VOIES D’ABORD DE L’OREILLE MOYENNE

Introduction :
Le choix d’une voie d’abord dépend de plusieurs facteurs.
Il est nécessaire de maîtriser les différents types d’abord en connaissant bien leurs avantages respectifs et leurs limites.
Plusieurs paramètres sont à prendre en compte pour le choix d’une voie d’abord de l’oreille moyenne :
- Exposition satisfaisante du site opératoire;
- Facilité et rapidité d’exécution;
- Possibilité d’élargir l’abord en cas de nécessité;
- Facilité de prélèvement de matériaux autologues;
- Cicatrisation rapide et l’absence de complication.
Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, on peut distinguer, l’abord des parties molles et l’abord osseux.
Le temps osseux: constitue la véritable intervention qu’elle soit à but d’exploration, ou à but d’exérèse.
Les voies d’abord des parties molles permettent le temps osseux.
Toutes les voies d’abord et durant tous leurs temps opératoires s’inscrivent dans le même angle dièdre droit postérieur limité par le plan
vertical tangent à la paroi antérieure du conduit et le plan horizontal tangent à sa paroi inférieure.
L’environnement:
La connaissance de l’environnement de l’oreille est un élément important pour aborder l’oreille moyenne dans le double but:
- Respecter au mieux les structures environnantes qui peuvent être utilisées pour combler la cavité mastoïdienne, réparer un tympan.
- Donner un meilleur jour sur la zone osseuse à travailler.
Principes anatomiques :
Le pavillon de l’oreille :
C’est un obstacle qu’il faut contourner ou déplacer, les incisions doivent respecter le cartilage pour éviter les chondrites.
L’abord doit se faire donc dans la portion non cartilagineuse du conduit ou au dessus et en arrière du pavillon, dans le conduit auditif externe.
Le conduit cutané et le lambeau tympano-méatal:
La peau du conduit continue celle du pavillon. Dans la partie externe du conduit elle est dense avec un épais tissu sous dermique, dans la partie
osseuse elle est mince parfois très fragile mais elle se laisse facilement cliver sauf au niveau de la suture tympano-squameuse postérieure et au
niveau de la corde tympanale antérieure.
Il faut la respecter au maximum (toute zone non recouverte en fin d’intervention sera zone de granulation longue à cicatriser).
Il importe de garder un lambeau tympano-méatal pour assurer une parfaite continuité de cicatrisation entre le tympan et le conduit.
Le recouvrement cutané et sous-cutané péri-auriculaire:
L’abord de l’oreille moyenne s’effectue dans une zone située au dessus et en arrière du pavillon.
Dans la zone d’abord péri-auriculaire, on distingue deux grandes régions :
La région temporale: la peau est épaisse et implantée de cheveux, il faut raser le cuir chevelu sur une large bande, la peau adhère à la Galea
ou aponévrose épicrânienne, quelque soit le type d’abord: endaurale, rétro-auriculaire, sus auriculaire, il faut inciser la peau en même temps
que la Galéa sans chercher à les cliver.
Décollement très large du plan superficiel et du pavillon, du muscle temporal recouvert de l’aponévrose. Ce décollement facilite le
déplacement du pavillon et donne un meilleur abord osseux.
L’aponévrose du temporal superficiel: recouvre la face externe du muscle temporal (de couleur blanche nacré, épaisse et résistante). C’est
dans la partie située au dessus du pavillon que l’aponévrose temporale a les meilleurs conditions pour les greffes, plus en avant du tissu
cellulo-graisseux qui l’infiltre et l’épaissit, en arrière, elle devient très mince et pas toujours facile à distinguer du périoste.
L’aponévrose temporale profonde: c’est du périoste, elle peut être utilisée comme matériaux de greffe, on y a recours si l’aponévrose
superficielle a été prélevée lors d’une intervention précédente.
La région mastoïdienne: la mastoïde est recouverte d’un tissu fait de périoste, d’attache musculaire et fibreuse, l’ensemble adhérant
intimement à l’os, ce revêtement se laisse facilement décoller, sauf au niveau des attaches post et inf, correspondant au SCM, ou il faut plus
couper que ruginer.
Notion très importante:
Lorsque le périoste du méat a été décollé au cours de la voie rétro-auriculaire, il est important de l’amarrer en arrière en fin d’intervention,
sous peine d’avoir une sténose du méat.
Le nerf facial: il émerge dans l’angle tympano-méatal, et se trouve donc éloigné de l’abord sauf chez le nourrisson où son émergence est
superficielle, directement sous les parties molles, donc les incisions rétro-auriculaires doivent être menées à distance du sillon rétro-auriculaire
et de la pointe mastoïdienne qui n’est pas développée.
La parotide: se trouve à distance des zones d’abord, une incision prolongée en avant de la mastoïde peut entamer la parotide et provoquer
une fistule salivaire.
L’articulation temporo-mandibulaire: elle est séparée de l’oreille par le tympanal en cas de sténose importante du conduit auditif externe, on
peut être amené à calibrer le conduit en réséquant une partie importante du tympanal, du fait du risque de sténose.
