SYNDROME

D’HYPERTENSION
INTRACRANIENNE
Dr D. Sylvain ZABSONRE
NEUROCHIRURGIEN CHUYO
 2

OBJECTIFS

• Définir l’HIC

• Décrire les signes cliniques de l’HIC

• Décrire l’engagement temporal

• Prescrire bilan étiologique devant une HIC

 3

PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS
• DIAGNOSTIC POSITIIF
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• CONCLUSION
INTRODUCTION
 5

DEFINITION

L’hypertension intracrânienne (HIC) se définit comme

une augmentation de la pression intracrânienne (PIC)

qui atteint une valeur supérieure ou égale à 15 mmHg

qui persiste.
 6

INTERET

▪Épidémiologique: Syndrome fréquent en neurochirurgie

▪Diagnostique: étiologique (TDM/IRM)
▪Thérapeutique: Urgence
▪Pronostique: affection grave, fonctionnel (vue), vital
(décès)
RAPPELS
 8
RAPPELS ANATOMIQUES

Vue latérale gauche d’un crâne à fontanelles fermées 8

 9
RAPPELS ANATOMIQUES

Vue latérale droite du crâne d’un enfant (fontanelle ouverte)

 11
1.2. Rappels physiologiques
PHYSIOLOGIE
Trois théories

• Loi Monro et Kellie

• Courbe Volume- Pression de Langfit

• Cercle vicieux de Rosner

 12
1.2. Rappels physiologiques
PHYSIOLOGIE
Loi Monro et Kellie

Trois secteurs intracrâniennes (1400 cc)

• Parenchymateux : neurones, cellules gliales (80%)

• Liquidien : LCS (15%)

• Vasculaire : artères - veines – capillaires: (5%)

 13
1.2. Physiopathologie
PHYSIOLOGIE

Parenchyme
80% +
LCS
15% + Vx
5% = CONSTANTE
100%

Loi de Monro et Kellie

 14
1.3. Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE

Augmentation d’un secteur

•Parenchymateux : Tumeurs

•Liquidien : Hydrocéphalies

•Vasculaire : Hématomes
 15
1.2. Physiopathologie
PHYSIOLOGIE

Parenchyme
80% +
LCS
15% + Vx
5% = CONSTANTE
100%

Loi de Monro et Kellie

 16
1.3. Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
Phénomènes de compensation selon Monro et Kellie

• Parenchymateux : amincissement

• Liquidien : résorption trans épendymaire

• Vasculaire : diminution pression de perfusion

cérébrale (PPC)
 17
PHYSIOPATHOLOGIE
1.3. Physiopathologie
Pression en mm Hg

Point de
rupture

Volume
en ml
Compensation Décompensation

Courbe Volume- Pression de Langfit

 18
1.2. Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE

PAM PIC
PPC
(100 mmHg) = (110 mmHg) - (10 mmHg)

• PPC = Pression de Perfusion Cérébrale

• PAM = Pression Artérielle Moyenne= 2/3 diastolique+ 1/3 systomique
• PIC = Pression Intra Crânienne

Equilibre des pressions

 19
PHYSIOPATHOLOGIE
1.3. Physiopathologie
PAM PIC
PPC
100 mmHg) = (110 mmHg) - (10 mmHg)

VSC = Volume Sanguin Cérébral

Cercle vicieux de Rosner
 PHYSIOPATHOLOGIE 20

Conséquences
HIC

Contenant Parenchyme
LCS vaisseaux
(crâne) Nerfs crâniens

Augmentation Baisse PPC

Amincissement, Diminution
du volume,
cécité ventricule Mort cérébrale
amincissement
 PHYSIOPATHOLOGIE 21

Engagements
 PHYSIOPATHOLOGIE 22

Cinq types d’engagements

• Engagement temporal (transtentoriel) par hernie de T5 dans l’incisure
de la tente (fente de Bichat)
• Engagement sous-falcique ou sous falcoriel ou cingulaire :
engagement du gyrus cingulaire sous la faux

• Engagement diencéphalique central, à travers l’orifice tentoriel:

• Engagement bulbaire (amygdalien ou tonsilles cérébelleux) par le
passage des amygdales cérébelleuses à travers le trou occipital ou
foramen magnum

