Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des

complications chez un brulé, polytraumatisé

Définition
Blessé grave ayant une ou plusieurs lésions dont au moins une met en jeu le pronostic vital ➔ tout blessé qui a souffert d’un trauma violent
1ère cause de mortalité chez jeune, 3ème cause de décès en France, mortalité qui augmente avec l’âge
50% décès sur lieu de l’accident, 30% dans les 1ère heures, 20% dans les semaines qui suivent
Mesures générales
Sur place
Rôle des témoins
• Protéger les lieux
• Couper contact de la voiture
• Evaluer le nombre et fonction vitales des victimes
Rôle des secouristes
PROTEGER, ALERTER, SECOURIR
• Protéger, banaliser la circulation
• Appel du 15 : nombre de blessé, gravité, lieu et heure, type
d’accident, décélération, choc direct
• Tout blessé inconscient est un traumatisé du rachis jusqu’à
preuve du contraire, donc respect de l’axe tête et cou
• Mettre à l’abri les blessés
• A, B, C, D, vérifier absence de corps étranger
• Hémorragies externes contrôlées par compression, en cas
d’inefficacité mettre un garrot (après avoir nettoyer), foyer
de fracture immobilisé
• Couvrir pour éviter hypothermie
Bassin 1 500-3 000 mL
Fémur 1 000 mL
Tibia + fibula 500 mL
Humérus 300 mL
Radius + ulna 150-250 mL GRAVITE EXTREME : glasgow 3, PAS < 60 ou imprenable, Sp02 < 80%
Rôle du SAMU
• Schéma horodaté
• Rechercher des signes d’alerte respiratoire : FR > 30
min, Sat < 90%, dyspnée, emphysème, détresse
respiratoire, cyanose → liberté des voies aériennes,
canule de Guédel, intubation, ventilation
mécanique, exsufflation à l’aiguille d’un PNO
• Signes d’alerte hémodynamiques : PAS < 90 mmHg,
FC > 120/min, pouls filant, pâleur, TRC > 3s voir
signe de choc : marbrures, tachycardie, collapsus
tensionnel, signes d’insuffisance cardiaque →
remplissage par cristalloïdes via mise en place de 2
VVP, si échec voie intra osseuse puis vasopresseur pour
maintenir une PAM > 65 mmHg
• Neurologique : score de glasgow, pupille, RPM,
réflexes du tronc cérébral, réflexe ostéo-tendineux,
motricité, sensibilité → intubation si glasgow < 8
• Au niveau du crâne : tarir les plaies du scalp qui
saignent beaucoup, assurer la liberté des VAS
car /!\ à l’œdème, tout traumatisé du crâne doit
être suspecté comme un traumatisé cérébral,
rechercher une fuite de LCR
• Lésion rachidienne : syndrome sous lésionnel
• Au niveau thoracique : respiration paradoxale,
volet costal, PNO, hémothorax
• Au niveau pelvien : ceinture pelvienne pour limiter
les possibilités d’expansion d’un hématome
• Au niveau des membres : recherche des pouls,
alignement des membres
• Sur le plan général : recueillir l’heure, circonstances,
mécanismes, signes fonctionnels, ATCD, TT, heure
du dernier repas, statut anti-tétanique
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complications chez un brulé, polytraumatisé
Critère de gravité à recherche chez un polytraumatisé (critère de Vittel) Conditionnement
Variables
Glasgow < 13 • Respect de l’axe tête et cou (alignement) : minerve rigide
1 PAS < 90 +++, matelas coquille
physiologiques
Sat < 90%
• O2 haut débit si pas de pathologie pulmonaire
Ejection d’un véhicule
Autre passager décédée dans le même véhicule
• 2 VVP de bon calibre
Chute > 6 m • Pansement compressifs stérile en cas d’hémorragie, garrot
Eléments de
Victime projettée ou écrasée si échec
2 cinétique
violenre
Appréciation globale (déformation du véhicule, • Immobilisation foyer de fracture, après avoir réaligner le
vitesse estimé, absence de casque, absence de membre
ceinture de sécurité) • En cas de fracture ouverte : ATB prophylaxie par Augmentin
Blast
• /!\ Jamais de sonde naso-gastrique si trauma de la face ++
Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax,
de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse • Antalgique adapté a la douleur
Volet thoracique • Couverture de survie pour lutter contre l’hypothermie
Brulure sévère, inhalation de fumée
Lésions
3 Fracas du bassin • Catégorie 1 = patient instable : s’aggrave malgré le remplissage
anatomiques
Suspicion d’atteinte médullaire avec choc hémorragique → centre d’urgence le plus proche avec
Apultation au niveau du poignet, de la cheville ou équipes chirurgicales et réserves transfusionnelles
auddesu • Catégorie 2 = patient critique : hémodynamique stabilisée avec
Ischémie aigue de membre syndrome hémorragique actif → SAU disposant d’un plateau
Ventilation assistée technique
Réanimation
4 Remplissage > 1 000 mL de cooloïdes • Catégorie 3 = potentiellement grave : hémodynamique est restée
préhospitalière
Catécholamines stable → structure multidisciplinaire ou le bilan lésionnel sera
Age > 65 ans affiné par la réalisation d’un body-scanner
Terrain Insuffisance cardiaque ou coronarienne
5 (évaluation au Insuffisance respiratoire
cas par cas) Grossesse (2-3ème trimestre) Tout traumatisé sévère doit être orienté vers un centre de
Trouble de la crase sanguine référence = trauma center
Si présence d’un seul de ces éléments = traumastime grave (sauf pour le
Régulation faite par le SAMU détermine l’équipe hospitalière
terrain sur lequel il survient)
apte à le prendre en charge
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complications chez un brulé, polytraumatisé
Bilan lésionnel à l’admission
Accueil Bilan d’imagerie et biologie Traitement symptomatique
Réanimateur qui reçoit l’appel coordonne • Radio de thorax de face • Analgésie-sédation par morphine,
la prise en charge : radiologue, chirurgien, • Radio du bassin de face paracétamol, hypnotique
banque du sang, lit d’admission • Echographie de débrouillage type FAST • Remplissage vasculaire + noradrénaline PAM
• Déchocage écho : abdominale, cardiaque, > 65mmHg
• Inspection complète face antérieure thoracique • /!\ si traumatisé cérébral PAM > 90 mmHg /
et postérieure • Doppler trans crânien : TC grave PAS > 120 mmHg
• Couverture chauffante • ECG • Urgences fonctionnelles prioritaires :
• Pose de voies veineuses centrale • Radio des membres si besoin o Lésions ischémiques de membre
(voie fémorale) • +/- complété par un TDM corps entier o Fracture du rachis (avec complication
• Eliminer une urgence vitale : signe • Bilan pré-transfusionnel : groupe ABO, neurologique)
de choc : PAS < 80 mmHg, FC > rhésus, RAI, NFS, plq, bilan d’hémostase o Luxations et fractures ouvertes
120/min, sat < 90%, détresse • Lactates, CPK, tropo o Fractures avec grand déplacement
respiratoire • Iono, bilan rénal, bilan hépatique ➔ Stabilisation provisoire des lésions
• Sonde urinaire contre-indiquée si • Gaz du sang ostéoarticulaires = Damage control orthopédique (=
uréthrorragie • D-dimères, fibrinogène priorité à l’hémostase → objectif chirurgical limité
➔ < 30 min • Glycémie, recherche de toxique dans un 1er temps)
Patient instable Patient critique Patient potentiellement grave
• Hémostase chirurgicale en urgence : arrivée immédiate au bloc • Localisation du saignement pour • Réalisation d’emblée d’un
opératoire prise en charge chirurgicale ou body scann sous
• 3 examens indispensables : éliminer un hydrothorax, fracture embolisation surveillance médicale (2
du bassin, saignement abdominal • Persistance d’un saignement personnes dont au moins
• Défaillance cardiaque droite : pneumothorax, contusion rétro péritonéal : angiographie 1 expérimenté)
myocardique, tamponnade diagnostique et thérapeutique
• Bloc en URG ou embolisation radiologique • Body scann si localisation du
• Une fois l’HD stabilisée : bilan lésionnel exhaustif saignement inconnue
Particularité du choc hémorragique chez le polytraumatisé
• Aggravé par l’existence d’une coagulopathie secondaire Prévenue par une prise en charge précoce et adaptée, stratégie
o Consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation chirurgicale de damage control
secondaire à l’hémorragie
o Hémodilution liée au remplissage Tous TC
o Hypocalcémie liée au remplissage CGR Hb > 7g/dL Hb > 10g/L
o Transfusion de CGR dépourvus de plaquettes et de facteurs de PFC TP > 40% ratio 1 :1 TP > 60%
la coagulation CP plq > 50G/L plq > 100G/L
o Acidose Fibrinogène > 1g/L > 2g/L
o Hypothermie Calcium 2 ampoules toutes les 4 poches
o Lésions traumatique induisant une fibrinolyse majeure Acide tranexamique 1g puis 1g sur 8h
o Déficits congénitaux ou acquis de l’hémostase
Prise en charge des lésions du rachis
Généralités
• Devant tout polytraumatisé, il faut jusqu’à preuve du contraire suspecter un traumatisé du rachis et à
contrario → traumatisme du rachis doit faire suspecter une polytraumatisme • T4 = mamelon
• Respect de l’axe tête-cou-tronc, minerve cervicale et matelas coquille • T6 = xiphoïde
• Deux situations : avec atteinte du rachis ou non → Lésions du rachis avec atteinte neurologique = urgence • T10 = nombril
chirurgicale • T12 = pli de l’aine
• Imagerie indispensable +++
Verticalement
• Segment vertébral antérieur : corps vertébral
• Segment vertébral moyen : mur postérieur du
corps vertébral, pédicules, massifs articulaires
• Segment vertébral postérieur ; lames, processus
épineux
Horizontalement
• Corps de la vertèbre
• Puis segment mobile rachidien = SMR en arrière
avec ligament longitudinal antérieur, disque
intervertébral, ligament longitudinal postérieur,
capsule articulaire, ligaments jaunes, ligaments
inter-épineux et ligaments sus-épineux
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complications chez un brulé, polytraumatisé

