex:  si  le  lead  :me  est  es:mé  à  1  an  pour  le  dépistage  du  
cancer  du  sein,  la  survie  à  6  ans  chez  les  dépistées  est  
comparée  à  la  survie  à  5  ans  chez  les  femmes  
diagnos:quées  sur  symptômes.  
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«  Length  :me  »  bias  
Lié  au  fait  que  la  phase  préclinique  est  plus  longue  
pour  les  cancers  à  évolu:on  lente:  
àsur-­‐représenta:on  des  cancers  à  évolu:on  lente  
parmi  les  cancers  dépistés  grâce  au  test.  
àmeilleur  pronos:c  apparent  des  cancers  dépistés  
grâce  au  test.  
 
L  ’effet  est  plus  marqué  lors  du  premier  dépistage;  
comparer  les  survies  entre  dépistés  et  non  dépistés    
à  l’occasion  de  plusieurs  épisodes  de  dépistage  
répétés  dans  le  temps  sur  la  même  popula:on.  
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 Evalua:on  d’un  programme  de  dépistage  
Le  plus  rigoureux:    
• essai  randomisé,    
• analyse  en  inten:on-­‐de-­‐dépister,    
• à  par:r  de  la  date  de  randomisa:on,    
• sur  la  mortalité  liée  au  cancer.  
Ex:  le  HIP  Breast  Cancer  Screening  Project  a  montré  une  réduc:on  de  la  
mortalité  chez  les  femmes  de  plus  de  50  ans  après  9  ans  de  suivi;  aucun  effet  
chez  les  femmes  de  40  à  49  ans.  
Mises  à  jour  (Humphrey,  Ann  Intern  Med,  2002):  
• Méta-­‐analyse  de  10  essais  randomisés  contrôlés.  
• Le  dépistage  par  la  mammographie  réduit  la  mortalité  chez  les  femmes  
de  40  à  74  ans,  et  notamment  les  plus  âgées.  
• L examen  clinique  ou  l’autopalpa:on  n a  pas  de  bénéfice  prouvé.  
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Le  dépistage?  
•Sujet  beaucoup  plus  complexe  qu il  n y  parait.  

•Les  évalua:ons  randomisées  sur  plusieurs  dizaines  de  

milliers  de  pa:ents  et  plus  de  dix  ans  donnent  des  
résultats  mi:gés.  

•Ne  pourront  être  répétées  à  chaque  fois  qu’un  

nouveau  test  ou  un  nouveau  traitement    
deviendra  disponible.  
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