La chirurgie parodontale

Introduction :
Le développement des maladies parodontales est en relation avec la présence de la plaque dentaire ou biofilm.

La chirurgie parodontale ne peut être considérée que comme un complément de la thérapeutique étiologique ;
par conséquent, les diverses méthodes chirurgicales devraient être jugées sur la base de leur aptitude à
contribuer au contrôle de la plaque, et de ce fait, sur la base de leur aptitude à contribuer à la préservation à long
terme du parodonte.

1- HISTORIQUE :
Dans le passé, les objectifs principaux de la chirurgie parodontale étaient la suppression des poches d'une
profondeur supérieure à 3 mm, et la création de contours optimaux pour les procès alvéolaires et la gencive. Il a
été prouvé que ces deux objectifs n'ont pas de valeur pour l'entretien futur des dents en bonne santé et en
fonction normale. Ils compliquent le traitement parodontal par la mise à nu défavorable des racines et
l'inconfort, et on ne peut plus les considérer comme des objectifs viables. La chirurgie parodontale en elle-même
n'a pas de valeur si un contrôle de plaque adéquat ne lui fait pas suite.

De ce fait, l'histoire de la chirurgie parodontale peut être divisée en deux grandes périodes, toutes deux axées sur
le symptôme de la maladie : la poche parodontale. La première fut dominée par l'élimination (ou la réduction)
de la poche, avec l'utilisation des techniques résectrices. Pendant la seconde, la tentative de régénération du
support parodontal perdu fut l'idée essentielle.

2- DEFINITION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

La chirurgie est « une discipline médicale spécialisée dans le traitement par intervention manuelle et
instrumentale sur l’organisme ».elle se définit également comme l’art de traiter les maladies ou les blessures à
l’aide des mains.
Il apparaît donc que la quasi-totalité des traitements parodontaux pourrait être considérés, par définition, comme
« chirurgicaux ». Cependant, la dénomination « chirurgie parodontale » semble définir tous les types de
manipulations des tissus durs et ou mous parodontaux incluant une incision avec ou sans élévation d’un
lambeau.

3- PLACE DE LA THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT

PARODONTAL :
La chirurgie parodontale ne constitue qu’une partie du traitement parodontal.
Si une intervention est nécessaire, elle n’est exécutée que dans une deuxième phase (corrective) du traitement,
après une réévaluation des résultats obtenus. Le patient doit être motivé et un contrôle de plaque adéquat doit
être assuré.

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4-OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

Avec Sato (2002), on peut résumer ainsi les objectifs de la chirurgie parodontale:
• accessibilité des instruments aux surfaces radiculaires;
• élimination de l’inflammation ;
• création d’un environnement buccal permettant un contrôle de plaque efficace :
- par l’élimination des poches parodontales ;
- par la correction des défauts gingivaux et de la morphologie osseuse pouvant entraver le contrôle de
plaque ;
- par la réalisation d’amputations radiculaires ou de traitements susceptibles de faciliter la maintenance ;
- par la création d’embrasures accessibles à l’hygiène ;
• régénération des lésions induites par la maladie parodontale.

5-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

-Eliminer ou réduire les poches parodontales.

-Corriger les anomalies de surfaces : frein, brides, insuffisance ou absence de gencive attachée.
-Corriger les anomalies esthétiques : hypertrophie gingivale, récessions.
-Eliminer les lésions inter-radiculaires.
-Préparation de l’environnement tissulaire en vue d’une insertion prothétique.

6-CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

 Contre-indications absolues :

-Chez les patients atteints de cardiopathie sévère, ou d’une hémophilie maligne.

-Chez les patients ayant un risque hémorragique : patient sous anticoagulant ou ayant des troubles hémorragiques sévères
(hémophilie, maladie de WILLBRAND)

-Chez les patients ayant leur mécanisme de défense diminué face à l’infection bactérienne (sida, leucémie aigue ……)

-Radiothérapie cervico-faciale.