• Alignement des parties molles

1. Parties molles pré-
pré-vertébrales
vertébrales
• Hauteur des corps vertébraux
2. L. vertèbres antérieures
et disques
3. L. vertébrale postérieure
• Alignement des articulaires
4. L. post des articulaires
postérieures et parallélisme
postérieures
des surfaces articulaires
5. L. spino-lamaire
• Ecart entres les processus 6. Processus épineux
épineux

Analyse radio rachis cervical Analyse radio rachis thoraco-lombaire

• Alignement des vertèbres (profil) • Hauteur des corps vertébraux
• Parties molles pré-vertébrales identique
o < 4mm jusqu’à C4 • Espaces intervertébraux uniforme
o < 21 mm en dessous • Continuité des plateaux supérieurs et
• Ligne de Swischuk : épineuse de C1-C3 doit passer par la tangente de l’épine de C2 ou 1 mm inférieurs
• Ecart entre arc antérieur de C1 et odontoïde < 3 mm • Distance inter épineuse égale
Atteinte lésionnelle
• C1-C2 : décès • Examen neurologique d’un blessé médullaire : Score ASIA
• C3-C4 : paralysie diaphragmatique → arrêt respiratoire o Force musculaire (0-5) avec recherche de paralysie
• C4-C7 : muscles intercostaux et abdominaux → baisse de la capacité phrénique et atteinte des muscles intercostaux
vitale o Sensibilité
• C7 : tétraplégie o ROT
• T1-T6 : atteinte du système nerveux autonome sympathique → o Sd pyramidaux
hypotension et bradycardie o Examen du périnée
• S1 : atteinte du SNA sphinctérien → incontinence o Signes péjoratifs ➔ ex : signe de Guillain (flexion tonique
• Rachis cervical du gros orteil), priapisme, reflexe bulbo-caverneux,
o Supérieur (C1, C2) : lésions de types fracturaires prédominent reflexe clitorido-anal
o Inférieur (C3-C7) : entorses, luxation o Importance du déficit = classification de Frankel en 5
• Rachis thoraco-lombaire : + fréquent en grades
o T12-L1 (zone de transition de la charnière thoraco-lombaire) Score FRANKEL
o T5-T6 (sommet de la cyphose) A = complète : aucune motricité ou sensibilité en dessous du
• Orientation vers une atteinte rachidienne : craquement au niveau niveau de la lésion
rachidien, douleurs rachidiennes, raideur ou instabilité, paresthésie, B = Incomplète : la sensibilité partiellement préservée mais
faiblesse, paralysie pas la motricité
• er
Syndrome lésionnel : siège de la lésion (correspond au 1 métamère C = incomplète : la sensibilité est préservée, la motricité est
atteint de la sensibilité épicritique) → paralysie flasque, atteinte préservée en dessous du niveau lésionnel et plus de la moitié
sensitive et abolition des reflexes des muscles testés en dessous à un score < 3
• Syndrome sous lésionnel : souffrance des cordons médullaires en D = incomplète : la motricité est préservée en dessous du
dessous de la lésion →déficit = paraplégie flasque (initialement niveau lésionnel et plus de la moitié des muscles testés en
devenant spastique), sd pyramidal, sd cordonal postérieur, sd spino- dessous à un score ≥ 3
thalamique, trouble sphinctérien E = normale : sensibilité et la motricité sont normales
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Syndrome neurologiques
Lésions médullaires complètes Lésions médullaires incomplètes SCIWORA
• Choc spinal toujours associé, au décours immédiat du • Sd de Brown-Séquard (lésion unilatérale de • Tableau neurologique
traumatisme l’axe médullaire, surtout au niveau cervical): sévère sans lésions
• D’abord : abolition de tous les réflexes en dessous de la perte de la sensibilité profonde et radiologiques
lésion de manière transitoire puis phase d’automatisme hémiplégie homolatéral a la lésion, perte de • IRM en URG +++
médullaire la sensibilité thermo-algique controlatérale • Eliminer : hématome
• Disparition de l’activité sympathique et perte des • Sd de contusion antérieure de la moelle : épidural, hernie
réflexes d’adaptation : vasoplégie sous lésionnelle, atteinte motrice complète, sensibilité tactile discale compressive
hypovolémie relative avec baisse du débit cardiaque, +/- conservée • Imagerie : hémorragie
bradycardie maximale à J4 (car persistance du système • Sd de contusion centrale de la moelle : aigue, contusion non
parasympathique) → risque d’ACR +++ notamment si sujets âgées, trauma sur arthrose cervicale hémorragique,
hypoxie et hypothermie → tétraplégie incomplète avec atteinte atteinte ischémique,
• Intubation pour traumatisme cervical (mais avec variable des mb inf et sup section médullaire
prudence) • Sd de contusion postérieure de la molle • Si anomalie à l’IRM →
• C1-C2 : ACR (traumatisme direct sur le rachis au niveau immobilisation
• Au-dessus de C2 : atteinte des paires crâniennes IX, X, XI des éléments postérieurs): atteinte sensitive externe pour 12
(lésion radiculaire) → hyperesthésie superficielle, anesthésie semaines et
• C4 : paralysie phrénique avec dépendance ventilatoire au tact fin, perte de la sensibilité profonde restriction des
• C4-C7 : pas de dépendance ventilatoire MAIS disparition • Monoplégie activités
des muscles intercostaux et abdominaux → baisse de la • Lésions du cône médullaire : atteinte • L’administration d’une
capacité vitale, diminution du VRE = encombrement sphinctérienne ++ (avec possibilité de corticothérapie à visée
bronchique et atélectasie par perte des muscles récupération mauvaise) neuro protectrice
expiratoires • Atteinte de la queue de cheval : moins n’est plus
• Atteinte en dessous de C7 : paraplégie complète sensible au trauma, meilleure récupération recommandé
• En dessous de T12 : pas d’atteinte des muscles
abdominaux
Imagerie
En 1ère intention Indication TDM En 2ème intention
• Rachis cervical : F + P + ¾ bouche ouverte • Radio dynamique : recherche entorse grave
• Anomalie sur la radio
• Rachis thoraco-lombaire : F + P + ¾ clichés → CI en cas de signe neurologique
• Mauvaise visibilité sur C6, C7 et
centrés sur la charnière thoraco-lombaire, • IRM du rachis : surtout si trouble neuro
T1
clichés centrés sur les lésions avec radio normale, lésion SMR
Lésions rachidiennes
Mécanisme de compression
Rachis cervical supérieur
Fracture de Jefferson : fracture des masses latérale de C1 → stable (pas d’atteinte neuro)

