CH/R LE POLYTRAUMATISÉ

LE POLYTRAUMATISÉ

1. définition du polytraumatisé : un polytraumatisé est un blessé qui présente deux ou

plusieurs lésions graves périphériques ou viscérales, dont une au moins met en jeu le
pronostic vital.

2. étiologie :
 accidents de la circulation et la voie publique (80 %)
 accidents du travail
 Tentative de suicide (défénestration)
 Autres : pratique de guerre, catastrophes (tremblements de terre,
accident de train ou d’avion etc….)

3. intérêt de la question
1. responsable de 20% de décès précoces (souvent à cause du retard de la prise en
charge), cela souligne la gravité du phénomène.
2. c’est la sommation de lésions non mortelles prises séparément qui va mettre le
pronostic vital en jeu, c’est ce que l’on appelle l’effet d’addition des lésions.
3. la pluralité des lésions est responsable de difficultés diagnostiques (certaines
lésions plus parlantes peuvent masquer d’autres moins expressives), d’où
l’intérêt du bilan exhaustif systématique.
4. difficultés thérapeutiques, pourquoi ?
 parce que, il est souvent difficile d’établir rapidement une hiérarchisation
correcte des priorités thérapeutiques, souvent faute d’une analyse rapide et
complète de toutes les lésions en présence.
 Parce que, il existe parfois une incompatibilité entre les thérapeutiques
des différentes lésions associées , par exemple ; un traumatisme crânien
contre indiquant les pressions respiratoires élevées associé à une
contusion pulmonaire imposant au contraire des pressions respiratoires
élevées.

4. conduit à tenir sur les lieux de l’accident :

a. avant l’arrivée de l’équipe spécialisé : c’est souvent le cas secouriste ou du médecin
sans aucun matériel, il faut protéger, alerter et secourir.
PROTEGER :
- Si le malade peut être déplacé
- Baliser les lieux de l’accident pour éviter un sur accident
- Organiser un couloir de dégagement pour les secours.
ALERTER :
- Contacter le SAMU ou la protection civile en leur communiquant les
informations essentielles :
 Lieu, type et heure de l’accident
 Nombre et état apparent des victimes
 Existence d’une menace immédiate ( incendie , explosion) ou de
situation particulière ( incarcération , chute dans un ravin ou plan
d’eau) nécessitant le déploiement de moyens spécifiques.
SECOURIR :

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- En cas de mort apparente : ventilation par bouche à bouche après

désobstruction bucco pharyngée et massage cardiaque externe.
- Compression manuelle d’une hémorragie externe ( en évitant l’emploi de
garrot , à l’origine de lésions ischémiques en interrompant la circulation
collatérale)
- Position latérale de sécurité
- Immobilisation de l’axe cranio- rachidien
- Réchauffement par couverture.
b. conduite à tenir de l’équipe médicalisée : tous se fera sur les lieus de l’accident et de
manière concomitante
premiers gestes d’urgence : plusieurs intervenants font le bilan lésionnel parallèlement,
en veillant scrupuleusement à maintenir en permanence la rectitude de l’axe cranio-
rachidien, par exemple : retrait d’un casque chez un motard par 2 sauveteurs en
maintenant la nuque en permanence, par de petits mouvements de bascule.
Il faut préserver la fonction circulatoire, comment :
- Arrêt cardio-respiratoire (ventilation absente ou inefficace, abolition pouls et
bruits cardiaques) :
 Dégager les voies aériennes
 Arrêter une hémorragie extériorisée par un pansement compressif
 Surélévation des membres inférieurs (augmentation du routeur veineux)
 Massage cardiaque externe avec ventilation artificielle
 Amines sympathomimétiques
 Remplissage vasculaire par 02 voies veineuses périphériques plus ou
moins une voie centrale par un soluté macromoléculaire à raison de 500cc
en 20 minutes, plus tonicardiaque : scope ECG et tension artérielle.
- Choc hypovolémique ( TA basse , pouls rapide et filant , hypo perfusion des
extrémités) :
 Si il s’associe à une détresse respiratoire, il faut rechercher un hémothorax
important et le drainer
 Si il est associé à des signes péritonéaux, il faut rechercher un
hémoprotéine et prévoir une laparotomie
 Il faut faire une numération globulaire et un groupage puis pratiquer le
remplissage vasculaire.
- Choc avec turgescence des veines jugulaires :
 Dans le cas d’un pneumothorax compressif, faire une exsufflation en
urgence
 Dans le cas d’une tamponnade, faire une ponction péricardique par voie
sous xyphoidienne
 Dans le cas d’une contusion myocardique, il faut la confirmer
immédiatement par un ECG.

