Le Cancer de la prostate

Hopital régional de Bizerte

Professeur Sami Bouchoucha
chef de service de chirurgie générale
 I : INTRODUCTION

• L’immense majorité des tumeurs malignes de la prostate de

l’adulte est représentée par l’adénocarcinome prostatique
c’est un cancer fréquent : il représente le deuxième cancer de la
sphère urogénitale en Tunisie après les tumeurs de la vessie .
C’est un cancer grave du fait de son extension régionale et son
caractère lymphophile et ostéophile .
 II : ANATOMIE

• Gil Vernet décrit deux portions prostatiques : la

prostate caudale et craniale : le cancer se
développe dans la prostate caudale
• Les travaux de Mac Neal ont permis d’individualiser cinq
portions de la prostate :
- la zone fibromusculaire antérieure
-la zone périphérique
-la zone centrale
-la zone transitionnelle
-la zone des glandes péri-urèthrales
• Le cancer se développe en général a partir de trois
zones glandulaires :
-La zone périphérique ( 75 % des ADKP )
-La zone de transition ( 25 % des ADKP )
-La zone centrale ( 5 % des ADKP )
 III : ETIOLOGIES

• 1 : DES FACTEURS GENETIQUES ET ENVIRONNEMENTAUX :

ce cancer est très fréquent chez les noirs américains . Son incidence est très
faible chez les asiatiques en Chine . Une prédisposition génétique est
soulignée dans plusieurs travaux .
• 2 : FACTEURS HORMONAUX :
L’androgéno-dépendance du cancer prostatique est
admise par tous les auteurs .
Le castré n’a jamais de cancer prostatique .
Ce cancer semble plus fréquent chez les sujets plus actifs
sexuellement et plus fertiles
• 3 : DES FACTEURS VIRAUX :
certains virus à ARN à activité transcriptase reverse ont
été trouvés dans certains ADKP
 IV : ANATOMIE PATHOLOGIQUE

• 98 % des cancers prostatiques sont des adénocarcinomes .

Il existe de nombreux systèmes histopronostiques qui ont été decrits .
Le système le plus utilsé est le score de GLEASON : il est simple , rapide ,
reproductible et à bonne corrélation avec l’évolutivité .
Ce système est codifié en cinq grades de différenciation décroissante :
les grades 1 et 2 sont dits bien différenciés
le grade 3 évoque un cancer moyennement différencié
le grade 4 indique un cancer peu différencié
le grade 5 correspond a un cancer indifférencié
• L’extension du cancer de la prostate se fait à différents niveaux :
1 / l’extension locale :

le cancer de la zone périphérique envahit la capsule très rapidement , les

vésicules séminales assez rapidement , mais l’urètre tardivement , car il existe
une barrière musculaire entre la zone périphérique et la zone de transition

le cancer de la zone de transition envahit le stroma fibromusculaire antérieur

rapidement ainsi que l’urètre , par contre l’atteinte capsulaire est tardive
• 2 / L’extension régionale :
elle peut se faire latéralement vers le tissu cellulaire et les vesicules
séminales . En haut , il y a envahissement du trigone et des uretères . En
arrière le cancer bombe et fait saillie dans le rectum mais infiltre rarement la
paroi rectale .

• 3 / L’extension lymphatique :
Cancer lymphophile : l’extension peut interesser les plexus hypogastrique ,
iliaque externe , iliaque primitif et lombo-aortique . Elle peut se voir meme si
le cancer est encore localisé a la glande !
• 4 / Les métastases :
Le cancer de la prostate est un cancer très ostéophile .
Les metastases intéressent surtout le bassins et les
vertèbres lombaires .

D’autres métastases viscérales peuvent se voir :

notamment le foie , les poumons , la plèvre ….
 V : LA CLINIQUE :
• 1 / Les signe fonctionnels ( circonstances de découverte ) :
plusieurs signes peuvent attirer l’attention

a : les troubles urologiques :

-les mictions impérieuses , la nycturie , la pollakiurie d’apparition récente

-la dysurie , la rétention vésicale aigue complète
-l ’hématurie initiale
-la douleur périnéale , sus pubienne
-l’impuissance ou l’hémospermie
l’insuffisance rénale chronique
l’anurie : par envahissement des uretères terminaux par la tumeur , ou bien par compression
urétérale en retro trigonale
b / Les symptomes extra-urologiques peuvent etre à l’origine de la découverte
de la maladie , il peut s’agir :

- oedème d’un membre inferieur unilatéral

- douleurs osseuses , fracture sur os pathologique
- paraplégie , sciatalgie , compression médullaire
- altération de l’état général ou fièvre

 tous ces signes imposent le toucher rectal !