Normal = Alignement des bords externes de C1 et C2 Ecartement des masses latérales de C1 +++ 4 traits de fracture
Rachis cervical inférieur et thoraco-lombaire
Brust fracture → instable = recul du mur postérieur, élargissement de l’espace
Fractures tassement des plateaux vertébraux → stable
inter-pédiculaire

Tassement corporéal
Tassement cunéiforme Recherche rétropulsion postérieure d’un fragment osseux +++
antérieur
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Mécanisme de flexion ou d’extension/distraction (=coup du lapin)
Rachis cervical supérieur
Fracture du processus odontoïde → instable = rupture de
l’anneau de Harris, élargissement des parties molles Fracture des isthmes C2 (fracture des pendus) = fracture bipédiculaires
prévertébrales

Rachis cervical inférieur

Tear drop fracture → instable = fracture du coin antéro-inférieur du corps vertébral sus jacent avec recul du corps vertébral et augmentation de
l’écart inter-épineux, déplacement des articulaires postérieurs
Très souvent au niveau de C5

Entorse bénigne → stable Entorse grave → instable

• Antélisthésis corporéal > 3mm 5 signes de gravité +++ :
• Déchirure incomplète • Bâillement postérieur • > 3,5 mm au-dessus de C4
du SMR • Pincement antérieur > 10° • > 2,5 mm en dessous
• Compression discale • Découverture des processus articulaires postérieurs > 50% • Perte du parallélisme des
antérieure • Ecart inter-épineux anormal articulaires postérieurs
• Elongation du • Epaississement des parties molles • Angulation > 50% de
système ligamentaire Déchirure du SMR = pas de cicatrisation spontanée ++ l’articulation > de la vertèbre
postérieur /!\ peut-être initialement masquer par la contracture → Cliché sous-jacente
dynamique à J10 • Ecart inter épineux

Rachis thoraco-lombaire
Fracture de Chance : distraction interosseuse → instable, fracture transversale allant du processus épineux au corps vertébral
Il peut s’agir d’une lésion mixte : osseuse et ligamentaire

Fracture purement osseuse Signe de la cupule

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Lésions avec composantes rotatoires
• Luxations uni articulaires
Instables → risque neuro au 1er plan
• Fractures séparation d’un massif articulaire
Pas de radiologique : si tous les critères sont présents
• Pas de douleur cervicale
• Pas de déficit neurologique
• Pas d’intoxication
• Pas de douleur distrayante
• Niveau de conscience normale
Prise en charge : consolidation 3-4mois
Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical
Lésions stables, sans trouble de la statique, sans signe Lésions stables, troubles de la statique Lésions instables ou trouble de la statique
neurologique, absence de rétrécissement du canal vertébrale modérés, sténose canalaire important ou risque d’évolution vers
médullaire minime tolérée en absence de signes trouble de la statique important, sténose
• Cervical : collier cervical (+ auto rééducation), neurologiques canalaire, signes neurologiques
antalgique, anti-inflammatoire, clichés • Cervical : minerve plâtrée avec appui • Réduction ± décompression
dynamique à distance pour dépistage d’une occipito-mentonnier et sternal médullaire
entorse grave (4mois) • Ostéosynthèse
• Thoraco-lombaire : repos en décubitus dorsal • Thoraco-lombaire : corset plâtré • En cas d’atteinte discale : greffe
puis procubitus avec corset + rééducation (3mois), en cas de fracture déplacée : osseuse pour obtenir une fusion =
Position assisse limitée pendant 2 mois réduction en URG arthrodèse
Complications
Aigue Secondaire Tardive
• Ventilatoire : au-dessus C4 • Déplacement • Nociceptives et neuropathiques
• Hémodynamique : bradycardie, hypotension, au-dessus de T6 : secondaire (recherche syringomyélie →
hyperreflexité autonome (élévation importante et brutale de PA en • Complications de IRM)
réponse à une stimulation dans territoire sous lésionnel décubitus • Cal vicieux (compression
• Sphinctérien : incontinence, RAU • Post-chir : médullaire)
• Digestif : ralentissement du transit (iléus fonctionnel), ulcère de stress hématome, • Pseudarthrose
• Compression bulbaire : hyperthermie, confusion infection • Infections après ostéosynthèse
Traumatisme des membres
Mécanisme de la fracture et type de trait

• Transversal (1): perpendiculaire au grand axe, mécanisme de

cisaillement
• Oblique (2): +/- 3ème fragment en aile de papillon, mécanisme en
flexion
• Bifocale (3) : 2 traits indépendants
• Comminutive (4) : > 3 fragments (haute énergie ++)
• Spiroïde (5) : mécanisme en torsion

