TRAITEMENT DES PULPOPATHIES

INFLAMMATOIRES IRREVERSIBLES

LA DEPULPATION
I) Introduction
Le traitement étiologique de la pulpite s’avère
impossible à pratiquer du fait de
l’irréversibilité de la lésion. On pratique alors
un traitement lésionnel qui consiste à
extirper la pulpe malade.
II) Définition
• La dépulpation ou pulpectomie, est une intervention
chirurgicale qui consiste en l’ablation de tout le parenchyme
pulpaire, suivie de la mise en forme et de l’obturation de la
cavité endodontique pour supprimer la vacuité et permettre
la cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire
de l’orifice canalaire apical.
• Elle est pratiquée sous anesthésie locale ou loco-régionale
ou après escarrification médicamenteuse de la pulpe
(méthode abandonnée).
• La pulpectomie est une intervention cémentogène
• Le but de la dépulpation est d’obtenir des canaux stériles
débarrassés de tout débris pulpaire ou autre, puis les
obturer complètement afin de prévenir tout
réensemencement bactérien.
III) Indications générales
• Echecs des interventions dentinogènes
• Fractures coronaires pénétrantes
• Pulpites aiguës
• Pulpites chroniques
• Les résorptions térébrantes (granulome
interne)
• Certaines exigences prothétiques
 Contre-indication

• Une ouverture buccale réduite ; (la dent est plus distale).

• L’état général du patient.
• Fracture coronoradiculaire verticale.
• Dent à morphologie pulpaire complexe.
• Support parodontal insuffisant
 DIAGNOSTIC DES
PULPITES

La prise en charge des pathologies douloureuses d’origine

pulpaire s’appuie sur notre connaissance de la
physiopathologie, des informations issues de l’anamnèse, de
l’examen clinique et des tests diagnostiques. Il est important de
signaler à cet égard que de nouveaux protocoles thérapeutiques
peuvent venir modifier rapidement nos comportements
cliniques.
 L’utilisation du microscope opératoire permet par exemple de mieux apprécier l’état
de la plaie dentinaire et de mieux contrôler l’exérèse des tissus infectés sans
effraction pulpaire
 La mise au point de matériaux cliniques biocompatibles et étanches de type
ciments – Pro-Root MTA® ou Biodentine ® permet d’envisager des réparations
tissulaires et la conservation partielle de pulpes dans des situations où la
pulpectomie totale était auparavant la seule thérapeutique indiquée
 La possible revascularisation de dents à pulpe nécrosée ouvre également la voie à
de nouvelles thérapeutiques.

Ces progrès incitent à suivre la littérature scientifique de près, dans un domaine en

pleine évolution.

Il ne faut par ailleurs pas perdre de vue que le choix d’un traitement doit toujours être
effectué dans un contexte particulier défini en fonction de l’état de santé du patient,
qui peut contre-indiquer certains traitements, et de la valeur intrinsèque de la dent
dans un projet thérapeutique global et notamment prothétique.
Enfin, le traitement peut être mené en plusieurs phases : une phase d’urgence et une
phase retardée, le traitement d’urgence ne devant pas compromettre les chances de
succès du traitement définitif à venir.
IV) Limites anatomiques de la pulpectomie

• A cause de la complexité
morphologique de la cavité pulpaire et
du passage étroit entre la pulpe et le
desmodonte, la pulpectomie ne peut
jamais être totale.
• La pulpectomie se situe à trois niveaux
anatomiques par rapport aux orifices :
- du foramen apical
- des canaux secondaires
- des canalicules dentinaires
 Au niveau de l’apex : Le foramen apical est
rarement unique, mais présente souvent la
forme d’un delta. La limite théorique de la
pulpectomie doit correspondre à la JCD.
L’extirpation de la pulpe et l’obturation canalaire
doivent être en-deça de l’apex.
 Au niveau des canaux secondaires : De l’arbre
pulpaire, on ne sait intervenir que sur le tronc.
Après extirpation de la pulpe, les canaux
secondaires peuvent être pleins ou vides.
 Au niveau des canalicules dentinaires : Les
prolongements odontoblastiques restent
emmurés dans la dentine par la matière
obturatrice.
Protocole opératoire
• Radiographie préopératoire
• Anesthésie locale ou loco-régionale
• Pose du champ opératoire (digue)
• Trépanation de la chambre pulpaire et réalisation de la cavité d’accès
• Extirpation pulpaire
• Hémostase
• Radiographie peropératoire (lime en place)
• Préparation canalaire
• Irrigation canalaire
• Séchage canalaire
• Obturation canalaire
• Radiographie post-opératoire (de contrôle)
 PROTOCOLE OPÉRATOIRE DE LA PULPECTOMIE SOUS ANESTHÉSIE

La pulpectomie comporte alors 12 temps, qui sont :

1/ Radiographie préopératoire : Le 2/Anesthésie locale ou loco-régionale : Une

ou les clichés préopératoires bonne technique est nécessaire pour le bon
renseignent sur l’anatomie déroulement de la pulpectomie. L’anesthésie
canalaire et l’intégrité du de la dent concernée doit être profonde,
parodonte. Ces clichés constituent obtenue rapidement et durer suffisamment
aussi un élément de référence sur longtemps pour compléter le traitement dans
l’état de la dent avant traitement à la séance sans inconfort pour le patient
savoir nombre, orientation et
longueur des racines
 3/Champ opératoire : la digue doit être
immédiatement mise en place. La pénétration
dans le système endodontique stérile doit se
faire dans des conditions d’asepsie optimales

