PRISE EN CHARGE DU

CHOC HEMORRAGIQUE
Docteur SAMA Hamza
Maître de conférences agrégé
Service d’anesthésie réanimation CHU SO
FSS – Université de Lomé, Togo
hamzasama@hotmail.com
1
 Objectifs

1- Reconnaître la gravité du choc hémorragique

2- Décrire les gestes de sauvetage en pré hospitalier

3- Prescrire en urgence la transfusion des PSL

4- Conduire le damage control réanimation devant un

choc hémorragique grave en intra hospitalier

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 Plan

Introduction

1- Généralités

2- PEC extrahospitalière

3- PEC intra hospitalière

Conclusion
3
 Introduction

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Étiologie : traumatismes sévères / AVP++ et balistiques

• Pronostic : coagulopathie aiguë, morbi mortalité élevée

4
 Choc
Syndrome d’insuffisance cardio circulatoire aiguë

secondaire à un déséquilibre entre besoins et apports en

oxygène et en nutriments aux tissus, altérant de façon

durable l’oxygénation et le métabolisme de l’organisme.

5
 Choc hémorragique
• Choc hypovolémique vrai : diminution retour veineux,

baisse VES et DC par saignement extériorisé ou non.

• Anémie aiguë : diminue le contenu artériel en oxygène

et majore ainsi la baisse du transport en oxygène.

6
 Intérêt

• Épidémiologique : fréquent, enjeux santé publique

• Diagnostique : clinique, hyperlactatémie précoce

• Thérapeutique : multi disciplinaire, damage control

• Pronostique : grave hautement mortel mais réversible

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Anatomie : système cardio circulatoire

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Physiologie : pression artérielle

9
Physiologie : Débit cardiaque

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 Physiologie : transport artériel en O2

Figure : relation entre consommation d’O2 (VO2) et transport en O2 (TaO2)

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 Physiologie : régulation

• Baroflexe : sympathique et parasympathique

• Hormonale : SRAA et vasopressine

• Rénale : volémie, ADH

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Étiologies

13
Circonstances et mécanismes

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Lésions

15
Lésions

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Physiopathologie : conséquences

17
Physiopathologie : conséquences

18
Physiopathologie : redistribution
régionale

19
Physiopathologie : conséquences

20
Physiopathologie : conséquences

21
 Physiopathologie

Figure : différentes phases du choc hémorragique

22
Physiopathologie : conséquences

23
 Conséquences : coagulopathie aiguë

Figure : losange létal du choc hémorragique

24
Conséquences : coagulopathie

25
Conséquences : hémodilution

26
Prise en charge
préhospitalier

27
28
 TDD : choc hémorragique
polytraumatisé / traumatisé
sévère

29
 Polytraumatisme

Blessé porteur d’une ou de plusieurs lésions

traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic

vital

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 Traumatisé sévère

• Patient victime d’un traumatisme dont la violence ou le

mécanisme peuvent entraîner des lésions (connue ou

non) mettant en jeu le pronostic vital immédiat

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 Épidémiologie : enjeux santé publique

• Première cause de mortalité chez les sujets jeunes

• 50% décès surviennent surplace ou lors du transport

• Prise en charge dans un trauma center permet de

diminuer de 25 % la mortalité
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Étape préhospitalière

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 Avant l’arrivée des secours
Protéger Éviter sur accident, protéger, désincarcération

Alerter Appel sapeurs pompiers, police, aide, préciser

nom, contact, lieu de l’accident, nombre de
blessé, gravité des lésions
Secourir Compression d’une hémorragie active, PLS,
réanimation cardio pulmonaire de base

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 Arrivée des secours
Signes Mesure de sauvetage d’urgence

Hémorragie Extériorisé ou interne Hémostase mécanique ou chirurgicale

Airways Obstruction des voies aériennes LVAS

Breathing SpO2<90%, FR, cyanose, signes Exsufflation pneumothorax, drainage

de détresse et de lutte respiratoire thoracique, ventilation mécanique

Circulation État de choc, hypovolémie++++ Abord veineux, remplissage vasculaire,

transfusion sanguine, vasopresseurs

Disability SG, pupilles, douleur, déficit Analgésie, sédation, Anesthésie générale