.
• c / dosage de PSA :
on retrouve en général un taux supérieur a 4 ng/ml .

• d / par le toucher rectal révélateur :

il s’agit de la circonstance de découverte la plus fréquente

• e / l’examen histologique après traitement chirurgical d’une HBP supposée

( suite à une RTU ou à une adénectomie )

• f / par l’appariton de métsatases

• 2 / Les signes physiques :
l’examen physique doit etre complet , on doit pratiquer :

-L’ étude de la miction et de l’aspect des urines

-La recherche d’un globe vésical
-Le toucher rectal : c’est le temps capital de l’examen . Il va noter une
prostate de dureté pierreuse , nodulaire , hétérogène , mal limitée , indolore
et fixe

A noter qu’un toucher rectal normal ou évocateur de l’hypertrophie bénigne

de la prostate peut cacher un cancer de la prostate /
• A / Examen complémentaire :
1 / L’antigène prostatique spécifique ( PSA ) :

son taux dans le sang varie entre 0,1 et 4 ng/ml , à l’état normal .

C’est un marquer spécifique du tissu prostatique , il augmente dans toute

pathologie prostatique ( ADK , HBP , prostatite ) ainsi que d’autres
circonstances ( rétention vésicale complète , éjaculation , massage
prostatique , biopsies prostatiques , resection transurétrales ) .

Pour différencier une hypertrophie bénigne de la prostate et un

adénocarcinome prostatique , on détermine :
• * le taux de PSA :
plus le taux est important , plus le risque d’avoir un adénocarcinome est
grand :
pour un taux entre 4 et 10 ng/ml , le risque est de 20 %
pour un taux > 100 ng/ml , le risque d’ADK est 100 %

* Le rapport PSA libre sur PSA total :

le PSA existe dans le sang sous 2 formes ; une fraction est liée à d’autres
protéines et une fraction est libre . Le PSA libre est plus élevé en cas d’HBP .
Un taux de PSA libre / PSA total > 25 % est en faveur d’une HBP . Un taux de
PSA libre / PSA total < 15 % est en faveur d’un cancer prostatique .
• 2 / Echographie prostatique :
c’est la voie endorectale qui permet de bien étudier l’anatomie de la
prostate .

L’image typique est une zone hypo-échogène de la partie périphérique .

Seule , elle ne permet ni d’affirmer , ni d’exclure formellement un ADK
prostatique . Elle a un intérêt majeur dans l’échoguidage des prélèvements
histologiques .
• 3 / La biopsie prostatique :
La biopsie se fait par la voie transrectale , sous contole
échographique .

Elle permet de poser le diagnostic de certitude , cependant un

résultat négatif n’élimine pas le diagnostic .
• 4 / Bilan d’extension :
* l’appréciation de l’extension loco- régional :
- le TR : extension aux vésicules séminales , franchissement de la capsule
prostatique .
- échographie rénale : retentissement sur les reins
-TDM : peu fiable pour déterminer la taille tumorale et l’extension locale .
Elle est capitale pour l’extension ganglionnaire , mais ne permet de dépister
que les ganglions envahis et augmentés de volume ( > 1 cm )
- un curage ganglionnaire coelioscopique est parfois envisagé .
- IRM pelvienne : meilleur examen pour apprécier l’extension
locorégionale .
• * l’extension métastasique à distance :
-Scintigraphie osseuse : Montre une hyperfixation 6 mois à 12 mois avant
l’apparition des signes radiologiques ( avec une sensibilité de 92 % )

- Radiologie conventionnelle : elle montre une lésion ostéocondensante et

permet d’éliminer le diagnostic de maladie de Paget

-Dosage de la calcémie : élevée en cas de métastases osseuses

-échographie hépatique : peut montrer une métastase hépatique

-Radio thorax : peut montrer une métastase pulmonaire

 VI : CLASSIFICATION CLINIQUE ( TNM 2009 )
ET PRONOSTIC :

• T : Tumeur primitive
• N : ganglions régionaux
• M : métastases
• T1 : TUMEUR NON PALPABLE ET NON VISIBLE A L’IMAGERIE :
T1a < 5 % des copeaux , ( avec Gleason < 7 , sans grade 5 )
T1b > 5 % des copeaux
T1c découverte par biopsie

• T2 : TUMEUR LIMITEE A LA PROSTATE ( APEX ET CAPSULE COMPRIS )

T2a atteinte de moins de 50 % d’un lobe
T2b atteinte de plus de 50 % d’un lobe
T2c atteinte des 2 lobes