• Engagement cérébelleux ou du culmen à travers l’orifice tentoriel

DIAGNOSTIC POSITIF
TYPE DE DESCRIPTION (TDD): HIC
COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
 25
TYPE DE DESCRIPTION (TDD): HIC
COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Circonstances de découverte
• Céphalées: très intenses, diffuses ou en casque,
matinales ou seconde moitié de la nuit
• Vomissements (parfois nausées) faciles en jet à l’acmé des
céphalées qu’ils calment parfois
• Troubles visuels atteinte de VI (diplopie horizontale)
 26

TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE

Interrogatoire
• Début
• Signes associés (hyperthermie, déficits neurologiques)
• Traitements administrés
• Antécédents du patient
 27
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Examen physique
• Complet
• Constantes : température, TA, FC, FR
• Signes oculaires
• Atteinte du VI: Strabisme convergeant, diplopie horizontale
• Fond œil = œdème papillaire
 TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Examen physique
• Autres :
✓Troubles de la conscience (Echelle de Glasgow)
✓Signes de localisation
 29
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE

Echelle de Glasgow
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
 TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE

INTERPRÉTATION DU SCORE DE GLASGOW:

• GSC 15: conscience normale
• GCS 14-13 : obnubilations
• GSC 12 - 11: confusions mentales
• GCS 10 - 9 : stupeur
• GCS 8 : Hypovigilance ou obscurcissement
• GCS < 8 : coma
 34
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Tomodensitométrie (TDM)
•Première intention
•Technique: Coupes axiales, reconstructions
sagittale et coronales, sans puis avec injection
•Résultats: signes indirects de l’HIC : effet de
masse, engagement, petits ventricules,
écrasement des sillons corticaux
 35
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
•SI TDM insuffisante, plus précise mais peu
disponible
•Résultats: lésions non vues ou peu caractérisées
par la TDM
 36
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
Radiographie standard

▪Si TDM ou IRM non disponibles

▪Signes indirect d’HIC au niveau du contenant:

amincissement de la voute, impressions digitiformes,
usure des clinoïdes, ballonnement de la selle,
disjonction des sutures
 37

TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE

Biologie

▪Variée

▪PL contre indiquée en cas d’HIC / ponction ventriculaire

si fontanelles ouvertes
 PARA CLINIQUE

•Jamais de ponction lombaire (PL)

•Risque d’engagement et de mort
subite
 39
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE
▪Mesure de la PIC:
•Confirme l’HIC
•Capteurs intra crâniens- moniteur externe
•Valeur normale:
✓Adulte=10-15 mm Hg;
✓Enfant= 1-7 mmHg
•Non réalisée dans la routine sauf patients
comateux en réanimation
 40
TDD: HIC COMPENSÉE DU SUJET JEUNE

Evolution
▪Aggravation
• Cécité irréversible avec pâleur papillaire au FO
• Dégradation rostro caudale- Engagement -
décès
 41
Evolution
Région anatomique Exploration
Cerveau Echelle de Glasgow
Pédoncules Fronto-orbiculaire (orbitaire)
Photo moteur
Oculo-céphalogyre vertical
Protubérance Oculo céphalogyre horizontal
bulbe Oculo-cardiaque
Dégradation rostro caudale
 SCORE DE LIEGE (TRONC CEREBRAL)

Réflexe Score Technique de recherche

fermeture des paupières après percussion glabellaire
Fronto-orbiculaire
5 (Point de l'os frontal situé entre les arcades
(orbitaire)
sourcilières.
Oculo-céphalogyre mouvement des yeux dans le sens vertical dans le sens
4
vertical inverse du mouvement imposé de rotation de la tête.
contraction de la pupille lors d'une stimulation
Photo moteur 3
lumineuse.
mouvement des yeux dans le sens horizontal dans le
Oculo céphalogyre
2 sens inverse du mouvement imposé de rotation de la
horizontal
tête.
diminution de la fréquence cardiaque lors de pression
Oculo-cardiaque 1
sur les yeux.
Rien 0
 Evolution