Déplacement
• Suspecté cliniquement, apprécié sur les radios (2 incidences ++) avec articulations sus et sous-jacente → angulation dans le plan frontal ou
sagittal, translation pouvant conduire à un raccourcissement
o Stable : transversale, oblique courte
o Instable : oblique longue, spiroïdes, bifocales, avec 3ème fragment en aile de papillon, comminutives
Complications
Immédiates
• Neurologique : nerf fibulaire (col de fibula), nerf ulnaire (palette humérale), nerf radial (fracture de la diaphyse humérale), nerf médian
(fracture du radius), nerf axillaire (luxation gléno-humérale)

Seddon Sunderland Anapath Récupération

Neurapraxie 1er degré Atteinte de la myéline : bloc de conduction Récupération
Axonotmésis 2ème degré Atteinte axonale sans lésion endoneuronale complète
- 3ème degré Atteinte de l’axone et de l’endonèvre
- 4ème degré Atteinte de l’axone, de l’endonèvre et du périnèvre Récupération
Atteinte de l’axone, de l’endonèvre, du périnèvre et de incomplète
Neurotmésis 5ème degré
l’épinèvre (section complète)
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complications chez un brulé, polytraumatisé
• Ouverture cutanée : risque infectieux +++ donc prise en charge en URG, risque de retard de consolidation, pseudarthrose ➔ classification de
Cauchoix et Duparc ou Gustilo et Anderson
Classification Gustilo et Anderson (après parage)
I Plaie propre, < 1cm
II Longueur > 1cm, sans avulsion, lambeau ou dégâts extensifs des parties molles
Lacérations extensives ou avec ouverture segmentaire
IIIA Couverture périostée préservée, couverture musculaire possible
III Perte de substance extensive des parties molles et avulsion périostée, contamination
IIIB
massives, nécessité de lambeau de couverture
IIIC Lésion artérielle nécessitant une réparation
• Vasculaire : hémorragique ou ischémique (douleur intense, abolition des pouls, pâleur) → artère poplitée en cas de luxation du genou ++ ou
fracture avec grand déplacement fémoral distale ou tibial proximale / artère humérale en cas fracture supra-condylienne
• Ostéoarticulaire : ne pas les méconnaitre lors de fracture évidente
• Myo-tendineuse
Précoces
Sd des loges : Infectieuses :
• Diagnostic clinique : œdèmes, loges tendus, insomniante, exacerbé à la • Gangrène gazeuse (Clostridium perfringens) : amputation en
palpation des loge, résistante aux antalgiques urgence
• Hypoesthésie de la commissure entre 1er et 2ème orteil (atteinte du • Tétanos : sérothérapie en absence de couverture vaccinale
nerf fibulaire profond), pouls conservé ++ • Germes a pyogenes (en cas de fracture ouverte ++) :
• Si clinique stable on peut mesurer la pression dans les loges > 30 favorisée par diabète, CTC → Staph aureus puis strepto A,
mmHg ou différentielle avec PAD < 30 mmHg : confirme pseudomonas, anaérobies.
• Traitement chirurgicale en urgence ++++ : Aponévrotomie sans Réapparition de la douleur +++, signes inflammatoires locaux,
refermer la peau, surjet d’attente avec pansement occlusif pour écoulement purulent, rechercher dissémination et faire des
obtenir une fermeture progressive en 5-7 jours (sinon greffe de peau) prélèvement et lavage parage chirurgical
Secondaires
• Thrombo-embolique Sd d’embolie graisseuse (fracture multiples des os longs +++):
• Rhabdomyloyse post-traumatique • Obstruction du réseau microcirculatoire par des particules graisseuses insolubles → passage de
(= crush syndrome) : particules graisseuses dans la circulation veineuse (P° < P° dans la moelle osseuse) +
o Destruction des myocytes dans les phénomènes inflammatoires, les AG libérés sont directement toxiques sur la mb alvéolo-cap ➔
suites directes d’un trauma SDRA + libération de thromboplastine → tb de la coag.
o Sd de défaillance multi-viscéral, • Favorisé : multiplicité des fractures, immobilisation insuffisante, délai de prise en charge,
atteinte rénale +++ transport allongé, hypovolémie
(myoglobinurie avec urines porto), • Touche le jeune, polytraumatisé (fracture de la diaphyse fémorale) avec délai de prise en
SDRA, choc avec déshydratation charge longue
extra-cellulaire • Clinique : intervalle libre (48h), début brutal, hyperthermie, tachycardie sinusale, polypnée
o Insuffisance rénale aigue, • Triade de Gurd = atteinte respiratoire (œdème lésionnel), manifestations neuropsy (tb de la
hyperkaliémie, rhabdomyolyse conscience, crise comitiale), atteinte cutanéomuqueuse (purpura pétéchial).
(CPK, LDH, myoglobine), acidose • FO : hémorragie rétinienne, taches blanches cotonneuses, œdème maculaire
métabolique, hyperlactatémie • Paraclinique : sd alvéolaire / interstitiel a la radio, anémie hémolytique, thrombopénie
• Cutanées : nécrose cutanée • Traitement : prévention (immobilisation, lutter contre hypovolémie, douleur, stress) et
• Osseuses : déplacement secondaire traitement des conséquences : ventilation mécanique protectrice
Tardives (> 2 mois)
• Retard de consolidation (> 3 mois) : • Ostéite chronique :
o Facteurs prédisposants = ouverture du foyer de fracture, trauma o Favorisé = ouverture large du foyer de fracture (Gustilo 2/3)
pdt le TT, existence d’un 3ème fragment, fractures bifocales, o Cliniquement : signes généraux faibles, AEG, inflammation en
comminution, écart inter-fragmentaire imp, dépériostage large regard, faire prélèvement profond en peau SAINE ++,
des fragments osseux, AOMI, tabac fistulisation et écoulement séro-purulent = certitude
• Pseudarthrose aseptique (> 6mois) : o Radio : ostéolyse, géodes, séquestres osseux, épaississement
o Facteurs prédisposants = défaut de réduction du foyer de fracture, périosté, effraction corticale
ouverture cutanée, dépériostage important, sollicitations o Traitement : excision des tissus nécrosés et ablation du
mécaniques trop imp, tabac matériel + ATB débuté dès les prélèvements réalisés
o Cliniquement : douleur à la mise en charge, mobilité anormale • Pseudarthrose septique : ablation du matériel, tissu nécrotique
o Radiologiquement : trait de fracture avec écart interfragmentaire et séquestres éliminés, chir d’aide à la consolidation osseuse
o Traitement : changement d’ostéosynthèse, stimulation du foyer • Cal vicieux : /!\ modification de la transmission des contraintes
par la réalisation d’une décortication et un apport osseux par
l’intermédiaire d’une greffe osseuse
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
Prise en charge
• Hospitalisation, bilan pré-op, patient à jeun, consultation d’anesthésie
• TT antalgique
• Fracture immobilisée par une attelle plâtrée, +/- réduction en URG
• Ouverture cutanée : ATB prophylaxie
o Ouverte stade I Gustilo ou plaie des parties molles non souillée, non
contuse : C2G 24h
o Ouverte stade II/ III Gustilo : Péni A + inhibiteur 48h
o Plaie articulaire ou larges plaies des parties molles contuses ou
souillées : clindamycine + gentamycine
o Délai > 4h ou plaies fortement contaminées : Claventin + genta ou C3G +
genta
• VAT, parage des plaies, retrait des corps étrangers
• Prévention thrombo-embolique systématique en cas de lésion du membre
inférieur, rachis, polytraumatisme
• Surveillance :
o Clinique : état cutanée, TRC, chaleur, douleur sous plâtre ++
o Radiologique : rapproché en cas de TT ortho, chir mensuel
o Biologique : num plaquettaire pdt anticoagulation
• Traitement ortho :
o Immobilisation du segment fracturé et des
articulations sus et sous-jacentes → fracture fermée ou
Gustilo 1
o Fracture de jambe : plâtre cruro-pédieux fendu puis
circularisé 6 semaines puis botte plâtrée pour 6
semaines
o Surveillance : radio clinique H48, J8, J15, J45, J90
o Traction continue : en attente de l’ostéosynthèse ou
en cas de CI a l’ostéosynthèse
• Ostéosynthèse
o Par plaques : fractures fermées ou instables Gustilo 1
o Enclouage centro-médullaire : fracture fermée, Gustilo
1, 2
o Fixateur externe : en attende d’ostéosynthèse ou
comme TT définitif → surtout Gustilo II prise en charge
tardivement > 6h ou Gustilo III ou en cas de contusion
cutanée

