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a.
< ESCARRES
PAR DE DR BENOIT LAFONT

‫ة‬ LES OBJECTIFS DU CNCI

Principales techniques de rééducation et de réadaptation (voir item 55)
- Argumenter les principes d'utilisation des principales
techniques de rééducation et de réadaptation.
- Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie.
- Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé
dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap

Intitulé Rang Rubrique

Definiti٥n d’immobilisation 2C-12O-DE-AO1 A 01- Définition

Définition dépister les principaux éléments du syndrome de désadaptation A 07- Etiologie

psychomotrice 2C-12O-IU-AO1

Connaître les principales complications précoces du décubitus 2C-12O-DE-AO2 A 01-Définition

Connaître les autres complications précoces et les complications tardives du décubitus B 01-Définition
2C-120-DE-B01

Connaître la physiopathologie des complications du décubitus 2C-12O-EP-BO1 B 03- Eléments

physiopathologiques

Savoir prévenir les complications précoces du décubitus 2C-12O-PC-AO1 A 09- Prise en charge

Connaître les critères principaux des différents stades d’escarre 2C-12O-DP-AO1 A 04- Diagnostic
positif

Connaître les principaux FdR d’escarre 2C-12O-DP-AO2 A 04- Diagnostic

positif

1.GENERALITES:DEFINITION-ETIOiPHYSIOPATHOLOGIE
1.1. DEFINITIONiEPIDEMIOLOGIECrangA)

1.I.I. Définition
٠ Ulcération chronique, secondaire à une nécrose ischémique des tissus mous au niveau des
zones d’appui, survenant lors d’un décubitus prolongé
٠ Généralement provoquée par une pression prolongée des parties molles, supérieure à la pression
de perfusion capillaire (33 mmHg) en regard d’un relief osseux

1.1.2. Epidémiologie
٠ Prévalence : 10 à 20% des patients hospitalisés en Gériatrie
٠ Facteur de surmortalité +++, prolonge la durée d’hospitalisation
٠ Les patients à risque doivent être identifiés
٠ Topographie : SAILLIES OSSEUSES = SACRUM, TALON +++

1.2. ETIO-PHYSIOPATHOLOGIE

1.2.1. Physiopathologie (pour comprendre)

• La vascularisation cutanée est sous la dépendance d’artères perforantes musculo-
aponévrotiques.
La perfusion cutanée est assurée par un gradient artério-veineux de 33 mmHg :
- Si la pression exercée au niveau des zones d’appui est supérieure à 33 mmHg
arrêt de la circulation = nécrose ischémique
- La nécrose est primitivement profonde (le tissu sous-cutané est plus sensible que le derme
et l’épiderme) : aspect initial érythémateux (« sommet de l’iceberg »)

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 ITEM 122 - ESCARRES

FACTEURS MECANIQUES LOCAUX : (rang A)

٠ Pression

٠ Force appliquée perpendiculairement sur une zone tissulaire limitée en regard d’une proéminence
osseuse
٠ Si P > 33 mmHg (pression capillaire) : ischémie des tissus pris en sandwich

Localisations ;

٠ Talon : 30 à 50 mmHg

Décubitus ٠ Sacrum ; 40 à 70 mmHg

dorsal ٠ Occiput
٠ Omoplate

Décubitus ٠ Grand trochanter : 70 à 90 mmHg

latéral
٠ Ischions : 500 mmHg
Position assise

٠ Autres

٠ Cisaillement : force parallèle ou oblique, entraînant un glissement du tissu adipeux sur les
fascias (atteinte de la vascularisation par étirement/cisaillement des vaisseaux)
٠ Friction : force s’exerçant entre 2 surfaces se mobilisant l’une sur l’autre (décollement cutané)
٠ Macération (incontinence ++) : augmente le risque d’escarre par altération de la barrière cutanée,
favorise la pullulation microbienne
Ces facteurs ont pour conséquence une stase vasculaire entraînant des micro-thromboses veineuses,
puis artérielles -> ischémie -> nécrose et sphacèle (gangrène sèche).