Il faut préserver la fonction respiratoire : comment ?

 I l faut désobstruer l’espace bucco- pharyngo- laryngé (salive , sang ,
vomissements , prothèse dentaire)
 Il faut éviter la chute de la langue en arrière, en mettant une canule oro-
pharyngée ou en faisant une subluxation mandibulaire
 Si besoin, pratiquer une ventilation au masque à raison de 8 litres / minute
d’oxygène.
 L’intubation est indiquée, en évitant de mobiliser le rachis dans les cas
suivants :

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- Mort apparente avec arrêt circulatoire

- Arrêt respiratoire, dyspnée sévère et volet thoracique
- Motifs neurologiques :
 Trouble de la conscience avec chute de la langue en arrière,
obstruction oro- pharyngée, vomissements
 Diminution ou abolition du réflexe tussigène ou déglutition
avec risque d’inhalation (salive, vomissement : syndrome de
Mendelson ).
 Hypoxie et hypercapnie (aggravant l’œdème cérébral)
- Sédation antalgique
- Score ISS : 24 (évalue les lésions de 1= mineure à 6 = fatale en
fonction de 6 régions ; tête et cou , thorax , abdomen ,
membres ,peau).
- Si l’intubation mécanique est impossible ; faire une ponction
trachéale en attendant la trachéotomie.
 Si la détresse respiratoire persiste malgré la ventilation, penser à un
pneumothorax suffocant (drainage en urgence)
 En cas d’une plaie thoracique soufflante ; il faut l’obturer à l’aide d’un pansement
stérile et étanche.
bilan lésionnel initial
état de conscience et lésions encéphaliques
- rechercher une perte de connaissance initiale ou secondaire (patient ou
entourage)
- Rechercher un point d’impact, plaie, hématomes, ecchymoses, écoulement
hémorragique ou limpide (fuite de LCR) à la face ou au crâne.
- Examen neurologique complet
- Evaluation du niveau de conscience : score de Glasgow
Score de GLASGOW :

Spontanée 4
Sur ordre 3
Ouverture des yeux A la stimulation douloureuse 2
Absence 1
Sur ordre 6

Localisée vers le stimulus 5

Réponse motrice Flexion (non localisée) 4
Décortication (flexion) 3

2
Décérébration (extension)
1
Absence
Orientée cohérente 5

Réponse verbale Conversation confuse 4

Mots inapproprié 3

3
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Sons incompréhensibles 2
Gémissements
Absence 1

