ENSEIGNEMENT THÉORIQUE DES UMC

Programme des cours de 6éme année

Année universitaire 2020/ 2021

PRISE EN CHARGE
DU POLYTRAUMATISE

D.BOUGDAL

Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital Salim Zemirli
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 PLAN
• I/ Introduction. Définition
• II/ Épidémiologie
• III/ Mécanisme lésionnel
• IV/ Physiopathologie
• V/ Prise en charge pré hospitalière
• et critères de gravite
• VI/Prise en charge hospitalière
• VII/Mesures thérapeutiques
• VIII/Conclusion
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 Introduction

 La prise en charge des polytraumatisés est un véritable enjeu de

santé publique
 La traumatologie grave == décès précoce et de handicap lourd

 La précocité de la prise en charge est un point essentiel

• La prise en charge codifiée, faire l’objet de protocoles précis,

être réalisée par des équipes entraînées.

• Ces éléments conditionnent le pronostic à court et à long terme.

 Définitions

?
le polytraumatisé est un blessé présentant
deux lésions ou plus dont au moins une
menace le pronostic vital

Traumatisé grave : un patient dont une des lésions

menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien
dont le mécanisme ou la violence du traumatisme
laissent penser que de telles lésions existent

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 A ne pas confondre avec:
Poly fracturé:
Victime qui présente plusieurs fractures sans atteinte
d’une fonction vitale.

Poly blessé:
Victime qui présente plusieurs localisations de
blessures sans atteinte d’une fonction vitale.

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Epidémiologie

Hémorragie
HTIC Traumatismes vasculaires
majeurs (thorax)
30%
de 1 à 24h Traumatismes crâniens
gravissimes

50%
de 0 à 1h

Sepsis
SDMV
20%
tardivement (>24h)
Première cause :
de décès chez 15-35 ans
d’années de vie perdues
Et de handicap

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Mécanisme lésionnel

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 Choc direct

• agent tranchant : éclats projectile arme blanche

• Agent contondant:

• Compression : écrasement par un véhicule

ou compression prolongée .

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 Choc indirect

 Accélération
 Décélération
 Effet de souffle : explosion

 Hyper flexion/extension
(Lésions vertébro –médullaires)

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 Notion d’interférence lésionnelles

 Effet de sommation (association)

fx tibia +fx rate

 Effet de masque ou d’occultation

TC +T. abdominal
 Effet d’amplification

T. thoracique T. cérébral

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Physiopathologie

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 On distingue 3 phases:

1. Phase immédiate : commence après le traumatisme et se

caractérise par troubles hémodynamique ; respiratoire et
métabolique (détresse vitale ) ,importance de gagner du tps.
2. Phase lésionnelle précoce : les premières 24heures ,se
caractérise par une inflammation générale provoquée par la
perte de sang et de troubles de la microcirculation avec
libération de médiateurs . une phase réversibles si le
traitement est introduit rapidement.
3. Phase lésionnelle tardive : après 3à5jours ; se caractérise par
surinfection , septicémie et défaillance multi systémique

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 Réponse inflammatoire de l’organisme

Traumatisme grave / choc

hémorragique

Réponse immunitaire : activation

des PNN + Macrophages

Dysrégulation
prolongée Libération de facteurs
Ischémie- reperfusion
de l’immunité, cytotoxiques ( clairance
bactérienne)

Inflammation Nécrose
(SIRS) viscérale

SDMV
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 Physiopathologie: Détresse circulatoire
Pneumo-
Traumatisme médullaire
Hémothorax
Syndrome cervical ou dorsal >T6
compressif
hémorragique 19%
Vasoplégie par inhibition
sympathique Augmentation de la P°
Brulure intrathoracique
étendue
80% Hypovolémie Contusion
1%
Hypovolémie relative myocardique ,
absolue Plaie du cœur,
Diminution du retour veineux Tamponnade

hypothermie Diminution
du VES

Insuffisance circulatoire
aigue
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Arrêt
cardiorespiratoire
Particularité du choc hémorragique