1.2.2. Etiologies
1. Décubitus prolongé
- Sujets grabataires
- Déficit neurologique, paralysie, trouble de la conscience, coma
- Chirurgie orthopédique

2. Facteurs liés au terrain

- Patients âgés et malnutris, déshydratés (cachectiques)
- Neuropathie chronique sensitive périphérique (diabète, alcoolisme) ou centrale (AVC,
lésions médullaires)
- Maladies intercurrentes, défaillance des grandes fonctions vitales : lésions néoplasiques,
troubles cardio-circulatoires (insuffisance cardiaque, artériopathie oblitérante), états infectieux,
anémie, insuffisance respiratoire...
- Fragilité cutanée (corticothérapie, carence, maigreur)
- Macération (incontinence urinaire)

3. Résumé des facteurs de risque

- Facteurs de risque de !’immobilisation (ex. : coma, etc.)
- Facteurs de risque de l’altération de l’état général et de dénutrition
- Facteurs de risque d’altération de la barrière cutanée (ex. : incontinence urinaire ou fécale
conduisant à macération/infection cutanée, etc.)
- Facteurs de risque d’altération de la perfusion tissulaire (ex. ; artériopathie chronique, etc.)
- Facteurs de risque de surinfection (ex. : diabète, etc.)

40 33
 IKB ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

4. Identification des patients à risque par l’échelle de Norton

A B C D
condition condition
activité mobilité continence
physique mentale

4 Bonne Alerte Ambulant Complète Totale

Marche Légèrement incontinence

3 Moyenne Apathique
avec aide diminuée occasionnelle

Incontinence
2 Pau٧re Confuse Mis au fauteuil Très diminuée
urinaire

Incontinence
1 Mauvaise Stuporeuse Couché Immobile
totale

Le total a + b + c + d + e<14 indique un patient à risque. Plus le score est faible,

plus le risque est grand. A noter qu’il existe d’autres échelles (ex. : échelle de Braden)

2. CLASSIFICATION - COMPLICATIONS
2.1■ CLASSIFICATION DES ESCARRES (rang A)

Stade Hyperhémie réactionnelle disparaissant) à la pression

Menace d’escarre
0 La peau est intacte, mais il existe un risque d’escarre
Plaque érythémateuse permanente et œdème péri-lésionnel sur peau
Stade Erythème
intacte, ne disparaissant pas après levée de la pression
1 permanent
Absence de blanchiment à la pression
Phlyctène rapidement mise à nu : plaque érythémateuse suintante avec œdème
Stade
Desépidermisation périphérique
2
Perte de substance superficielle touchant l’épiderme et/ou le derme, phlyctène
Plaque noire, cartonnée, séchée ou suintante, entourée d’une zone
Stade érythémateuse, non douloureuse
Escarre
3 Ulcération profonde ne dépassant pas les fascias musculaires (atteinte des
tissus sous-cutanés)
Ulcération profonde exposant les structures sous-jacentes (tendons, muscles,
Stade os, articulations)
Ulcère
4 Ulcère nauséabond à bords irréguliers avec des débris séro-purulents
Résulte de l’élimination de la croûte noire

:‫ينيفي‬
‫فقثة‬

I ‫قنيتة‬
I
!
O

‫ع‬

Phlyctène sur fond érythémateux Ulcération superficielle

34 41
 ITEM 122 - ESCARRES

Escarre necrotique

2.2■ COMPLICATIONS (rang A)

2.2.1. Complications locales

• Complications infectieuses +++ :
- A distinguer de la colonisation bactérienne obligatoire
- Cellulite, abcès profond, fistule, ostéite, ostéo-arthrite...
٠ Extension de l’escarre si les points d’appui ne sont pas supprimés (mesures de prévention)
٠ Retard de cicatrisation : elle doit faire rechercher :
- Localement ; une surinfection, une prise en charge inadaptée...
- Et, sur le plan général, une dénutrition, une anémie...
٠ Hyper-bourgeonnement lié à l’utilisation excessive de pansements pro-inflammatoires
٠ Transformation maligne (carcinome)
٠ Hémorragie locale

2.2.2. Complications générales

٠ Infectieuses : septicémie
٠ Troubles métaboliques et hydro-électrolytiques (pertes protidiques dans les escarres de
grande taille)
٠ Décompensations de tares
٠ Décès

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 IKB ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