Plaies de parties molles

• Type, mécanisme, terrain, coté dominant
• Antalgie, lavage, pansement occlusif
• Rechercher une atteinte vasculaire (ischémique ou
hémorragique)
• Plaie nerveuse suturée pour éviter la formation de névrome
• PEC :
o Lavage au sérum physiologique
o Brossage souillures, antisepsie
o VAT, évaluation du risque rabique
o Parage, sutures des berges nettes sous AL
o ATB prophylaxie en cas de souillure, morsure ou avec
atteinte articulaire ou tendineuse (AMX + Acide
Clavulanique) 4-5 jours
o Contrôle du pansement : H48, ablation des fils J15 (7-10
jours si face)
• Exploration d’une plaie au bloc → CI à la réalisation d’une
suture aux urgences :
o Plaies profondes
o Lésions des éléments nobles
o Perte de substance
o Souillées avec risque infectieux élevé
o Corps étranger
o Injections sous pressions et morsures
• Plaies tête et cou :
o Eliminer une atteinte motrice des nerfs faciaux et trijumeau
o Voies lacrymales, /!\ canal de sténon aussi
o Suture directe jusqu’à 24h
o Rechercher plaie du cuir chevelu : risque infectieux et
d’hémorragie intracrânienne
• Plaies des membres :
o Examen de la motricité et sensibilité distale +++
o Mobiliser les articulations de voisinage
o Pas de fermeture des fascias → risque de syndrome des loges
o Exploration des plaies au voisinage d’une articulation
• Plaie thoracique :
o Drainage de l’hémithorax
o Contrôle de la position du drain par une radio
• Plaie abdominale :
o Echo ou TDM → plaie pénétrante ?
o INTERVALLE LIBRE +++ entre apparition des signes d’irritation
péritonéale et trauma des organes creux
• Plaie périnéale : profondeur évaluer par la TDM → risque de
complication infectieuse ++, rectoscopie pour examen de la
muqueuse
• Complications infectieuses : abcès, cellulite, fasciite, arthrite,
ostéoarthrite, gangrène
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
Plaies de la main
• Plaie de main non facilement explorable ➔ Extenseur : face dorsale Fléchisseur : face palmaire
EXPLORATION AU BLOC OPERATOIRE Flexion passive spontanée des doigts • Lésion tendon fléchisseur
• Type, mécanisme, heure, terrain, TT, membre • Lésion des tendons extenseurs des superficiel : déficit flexion
dominant, profession doigts : déficit de l’extension active MP active IPP
• Examen cutané (siège, bords, corps étrangers), et IPP (IPD conservée) • Lésion tendon fléchisseur
vasculaire (pouls, chaleur, TRC), testing musculaire • Lésion bandelette médiane de profond : déficit flexion active
(muscles intrinsèques, loge thénar, loge hypothénar l’extenseur des doigts : déficit de IPD
→ nerf médian et ulnaire) l’extension active de IPP (déformation • Lésion tendon fléchisseur
• Faire des radios : éliminer une fracture associée en boutonnière) superficiel et profond : déficit
• Toute plaie en regard d’une articulation est • Lésion tendon terminal extenseur des flexion active IPP et IPD
articulaire jusqu’à preuve du contraire doigts : déficit de l’extension active de • Lésion tendon long fléchisseur
• PEC : ablation des bagues, pansement stérile, bilan IPD (déformation en col de cygne) du pouce : déficit de flexion
pré op, antalgique, plaie en regard d’un tendon • Lésion tendon terminal du long active de IP pouce
fléchisseur ATB prophylaxie courte AMX + ac extenseur du pouce : plaie IP pouce
clavulanique, VAT • Recherche lésion nerveuse :
• Bloc : AL, garrot, agrandissement de la plaie, o Nerf médian : face palmaire jusqu’à la moitié du 4ème et 2èmes et 3èmes
lavage, ablation corps étranger, parage, suture phalanges du 2ème, 3ème et moitié 4ème doigt de la face dorsale. Mouvement
➔ Ordre de réparation : 1. Os et articulations, 2. opposition du pouce
Artères et veines 3. Nerfs, 4. Couverture cutanée et o Nerf ulnaire : sensibilité du bord ulnaire. Test de froment = adduction du
unguéale pouce entraine une flexion compensatrice de IP du pouce et déficit des
• Surveillance : surélevé le mb pour éviter l’œdème, interosseux
réévaluation de l’aspect de la cicatrice a 48h o Nerf radial : face latérale du dos de la main, extenseurs mains et avant-bras
Traumatisme thoracique
Généralités Mécanisme lésionnel
• Traumatisme thoracique chez un blessé : polytraumatisé jusqu’à ce • Compression / écrasement : lésions pariétales au niveau du
que le bilan ait pu éliminer une lésion grave ++ point d’impact
• Eléments de gravité : o Fracture de côte / du sternum
o Terrain : âge > 65 ans, pathologie pulmonaire, cardiaque, trouble o Gravité : fonction respiratoire, contusion myocardique +++
de la coagulation o Recherche de l’orifice de sortie : retracer le trajet de
o Mécanisme : cinétique élevée, traumatisme pénétrant l’élément vulnérant
o > 2 fractures de côtes, détresse respiratoire avec FR > 25/min ou • Décélération brutale : souvent associé à un écrasement
hypoxémie, détresse circulatoire (chute PAS < 110 mmHg) pariétal, /!\ lésions endothoraciques à distance (rupture de
• Prise en charge initiale : echo pleuro-pulmonaire a la FAST écho et l’isthme de l’aorte, rupture œsophagienne, pneumothorax,
radio de thorax en 1ère intention, puis scanner +++ hémothorax)
• Critère de mise en route d’une ventilation invasive : FR > 35-40/min, • Blast ou effet de souffle : explosions → lésions viscérales
état de choc, hypoxémie < 60 mmHg sous O2 à haut débit, diffuses même en absence de lésion pariétale (rupture trachéo-
hypercapnie (> 45 mmHg), acidose bronchique typique de ce mécanisme +++)
Traumatisme de la plèvre
Hémothorax Pneumothorax
• Lésions vasculaires ou lacérations du parenchyme pulmonaire • Fractures costales ou décélération brutale avec
• Radio : opacité maximale dans les zones déclives /!\ piège radiologique : rupture lacération du parenchyme ou en cas
diaphragmatique et luxation intra-thoracique des organes pleins intra- d’hyperpression thoracique à glotte fermée
abdominaux • /!\ PNO compressif avec retentissement HD ➔
• Si minime et isolé = surveillance simple drainage en URG (sinon pas de drainage à l’aveugle
• > 500mL ou associé à un pneumothorax = drainage +++)
• Si > 1,5L avec poursuite débit > 200mL la 1ère heure OU < 1,5L et se poursuit par • Surveillance la + part du temps avec contrôle radio
n débit > 200 mL au cours des 3h suivantes = thoracotomie d’hémostase a 12h
chirurgicale
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
Traumatisme de la paroi thoracique
Fractures de cote isolée Volet costal Fractures sternales Rupture du diaphragme
• Douleurs à la • Diagnostic difficile ++
• Si isolé = bénin : douleurs 2 foyers de fracture sur chaque arc costal
palpation, mobilité • Plus fréquent à gauche
pariétales lors des sur 3 étages consécutifs
anormale, • BHA a l’auscultation
mouvements respiratoires • Antérieur (de part et d’autre du
respiration thoracique
et à la palpation, simple sternum) : lésions endothoraciques
paradoxale • Radio : ascension de la
traitement antalgique → fibro bronchique
• Cliché du sternum de coupole diaphragmatique,
• Chercher lésions organes • Latéral : baisse du volume thoracique
profil image gazeuse intra
pleins intra-abdominaux a l’inspiration → risque d’épuisement
• Rechercher une thoracique, enroulement intra
• Atteinte cotes 1 ou 2 : • Postérieur : retentissement moindre
contusion thoracique d’une SNG
éliminer atteinte trachéo- Hospitalisation, aide de la kiné,
myocardique ++ : • Rupture diaphragmatique =
bronchique, gros ventilation : pression positive
ECG, tropo, ETT signe traumatisme sévère
vaisseaux intra- ➔ Ostéosynthèse costale (précoce < J5) en
• Ostéosynthèse en • Traitement par suture
thoracique cas de risque d’épuisement
cas d’instabilité chirurgicale
Ostéosynthèse pariétale
• Volet thoracique et ventilation mécanique sans sevrage possible après 36
• Defects pariétaux
heures suivant l’admission
• Fractures ouvertes
• Volets costaux douloureux ou invalidants
• Menaces de plaies parenchymateuses
• Déformation majeure de la paroi thoracique
