Dr KANYEP

Cardiologue
Thrombose veineuse profonde et embolie
pulmonaire
Sources:
ESC 2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of)
Collège des enseignants de Pneumologie
https://fichesevc.site Collège des Enseignants de Cardiologie
Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire
Collège des Enseignants d'Anatomopathologie

Questions tombées à l'EVC

Quelle est la définition d'une thrombose veneuse profonde ?

TVP: Obstruction/thrombotique/d’un tronc veineux profond

Proximale/sus-poplitée:
V.Cave
V.Iliaque
V.poplitée

Distale/sous-poplitée:
FICHE DE REVISION

V.fibulaires
V.jambières : tibiale
V.antérieure ou postérieure
Veines surales : veine soléaire et gastrocnémienne

Quelle est la physiopathologie de l'une TVP?'

Triade de Virchow

1.Facteur pariétal (contact sang et matrice extra-cellulaire):

lésion endothéliale/zone de turbulences (anévrisme)

2.Stase veineuse: décubitus/ varices/ bas débit cardiaque/compression veineuse

3. hypercoagulabilité

Quels sont les signes cliniques de la TVP? 2014

Douleur/membre/inférieur/spontanée ou provoquée (60%) (Signe de Homans peu spécifique)

Œdème/blanc/unilatéral/inflammatoire
Dilatation/veineuse/superficielle
Fébricule 38°C

Citer les 2 principaux examens complémentaires utiles au diagnostic 2014

D Dimère
Echodoppler veineux des membres inférieurs

Connaitre l'interêt des D Dimères et de l'échographie veineuse des

membre inférieurs dans le diagnostic de TVP

D-Dimère :
Valeur prédictive négative élevée (VPN) (95%)
Exclusion diagnostic MTEV si score de probabilité clinique est faible ou intermédiaire
Echodoppler veineux des membres inférieurs
A réaliser si:
D-dimères positifs (seuil > 500 ug/L)
Score de Wells élevé
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Quelles sont les signes de TVP en échographie doppler ?
Présence de matériel endoluminal (thrombus)
https://fichesevc.site Remplissage partiel ou absent dans le thrombus
Incompressibilité de la veine
Diminution/abolition du signal

Savoir quand prescrire le bilan de thrombophilie et connaître la definition d’une

thrombophilie ?
Indications:
1 er épisode ou récidive de TVP proximale < 50-60 ans
Récidive de TVP distale < 60 ans

Thrombophilies constitutionnelles:
mutation du facteur V ou V Leiden
mutation du facteur II ou II Leiden
résistance à la protéine C activée
FICHE DE REVISION

déficit en protéine C ou S
Antithrombine III
élévation du facteur VII
hyperhomocystéinémie

thrombophilies acquises:
ACAN
Anticoagulant circulant
Anticorps anticardiolipines
Anticorps anti-B2GP1

Connaître les particularités des TVP pelviennes et des TVP étendues aux
veines caves
TVP pelvienne (utéroovarienne/hypogastrique) :
signes urinaires/ digestifs
signes urétraux

Thrombose veine cave inférieure :

Symptômes bilatéraux ou alternants
VCI Sus rénale : néoplasie du rein

Quelles sont les évolutions possibles d'une TVP ? 2014

Evolution du thrombus:

1) Thrombolyse spontanée ou médicamenteuse

2) Organisation du thrombus
3) Migration précoce/de la queue du thrombus
EP distale/hémorragie intra-alvéolaire/infarctus pulmonaire

Complications:
Récidive
Syndrome post-thrombotique veineux

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https://fichesevc.site Connaître le traitement préventif medicamenteux et non médicamenteux?

Contention veineuse ( 3 à 6 mois après TVP)

Enoxaparine 0,4mL/24 h SC ou calciparine 0,2mL 2/j SC (Si I.Rénale)

Fondaparinux 2,5 mg SC
Rivaroxaban 10 mg PO
Quels sont les diagnostics différentiels de TVP ?

Rupture d’un kyste synovial

Hématome intramusculaire
Cellulite inflammatoire/erysipèle/arthrite de cheville
Lymphoedeme
FICHE DE REVISION

insuffisance cardiaque droite

Quelles sont les spécificités des TVP pelviennes et des membres supérieurs?
TVP du membre supérieur (rare):
Contexte: héroïnomanie, cathéter de perfusion, pacemaker
œdème inflammatoire du bras/avant-bras.

TVP veine cave supérieure:

Contexte: néoplasie profonde, cathéter ou sonde de stimulation
Oedème en pèlerine du visage de la glotte
Dyspnée
Toux
Turgescence des jugulaires

TVP pelvienne (utéroovarienne/hypogastrique) :

Contexte: petit bassin (grossesse,accouchements, hystérectomie),prostatectomie
signes urinaires/ digestifs ou urétraux

Thrombose veine cave inférieure :

Symptômes bilatéraux ou à bascule
thrombose VCI Sus rénale : thrombose veine rénale sur cancer du rein

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Comment calculer la probabilité clinique d’une embolie pulmonaire? 2018

https://fichesevc.site Source: collège des enseignants de pneumologie

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Quels sont les principaux critères de gravité clinique/paraclinique d'une EP ? 2016