3. TRAITEMENT
3.1. TRAITEMENT PREVENTIF: REDUIRE AU MINIMUM LA DUREE D’ALITEMENT:
LEVER PRECOCE +++ (rang A١

3 .1.1. Traitement paramédical

٠ Nursing :
- Installation adéquate du patient alité pour prévenir les forces de frottement et de cisaillement
- Répartition des forces de pression, supports adaptés (matelas en mousse, lit fluidisé...)
- Changement de position toutes les 2-3 heures
- Mise au fauteuil le plus tôt possible
- Hygiène correcte : toilette au lit, sonde urinaire si incontinence...
٠ Kinésithérapie : prévention des attitudes vicieuses et rétractions tendineuses
٠ Education du patient et/ou de ia famille +++ : support adapté, surveillance des points d’appui,
éviter les appuis prolongés, hygiène, équilibre nutritionnel...
٠ Education du patient et de son entourage

3 .1.2. Traitement médical

٠ Traitement antalgique
٠ Traitement des affections associées
٠ Maintien d’un état nutritionnel et hydro-électrolytique optimal
٠ Mesures associées :
- Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT)
- Prévention des complications thrombo-emboliques (HBPM)

3.2. TRAITEMENT CURATIF (rang C١

3.2.1. Moyens thérapeutiques
Traitement médical

Au niveau de l’escarre : 3 PHASES ;

1. Détersion
- Fréquence des soins : soins quotidiens au début puis espacés tous les 2-3 jours
- Préalable : désinfection de la plaie :
٠ Nettoyage de la plaie à l’eau stérile ou au sérum physiologique
• Bains antiseptiques : antiseptique dilué dans de l’eau tiède (chlorhexidine diluée à 0,05%)
- La détersion proprement dite qui peut être :
٠ Mécanique : débridement de la plaie à la curette (+/- au bloc opératoire sous analgésie)
٠ Et/ou chimique par utilisation d’enzymes protéolytiques (pommade Elase®) avec protection
des téguments péri-ulcéreux. Utilisation de produits absorbants si suintement (gel
Intrasite®)
- Et pansements pro-bourgeonnants gras (Tulle gras®)
2. Bourgeonnement
- Fréquence des soins : espacés tous les 2-3 jours
- Types de pansements :
٠ Pansements pro-bourgeonnants gras (Tulle gras®) ou absorbants si suintements ;
§ Algostéril®, Allevyn plaque®

O
٠ Ou pansements occlusifs par hydrocollo’ides (Comfeel®, Duoderm®)
3. Epidermisation
- Fréquence des soins ; bihebdomadaire, pansements occlusifs par hydrocollo’ides (milieu
<

!
humide favorable à l’épithélialisation)
- (Autogreffe de peau mince en résille si nécessaire)
O

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 ITEM 122 - ESCARRES

^Protection des téguments péri-ulcéreux

• Téguments péri-ulcéreux :
- Protection par de la vaseline stérile
- Intérêt des dermocorticoïdes si eczématisation péri-ulcéreuse

٠٠
Traitement chirurgical
Exérèse chirurgicale des tissus nécrosés
٠ Et couverture par :
- Lambeaux cutanés ou musculo-cutanés si exposition osseuse et/ou tendineuse (aucun
bourgeonnement n’est possible)
- Ou greffe de peau mince s’il existe un bourgeonnement satisfaisant

3.2.2. Indications
Traitement médical

STADE 1 ٠ Mesures préventives +++

٠ Phlyctènes : assèchement par Eosine aqueuse® ou nitrate d’argent

STADE 2 ٠ Désépidermisation : nettoyage antiseptique (chlorhexidine), puis pansement
occlusif par hydrocolloïdes (Duoderm®) ou pansements gras (Tulle gras®)

٠ Nettoyage antiseptique
STADE 3 ٠ Détersion manuelle (curette/bistouri) ou enzymatique (Elase®)
STADE 4 ٠ Bourgeonnement/épidémisation par hydrocolloïdes (Duoderm®) ou
pansement gras (Tulle gras®) (si hyper-bourgeonnement : Corticotulle®)

٠ Traitement chiruraical : échec du traitement médical

٠ Echec de la détersion : détersion mécanique au bloc opératoire sous AG, et/ou sepsis
٠ Absence de bourgeonnement (exposition osseuse et/ou tendineuse) : lambeaux de couverture

Dans tous les cas : mesures préventives

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