Exposure Hypothermie, Couverture chauffante, réchauffeur de perfusion

Fracture Fracture, plaies Réduction, contention, pansement des plaies

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 Diagnostic de gravité
Tableau : gravité du choc hémorragique selon le volume de sang perdu

36
 Diagnostic de gravité

• Nombre et intensité défaillances d’organes

• Étiologie du choc hémorragique

• Délai et qualité de prise en charge

• Comorbidités
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 Diagnostic de gravité

• Respiratoires : lutte et épuisement ventilatoire

• Neurologiques: coma Glasgow < 8

• Cardio circulatoire : arythmie grave +/- ACC, l’absence

de tachycardie en cas d’hémorragie massive doit être un
signe d’alerte

38
Réanimation et sauvetage d’urgence

39
 Réanimation et sauvetage d’urgence

• 1- Hémostase : compression, garrot, suture,

tamponnement +/- exsufflation PTX
• 2- Monitorage multiparamétrique
• 3- 2 voies périphériques ou 1 VVC → groupage,
glycémie, hémocue, lactatémie
• 4- Oxygénothérapie +/- intubation + ventilation invasive
• 5- Remplissage vasculaire, vasopresseur, transfusion

40
 Réanimation et sauvetage d’urgence

• 5- Immobilisation : tête-cou-tronc, matelas coquille

• 6- Analgésie : morphine +/- sédation, AG
• 7- Nettoyage plaie, désinfection, pansement
• 8- Lutte contre l’hypothermie (couverture de survie)
• 9- Bilan clinique +/- traumatismes associés
• 10- Hémorragie non contrôlée = urgence transfert
sans délai vers centre apte à assurer l’hémostase
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Damage control « maîtriser ou limiter
les dégâts »

• DC ground zero « préhospitalier »

• DC resuscitation « réanimation »

• DC surgery « chirurgie »

42
Damage control

43
 Pendant le transport

• Transport médicalisé : ambulance ou un vecteur aérien,

réevaluation, surveillance paramètres et réanimation

• Régulation - orientation : centre spécialisé de prise en

charge SAU/ Réanimation ou trauma center.

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Médecine d’urgence préhospitalière

45
Prise en charge intra
hospitalière

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 Prise en charge intra hospitalière

• Déchocage

• Bilan lésionnel

• Traitement

• Simulation
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 Déchocage
Accueil du blessé grave standardisé
Méd Chir
Trauma MAR IADE
urg
leader

IDE

Scribe
Accueil du blessé grave
standardisé

• Bilan clinique
• VVP + bilan sanguin
• +/- VVC +/- PAS
URG IDE
• Rx thorax et bassin
• FAST ECHO
• +/- IOT ventilation
Entre 10 mn et 20 mn
décision TDM ou
Trauma chirurgie
leader
Catégorisation : UA, UR

50
Catégorisation : UA, UR, UP

51
Reconnaître choc hémorragique

52
Reconnaître choc hémorragique

53
Diagnostic de gravité

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 Déchocage : Réanimation / SAUC
Hémorragie Extériorisé ou interne Hémostase
Airways Obstruction LVAS
Breathing Lutte respiratoire O2, IOT + VM
Circulation État de choc Remplissage, amines
Disability Coma, déficit, douleur Analgésie, sédation
Exposure Hypothermie Réchauffement
Fracture Fracture Contention
55
Bilan lésionnel

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 Interrogatoire

• Circonstances et mécanismes, ATCD et comorbidités

• Facteurs étiologiques : anticoagulants, trouble hémostase,

traumatisme, saignement extériorisé, saignement digestif

• Saignements non extériorisés : hémopéritoine, hématome

musculaire profond, rétropéritonéal, GEU

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 Bilan clinique

Traumatisme extériorisation de sang : traumatismes

de la face (épistaxis, plaie du scalp), des membres
(fracture ouverte, traumatisme pénétrant), et des
vaisseaux (tentative d’autolyse, section d’une artère ou
d’une veine par objet tranchant).