1) Clinique: Score de sévérité PESI

Hypotension artérielle: systolique < 90 mmHg ou chute > 40 mmHg pendant plus de 15 min
Choc obstructif: Hypoperfusion tissulaire - TAS < 90 mmHg ou necessité d’amines pour
maintenir TAS > 90 mmHg

2) Scanner: Dilatation VD (rapport VD/VG > 0,9)

3) Echographie: Dysfonction VD
4) Biologie: Elevation troponine, Nt pro-BNP > 600 ng/L, Lactates > 2 mmol/L (ESC 2020)

Quelles sont les signes cliniques d'EP ? 2019

Dyspnée (50%)
Douleur pleurale (40%): embolie distale et infarctus pulmonaire
Toux (20%)
Syncope (15%)

Quels sont les signes ECG retrouvés en cas d'EP ? 2019

Normal
Tachycardie sinusale (40%) /FA
S1Q3
Bloc de branche droit complet/incomplet
Ondes T négatives de V1 à V3
Axe droit

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Quels sont les signes échocardiographiques que l'on peut retrouver en cas 2019

d'EP ?
https://fichesevc.site Dilatation VD : rapport basal VD/VG > 1
Signe de McConnell/Dyskinésie VD: TAPSE <16 mm, Onde S <9,5 cm/s
Elevation des PAPS > 30 mmHg
Thrombus intra OD (5%)
Signe 60/60 : Gradient d'insuffisance tricuspide < 60 mmHg + Flux ITV sous pulmonaire < 60 ms
Shunt droit/gauche
VCI dilatée

Savoir prescrire et hiérarchiser le bilan diagnostique d’une MTEV en fonction du

terrain des signes de gravité

EP avec signe de choc et scanner non disponible immédiatement:

Echocardiographie transthoracique au lit
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EP stable
1) Angioscanner thoracique spiralé
confirme le diagnostic

2) Scintigraphie pulmonaire
CI à angioscanner: Femme enceinte/allergie aux Produits de contraste/Insuffisance rénale aigue sévère

3) Echodoppler veineux MI
Confirme le diagnostic si TVP PROXIMALE + suspicion EP

Quel est le traitement initial en cas d'EP ? 2014 2019

1) Oxygénothérapie
non invasive/ invasive (intubation orotrachéale)

2) Anticoagulation initiale curative

Héparine:
HNF 60 UI/kg en bolus IV puis 18 UI/kg/h
HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures en sous-cutané
Fondaparinux (sous cutané): 5 mg (poids < 50 kg), 7,5 mg (50–70 kg), 10 mg (poids > 100 kg)
puis relais AVK

NACO
Rivaroxaban 15 mg 2/J pendant 21 jours puis 20mg/j
Apixaban 10 mg 2/j pendant 7j puis 5 mg 2/j

Traitements associés si EP grave:

3) Hospitalisation en unité de soins intensifs ou réanimation

4) Reperfusion en urgence :
Thrombolyse IV
Embolectomie chirurgicale ou percutanée: Echec ou CI de thrombolyse

5) Support hémodynamique (non consensuelle)

Remplissage prudent (500 mL 15-30 min)
Noradrénaline : perfusion coronaire
Dobutamine
+/- ECMO : équipes entrainées
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Cardiologue Thrombose veineuse profonde et embolie
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Traitements non médicamenteux

https://fichesevc.site Lever précoce:

si absence de choc ou d'hypoxie

Contention veineuse :
TVP isolée ou EP +TVP pour 3 à 6 mois

Filtre cave
CI temporaire/absolue aux anticoagulants
Récidive EP sous traitement bien conduit

Quelle est la durée du traitement anticoagulant au long cours? 2019

Embolie pulmonaire:
3 mois: Embolie pulmonaire + facteur déclenchant
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Plus de 3 mois:
1 er épisode EP/ à risque élevé/intermédiaire élevé ou avec facteur de risque persistant
Récidive MTEV sans facteur déclenchant
SAPL (AVK)

3 à 6 mois (ou jusqu'à rémission): Néoplasie

Thrombose veineuse profonde:

TVP proximale:
3 mois

TVP distale:
6 semaines
3 mois si idiopatique/récidivante/facteur de risque persistantnt

Annales EVC:

2019
Traitement de l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire:
a/Donnez 2 schémas de soin initial possibles, l'un injectable, l'autre par voie orale.
b/Durée minimale du traitement anticoagulant oral.
c/Donnez 3 raisons de poursuivre le traitement anticoagulant au long cours.

Donnez 3 arguments cliniques, 3 arguments ECG, 2 arguments biologiques et 3 arguments

échocardiographiques en faveur d'une embolie pulmonaire.

2018
Citez 5 facteurs de risque entrant dans le calcul de la probabilité clinique d’une embolie pulmonaire (score de
Genève simplifié).

2016
Enumérez (sans commentaire) les principaux critères de gravité cliniques et
paracliniques de l’embolie pulmonaire ?

2014
Diagnostic d'une TVP proximale d’un MI
Citer les 2 principaux examens complémentaires utiles au diagnostic de TVP
Complications de TVP Principes du traitement immédiat d'une TVP
Quel traitement utiliser au long cours en cas de TVP?
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