 Contre-indications relatives:

-Refuser toute intervention chez les patients présentant une hygiène buccale absente, défectueuse ou
insuffisante.
-Chez la femme enceinte, il faut éviter la chirurgie pendant le 1er trimestre (risque d’avortement) et dernier
trimestre (risque d’accouchement prématuré).
-Chez les sujets souffrant de diabète, néphrite chronique, il faut solliciter l’accord du médecin traitant et
pratiquer l’intervention sous couverture antibiotique après stabilisation.

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-Lorsque les dents présentent une destruction avancée due à une carie (coronaire ou radiculaire) une
parodontolyse avancée nécessitant l’extraction.
Il faut solliciter l’accord du médecin traitant .Dans le cas où la maladie présente un risque infectieux,
l’intervention doit se faire sous couverture d’antibiotique.

7-CLASSIFICATIONS DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :

* CLASSIFICATION DE TECUCIANU 1976 :
-Techniques réductrices :
-tissu gingival gingivectomie
-tissu muqueux frénectomie
-tissu gingival et muqueux les lambeaux muco-periostés.
-tissu osseux ostéotomie
-tissu gingival, muqueux et dentaire traitement des lésions
pulpo-parodontales.
-Techniques conservatrices :
-tissu gingival curetage parodontal
-tissu gingival et muqueux lambeaux repositionnés
-tissu osseux curetage des lésions osseuses à 1 à 2 parois et des
furcations.
-Technique correctrices :
-tissu gingival gingivoplastie
-tissu muqueux frénectomie
-tissu osseux ostéoplastie
-Technique reconstructrices :
-tissu muco-gingival : lambeau de glissement, greffe gingivale.
-tissu conjonctivo-periosté-osseux lambeau de rotation, greffe
osseuse, implants.

* CLASSIFICATION DE SATO 2002 :

1. Curetage à l’aveugle.
2. Gingivectomie.
3. Lambeau:
a. Curetage ouvert.
b. Résection osseuse:
* Ostéoplastie.
* Ostéotomie.
c. Greffe osseuse.
d. régénération tissulaire guidée (RTG):
* RTG avec greffe osseuse.
* RTG sans greffe osseuse.
4. Chirurgie mucogingivale:
a. Augmentation de la hauteur de gencive attachée:
* Autogreffes gingivales libres.
* Greffes gingivales pédiculées.
* Lambeau déplacé apicalement.
b. Recouvrement radiculaire.

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 * Greffes gingivales pédiculées.
* Lambeaux en croissant déplacés apicalement.
* Autogreffes gingivales libres.
* Greffes de conjonctif enfoui
*RTG.
c. Chirurgie des freins.
5. Combinaison de plusieurs approches chirurgicales.

8-PREPARATION DU MALADE POUR LA CHIRURGIE

PARODONTALE :

Toute chirurgie est précédée :

*d’un examen clinique et radiologique ;
*des examens de laboratoire habituels (FNS, TP, glycémie) ;
*d’une préparation initiale qui comprend les étapes suivantes :
-Motivation à l’hygiène et enseignement des soins parodontaux personnels ;
-Détartrage et polissage des surfaces dentaires ;
-Extraction des dents jugées irrécupérables ;
-Soins des caries dentaires ;
-Dépose des obturations et des prothèses iatrogènes ;
-Confection des prothèses provisoires fonctionnelles prophylactiques ;
-Traitement de l’occlusion.
*d’une préparation médicamenteuse qui consiste en la préparation d’une prémédication
sédative surtout chez les sujets émotifs.

9-INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE

PARODONTALE :
L’instrumentation utilisée en chirurgie parodontale est spécifique, elle doit être affutée,
stérilisée et adaptée à l’intervention.
Les instruments dont la liste figure ci-dessous sont souvent retrouvés dans un plateau :
*precelles
*miroir à bouche
*sonde exploratrice
*sonde parodontale graduée
*instruments à détartrer (curettes, grattoir……..).
*manche pour bistouris à lames jetables.
*Bistouri : On distingue deux types :
Manuels : avec différents types de lames (11, 12,15)
Electriques : pour plastie gingivale
-lames de bistouri :
N°15 et N°15c, les plus utilisées
N°12, pour les régions tuberositaires ou les faces distales de dents postérieures.
N°11, recommandé pour le drainage d’abcès, elle est utile pour prélever un greffon
conjonctif
*ciseaux à gencive.
*pince hémostatique.
*ciseaux à suture.
*fils de suture : 3/0, 4/0, 5/0, 6/0.