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 Choc hémorragique
Hémorragies traumatiques avec saignement interne :
- Lésions gros vaisseaux ; aorte,
artère et veines pulmonaires
- Traumatisme thoracique : lésions cœur et poumons
- Contusion abdominale : lésions des organes pleins
(rate, foie, reins)
- Traumatisme du bassin

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Choc hémorragique

60
Examen biologique d’urgence
• NFS plaquettes
• Groupe sanguin, RAI
• TP, TCA, fibrinogène
• GDS - lactates
• Ionogramme
• Urée, créat, CPK
• Thromboélastogramme
 Examens morphologiques

Figure : radiographie standard et FAST échographie

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Examens morphologiques
FAST échographie
- Devenue incontournable
- Modification parcours et delai de PEC des polytraumatisés instables

Opérateur
- Urgentiste
- Radiologue
- Réanimateurs

FAST écho positive + instabilité

hémodynamique (hypoTA)
➔ Bloc opératoire
Bilan sanguin - Radios– TDM - Décision

Radio
• Thorax
• Bassin
 Traitement
− But
− Moyens et méthodes
− Indications
− Évolution surveillance
− Pronostic
− Prévention

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 But
− Stabiliser l’état hémodynamique

− Prévenir les complications

− Traiter l’étiologie

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Moyens et matériels de réanimation
• Respiratoire : oxygénothérapie, Guédel, aspiration, intubation,
ventilation invasive et non invasive
• Cardio circulatoire : abord veineux, remplissage vasculaire,
vasopresseurs, défibrillateur, CEC
• Neurologique : analgésie, sédation, anesthésie
• Néphrologique : sondage urinaire, dialyse
• Digestif : sonde naso gastrique, renutrition
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 Médicaments
• Anti hémorragique

• Antalgique

• Antibiotiques

• Anti ulcéreux

• Corticoïdes

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 Méthodes et techniques
• Monitorage :
•Non invasif : monitorage multiparamétrique, écho cardiographie

•Invasif : PA invasive, PVC

•Techniques interventionnelles : radiologie, embolisation

• Chirurgicales : hémostase, laparotomie, thoracotomie..

71
 Choc hémorragique : 3 types
• Patient instable : état de choc rebelle à la réanimation,
angio embolisation, exploration chirurgicale, bilan

• Patient critique : patient stabilisé sous traitement

symptomatique, bilan +/- chirurgie

• Patient potentiellement instable : patient stabilisé, body

scanner pour bilan lésionnel précis

70
Choc hémorragique : 3 types

71
 Indication

• Scope multiparamétrique : hémodynamique, respiratoire

• 2 voies veineuses périphériques de bon calibre ou VVC
• Oxygénothérapie +/- intubation + ventilation mécanique
• Analgésie : multimodale +/- Morphine
• Prélèvement sanguin pour bilan biologique d’urgence
• Radiographie mobile, FAST échographie, ECG
• Désinfection +/- pansement, immobilisation et contention
• Prévention hypothermie : couverture chauffante
74
 Indications
• Garrot ,compression directe, pansement compressif,
• Prévention hypothermie : couverture chauffante, réchauffeur de
perfusions ou de fluides et de PSL
• Anti-fibrinolytiques : acide tranexamique 1 g iv puis 1 g/8h
• Calcium : chlorure de calcium iv pour Ca++> 0,9 mmol/L
• Fibrinogène : si < 1,5 g/l (3 g bolus iv)
• Antagonisation AVK, 10 mg de vitamine K per os ou iv +/-
concentrés de complexes pro thrombiniques (CCP) : 25UI/kg

73
 Damage control réanimation

1. Hémostase en urgence
– localement (garrots, pansements hémostatiques, compression
manuelle ou mécanique, sutures, clamps

– Acide tranexamique : avant H3 (1 g en iv puis 1 g / 8 h).

– Chirurgie de sauvetage en urgence

76
Damage control réanimation
Hémostase

75
Damage control réanimation
Hémostase

76
 Damage control réanimation

2. Hypotension permissive

- Remplissage à petit volume, PAM = 40

mmHg SSI +/- PSL.