- Fronto orbiculaire
- Oculo céphalogyre vertical
- photo moteur

Oculo céphalogyre horizontal

Oculo cardiaque

Dégradation rostro caudale

 44

Engagement temporal
• T5 dans l’incisure de la tente (fente de Bichat)
• Mydriase homo latérale (III),
• Syndrome pyramidal controlatérale (pédoncule
cérébral),
• Troubles de la conscience (Substance réticulée),
45
 46

L’engagement amygdalien ou tonsilles cérébelleux

• Raideur de la nuque (ou un torticolis au début),
• Troubles de la conscience,
• Troubles neurovégétatifs et respiratoires par une
compression du bulbe
• Mort subite.
FORMES CLINIQUES
 48
2.2. Formes cliniques
FORMES CLINIQUES

Selon l’âge
▪Sujet âgé: atrophie corticale troubles neuropsychiques
▪Enfant à fontanelles ouvertes : Macrocrânie, pleurs
incessants, douleurs abdominales
 49
FORMES CLINIQUES
• macrocrânie :
✓périmètre crânien > 2 DS au-dessus de la
normale
✓la tension marquée de la fontanelle
antérieure et la disjonction des sutures
• le regard « en coucher de soleil »
• Une baisse d’acuité visuelle, cécité
 50
FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
▪Décompensées : apparition de signes d’engagement – décès

▪Formes sur aigues : décès en quelques heures (médico

légales)

▪Formes aigues: moins de 48 heures, pas œdème papillaire

au FO en général
 51
FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
▪Formes sub aigues : 2 jours à 3 semaines
▪Formes chroniques : plus de 3 semaines surtout chez les
enfants à fontanelles ouvertes
Formes trompeuses
Douleurs abdominales simulant un abdomen chirurgical
surtout chez l’enfant
 52
RESUME: Diagnostic positif
▪Essentiellement clinique: Triade clinique
➢Céphalées
➢Vomissements
➢Œdème papillaire
▪TDM: signes indirects d’HIC ou signes de
décompensation (effet de masse, engagement)
▪Confirmation PIC (non habituelle)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 54

Diagnostic différentiel
Devant des céphalées
▪Migraines : céphalées chronique,
vomissement rares, TDM et fond d’œil
normaux
▪Sinusites: céphalées chronique, rhinites
chronique, fond d’œil normal, Rx Blondeau ou
TDM des sinus montre la sinusite
▪Syndrome de BURNS céphalées en clapet sur
tumeur intra ventriculaire
 55

Diagnostic différentiel
Devant des vomissements
▪Gastro entérite : vomissement post prandiaux non
facile en jet, sans céphalées parfois associée à une
diarrhée. Examen des selle peut isole un germe
▪Abdomen chirurgical: vomissements, AMZ,
tympanisme, défense: ASP ou TDM abdominale
signes d’OIA ou de péritonite
 56

Diagnostic différentiel
Devant des céphalées + vomissements
▪Hypotension intra crânienne
▪TDM/ IRM
▪Mesure de la PIC (non habituelle)
 57

Diagnostic différentiel
▪Devant une BAV
▪Névrite optique (papillite): Troubles visuels
sans céphalées ni vomissements; FO signes de
papillite sans œdème
▪Cataracte: BAV sans céphalées ni
vomissements. Examen ophtalmo opacité
cornée. TDM cérébrale normale
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
 59
3.3. Diagnostic étiologique
▪Enquête clinique et paraclinique
▪Principaux groupes étiologiques
➢Traumatiques (HED, HSD, HIP, Œdème)
➢Infectieuses (collectées ou non)
➢Tumorales (sus ou sous tentorielle)
➢Liquidiennes (hydrocéphalie, Hygrôme kyste
arachnoïdien)
➢Vasculaires (Hématomes ou HM non traumatique)
➢Cause idiopathique: HIC bénigne
CONCLUSION
 61
CONCLUSION
▪Urgence diagnostic et thérapeutique.
▪Etiologies diverses
▪TDM: signes indirects d’HIC ou signes de
décompensation (effet de masse, engagement)
▪Confirmation PIC (non habituelle)
▪PL proscrite en cas de suspicion d’une hypertension