Traumatisme de l’appareil respiratoire
Traumatisme pulmonaire Traumatisme des voies aériennes
• Écrasement, décélération brutale
• Ecrasement ou effet de souffle
• Rupture de l’arbre trachéo-bronchique (le plus souvent partie distale de la trachée
• Détresse respiratoire, hémoptysie
ou bronche souche droite) entrainant un pneumothorax, associé à un emphysème
• Sd de condensation avec baisse du MV
cervico-médiastinal
• Radio : sd alvéolaire
• Radio : pneumomédiastin ++++
• Traitement : symptomatique +/- ventilation
• Fibro bronchique en URG qui confirme le diagnostic (complété par fibro
mécanique
œsogastroduodénale afin de vérifier l’intégrité de l’œsophage) ➔ URG chir
Traumatisme cardio-vasculaire
Rupture de l’isthme de l’aorte Trauma péricardique Contusion myocardique Autres
• Décélération brutale
• Tableau de détresse CV, asymétrie pouls • Diagnostic : ETT
Lésions valvulaires,
• Hémomédiastin +++ • Hémopéricarde avec
rupture de
• Radio : élargissement médiastin > 8 cm, disparition bouton retentissement • Fracture sternale ++
cordage, ruptures
aortique, déviation trachée hémodynamique, • ECG, ETT, tropo
cardiaques ➔ PEC
• Angioscann confirme le diagnostic risque de
en URG
• Traitement : chir ou endovasculaire selon grade de tamponnade
l’atteinte
Traumatisme du médiastin postérieur
Traumatisme œsophagien Traumatisme du rachis thoracique
• Complication engendrée par rupture œsophagienne
• Evoquer un trauma du canal thoracique :
• Emphysème cervical, sd infectieux, médiastinite, diffusion systémique avec choc septique
chylothorax
• Radio : pneumomédiastin +++ ➔ URG chir
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
Traumatismes abdominaux
Prise en charge médicale en 1ère intention, sauf instabilité hémodynamique (recherche d’hémopéritoine à l’écho +++)
Signes en faveur d’une atteinte abdominale = plaie, contracture, défense, matité, lésions du bassin
Atteinte des viscères creux (rare en cas de trauma Atteinte du mésentère : ischémie/ nécrose d’un
Atteinte des viscères pleins :
fermé) : grêle > colon > duodénum > estomac segment digestif, hémorragie par arrachement d’un
rate > foie > rein > pancréas
Diagnostic retardé : apparition d’une péritonite pédicule vasculaire
Traumatisme hépatique Lésions pancréatiques
• Suspecté devant un trauma abdo fermé, plaie hypochondre D, fractures • Compression contre le rachis, isthme le + souvent
dernières cotes à droite touché, lésions duodénales
• Hémo-péritoine abondant : instabilité HD + épanchement intra-abdominal • Douleurs soléaires, abdomen chirurgical
• Signe d’angiocholite : suspecter hémobilie • Bio : amylase et lipase ++
• Biologique : anémie aigue + cytolyse • TDM, IRM si lésion du Wirsung
• Radio : fractures costales basses, ascension coupole diaphragmatique et • Risque de complication : pancréatite aigu, pseudo-
hémopéritoine à la FAST écho kystes, fistules pancréatiques
• TDM : hématome sous capsulaire, fracture hépatique (ligne hypodense), • Traitement chirurgical : si plaie arme blanche, arme
contusion, lésions vasculaires + lésions associées (hémobilie, péritonite biliaire, à feu, instabilité hémodynamique, lésions
embolie gazeuse) canalaires
• TT médical +/- radio interventionnelle • TT des complications : exploration, si pas de lésions
• Si instabilité = TT chir (laparotomie) : tamponnement péri-hépatique = packing canalaires = suture et drainage / si lésions
= compression du foie contre le diaphragme puis suture et drainage canalaires = duodéno-pancréatectomie céphalique
Lésions de la rate Lésions du tube digestif
• Suspecter lors d’un traumatisme abdominal fermé, fractures des dernières • Traumatisme abdominal ouvert, plaie par arme
cotes, plaies hypochondre G, plaie thoracique basse G blanche ou arme à feu, trauma fermé lors de
• Hémopéritoine abondant, défense, parfois retardé secondaire à un hématome mécanisme de décélération
sous capsulaire • Sd de la ceinture de sécurité : ecchymose
• Biologie : anémie aigue abdominale, fracture vertébrale, lésion organe
• Radio : fracture costale gauche, ascension coupole à gauche creux intrabdominal → initialement
• Echo FAST : hémopéritoine asymptomatique puis défense, trouble du transit et
• TDM : hématome sous capsulaire, contusion, lésions vasculaires du hile tableau infectieux
• Risque de rupture jusqu’à 15j ap → surveillance prolongée +++ • Biologie : syndrome inflammatoire
• Stable : TT médical / embolisation artérielle • TDM : hémopéritoine, pneumopéritoine,
• TT chir en URG : instables malgré remplissage ou préventivement avant la prise épaississement pariétal, extravasation du PDC
en charge chirurgicale de certaines lésions osseuses comme les ostéosynthèses • TT chir en URG ➔ exploration puis suture simple ou
du rachis en décubitus ventral résection suture avec ou sans rétablissement de la
continuité
Lésions du diaphragme Hématome rétro-péritonéal Plaies abdominales
• BHA dans la cavité • Traumatisme du bassin ou rachis ou rénal • Rechercher points d’entrée ou de sortie
thoracique • Prévention : limitation du saignement avec • Bio : syndrome inflammatoire
• Diagnostic confirmé stabilisation osseuse, MEP d’une ceinture • Echo : épanchement intra-abdo
par TDM pelvienne en URG, puis immobilisation chirurgicale • TDM : lésions intra abdo sur trajet des agents
• Traitement chir en par bride antérieure ou clamp pelvien vulnérants.
URG = réintégration • Traitement médical : compensation des pertes + • Plaie non pénétrante : simple suture cutanée
des organes dig dans artério-embolisation en cas de fracture du bassin • Plaie pénétrante : exploration chirurgicale de
la cavité abdo, • Si instabilité hémodynamique persistante : packing tout le tube digestif
réparation pariétale pelvien (tamponnement dans le petit bassin) puis • Plaie pénétrante et instabilité : laparo
(suture diaphragmatique, stabilisation osseuse dans un 2ème tps exploratrice en URG
mise en place d’un treillis
• Rupture organe creux : ATB + lavage péritonéale
de renforcement)
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
• Mécanismes : choc direct, décélération
(lésions pédiculaires), traumatisme
pénétrant
• Clinique : hématurie macroscopique (BU :
hématurie micro)
• Paraclinique : créatinine, Hb, iono, bilan de
coag, pré-transfusionnel
• Imagerie : uroscaner +++ (IV-, IV+ artériel,
portal, tardif urinaire)
o Hématurie macroscopique
o Accident à haute cinétique
o Traumatisme pénétrant
• Surveillance
o Précoces : re saignement/ dégradation
HD, surinfection d’un urohématome
o A moyen terme : fistule AV, pseudo-
anévrisme → embolisation sélective
o A long terme : HTA réovasculaire
Plaies urologiques
Traumatisme du rein
Prise en charge : traitement conservateur est
la règle
• Traitement symptomatique : antalgique,
hydratation
• Radiologie interventionnelle :
artériographie et embolisation artérielle
en cas d’extravasation du PDC au temps
artériel (dès grade 4), recanalisation avec
angioplastie + stent en cas de dissection
artérielle (grade 5) si réalisable dans les
6h suivant le traumatisme
• Drainage percutané ou endoscopique :
extravasation urinaire persistante avec
apparition d’une collection ou signes
septiques
• Exploration chirurgicale et
néphrectomie : exceptionnelle →
instabilité HD
Classification AAST
Hématurie sans lésion visible ou
Grade 1 hématome sous capsulaire sans
trait de fracture parenchymateux
Hématome péri rénal, trait de
Grade 2 fracture parenchymateux < 1 cm,
pas d’extravasation urinaire
Hématome péri rénal, trait de
Grade 3 fracture parenchymateux > 1 cm,
pas d’extravasation urinaire
Atteinte de la voie excrétrice ou
des branches de division de l’artère
Grade 4
rénale : extravasation urinaire ou
fragment de rein devascularisé
Rein détruit totalement fragmenté
ne se rehaussant pas après
Grade 5 injection ou atteinte pédiculaire
(dissection/ avulsion du pédicule
rénal)