Les artères: sur le plan chirurgical, il importe de connaître la topographie de 02 artères :
L’artère temporale superficielle: monte devant le tragus et à distance de l’épine de l’hélix, elle se divise en branches terminales, dont la plus
importante est l’artère de l’hélix (artère auriculaire antérieure).
L’artère auriculaire postérieure: elle est profonde, et chemine sur l’apophyse styloïde pour joindre l’angle tympano-mastoïdien, elle monte
derrière le pavillon, accolée à la conque sous le muscle auriculaire postérieur et se trouve épargnée lors de l’abord par voie rétro-auriculaire.
Abord des parties molles:
La voie du conduit: c’est l’abord chirurgical de la caisse, éventuellement facial et de mastoïde, en utilisant des incisions du CAE uniquement.
La voie endaurale : est primitivement la voie du conduit, que l’on peut prolonger au dessus et en arrière du pavillon.
La voie rétro-auriculaire : peut se prolonger loin vers l’avant, au dessus du pavillon, son principe est de n’avoir aucune continuité entre
incision péri-auriculaire et incision du conduit.
La voie mixte.
VOIE DU CONDUIT :
Elle a pour objectif d’aborder uniquement la cavité tympanique. Caractérisée par sa simplicité, sa rapidité d’exécution et l’absence de cicatrice
visible, l’AL est particulièrement adaptée, les auto-greffons peuvent être prélevés en sus auriculaire ou du tragus.
Indication:
Chirurgie stapédienne et exploratrice des fenêtres et des osselets.
Les tympanoplasties lorsqu’une exploration des cavités postérieures n’est pas nécessaire, avec des lésions accessibles au spéculum
(perforation méso-tympanales et postérieures).
Technique proprement dite :
Décollement:

VOIE DU CONDUIT
Technique proprement dite :
Incision: le spéculum est tenu par la main gauche, l’incision dans le conduit osseux se fait nettement à distance de la membrane tympanique
pour avoir un lambeau tympano-méatal suffisant pour recouvrir le conduit osseux surtout en cas de réalisation d’une encoche du cadre osseux
Le tracé de l’incision dépend de la zone de la cavité tympanique que l’on souhaite aborder.
Les différents types d’incision: en V, en arc de cercle fermé, en arc de cercle postérieur relié au sulcus par deux contre-incision. L’incision dans
tous les cas s’arrête à 02 mm du sulcus.
Décollement du lambeau tympano-méatal et abord de la cavité tympanique: facile, sauf au niveau de la suture tympano-squameuse où le
recours au micro-ciseau facilite la libération sans déchirure du lambeau, le décollement jusqu’au bourrelet, le bourrelet est ensuite désenclavé
du sulcus.
En cas d’AL, il faut infiltrer la peau et non injecter le liquide anesthésique entre la peau et l’os qui décolle et assure une moins bonne
hémostase
L’ouverture se fait au niveau du quadrant postéro-supérieur tout en évitant 03 erreurs :
 Déchirure de la membrane tympanique.
 Section de la corde du tympan.
 Luxation de l’enclume.
Pansement: a la fin de l’intervention, le lambeau tympano-méatal est redéployé soigneusement en place et sur les zones dénudées on
interpose des fragments de Silastic pour les séparer du tampon otologique que l’on met dans le CAE, avant son obturation par une mèche
imbibée d’antibiotique. Le déméchage se fait en 06 à 08 jours.
VOIE ENDAURALE :
Pendant plus de 50 années, la voie endaurale avec sacrifice de la peau de la partie postéro-supérieure du conduit (Lempert), constituait avec la
voie rétro-auriculaire un des deux choix qui s’offrait à l’otologiste.
Shambaugh a proposé, en 1947 une modification qui a amélioré la voie endaurale: cet abord associe une incision inférieure verticale dans la
moitié postérieure du conduit, en dedans du cartilage de la conque.
Elle consiste à inciser la seule zone d’interruption cartilagineuse du conduit fibro-cartilagineux située dans la région inter hélico-tragienne
barrée par le ligament antérieur du pavillon. Elle permet une meilleure vision sur le conduit au prix d’incision plus étendues source de
suintement hémorragique souvent gênant et de cicatrisation plus retardée.
Cette voie permet l’accès à l’aponévrose temporale du périoste et au tissu aréolaire en plus du tragus.
Technique :
Incision cutanée superficielle: après infiltration sous-cutanée et ouverture du méat au spéculum bivalve, l’incision est menée de la partie
supérieure du conduit et poursuivie jusqu’à l’épine de l’hélix en sectionnant le ligament antérieur de l’hélix.
Incision cutanée intra-méatique: parallèle à la membrane tympanique, mais nettement à distance d’elle.
- Une première incision à la partie postérieure et à la jonction ostéo-cartilagineuse,
- Une deuxième, à la partie antéro-supérieure du conduit,
- Une troisième, périoste en regard de la partie postéro-supérieure de la corticale externe mastoïdienne.