- Association avec catécholamines

79
Damage control réanimation

78
Cristalloïdes

79
Colloïdes

80
 Remplissage vasculaire

Classes Molécules Pouvoir Effets

expansion secondaires
Cristalloïdes Serum Salé Isotonique 500 ml 25% Hémodilution
Ringer Lactates 500 ml Acidose hyper
chlorémique,
hypothermie

Colloïdes Gélatine 500 ml 80-100% Risque allergique

Amidon 500 ml Insuffisance
rénale

81
Vasopresseurs

82
Damage control réanimation
Réanimation hémodynamique

83
 Amines vasopressives
Molécules Posologie Indications Effets
secondaires
Noradrénaline 0,01 - 1µg/Kg/min Vasoplégie,
Hypotension
artérielle
Dobutamine 5 – 10µg/Kg/min Insuffisance
cardiaque Arythmie
aiguë cardiaque

Adrénaline 10µg/Kg IVD puis 0,025 – Arrêt cardio

1µg/Kg/min circulatoire

84
Damage control réanimation
3. oxygénation

85
Damage control réanimation

86
 Damage control réanimation

• 4. Réchauffement :

- Si température baisse de 1°C, fonctions

d’hémostase plasma s’abaissent de 10 %.

- Lutte contre l’hypothermie : couvertures de

survie, choix de lieux réchauffés, moyens de
chauffage, réchauffement des solutés…
89
Damage control réanimation

88
 Damage control réanimation

5. Prévention des coagulopathies.

Transfusions massives (ratio CGR/PFC ou

lyophilisé de 1/1), hémoglobine > à 10g/L, de
plaquettes > 50 000G /L et un TP > 50 %

91
Damage control réanimation
Réanimation hématologique

90
Produits sanguins labiles

91
 Produits sanguins labiles
Produits Indications Posologie Objectif

CGR (O+) Hémoglobine < 7g/dl Ration PFC/CGR=1:2; Hb : 7-9 g/dl

1:1 si polytransfusion

PFC Hémorragie, CIVD 10–20 ml / Kgs) TP > 40%

CP Plaquettes < 50 G/l, Rendement

100G/l si TCE H24 : 25 - 50 %

92
Sang total frais

93
Plasma lyophylisé

94
 Plasma lyophylisé

• Poudre conditionné en flacon de verre (SSA)

• Ravitaillement en plasma facilité en Opex
• Reconstitué en 6 min et peut être administration rapide
• Conservation : +2 à +25°C vs -30°C pour PFC
• Péremption : 2 ans
• Couteux ++++
97
Plasma lyophylisé

98
 Transfusion massive

• Si volume de PSL administré ≥ masse sanguine.

• Receveur exposé : hypothermie, coagulopathie par

hémodilution ou consommation, aux accidents par
surcharge volémique ou métabolique.

• Transfusion massive est une étiologie classique du

syndrome de détresse respiratoire aigu de l'adulte.

97
 Accidents transfusionnels

• Immunologiques : hémolyse, allo immunisation, TRALI

• Non immunologiques : infection, surcharge volémique,

troubles métaboliques, hémochromatose

• Hémovigilance : traçabilité des produits transfusés du

donneur au receveur et recense les incidents ou accidents

100
Damage control réanimation

99
Damage control chirurgie

100
Damage control chirurgie

101
Intubation + ventilation invasive

102
 Ventilation invasive

Branchement : mode contrôlé

Vt 8ml/Kg

FR = 14/min,

I/E:1/3, air-O2,

Pplat<40cmH2O

103
 Drogues anesthésiques
Classe Posologie Effets secondaires
Midazolam Benzodiazépine 0,1-0,2 Détresse respiratoire
mg/kg
Kétamine Hypnotique 1-3 mg/kg Hypertension intra
crânienne, hallucinations
Propofol Hypnotique 2,5 mg/kg Dépression cardio
respiratoire
Fentanyl Morphinique 3µg/kg Dépression respiratoire

