Brûlure caustique grave du tractus

digestif supérieur: un incendie à éteindre

au plus vite

Z. Imessaoudene
imesz@hotmail.com

Etablissement Public Hospitalier

-Kouba- Alger
1
 Introduction

Urgence
Urgence

Complications Complications

Reconstruction Reconstruction

Brûlures caustiques de l’oesophage. Z.Imessaoudene. imesz@hotmail.com

 Brûlures caustiques de l’œsophage
Urgence médico chirurgicale

 Femmes ++++
 L’âge : Adulte jeune
 les extrêmes
 MATÉRIEL II
Les circonstances d’ingestion
 Ingestion le plus souvent
volontaire
 Le produit en cause
Le produit en cause
 un acide
 une base
 Un oxydant
 Autres

Brûlures caustiques de l’œsophage. Z.Imessaoudene. imesz@hotmail.com

 Examen Clinique

• Interrogatoire:
• Nature du produit, la quantité, des antécédents du patients, prise d’alcool

• Examen clinique: recherche d’un état de choc, détresse respiratoire ( lésion

ORL, réccurent, œdème de la glotte. une acidose métabolique, troubles psychiques

• Examen de la bouche ( les lésions buccales peuvent être graves )

• Examen de l’abdomen: sensibilité, une contracture

• Examen ORL ++++: Œdème glottique, lésion de la sphère ORL, les cordes vocales
peut guider ou positionner une sonde d’intubation en zone saine et classer les lésions

Il n’y a pas de parallélisme entre les lésions buccales et ORL et

les lésions digestives
 Critères de gravité

circonstances: Ingestion volontaire

Quantité: Ingestion massive ( 250cc) = 1verre
Concentration
Forme : solide, comprimés
Viscosité: Base++++
Stade III endoscopique
 Examens para cliniques

• Bilan biologique complet,

groupage, FNS, urée, glycémie,
crase sanguine, fonction rénale.
Gazométrie
• Radiographie pulmonaire,
ASP, .Fibroscopie oeso
bronchique
 Classification des lésions digestives
Stade I Erythème de muqueuse œsophagienne

Stade II IIa Ulcérations superficielles, fausses membranes,

hémorragie muqueuse

IIb Ulcérations creusantes,

confluentes, circonférentielles

Stade III IIIa Nécrose focale

IIIb Nécrose diffuse

Stade VI Perforation

Zargar et al. Gastrointestinal Endoscopy 1991

 Différents stades endoscopiques
des lésions caustiques oeso
gastriques

Di Constanzo J, Noirclerc M, Jouglard J, Escoffier JM, Cano M, Martin J, et al.

New therapeutic approach to corrosive burns of the upper gastrointestinal tract. Gut
Résultats
Stade I
III: endoscopie
Stade IIa
 Classification des lésions bronchiques

A partir du stade IIb œsophagien et si

indication de chirurgie en urgence
 Prise en charge initiale

Ne rien donner : ni antidote, pas de vomissements

La fibroscopie guide l’attitude thérapeutique

Stade 0: pas de traitement
Stade I: alimentation orale liquide , le patient quitte l’hôpital
Stade Iia: alimentation parentérale et fibro de contrôle à J10
Stade Iib: alimentation parentérale et fibro de contrôle à J21
ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE
 Lésions graves
• En urgence, les résections
œsophagiennes sont réalisées
par stripping

• Un abord thoracique droit en

plus est réalisé devant la
présence d’un pneumo médiastin
ou suspicion de lésion de l’arbre
Mise en place d’un drain
bronchique tracteur
Invagination de l’œsophage
Mise en place d’un drain
• Les résections oeso gastriques médiastinal
sont élargies aux organes
atteints dans les formes
étendues
Pach pulmonaire
Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping

Célérier et al. Ann Chir 1996

 Nécrose trachéo-bronchique par contiguïté
Oesophagectomie par thoracotomie droite Patch pulmonaire
ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE
 • Une intervention est logique
en cas de péritonite
médiastinite, de choc ou
d’acidose liée à une nécrose.