Traumatisme de la vessie Traumatisme de l’urètre Traumatisme des OGE

• Traumatisme du bassin +++
Mécanismes • 2 sites de rupture : dôme vésical,
espace sous-péritonéal
• Hématurie macroscopique
Clinique • Empâtement sus-pubien
• Distension abdominale
Paraclinique Urétrocystographie rétrograde +++
• Intrapéritonéale : chir en URG
• Sous péritonéal : conservateur,
PEC sondage prolongé (10j) contrôle
cystographie avant ablation de la
sonde
Infections ++, péritonite, insuffisance
Complications
rénale aigue
• Urètre antérieur : iatrogène ou direct,
• Choc direct +++
chute à califourchon, faux pas du coït
• Trauma pénétrant
• Urètre postérieur : trauma du bassin +++
• Urétrorragie • Aug volume bourse
• Globe vésical • Luxation testiculaire
• Hématome périnéal en aile de papillon • Douleur
Urétrocystographie rétrograde +++ Echographie scrotale ++
• Chir en URG : hématocèle
• CI au sondage +++ → KT sus-pubien volumineuse ou rupture de
• A distance : réalignement endoscopique l’albuginée
précoce de l’urètre ou réparation chir • Repositionnement testicule +
orchidopexie : luxation
Risque de sténose urétrale récidivante +++, Risque d’orchidectomie +++,
incontinence urinaire, dysfonction érectile atrophie testiculaire, infertilité
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
Brulures
Epidémiologie Physiologie
500 000 cas par an en France, • Hypovolémie secondaire à un œdème
3500 nécessite une hospit interstitiel → vasodilatation et
2 principaux facteurs hyperperméabilité
pronostics : surface cutanée • Fuite protidique → hyperactivité métabolique :
brulée et âge du patient dénutrition et risque infectieux
Estimation de la surface corporelle Type brulure
• Condition d’asepsie, déshabillage complet,
schéma daté et signé, prise de photo
• Thermique 90%:
• On ne prend en compte que les brulures du 2ème
ème liquidienne, solide ou feu
et 3 degré +++
gaz chaud
• 1 paume = 1%
• Electriques 5% : arc
• Règle des 9 de Wallace = 1 segment corporel
électrique ou contact
représente 9% de la surface corporelle (ne
direct avec le conducteur
s’applique pas chez l’enfant)
• Chimiques 5% : produits
• Table de Lund et Browder (adulte et enfant)
d’entretien, radiation
• Table de Berkow : répartition des surfaces
ionisante
corporelles au cours de la croissance en fonction
de l’âge
Particularités selon l’étiologie Evaluation de la gravité
Chez l’adulte :

-Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%, SCB du

troisième degré > 5%, syndrome d’inhalation
de fumées, localisation particulière profonde
(face, mains, pieds, périnée), brûlure électrique
haut voltage

