LES OSSICULOPLASTIES

Définition
L’ossiculoplastie est la réparation ou la reconstruction de la chaîne des osselets.
C’est le temps fonctionnel ossiculaire au cours d’une tympanoplastie.
C’est une étape d’un procédé chirurgical qui vise à rétablir la conduction sonore au niveau de l’oreille moyenne quelque soit la pathologie.
Ce geste purement mécanique s’effectue dans un environnement biologique anormal qui bien souvent conditionne et pénalise le gain auditif
ossiculaire.
C’est une chirurgie qui se caractérise par son manque de fiabilité.

CLASSIFICATION
Classification de Portmann
Tympanoplastie type I: il s’agit de toutes les interventions ayant but de restaurer la seule membrane tympanique, les osselets, les fenêtres et la
trompe auditive doivent être saines.
Tympanoplastie type II: il s’agit d’un malade présentant un étrier normal sur le quel on surajoute un fragment ossiculaire nouveau soit par
transposition d’un élément d’osselet déjà existant, soit par la mise en place d’un fragment de cartilage, d’osselet ou d’os, soit une prothèse (PORP)
Tympanoplastie type II: seule la platine reste normale, un fragment ossiculaire ou une prothèse (TORP) assure le contact entre celle-ci et le tympan
Les tympanoplasties appelées de Type II s’adressent aux lésions ossiculaires avec un étrier complet et mobile.
Les tympanoplasties de type III s’adressent aux lésions ossiculaires caractérisées par l’absence de la superstructure de l’étrier, seule persiste la
platine, mobile.

Rappel anatomique
Les osselets
La chaîne ossiculaire
La cavité tympanique

Physiopathologie
La chaîne ossiculaire n’assure plus son «effet columellaire», deux causes principales:
Rupture de la chaîne ossiculaire: l’enclume en est le point faible
Blocage ossiculaire: tête du marteau et étrier
D’où l’intérêt d’une exploration peropératoire minutieuse où la palpation instrumentale est nécessaire
Anatomopathologie:
Les différentes formes de lésions ossiculaires:
Traumatisme: luxation incudo-stapédienne, fracture de l’arche stapédienne, le blocage, associations
Otite chronique simple: lyse ossiculaire surtout l’enclume
Cholestéatome: pouvoir ostéolytique: lyse ossiculaire très importante, surtout l’enclume, la superstructure de l’étrier et plus rarement le marteau.
Tympanosclérose: blocage +++
Malformations congénitales: aplasies de l’oreille: anomalies morphologiques.
Syndrome de la tête du marteau fixée.

Principes généraux
But: restauration à la fois de la membrane tympanique et rétablissement d’un effet columellaire
L’utilisation de la superstructure de l’étrier
Elle sert de point d’ancrage (la tête)=stabilité du montage
Elle raccourcit la longueur de la columelle utilisée= amélioration de la stabilité
Plus le pontage est court plus il est stable
Le montage doit être suspendu et stable à la fois
Pas de contact entre les osselets et les parois atticales= risque d’ankylose
Le matériel de remplacement doit être biocompatible et rigide
La taille de la perforation conditionne le choix de la technique
Matériaux
Conditions: le matériau devra être: non toxique et biocompatible, bien toléré, stable, facilement modelable et insérable, facilement stérilisable et
stockable, de prix modéré.
Présentant les caractéristiques physiques de bonne transmission de l’onde sonore.
Autogreffes et allogreffes: matériaux de choix, Osselets, Os, Cartilage, Dents.
Matériaux synthétiques:
prothèses ossiculaires partielles: PORP (Partial Ossicular Replacement Prothesis)
prothèses ossiculaires totales: TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis)
Métalliques: Titane, platine, or.
Plastiques poreux: mauvaise tolérance
Céramiques: bioactives et bioinertes (hydroxylapatite).
Les composites.
Associations: titane et hydroxylapatite
Le carbone: n’est plus utilisé.
Tympanoplastie type II
Technique
Anesthésie générale
TDD: tympanoplastie avec greffe sous fibreuse associée à un rehaussement d’étrier
Temps de la myringoplastie (chapitre myringoplastie)
Antro-atticotomie: facilite l’exérèse des reliquats d’enclume
Exploration de la caisse:
Bilan lésionnel et le reflet à la fenêtre ronde.
Exposition de l’étrier: ne nécessite aucun geste en particulier à part l’inclinaison suffisante de la tête vers l’opérateur
Rehaussement de l’étrier
Lyse partielle de la BDE:
Interposition entre le bouton de l’étirer et la BDE de:
Fragment osseux ou ossiculaire taillé
Fragment de cartilage
Prothèse cylindrique
Lyse totale de la BDE: la plus fréquente
Extraction de l’enclume lysée
Transposition de l’enclume
Pour certains le remplacement de l’enclume est fonction de la profondeur de la caisse dont dépend l’osselet remodelé choisi
Caisse peu profonde
Caisse de moyenne profondeur
Caisse de grande profondeur
Absence de marteau:
Intervention en deux temps:
1er temps: greffe tympanique + Silastic dans la caisse
2ème temps: 6 mois à un an plus tard
Allogreffe ossiculaire ou une prothèse partielle tympan-étrier.
Deux difficultés: maintenir un bon contact avec la membrane tympanique, Le risque d’extrusion.
Tympanoplastie type III
Montage en pont platine-marteau: enclume-cartilage-TORP
Montage direct platine-tympan: marteau (caisses profondes: instable)-enclume-TORP
Marteau absent: l’ossiculoplastie en deux temps, afin d’éviter un risque majeur de latéralisation de la greffe, l’allogreffe tympano-ossiculaire
Cas particuliers
Utilisation d’artifices de maintient: Gelfoam, colle biologique
Étrier en position couchée sur le promontoire: on shunt l’étrier puis on fait un montage platine-marteau ou platine-tympan.
Blocage de la chaîne ossiculaire:
libération des osselets de leur gangue osseuse
le plus souvent: résection de la tête du marteau et transposition d’enclume
Résultats
Un bon résultat= une caisse fermée + un gain auditif résiduel moins de 20 dB.
Échecs:
Dues à un site anatomique de l’oreille:
Reprise de la maladie otitique
La perforation tympanique
La superficialisation de la greffe, la rétraction, le comblement de l’angle tympanoméatal
Le dysfonctionnement tubo-tympanique
Propres à l’ossiculoplastie:
L’extrusion du montage
Le déplacement du montage
Le blocage: synostose