lésions respiratoires :
- hémothorax et /ou pneumothorax
- volet thoracique (respiration paradoxale)
lésions vasculaires :
- hémorragie extériorisée
- hémorragie interne par rupture de gros vaisseaux ou d’un organe plein
(signes de déglobulisation avec hémodynamique instable malgré le
remplissage)
lésions rachidiennes : tout polytraumatisé surtout en cas coma est suspect d’être
porteur de lésions rachidiennes jusqu’à preuve du contraire ; l’examen doit se faire en
gardant l’alignement tête – cou –tronc.
lésions abdominales : chez un accidenté surtout en cas de coma, l’examen abdominal
est très difficile et souvent peu fiable. Les signes objectifs sont :
- violence du traumatisme (décélération)
- contusion abdominale visible
- douleur spontanée avec défense et /ou contracture
- douleur et bombement interne (origine abdominale : première
étiologie)
lésions des membres et des ceintures
brûlures
conditionnement du patient pour le transport :
 il doit plus ou moins poussé et complet selon la proximité du centre hospitalier,
mais ne doit en aucun cas faire retarder le transfert
 le conditionnement peut se faire dans l’ambulance, par nécessite
 le conditionnement doit débuter pendant la désincarcération, si le cas se présente.
 en quoi consiste t’il ?
- immobilisation du rachis cervical par une minerve
- groupage + RAI
- analgésie ne perturbant pas une surveillance neurologique ou un examen
abdominal
- intubation si nécessaire pour motifs neurologiques ou ventilatoires
- sonde gastrique si coma, vomissements ; urinaire en l’absence de traumatisme
du bassin pour surveillance d’une diurèse horaire
- immobilisation des fractures (rôle antalgique, évite la survenue ou l’aggravation
de lésions vasculo- nerveuses et diminue le risque d’embolie graisseuse).
- Le bilan des lésions et de thérapeutique est consigné par écrit.
- Le blessé est placé dans un matelas à dépression ( coquille ) , l’axe tête cou
tronc étant maintenu en rectitude pendant tout la manœuvre ( le médecin se
place à la tête du malade)
- Prévention de l’hypothermie (couverture isotherme)
organiser le transport vers un centre d’accueil adapte :
- collaboration avec le régulateur du SAMU, qui oriente vers le centre adapté aux
lésions
- moyen de transport fonctionne de la gravité du malade et de l’éloignement
- départ envisageable uniquement si hémodynamique relativement stable

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5. conduite à tenir sur le site d’accueil :

- l’équipe de ramassage passe la main à l’équipe d’accueil en précisant les
éléments suivants :
 circonstances de l’accident
 bilan lésionnel
 thérapeutique prodiguée
 heure du dernier repas
 d’autres précisions peuvent être données par l’entourage du malade.
Phase aigue : réanimation de 1h à 3h : prise en charge conjointe par les équipes
chirurgicales et d’anesthésie réanimation
Premier bilan rapide :
- Le patient est complètement déshabillé
- Il faut toujours maintenir la rectitude tête cou tronc
- On recherche d’emblée les signes de gravité imposant des gestes de
sauvetage chirurgicaux ou de réanimation immédiate.
- Evaluation de la fonction neurologique : signes de gravité extrême :
décérébration, décortication, mydriase bilatérale, hypotonie.

Deuxième bilan clinique exhaustif :

- Extrémité céphalique :
 Plaie du scalp ; peuvent être à l’origine de saignements en nappe
parfois majeurs, imposant une suture rapide à visée hémostatique
 Otorragie, otorrhée, épistaxis, rhinorrhée
- Nouvel examen neurologique complet :
- Examen orthopédique :
 Signes d’atteinte du rachis
 Recherche d’une fracture ou d’une luxation évidentes des membres,
état cutané des membres
 Palpation du bassin
- Examen viscéral complémentaire :
 Evaluation vasculaire des membres supérieurs et inférieurs (pouls
périphériques et capillaire)
 Recherche urétrorrage , palpation des fosses lombaires
Bilan para clinique
- Biologie :
 Groupage sanguin ABO et rhésus, RAI
 NFS, coagulation
 Ionogramme, gaz du sang
- Imagerie :
 Radiographie :
 Thorax de face
 Rachis cervical face et profil en dégageant C7 et D1
 Bassin de face
 Echographie abdominale et pelvienne :
 Epanchement péritonéal dans l’espace hépatorénal
 Fracture ou hématome hépatique,, splénique ou réale
 Epanchement pleural ou péricardique
 Tomodensitométrie du corps entier ( bodyscan) :

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 Extrémité céphalique : fracture de la face ou embarrure, hématome

intra- ou extra dural, contusion, hématome, ou œdème cérébral
 Rachis : recherche une fracture
 Thorax : rupture des gros vaisseaux, thrachéo bronchiques,
oesophagiennes, diaphragmatique.
 Cavité abodominopelvienne ; rupture hépatique, splénique,
pancréatique, rénale ou vésicale
 ECG : contusion cardiaque, épanchement péricardique, angor fonctionnel
 Echographie cardiaque : en cas de suspicion de contusion cardiaque ou de
dissection traumatique de l’aorte intra péricardique