Seule la preuve du caractère trans-murale de la brûlure pourrait imposer la

chirurgie avant la survenue de signes cliniques de gravité.

Brûlures caustiques de l’œsophage :. Z.Imessaoudene. imesz@hotmail.com

 Expectative armée

• Dans les cas intermédiaires et

nuancés, l’attitude prudente
est l’attentisme «armé »,
concernant les constatations
endoscopiques de nécrose .
Résultats V: Voies d’abord
Œsophage+Estomac ….
 Duodénopancréatectomie céphalique

D2
Délai avant chirurgie Intervention :
 Nécrose trachéale
 Résection élargie
 Anastomoses :
Hépatico jéjunale
Pancréaticojéjunale : n=6 (26%)

Mortalité précoce
Morbidité précoce

Cattan et al. Ann Surg 2000

Gaujoux et al. AFC 2006
 Nécrose

viscérale extensive

Abstention
thérapeutique
Délai de prise en charge = principal facteur
pronostique
 CIVD
Problèmes
respiratoires

IRA

Péritonite ou médiastinite
Ingestion massive

La principale cause de mortalité est la diffusion transmurale vers l’arbre tracheo-

bronchique
 Exérèses viscérales

Mortalité hospitalière : 16%

-Oesogastrectomie isolée : 5%
- OG et DPC : 30%
- OG et patch pulmonaire : 41%

Morbidité: 65%
• pneumopathie: 50%
• choc septique: 20%
• lâchage moignon duodénal: 4%

Reprise chirurgicale: 40%

• médiane 1 reprise (1-8) Chirica et al. JFPD 2008
les complications secondaires
Oesophagectomie préventive:

• En cas d’ingestion de
Destop

• Eviter les surprises

du 8éme et 10ème
jour: perforation de
l’aorte ou de la
trachée
Attitude prudente pour éviter l’extension,
mais elle peut être excessive et c’est toute
la difficulté du problème
Fistule oeso trachéale
 Traitement Séquelles

• Dilatations

• Reconstruction œsophagienne
 Phase de séquelle
• Lésions buccales : micro stomies
• Lésions ORL

Forage au laser
Lésion ORL: forage au laser

L’épiglotte est séparé du mur postérieur où elle était attachée

 Reconstruction

• Plus la lésion est haute

• Plus il ya une difficulté de reconstruction
 Sténoses œsophagiennes
Effectif Sténose
n n (%)
Stade III œsophage 20 13 (65%)*
IIIa 15 8 (53%)
IIIb 5 5 (100%)
Stade III gastrique 36 5 (14%)
IIIa 31 3 (10%)
IIIb 5 2 (40%)

Dilatation pneumatique
Indication : sténose < 5 cm
Succès : 50 %
Traitement chirurgical si
- > 7 dilatations
- perforation
En cas de sténose soit dilatation soit stomie d’alimentation

Cabral et al. AFC 2007

Sténoses caustiques œsophagienne et antrale
Traitement chirurgical

Oesophagoplastie Antrectomie
 RECONSTRUCTION ŒSOPHAGIENNE

ETAT PSYCHOLOGIQUE STABLE

ESTOMAC > ILEOCOLON > COLON GAUCHE

JAMAIS RECONSTRUITS EXAMEN ORL

(3 mois)

NORMAL STENOSE PHARYNGEE

OESOPHAGOPLASTIE COLOPHARYNGOPLASTIE
(3 mois) (6 mois)

Bothereau et al. Am J Surg 2007

Chirica et al. Ann Surg 2007
 Sténose pharyngée - Colopharyngoplastie
Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la
région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme

Brette et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000

Chirica et al. Ann Surg 2007
 Complications précoces (<J30)
des reconstructions œsophagiennes après oesophagectomie

Ouverture du défilé
cervico-thoracique

Mortalité: 4%
Morbidité précoce: 60%
• pneumopathie: 35%
• fistule cervicale: 19%
• fistule intra-abdominale: 9%
• nécrose de plastie: 6%
Bothereau et al. Am J Surg 2007
Chirica et al. JFPD 2008
 Type I (sténoses longues)
• sténoses pharyngées passées inaperçues au
moment de la reconstruction
• Traitement chirurgical
• Voire d’abord : cervicosternolaparotomie