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Signes cliniques d’hypovolémie en fonction
de la perte sanguine chez l’adulte
Pourcentage de perte de masse sanguine
Signes cliniques <=15% 15 – 30 % 30 – 40 % >=40 %
<750ml 750-1500 >1500ml >2000ml
Fréquence cardiaque <100 100 – 120 120 – 140 >140

Pression artérielle Normale Normale Diminuée Diminuée

systolique

Remplissage capillaire Normale Retardé Retardé ou Absent

Absent

Fréquence respiratoire
14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40
Signes Neurologiques

Anxiété Anxiété Anxiété ou Confusion

confusion ou coma

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 Une idée des pertes sanguines…
Fracture Volume de sang (ml)
Côte 125
Vertèbre, radius/cubitus 250
Humérus 500
Tibia 1000
Fémur 2000
Bassin 500 à 5000

Evaluation approximative du volume de sang perdu selon le

traumatisme.

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La triade létale

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 Physiopathologie : Détresse respiratoire

Traumatisme crânien
Traumatisme
grave
thoracique
Atteinte
bulbaire Douleur , Epanchement pleural,PNO
Hypotonie musculaire Contusion pulm, volet thoracique
Affaissement Perte des reflexes
de la filière (Inhalation) Chute de la langue
oro-
pharyngée
Obstruction des
voies aériennes
Traumatisme
Traumatisme
OAP lésionnel maxillo facial
médullaire au
HYPOVENTILATION
dessus de C4
Corps étranger

ACSOS Hypoxémie

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 Physiopathologie : Détresse Neurologique

Traumatisme
crânien
Lésion médullaire
complète ou
incomplète Lésions primaires Lésions secondaires
ACSOS
Anoxie
Œdème
cérébrale
cérébral

HTIC
Engagement

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PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIERE

Evaluation
Gravité Conditionnement Thérapeutique
lésions Relevage

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Avant l’arrivée des secours médicalisés:

Le rôle du témoin de l’accident+++

• Protéger : éviter le “sur-accident”, retirer le(s) bléssé(s) de

l'agent traumatique.

• Alerter : Appeler le SAMU , les Pompiers, 15 48, rechercher de

l'aide autour de soi.

• Secourir : compression d'une hémorragie active, position

latérale de sécurité (PLS), Réanimation Cardio- Pulmonaire (RCP)
de base

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Examen clinique à l’arrivée
du médecin préhospitalier

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 EVALUATION GRAVITÉ

• Hémodynamique
–PAS et Hémoglobine
• Ventilatoire
–FR et SpO2
•Neurologique
–Glasgow
Les critères majeurs de mortalité sont:
•Terrain PAS < 65mmHg
•Circonstances GCS à 3
SpO2 <80mmHg
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 EVALUATION GRAVITÉ

Les objectifs :

La gestion du temps

Evaluation rapide et initiale de la gravité du

polytraumatisé par :
score de gravité
triage des patients.

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 EVALUATION GRAVITÉ

les scores de gravité les plus utilisés

le revised trauma score (RTS)

 le MGAP a été développépour être utilisé en pré-hospitalier :

Plus le score est bas, plus la gravité est élevée.

 Injury severity score (ISS)

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 EVALUATION GRAVITÉ

Points
Score de Glasgow 3-15
Âge (ans)
<60 3

˃60 0
PAS (mmHg)
˃120 6
60-120 4
<60 0

Un score MGAP > 23 est associé à

une mortalité inférieure à 5%.
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 EVALUATION GRAVITÉ

Le score de Vittel :
Permet d’évaluer la gravité individuelle des patients.
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du
traumatisme, sauf pour le terrain (évaluation cas par cas)

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 Cinq étapes d'évaluation Critères de gravité
Score de Glasgow < 13
1. Variables physiologiques Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2 < 90 %
Éjection d'un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
2. Éléments de cinétique Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse
estimée, absence de casque, absence de ceinture de
sécurité)
Blast
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du
bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Lésions anatomiques
UN SEUL CRITÈRE++++ Fracas du bassin
3.