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-les fils : pour rappel, il existe plusieurs catégories de fils de suture ; résorbables ou non
résorbables, monofil ou tressé
Les fils résorbables, quel que soit le matériau, se résorbent par hydrolyse. Ils existent soit à
résorption normale (environ 35 jours, ce qui nécessite leur dépose) soit à résorption rapide
(entre 10 et 14 jours).
-les aiguilles :la courbure de l’aiguille sera choisie selon l’accessibilité du site .
*pince porte-aiguille.
*les sutures : les sutures sont le dernier temps opératoire de notre acte chirurgical, qui
est capital pour la pérennité de tout ce qui a précédé.
*compresse
*sérum physiologique.
*pansement parodontal pour protéger la plaie chirurgicale.
N.B : la chirurgie parodontale mini-invasive est rendue possible grâce à un équipement plus
spécifique qui comprend :
*des instruments microchirurgicaux
*des microscopes
*des loupes

10-CONSEILS ET SOINS POSTOPERATOIRES :

En chirurgie parodontale, les prescriptions et les recommandations postopératoires sont les
suivantes :

de la douleur.
. Les débuter 24 heures après
l'intervention et poursuivre matin, midi et soir pendant 7 jours.

Postopératoire immédiat ce qui permet de sidérer la réaction inflammatoire.

7/100e.

imentation tiède et molle et éviter tout aliment acide tel que le citron ou le
vinaigre.

point de vue médical.

11-INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

PARODONTALE :
-Hémorragies :
Les hémorragies de petite quantité cèdent à la simple pression digitale.
Les hémorragies importantes nécessitent la dépose du pansement et la plaie est saupoudrée de
thrombase avant la remise d’un autre pansement.

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-Œdème :
Il n’est pas inquiétant, il disparait spontanément en quelques jours, il peut être prévenu par
l’application de glace dans les 6 heures qui suivent l’opération.

-Sensibilité à la pression :
elle cède spontanément en quelques jours.

-Complications cellulaires et fièvre postopératoire :

Commandent une antibiothérapie, la dépose du pansement sera exclusivement réservée au
drainage éventuel.

-Hyperesthésie dentaire :
après dépose du pansement, elle est fréquente, ce n’est pas une complication mais une simple
réaction au curetage cémentaire.

-Préjudice esthétique :
Récession gingivale post-chirurgicale, espace inter-dentaire déshabité, doivent être prévus et
contrôlés.

12- CICATRISATION :

-la cicatrisation entraine la guérison d’une plaie.

-elle est présentée par la restauration par régénération sous forme de réattache ou de nouvelle attache.

-la cicatrisation est différente en fonction de l’état pathologique ou physiologique des tissus concernés
et en fonction de la nature des interventions pratiquées.

13-MAINTENANCE :
Il est important que le patient sache que le résultat à long terme de la thérapeutique parodontale
dépend surtout de sa coopération.

En effet, cette maintenance consistera donc en des réévaluations systématiques, une motivation
renouvelée du patient, un renforcement auprès du patient des méthodes d’hygiène bucco-dentaire.

L’absence de traitement d’entretien mènera à l’échec de toute thérapeutique parodontale.

CONCLUSION :
La place de la chirurgie parodontale dans le traitement des parodontopathies augmente parallèlement
à la meilleure connaissance de la pathogénie et des phénomènes cicatriciels.

La chirurgie parodontale trouve son intérêt dans un traitement complet où le parodontologiste et le

prothésiste et le patient conjuguent leurs efforts pour un succès réel et durable.

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