Mesures thérapeutiques :
 Hiérarchisation des urgences :
 Hémostase des gros tronc artériels (carotide, fémorale, axillaire ou aorte) voire
mise en place de shunts provisoires
 Traitement des lésions thoraciques (cardiaques et respiratoires)
 Réduire les luxations
 Faire l’hémostase d’une rate ou d’un foie
 Evacuer un hématome extradural
 Réparer une rupture diaphragmatique, la plaie d’un viscère creux (creux (tube
digestif et vessie)
 Tracter les fractures du bassin ( 1/10 du poids du corps)
 Fixation externe des fractures du bassin hémorragiques (tracteur hémostatique)
et cystostomie chirurgicale (ou systocath) si rupture urétérale non
cathétérisable.
 Exploration et parage des plaies (rôle hémostatique et préventif sur les
infections).
 Fixation externe des fractures ouvertes
 Réparation artérielle et aponévrotomie après fixation du squelette (moins de 6
heurs après l’accident)
 Fixation chirurgicale des fractures fermées des os longs (diminue le risque
d’escarres et l’infection, rééducation plus précoce)
 Ostéosynthèses ou immobilisation plâtrée des fractures distales
 Pose d’un capteur de pression intracrânien
 L’idéale est de réaliser le traitement définitif de toutes les lésions pour ne pas
avoir à y revenir dans de mauvaises conditions à distance.
 Mesures générales :
 Poursuivre le remplissage ( ringer lactate)
 Monitorage horaire de la diurèse (par sonde urinaire ou cathéter sus pubien si
lésion urétérale) : il faut obtenir 05 ml/kg/h (1ml/kg/h chez l’enfant)
 Monitorage pression veineuse centrale (cathéter central) et pression artérielle
(cathéter artériel)
Deux éléments peuvent engager le pronostic vital rapidement et constituer une priorité
thérapeutique : hémorragie massive en premier lieu puis hémorragie intracrânienne
rapidement expansive.
 Hémorragie massive PRIORITE ABSOLUE

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 Elle se manifeste par une instabilité hémodynamique ( TA<90mm Hg et anurie)

malgré une ventilation , une sédation et un remplissage corrects : par une Hb
<9g/l
 Il peut s’agir d’une hémorragie extériorisée massive : hémostase par
compression manuelle puis réparation vasculaire ou pontage au bloc opératoire
 Il peut s’agir d’un épanchement intra péritonéale :
- Laparotomie en urgence pour réaliser l’hémostase et la réparation
ou l’exérèse de l’organe responsable.
- Lésion splénique : splénectomie chez l’adulte et tentative de
conservation chez l’enfant (filet splénique)
- Lésion hépatique : fonction de l’importance des lésions
 Lésion grave et instable su bassin avec hématome sous et rétro péritonéale :
- Fixation externe du bassin en urgence
- Si la situation hémodynamique est toujours instable malgré
l’immobilisation et les transfusions : angiographie avec embolisation ou
laparotomie avec tamponnement pelvien en dernier recours, cela aggrave
en général les lésions en diminuant la pression rétro péritonéale
 Hémothorax :
- Drainage thoracique systématique en urgence
- Si la drain donne plus de 1000 cc d’emblée ou si déperdition
sanguine dès 1er heurs >200 cc /h faire une thoracotomie
d’hémostase.
 Hémopéricarde compressif :
- Tableau d’insuffisance circulatoire avec insuffisance cardiaque
droite.
- Diagnostic par échocardiographie puis traitement par ponction sous
–xiphoïdienne.
 Hématurie massive :
- Rechercher une rupture de l’arbre urinaire affectant urètre , la vessie
ou le rein.
- Diagnostic par urographie ou urétrocystographie.
 Saignement intra- crânien : l’apparition ou l’aggravation rapide de signes
neurologiques de focalisation doit conduire à une intervention neurochirurgicale
rapide après réalisation d’une TDM.
Phase primaire : stabilisation 3H -3J :
Bilan complémentaire :
- Répétition de l’examen clinique
- Radiographies complémentaires des membres et du rachis
- TDM de régions particulières pour préciser certaines lésions
- Explorations cardiaques, vasculaires, urinaires complémentaires pour surveiller
des lésions déjà dépistées ou pour en mettre d’autres en évidence
- Monitoring cardio- vasculaire spécialisé (index cardiaque, pression artérielle
pulmonaire)
- Biologie complémentaire (fractures de la coagulation, lactasémies , artérielles
répétées , glycémie , amylasémie….)
Mesures thérapeutiques secondaires
- Mesures préventives :
 Prévention antitétanique
 Antibioprophylaxie dans les fractures ouvertes et en péri opératoire
 Nutrition hypercalorique et hyper protidique