succinylcholine Curare 1mg/kg Anaphylaxie grave

107
 Impératifs anesthésiques

Intubation difficile

Estomac plein + risque d’inhalation

Risque de surdosage

Retard d’élimination des anesthésiques

105
 Induction à séquence rapide
Préoxygénation : FeO2>95%
Manœuvre de Sellick
Propofol 3 mg/Kg soit 200 mg
Succinylcholine 1 mg/Kg soit 70 mg
Intubation - gonflage ballonnet – vérification – levée de Sellick
Fentanyl 3 µg/Kg soit 210 µg – Rocuronium 50 mg
Surveillance : PA, FC, FR, SpO2, T°, Diurèse, SNG

106
 Entretien
AG IV totale
Fentanyl : 2µg/Kg
+/- Propofol /Kétamine, Rocuronium : 0,15 mg/Kg
Surveillance : PA, FC, SpO2, FR/ 5-10 min
Paracétamol IV 1g, Ketoprofene 100 mg 30 min avant la fin
Transfert en réanimation
107
 Analgésiques
Molécules Posologie Effets secondaires

Paracétamol inj 1g 1g/6h iv Hépatite

Tramadol inj 100 mg 100 mg/8h iv Nausées vomissements

Néfopam inj 20 mg 20 mg/8h iv Nausées vomissements

Ketoprofène inj 100 mg 100mg/12h Ulcère, insuffisance rénale

111
Analgésiques

112
 Réanimation pré per et post opératoire
Hématologique Hémostase, Acide Hb > 9 g/dl
tranexamique 2 g puis
1g/6h, transfusion
Respiratoire Intubation + ventilation SpO2 > 95%
Hémodynamique Remplissage,vasopresseur PAS > 100 mmHg
Neurologique Analgésie, sédation EVA < 4,
Rénale Sondage, remplissage 0,5 ml/Kg/h
Métabolique Réchauffement Température : 37°C
Digestif SNG, anti acide
113
Antibiothérapie

114
Hémorragies digestives

112
 Hémorragies digestives

• Hémorragie haute sans HTP : IPP à forte dose 80 mg

puis 8 mg/h, endoscopie et éradication H. Pylori

• HTP, cirrhotique : bêta bloqueur ou ligature antibiotique

• UGD : traitement anti ulcéreux +/- geste endoscopique

• Hémorragie basse : FOGD, coloscopie +/- TDM

113
Hémorragies / CIVD

114
Hémorragies sous anticoagulants

115
Hémorragies sous anticoagulants

116
 Hémorragie du post partum

• Pathologies gravidiques : prééclampsie sévère, HTA, GEU

• Plaies filière génitale : extraction instrumentale, macrosomie,

travail rapide ou accouchement avant dilatation complète

• Anomalies placentaires : accreta, increta et percreta

• Autres causes : rupture ou inversion utérine, utérus

myomateux ou cicatriciel, troubles de la coagulation (CIVD…)
117
Hémorragie du post partum

118
Hémorragie du post partum

119
Choc hémorragique chez l’enfant

120
Choc hémorragique chez l’enfant

121
Choc hémorragique chez l’enfant

122
Choc hémorragique au bloc

123
 Temps forts de la chirurgie
• Avant l’hémostase : niveau PA bas, si absence TCE,
PAS 80 et 90 mmHg (ou PAM entre 60 et 65 mmHg)

• Après l’hémostase : objectif tensionnels plus élevés

124
 Monitorage hémodynamique
Clinique : saignement, diurèse, température,
Pression artérielle invasive continue ou
Pression veineuse centrale
Monitorage du débit cardiaque : Swan Ganz, PiCOO
Échographie cardiaque répétée
Analyse gaz du sang artériel et lactatémie
125
Monitorage hémodynamique

126
 Pronostic

Hypothermie (température < 35 °C)

Acidose (pH < 7.2)

Coagulopathie (INR > 1.5)

Hypocalcémie
127
Simulation médicale

128
S’y préparer, ….
La simulation - immersion
Simulation médicale

130
Take home message

130
Take home message

131
MERCI

132