La rugination de la corticale externe à partir de ces incisions permet d’ouvrir le méat, des écarteurs autostatiques peuvent être mis en place.
Décollement du lambeau tympano-méatal et abord de la cavité tympanique : lambeau tympano-méatal plus encombrant, du fait de la
latéralité des incisions intra-méatiques.
VOIE ENDAURALE ELARGIE :
Consiste à prolonger l’incision au dessus en arrière du pavillon, le pavillon est récliné en bas et en arrière permettant d’élargir l’abord aux
cavités post, mais limité à la pointe mastoïdienne, à l’attique et au muscle temporal.
Indication: tympanoplastie avec trépanation des cavités postérieures.
Avantage:
Abord de toute l’oreille moyenne.
Pas de séquelle esthétique.
Facilite la plastie de la conque.
Incision cutanée : l’incision est identique à celle de la voie endaurale, mais prolongée au dessus et en arrière du pavillon, elle doit atteindre le
plan de l’aponévrose superficielle. La section du ligament antérieur du pavillon, permet de basculer le pavillon vers le bas et l’arrière.
Décollement du pavillon : se fait aux ciseaux ou au bistouri dans le plan du fascia inominé qui précède en superficie le plan aponévrotique. Le
méat est largement exposé permettant de réaliser les incisions intra-méatiques dans de meilleures conditions. L’hémostase de l’artère
auriculaire antérieure est souvent nécessaire. Une pince à champ accroche le pavillon en arrière au champ opératoire.
Incisions intra-méatiques: obéissent aux mêmes principes que ceux de la voie endaurale, une incision postérieure et l’autre postéro-sup.
Incision périostée et exposition de la région masto-atticale :
Elle prolonge les incisions intra-méatiques jusqu’à l’extrémité postérieure de l’incision cutanée permettant la rugination du périoste et
l’exposition de la région de la mastoïde et de l’attique. Les écarteurs autostatiques sont mis en place.
Décollement du lambeau tympano-méatal: se fait selon les mêmes principes avec possibilité d’un alésage du conduit dans la région de l’épine
de Henlé.
Fermeture et soins postopératoires :
Une suture qui veille à reconstruire le ligament antérieur du pavillon.
Un tampon otologique et une mèche sont mis en place.
La vérification de l’absence de l’hématome le lendemain, le déméchage se fait après 06 à 08 jours.

VOIE RETRO-AURICULAIRE :
C’est la première utilisée pour l’abord de la mastoïde, elle permet un accès large et greffons possibles.
Indication :
Abord isolé des cavités postérieures ;
Exploration de l’oreille moyenne.
Technique :
Incision: sus et rétro-auriculaire dans le sillon rétro-auriculaire, ou légèrement décalée en arrière, depuis la partie ant de l’hélix jusqu’au
niveau de la paroi inférieure du conduit elle peut être prolongée plus bas, en fonction de l’exposition désirée.
Chez le nourrisson, elle est le plus horizontale possible, et le plus loin possible du sillon rétro-auriculaire et de la pointe mastoïdienne.
Décollement du pavillon: en le détachant du plan musculo-aponévrotique, jusqu’au niveau vertical du plan tangent à la paroi verticale du
conduit.
Incision du périoste: le niveau de l’incision est variable selon les prévisions opératoires,
Dans la « technique ouverte » l’incision est faite le long du conduit auditif osseux.
Dans le cas de la « technique fermée », l’incision est plus postérieure et rejoint la racine du zygoma et la paroi inférieure du conduit par des
incisions de décharge d’une telle sorte à réaliser un lambeau à charnière antérieure qui permettra en fin d’intervention d’éviter le collapsus du
conduit en l’amarrant bien et de recouvrir la cavité de trépanation.
Rugination du lambeau périosté: menée jusqu’à la partie post du conduit exposant la région mastoïdienne, le décollement de la peau du
conduit est amorcé.
Incision intra-méatique et décollement du lambeau tympano-méatal : l’incision est faite à la jonction du conduit osseux-cartilagineux.
Fermeture et soins postopératoires: à la fermeture, il faut bien ré-amarrer le conduit fibro-cartilagineux au périoste postérieur, ce qui est
conditionné par la qualité du lambeau musculo-périosté, et ceci pour éviter le collapsus du conduit qui gênera le suivi postopératoire.
Méchage du conduit.
VOIES MIXTES :
Indication exceptionnel, depuis le recours aux voies postérieures prolongées vers l’avant, ou aux larges voies endaurales prolongées en arrière.
CONCLUSION :
Le choix de la voie d’abord dépend du but de l’intervention. Pour bon nombre d’opérations otologiques, l’opérateur a souvent ne choix entre
deux types d’abord : endaurale ou rétro-auriculaire.
Le meilleur abord est celui qu’on a l’habitude d’utiliser. Mais, il est fondamentale de maîtriser tous les abords pour connaître les avantages de
chacun d’eux et les utiliser à bon escient.