4 /Curetage dentinaire complet : Il faut

débarrasser la cavité dentaire de tout le tissu
dentinaire altéré pathologique

5/Préparation de la cavité d’accès

endodontique : la cavité doit être à 4 parois
afin d’assurer un réservoir constant de solution
d’irrigation et une bonne assise du pansement
provisoire entre les séances. La dent sera donc
systématiquement être reconstituée avant tout
traitement. les entrées canalaires doivent être
visibles directement, et l’accès des instruments
dans les canaux doit pouvoir se faire sans
interférence dentinaire et/ou amélaire.
6/Exérèse de la pulpe camérale puis repérage des orifices
d’entrées canalaires

7/Cathétérisme canalaire : il se fait par les

instruments les plus fins
8/Radiographie per-opératoire : La radiographie
rétroalvéolaire « lime(s) en place » reste encore un
excellent moyen permettant l’appréciation des
longueurs et limites apicales des préparations
endocanalaires

9/ Mise en forme canalaire : La mise en forme du canal

est l’acte clé de tout traitement endodontique. Elle
permet aux solutions de nettoyage d’atteindre la
totalité du canal et de contrôler l’infection éventuelle
du système canalaire.
 10/ Séchage du système canalaire: Le système
canalaire est asséché à l'aide de pointes papier
stériles à la LT

11/Obturation canalaire : doit être :

tridimensionnelle, hermétique, durable et
fiable. Elle a pour but :
 d’assurer l’étanchéité du complexe
endodontique ;
 de créer un environnement favorable à
la cicatrisation ;
 de maintenir la physiologie péri apicale

12/ Radiographie post-opératoire : pour

vérifier la qualité et le niveau de l’obturation
canalaire
LA DÉPULPATION
PROPREMENT DITE :

Elle a pour but d’éliminer tout le contenu pulpaire dans le

canal ou du moins le contenu pulpaire accessible à
l’instrumentation endodontique,. Cette dernière est
accompagnée d’une mise en forme canalaire en vue de
recevoir une obturation canalaire hermétique.

L’élimination du contenu pulpaire est synonyme d’éradiquer le

foyer inflammatoire ainsi que les substrats situés sur les zones
pariétales de l’endodonte comme la prédentine qui peut
servir de milieu nutritionnel à un éventuel développement
bactérien
V) Processus cicatriciel
C’est un processus cémentogène.
A l’apex, plusieurs possibilités de rapports entre la matière
obturatrice et le desmodonte :
 La pâte est au contact du desmodonte : Elle le coiffe, c’est sous la
substance que se produit la cicatrisation;
 Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissus : Le
cément cicatriciel se constitue sous lui. La notion de matrice
tissulaire joue ici son plein rôle.
 La matière obturatrice déborde du foramen apical : La
cémentogénèse n’aura pas lieu autour de ce corps étranger tant
qu’il constitue une irritation pour le desmodonte et qu’il
entretient son inflammation; un granulome peut se former et se
compliquer en kyste apical.
 La substance obturatrice n’a pas atteint le desmodonte et le canal
est vide : Un espace mort se crée et l’infection s’installe.
Le mécanisme réel du processus cémentogène consiste après
l’obturation canalaire en une nécrose des tissus de l’espace
de Black.
Il y aura formation d’une trame collagénique, les fibroblastes
se différencient en cémentoblastes. Après le ralentissement
de la circulation sanguine il y aura précipitation des sels
minéraux vers la trame organique et les cémentoblaste
secrètent de la matrice cémentoide ainsi une barrière apicale
se crée et c’est à ce moment là qu’on peut dire que la
pulpectomie a réussi
 EVOLUTION ET PRONOSTIC
Cliniquement
la pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie, mais le malade doit être revu
dans les 4 ou 7èmes jours qui suivent. Il arrive parfois qu’on note :
 une douleur au point d’injection de l’anesthésie locale
 une parodontite apicale subaiguë qui résulte d’une accumulation d’irritations dues à
des dépassements : mécaniques ou chimiques
Radiographiquement:
Le succès radiographique se traduit par le respect des structures
périapicales sans altérations
Histologiquement:
C’est le vrai test qui doit être institué pour juger le succès de l’intervention.
Le taux de succès de ces intervention est de 7/10 ce qui est faible pour une intervention
courante et ceci est du peut être à:
 Mauvaise section de la pulpe entraînant une réaction inflammatoire périapicale qui peut
rétrocéder, mais aussi s'installer
 Absence dans la région apicale, avant l'intervention, d'une concentration d'éléments
défensifs immunitaires.
 L’hémorragie qui suit la pulpectomie se jugule en quelques minutes, mais dans le cas où il y
a une inflammation sévère de la pulpe, l’hémorragie peut se prolonger et créer un
épanchement dans le desmodonte, c’est la raison pour laquelle certaines techniques
s’arrêtent à 2mm de la constriction apicale mais le sort du tissu pulpaire dans ce cas est
inconnu,