Suspicion d'atteinte médullaire

Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
Ischémie aiguë de membre
Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
4. Réanimation préhospitalière Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
5. Terrain (à évaluer) Insuffisance respiratoire
Grossesse (2e et 3e trimestres)
Trouble de la crase sanguine
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 CONDITIONNEMENT

Oxygénothérapie
Immobilisation: collier cervical -attelles
scope –SpO2 –PA –température
voie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)
Désincarcération
Relevage
Immobilisation matelas coquille

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 THERAPEUTIQUE

**Remplissage vasculaire et traitement vasopresseur par Noradrénaline

pour maintenir une pression de perfusion tissulaire suffisante.

**Les liquides de perfusion (cristalloïdes, doivent être préchauffés à la

température du corps.

**Envisager la transfusion si l’Hgb est inférieur à 7 g/dl et si le malade

continue à saigner.
si on ne trouver pas le sang du même groupe ou compatible, il faudra
utiliser le groupe O (négatif).

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 THERAPEUTIQUE

**Oxygénothérapie pour SpO2 > 95% ou intubation orotrachéale et

ventilation mécanique si le score de Glasgow est inferieur a 8, si
détresse respiratoire ou hémodynamique.
Si la respiration n’est pas efficace : le drainage de pneumothorax et
l’hémothorax de tension fermeture des blessures thoraciques.
**Traitement de la douleur.
**Nettoyage des plaies,
un bilan clinique complet (fractures, plaies…),
transmettre le bilan à la régulation permettant l’orientation du patient
vers un centre hospitalier adapté à l’état du patient.

Tout processus hémorragique non contrôlé ==transfert sans délai vers

un centre hospitalier apte à assurer l’hémostase
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PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

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 QUELLE ORIENTATION ?

Service spécialisé:
le plus adapté, pas le plus proche

Les traumatismes graves doivent être orientés en priorité

vers des centres disposant du plateau technique
nécessaire à leur prise en charge.

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 ACCUEIL DU PATIENT

Toutes les équipes impliquées doivent pouvoir

accueillir le patient :radiologues, chirurgiens,
réanimateurs et anesthésistes…

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MISE EN CONDITION AU DECHOCAGE

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 Transfert du patient sur le brancard: Monobloc avec minerve cervicale

15 premières minutes
Déshabillage. Mise en place du monitorage.(scope –SpO2 –PA T°)
Oxygénation / intubation

Voies veineuses périphériques. Prélever le bilan biologique initial

Cathétérisme artériel et veineux central en fémoral

Sonde gastrique,.Sondage urinaire: sauf si trauma du bassin

chez l’homme. Prévention hypothermie. Analgésie/sédation

Parage des plaies. ATB prophylaxie

Vérification de l’identité et admission administrative
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Les 30 premières minutes : le bilan initial
Le bilan biologique comporte :
• Numération sanguine : recherche d’une anémie et d’une
thrombopénie
• Taux de Prothrombine et Temps de Céphaline Kaolin : recherche
d’une coagulopathie de consommation
• Gaz du sang et lactates artériels : acidose métabolique, hypoxémie,
• Ionogramme sanguin, urémie et créatininémie : hyperkaliémie
recherche de signes d’insuffisance rénale
• Troponine Ic et Electrocardiogramme : recherche de contusion
myocardique
• Echocardiographie : recherche d’hypocinésie segmentaire, recherche
d’épanchement péricardique, évaluation du débit cardiaque
• Doppler transcrânien : recherche d’une hypoperfusion cérébrale au
niveau des artères sylviennes moyennes
• Groupe et Recherche d’Agglutinines Irrégulières pré transfusionnels
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• beta-HCG plasmatique chez les femmes en âge de procréer
BILAN RADIOLOGIQUE

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 BILAN INITIAL :
La radiologie qui vient au malade

laparotomie

Drainage
thoracique
DÉCISIONS
THÉRAPEUT
IQUES URGE
NTES

une contention
externe +/-
embolisation.
 BILAN SECONDAIRE

TomoDensitoMétrie Corps Entier ( TDM CE).