• T3 : EXTENSION AU DELA DE LA CAPSULE

T3a atteinte du tissu extra prostatique
T3b atteinte des vésicule séminales

• T4 : EXTENSION AUX ORGANES ADJACENTS ( col vésical , paroi pelvienne ) OU TUMEUR

FIXEE
N0 absence de métastase ganglionnaire
N1 atteinte ganglionnaire régionale

M0 pas de métastase viscérale

M+ métastase viscérale ou ganglions non régionaux
 PRONOSTIC :

• Les critères de grande agressivité de la tumeur dépendent de :

- stade de ka tumeur
- l ’extension ganglionnaire : est très défavorable , la survie diminue de
moitié à 5 ans
-la différenciation de la tumeur : une tumeur bien différenciée est de
meilleur pronostic qu’une tumeur indifférenciée : un score de Gleason
supérieur ou égal a 7 est de mauvais pronostic
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
• 1 : devant un nodule au toucher rectal , on peut suspecter :
- prostatite chronique ou une tuberculose
- lithiase prostatique
- cancer rectal ulcéré ou une virole chronique

• 2: l’hypertrophie bénigne de la prostate :

au TR , la prostate est régulière , bien limitée , indolore , homogène et élastique
dans certains cas le doute persiste , prennent alors leur importance , le dosage de
la PSA , le rapport PSA libre / PSA total
et si le doute persiste encore , une biopsie randomisée peut étre pratiquée

 rappelons que cancer et adénome peuvent coexister au sein de la méme

glande /
 VII : TRAITEMENT

• A / METHODES :
1 : Le traitement à visée curative :

le cancer de la prostate est hormonodépendant et radiosensible . Ainsi

l’hormonothérapie et la radiothérapie sont des éléments importants du
traitement .
• a / traitement chirurgical :
L’intervention commence par l’ablation bilatérale du ganglion ilio-
obturateur avec une analyse histologique « extemporanée »  pour vérifier
l’absence d’envahissement cancéreux .
Puis on réalise l’ablation de toute la prostate et des vésicules séminales et
on rétabli la continuité par anastomose vésico-urétrale .

Des complications peuvent survenir , en per-opératoire ( hémorragie ,

ligature d’un uretère ) , post opératoire ( thrombophlébite , incontinence
urinaire , lachage anastomotique , impuissance )
• b / la radiothérapie :
il existe 2 moyens :
-l’irradiation transcutanée
-l’irraditation interstitielle ( curiethérapie ou brachythérapie )

les complications de la radiothérapie sont :

sténose urétrale , cystite et rectite , impuissance (tardive)
• 2 : Le traitement à visée palliative
a / le traitement hormonal :

il a pour principe de :
-s’opposer à la synthèse testiculaire et/ou s’opposer à l’action des
androgènes
-supprimer la source principale des androgènes ( le testicule )
• * les oestrogènes à doses élevée
on utilise le DISTILBENE = di »thylstilboestrol : 3 cp/j ( 3mg/j)
les effets indésirables sont : la féminisation , l’azoospermie , la baisse de la
libido , les complications thromboemboliques , les poussées hypertensives ,
les rétentions hydrosodées , et les vomissements .

• * Les anti-androgènes :

• * La castration chirurgicale ( pulpectomie )

• b / la radio thérapie palliative : à visée antalgique sur les métastases

osseuses et douloureuses
• B / INDICATIONS :
1 : Cancer localisé à la glande : T1-T2 N0 M0 :

* espérance de vie > 10 ans ( àge < 70 ans ) :

-prostectomie radicale :
traitement le plus indiqué . En cas d’absence de contre-indication
médicale et on acceptant le risque d’impuissance
sexuelle

-la radiothérapie externe ou interstitielle :

en cas de contre-indication médicale ou de malade n’acceptant pas le
risque d’impuissance …
• * espérance de vie < 10 ans ( àage > 70 ans )
- radiothérapie externe ouinterstitielle

-abstention et surveillance : c’est la modalité la plus utilisée en cas de

tumeur bien différenciée , avec score de GLEASON < 6
• 2 : Cancer localement avancé : T3 N0 M0 :
On opte pour l’association radiothérapie + hormonthérapie

• 3 : Cancer métastatique : N+ ou M+ :
A ce stade le traitement ne peut etre que palliatif : hormonothérapie
 CONCLUSION

• La prévention est nécessaire chez tous les hommes entre l’age de 50 et 70

ans ( à partir de 45 s’il existe des ATCD familiaux ou si le sujet est d’origine
africaine ) . On pratique le toucher rectal et un dosage de PSA . Si l’un des
deux examens est pathologique , il faudra alors consulter en urologie pour
éventuellement pratiquer une échographie endorectale avec biopsie