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 Prévention des ulcères de stress

 Anticoagulation préventive après avoir éliminé un saignement actif
intracrânien ou viscéral.
- Prise en charge des lésions secondaires :
 Lésions intracérébrales non rapidement expansives ; TDM crânien si
Glasgow <8 , signes neurologiques de focalisation , lésion crânienne ouverte
, détérioration neurologique , fracture du crâne , augmentation importante
de la pression intracrânienne sur le monitoring
 Lésions oculaires et maxillo- faciales : TDM très utile pour préciser les
lésions : chirurgie si perforation oculaire ou lésions délabrantes majeurs
maxillo-faciales
 Compression médullaire par lésions rachidiennes instables
 Lésions viscérales
 Lésions de l’arbre urinaire
 Rupture vésicale ( intrapéritonéale ou sous péritonéale)
 Rupture urétrale
 Lésions rénales
 Une miction normale élimine toute lésion vésicale ou urétrale.
 Lésions thoraciques :
 Pariétales (côtes, sternales)
 Pulmonaires
 Médiastinales (rupture trachéobronchique ou de l’isthme aortique)
 Lésions des membres et du rachis
 Lésion du bassin : TDM systématique pour caractériser les lésions.
Phase secondaire : régénération J3-J8 :
Buts :
 Passer la phase critique de 3eme au 5eme jour en évitant toute
intervention qui n’est pas absolument indispensable pendant cette
période
 Assurer la réparation des lésions encore présentes et des complications
 Le risque est l’entrée dans le syndrome de défaillance multi viscérale
(SDMV) ou en syndrome de détresse respiratoire SDRA)
Bilan :
 Surveillance intensive de l’ensemble des fonctions vitales : cérébrales
(pression intra crânienne, TDM répétés), cardio-pulmonaire,
hépatiques, rénales, tests de coagulation.
Traitement :
 Médical :
- Remplissage vasculaire (macromolécules, concentrés
globulaires, catécholamines) pour stabiliser la tension,
contrôler la fonction cardiaque, conserver la diurèse
maintenir une lacatasémie normale
- Ventilation et oxygénation efficaces pour maintenir une
PaO2 >60 et une PaCO2 normale
- Contrôle de la coagulation (concentrations plaquettaires si
plaquettes < 50 000/mm³, factures de coagulation…)
 Chirurgical : traitement des lésions qui n’ont pu être traitées à la
phase aigue et des complications évolutives :
 Complications :

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- Evacuation d’hématomes infectés

- Parage des lésions nécrotiques ou infectées
- Traitement des foyers infectieux
 Gestes secondaires :
- Traitement des pertes de substance cutanée et des parties
molles (lambeaux de couverture…)
- Traitement des fractures des membres supérieures et
modification de certaines montages orthopédiques initiaux
- Traitement définitif des fractures de la face.
Phase tertiaire : réhabilitation >J8 :
Cette période permet de juger du pronostic définitif :
 Soit mise en jeu du pronostic vital : SDRA ou SDMV
 Soit rétablissement progressif, permettant la thérapeutique finale et
définitive (greffes osseuses, lambeaux musculocutanés)
Cette phase se caractérise également par le sevrage de la ventilation, le passage en
unité d’hospitalisation classique et le début de la rééducation.