SANS INJECTION SANS ET AVEC INJECTION

Thorax : PNO,
pneumomédiastin,
CP, lésions aortiques

Abdomen: HRP,
organes pleins,
perforation digestive

Pelvis: fracture
complexe du
bassin

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MESURES THERAPEUTIQUES

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 CORRECTION DE LA VOLEMIE:
Objectifs : Maintenir une PAM
 60- 70 mmHg si Hémorragie non controlée (PAS 80-
100mmhg)
 70-80 mmHg si Hémorragie controlée
 90 à 100mmHg si TCG ( PAS 100-120mmhg)
 Remplissage:
Cristalloïdes si <20% ou d’emblée colloïdes si pertes estimées à 30%
SSH 7,5% si pertes >40% (250ml - max une fois)

 Catécholamines:
Adrénaline: effet α1 et β2 ( effet II aires = tachycardie et arythmogene)
Noradrénaline: α 1+++ β2 ( drogue de choix )
à la dose 0,1- 5µ/kg/min (0,5 – 5mg/h)
administrer précocement en PSE sur une voie dédiée
 Transfusion sanguine
 Acide tranixamique
 La transfusion sanguine
Transfusion de Culots globulaires si : iso groupe iso rhésus ou O
nég en attendant
HB <7 g / dl chez le sujet sans antécédents
HB <10 g/dl si Coronarien ou TCG
Transfusion de PFC si association :
- hémorragie ou geste à risque hémorragique
et - anomalie profonde de l’hémostase
• TP<40% ou <70% si TCG
• TCA > 1,5 à 1, 8/témoin  10 à 15 ml/kg
• Fibrinogène < 1g/L
( PFC avec un ratio PFC / CGR a 1/1 ou 1/2 pour éviter la
Coagulopathie)
Transfusion de plaquettes si : Plaquettes < 50 000 / L
Plaquettes < 100000 si TCG
et hémorragie grave ou facteurs de risque hémorragique 44
 « Damage Control » concept

Principes de la technique:

1- Priorité absolue a l’Hémostase ( chirurgicale ou embolisation)

2- Réanimation intensive corrélée au geste d’hémostase
3- Renoncer a un traitement chirurgical complet ( Laparotomie
écourtée , Packing, ligature vasculaire ,splénectomie, néphrectomie
d’hémostase..)
4- Contre indication de tout geste chirurgical si patient instable sauf
chirurgie d’hémostase

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 Détresse circulatoire
« Choc hémorragique »

+ Contrôle des hgies extériorisés

2VVP ou KTC fémoral Scalp ,épistaxis…
Remplissage vasculaire
20ml/kg (x2)
80<PAS<90 PAS < 80 , PAM < 60mmhg
60<PAM<65 PA
Vasopresseurs- Noradré
Débuter a 0,5mg/h ou
PAS 0,1gamma/kg/min

Transfusion
Hb 7-10g/dl
TP>40%
Plaq>50000
Hémostase chirurgicale
Ou embolisation ( damage control)
Algorithme de réanimation d’une détresse circulatoire
 Choc hémorragique

TCG associé Remplissage vasculaire

GCS< 8 20ml/kg (x2)

PAS> 120 mmhg PAS < 120 ,PAM < 90 mmhg

PA
PAM>= 90 mmhg
Vasopresseurs- Noradré
Débuter a 0,5mg/h ou
PAS 0,1gamma/kg/min

Transfusion
Hb 10g/dl
TP> 70 %
Plaq > 100000
Hémostase chirurgicale
Ou embolisation ( damage control)

Algorithme de réanimation d’une détresse circulatoire associée à un TCG

 CONCLUSION

La prise en charge d’un traumatisé grave commence sur les lieux de

l’accident. Elle s'appui sur le développement et le renforcement des
moyens pré-hospitaliers permettant de diriger rapidement les
polytraumatisés vers les centres les plus adaptés.

La prise en charge hospitalière nécessite une équipe multi disciplinaire

médicale (anesthésistes, chirurgiens, radiologues) et paramédicale,
entraînée à cette pratique, et un plateau technique important
(bloc opératoire d’urgence disponible 24 heures sur 24, disciplines
chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie
cardiothoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle,
scanner, centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires
d’urgence).
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La PEC d’un traumatisé grave ne
s’improvise pas, elle doit être préparé
à l’avance, la hiérarchisation des
examens et des soins pluridisciplinaire
doit se faire selon un protocole écrit et
coordonné par un médecin
responsable.

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