Sténoses
Type II (sténoses courtes)
cervicales  Anastomose cervicale
 Facteurs de risque
 Fistule cervicale postopératoire
 Absence d’ouverture du défilé cervico-
thoracique par résection du manubrium
sternal
 Réalisation d’une oesophagoplastie (vs
colopharyngoplastie)
 Succès des dilatations:
 Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel
Ascension d’oesophagoplastie par cervicosternolaparotomie

4 1

Cattan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001

 Distension d’oesophagoplastie

Délais d’apparition (médiane) :

114 mois (1.5 mois- 39 ans)

Localisation:
• Cervicale:
• Thoracique
• Abdominale

Traitement chirurgical: 100%

• Résection
• Dérivation interne
RISQUE DE CANCER DE L’OESOPHAGE

Œsophage natif laissé en place: n = 83

Suivi médian: 85 mois (1 mois - 47 ans)

• Cancer de l’œsophage : n = 0

Chirica et al. JFPD 2008

L’avenir ?
Faut-il revoir les indications de résection
pour nécrose œsophagienne ?
L’interprétation des stades III est difficile

IIIa ?

IIIb ?
 Stade IIIa et IIIb

Constatations
Données de l’anamnèse per opératoires
Examens radiologiques
Examen clinique
Résultats de l’endoscopie
 Evaluation de l’extension transpariétale de la
nécrose œsophagienne par tomodensitométrie
Stade IIIb œsophagien

Absence (2/3) de :
Visibilité de la paroi œsophagienne
Philips 40 barrettes Visibilité de la graisse péri-œsophagienne
brilliance® Tomodensitométrie Prise de contraste de la paroi œsophagienne
Triple lecture

Oesophagectomie

Analyse Nécrose de la musculeuse

Double lecture externe >20% de sa
anatomopathologique circonférence

Sensibilité et spécificité : 81,2% et 80,8%

VPP et VPN : 72,2% et 87,5%
Muqueuse – sous-muqueuse

Musculeuse interne

Musculeuse externe
Sans injection i.v. Avec injection i.v.
 Muqueuse – sous-muqueuse

Musculeuse interne

Musculeuse externe

G 100

G 40
Sans injection i.v. Avec injection i.v.
 Discussion VII
La relation entre stade endoscopique
et le degré de profondeur des lésions +++

Stade IIa œsophage Lésion de la sous muqueuse

La profondeur de la brulure caustique est le vrai paramètre de gravité anatomo pathologique

Les résultats meilleurs peuvent être obtenus en

proposant un traitement chirurgical le plus précoce
possible guidé éventuellement par l’écho endoscopie*
*Prediction of bleeding and stricture formation after corrosive ingestion by EUS concurrent
with upper endoscopy Han-Mo Chiu, MD November 2004 • Volume 60 • Number 5
 Discussion VIII
• Place de a thoracoscopie ou de la vidéoscopie assistée:
du diagnostic au traitement

La laparoscopie parfois proposée ne peut tout explorer et fait perdre du temps*

*Cattan P, Munoz-Bongrand
Extensive abdominal surgery after caustic ingestion.
Ann Surg 2000 ; 231 : 519-23.
 Prévention
Pouvoirs publics

Création de structures
Prévention
spécialisées


 
 Industriels 
 

 Conclusion

Chirurgiens
Psychiatres
Endoscopistes
Psychologues

Para Médical Radiologues

Anesthésistes
Pneumo
Réanimateurs
ORL
Conclusion
• l’intérêt éventuel d’une confrontation des expériences
de nombreux chirurgiens et réanimateurs.

• Vérifier la validité de ce qui a pu être proposé, voire

de changer radicalement d’attitude.

• Définir un protocole de surveillance systématique

comprenant un examen clinique, biologique,
radiologique, endoscopique par l’équipe de réanimation
et de chirurgie.