• Brulures chimiques → lésions du 3ème degré avec
risque d’intoxication systémique
• Arc électrique : brulures du 2ème degré mais
touchant les mains et visage
• Brulures électriques vraies : rechercher des
lésions profondes entre le point d’entrée et de
sortie
• Radiations ionisantes (précoce sur épiderme,
retardé sur le derme) → risque d’évolution vers
cancérisation
-Ou SCB < 20% ET terrain particulier : âges >75 • Score de Baux = surface brulée
ans, comorbidités sévères, inhalation de + âge > 50 = grave (100 =
fumées suspectée ou avérée, brûlure circulaire max) /!\ ne prend pas en
profonde, localisation particulière superficielle compte le 1er degré ++++
: face, mains, pieds, périnée, plis, SCB > 10%,
• Score UBS = surface brulée + 3
SCB du troisième degré entre 3 et 5%, brûlure
x (surface brulée au 3ème
électrique bas voltage, brûlure chimique (acide
degré) ➔ évalue le risque vital
fluorhydrique).
> 100 = grave (>150 =
Chez l’enfant : pronostic vital engagé)

SCB > 10%, SCB du troisième degré >5%,

nourrisson < 1 an, comorbidités sévères,
syndrome d’inhalation de fumées, localisation
particulière profonde (face, mains, pieds,
périnée, plis de flexion), brûlure circulaire,
brûlure électrique ou chimique.

Profondeur
Respecte les couches profondes de Erythème avec peau rouge, chaude, douloureuse, Cicatrisation en quelques jours
1er degré
l’épiderme, membrane basale intacte sans décollement sans cicatrice
Atteinte du derme Érythème douloureux avec phlyctène mais sensibilité Cicatrisation en 1-2semaines sans
Superficiel
superficiel cutanée normale cicatrice
2ème degré
Atteinte du derme Lésion blanche +/- rosée, mal vascularisée avec Cicatrisation spontanée possible
Profond
profond phyctènes, sensibilité modifié (hypoesthésie) mais longue (15-30 j), cicatrice
ème Destruction de la totalité de la peau Téguments épaissis, rigides, aspect nécrotique blanc Greffes après excision de la
3 degré
(épiderme et derme) ou marron (pas de phlyctènes, insensibilité totale) nécrose
Atteintes des plans Atteinte muscle,
Carbonisation
sous-jacent tendons, ligaments, os
Gravité selon la localisation
• Atteinte du cou et de la face : risque d’obstruction des voies aériennes • Brulure circulaire d’un membre : ischémie d’aval
supérieure • Gravité selon étendue, brulures des voies respiratoires,
• Atteinte du périnée : risque infectieux age ➔ couvrant > 20% chez les enfants < 5 ans, couvrant
 Item - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez un brulé, polytraumatisé
• Atteinte orificielle du visage, mains, zones articulaires, plis de flexion, > 30% chez les + de 5ans, brulures au niveau des voies
sténoses séquellaires périnéales : risque fonctionnel respiratoires
Complications des brulures
A la phase initiale Secondaires Tardive
• Lésions associées • Infectieuses : locales et générales • Cutanée : prurit, tb
• Détresse respiratoire : intubation immédiate, signe d’alerte = • Nutritionnelles (consommation de la sensibilité
bronchospasme (dosage du monoxyde de carbone, d’énergie → dénutrition /!\ car altère cutanée, cicatrice
hydroxycobalamine) la cicatrisation) → carcinome
• Détresse hémodynamique : augmentation de la perméabilité • Liées au décubitus (MTEV) • Articulaires :
• Trouble du rythme (brulures chimiques, électriques) • Digestives (iléus fonctionnel, ulcère raideur, attitude
• Rhabdomyolyse (brulures électriques, secondaire a un décubitus de stress) vicieuse
prolongée) → surveillance CPK, ALAT, myoglobinurie • Rénales (IRAF → perte hydro • Général et
Si brulure circulaire : risque sd compartimental électrolytique, rhabdomyolyse → fonctionnel :
• Brulures oculaires (brulures chimiques → irrigation abondante) NTA) source de handicap
• Hypothermie : altération du revêtement cutanée • Psychologiques

Exposition aux fumées d’incendie

• S’accompagne souvent de brulures respiratoires secondaire à inhalation de gaz très chauds • Atteinte des VAS et/ ou des voies
et de suies brulantes libérées par la combustion → lésions thermiques et chimiques +++ aériennes sous glottique
• Suspicion d’inhalation de fumée d’incendie : incendie dans un espace clos, suies dans • Associé à intoxication de gaz
l’oropharynx ou expectorations, symptomatologie respiratoire (toux sèche, dysphonie, asphyxiant : monoxyde de carbone,
raucité de la voix, wheezing, ronchi et sibilants) dérivés cyanhydriques
Prise en charge
Sur les lieux A l’arrivée à l’hôpital Mesure spécifique
• Protéger et arrêter • Bilan paraclinique en URG : NFS, plq, INR, TCA, groupe Rh, RAI, • Brulure circulaire : incision de
agression iono, urée, créat, glycémie, protidémie, GDS, lactates, HbCO, décharge (= escarrotomies de
• Déshabiller le blessé CPK, LDH, myoglobinurie, myoglobinurie décharge)
(enlever les vêtements non • ECG, radio de thorax, fibro bronchique • Face : préservation de
adhérents seulement) et • Voie veineuse, remplissage l’ouverture des orifices
refroidissant avec eau o Perfusion de 20 mL/kg de Ringer lactate au cours de la • Atteinte des VAS : fibro
fraiche à 15°C pendant au première heure quel que soit la surface brulé si > 20% de la • Brulures superficielles : 1er
moins 15 min (règle des 15) SCT degré ou 2ème superficiel
mais que si SBT < 20% sinon o Formule d’Evans : 2mL/kg/1% de surface brulée (50% o Conservateur avec
risque d’hypothermie cristalloïdes et 50% colloïdes) + besoins de base : les 24 cicatrisation dirigée :
• Pansement occlusif, premières heures, moitié 8 premières heures puis autre détersion, bourgeonnement,
hydrogel moitié sur 16h suivante, puis diminution de moitié dans les épidermisation (pansements
• Voie veineuse, O2, antalgie, 24-48h occlusifs gras)
monitorage, sondage o Formule de Parkland (adulte) : 4 mL/kg x %SBT la moitié les • Brulures profondes (2ème
urinaire précoce si brulure 6-8 premières heures, l’autre moitié sur les 16h restantes profond ou 3ème) : chir →
du périnée o Formule de Carjaval (enfant) : 5 000 mL/m2 de SBT + 2 000 excision greffe (excision 1ère
• Transfert vers un centre de mL/m2 semaine et couverture par
chirurgie plastique si pas • Prévention hypothermie autogreffe 3ème semaine)
d’autre signe de gravité • PEC nutritionnelle • Si intox monoxyde de carbone
• Brulure grave : transferts en • Prévention des infections → O2 hyperbare
réanimation de grands • Antalgie • Intox acide cyanhydrique →
brulés • Prévention des complications de décubitus hydroxycobalamine
• Pas d’antibioprophylaxie • Entretien mobilité articulaire
systématique • Prévention ulcère de stress