Cas cliniques sur les troubles acido-basiques

Cas clinique 1
Un homme de 25 ans est adressé aux Urgences pourmalaise
Le premier bilan montre : Na : 128 mmol/L. K : 7,5
mmol/L. Cl : 87 mmol/L. HCO3- : 6 mmol/L. Protides :
77 g/l.

Urée : 14 mmol/L. Créatinine : 197 µmol/L.

Glycémie : 40 mmol/L.

GDS artériels en air ambiant :

pH: 7,02

PaCO2: 14

PaO2 :100 mmHg

Bicar : 3,5mmol/L

SBE: –25,6
1 Quelle est votre analyse des anomalies gazometriques ?

Acidose métabolique non compensée

Juste après son arrivée, il fait un arrêt cardiaque.

Après réanimation, les gaz du sang sont les suivants :

pH : 6,87

PaCO2: 40

PaO2 :442 mmHg

SBE :–23

Comment analysez-vous le tableau clinique et

expliquez-vous la modification des gaz du sang ?
Aggravation de l’acidose métabolique par l’arrêt
cardiaque et absence de mécanisme de compensation ( la ventilation artificielle).
Cas clinique 2

Une femme de 30 ans se présente avec une confusion mentale et une

polypnée. Sa famille rapporte une polydipsie depuis quelques jours.
L’auscultation pulmonaire et la radiographie thoracique sont normales.
L’ionogramme sanguin montre une natrémie à 140 mmol/L, une
kaliémie à 6 mmol/L, une chlorémie à 100 mmol/L et des bicarbonates
à 15 mmol/L.
Il existe une glycosurie à 3 croix à la bandelette.

QUESTIONS
Question n°1: Quel est votre diagnostic ?
Question n°2: Comment s’appelle ce trouble de l’équilibre acidobasique ?
Question n°3 : Quels en sont les principes thérapeutiques ?
Question n°4: Quelle est la cause probable de l’hyperkaliemie ?
Réponses
Question n°1 :

Il s’agit donc d’un diabète vraisemblablement de type 1 décompensé sur le mode

acidocétosique Cela est confirmé par la présence de corps cétoniques dans les
urines. et, à la gazométrie artérielle, par la présence d’un pH à 7.25 et une PaCO2
à 37 mmHg
Question n°2
Acidose métabolique décompensée
Question n°3
Hospitalisation
Voie veineuse périphérique
Insuline IV sous contrôle de la glycémie et de la cétonurie et surveillance
neurologique
Réhydratation par glucosé 5 %, 2 à 3 L par 24 h, avec 4 g NaCI/L
Puis adjonction éventuelle de KCL en fonction de la kaliémie
Recherche et traitement d’un éventuel facteur déclenchant (infection.
traumatisme ..)
Consultation endocrinologique pour prise en charge du diabète insulinodépendant
Question n°4
Hyperkaliémie de transfert liée à l’acidémie
Cas clinique 3

Un patient de 78 ans obèse, diabétique, tabagique, insuffisant respiratoire chronique

sous 2L/min d’oxygène nocturne au domicile, est adressé aux urgences pour un syndrome
fébrile avec aggravation de la dyspnée.

A l’examen, le patient est conscient. La température est à 39°C ; la PA est à 100/60 mmHg
et à l’évidence, on trouve une pneumopathie droite.

Gaz du sang à l’arrivée en air ambiant :

pH : 7,20.
PaO2: 50 mmHg.·
PaCO2: 65 mmHg.·
HCO3- : 26 mmol/L.·
Saturation : 82 %·
SBE : –10

Quelles sont les anomalies acido-basiques ?

Acidose mixte
Cas clinique 4
Femme de 85 ans présente un état de choc diagnostiqué par le SAMU au domicile.
Antécédents : HTA traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Notion de diarrhée depuis 48 heures.
Elle est consciente, marbrée, en état de choc. PA 75/35 mmHg, FC: 110/min
et FR: 24/min.

Lors de la prise en charge pré-hospitalière, la patiente reçoit de l’oxygène

nasal, 3 litres de sérum physiologique pour un poids estimé à 70 kg.
Aux Urgences, elle reste marbrée, PA 108/48mmHg, FC 104/min saturation a
100 %
Les gaz du sang en air ambiant montrent : pH: 7,31 ;PaO2 :85 mmHg ;PaCO2:
30 mmHg ; bicarbonates: 16 mmol/l, SBE -10.
Le ionogramme sanguin prélevé en même temps est le suivant : Na : 140
mmol/L. K : 2,4 mmol/L.

Cl: 118 mmol/L. HCO3- : 14 mmol/L. Urée : 20 mmol/L. Protides : 66 g/l.

Créatinine : 210 µmol/L. Lactate : 6,9 mmol/L: calcémie : 1,78mmol/L.

Quelle est votre analyse des anomalies gazométriques?

Acidose métabolique non compensée (acidose

lactique).
Cas clinique 5
Une femme de 60 ans est conduite aux urgences pour diarrhées
abondantes au retour d’un voyage en Afrique. Les premiers
résultats montrent :
Gaz du sang : pH = 7,25 ; PaCO2 = 28 mm Hg ; PaO2 = 100 mm
Hg. HCO3 – = 13 mmol/l.
Ionogramme plasmatique : Na+ = 140 mmol/l ; K+ = 2,8
mmol/l ; Cl– = 117 mmol/l ;
HCO3 – = 13 mmol/l.
•Créatininémie = 85 μmol/l.
•Glycémie = 5,4 mmol/l.
• Ionogramme urinaire : Na+ = 30 mmol/l ; K+ = 50 mmol/l ; Cl–
= 100 mmol/l.
Comment analyser le trouble acido-basique ?
Il s’agit d’une acidose métabolique. Avec hypocapnie et
normoxie
 Le trou anionique plasmatique est de 140 – (117 + 13) =
10 mEq/l, donc non
augmenté.
 Le trou anionique urinaire est de (30 + 50) – 100 = – 20
mEq/l, donc négatif.
Le trouble est secondaire à la perte digestive de
bicarbonates.
 Cas clinique 6

Un homme de 60 ans suivi pour une bronchopneumopathie

chronique obstructive est hospitalisé pour fièvre et
expectoration purulente. Les premiers résultats montrent :
Gaz du sang : pH = 7,20 ; PaCO2 = 70 mm Hg ; PaO2 = 40
mm Hg.
Ionogramme plasmatique : Na+ = 135 mmol/l ; K+ = 5
mmol/l ; Cl– = 85 mmol/l ;
•HCO3 – = 30 mmol/l.
•Créatininémie = 80 μmol/l.
•Ionogramme urinaire : Na+ = 30 mmol/l ; K+ = 40 mmol/l ;
Cl– = 60 mmol/l.
• Lactates = 9 mmol/l.
Comment analyser le trouble acido-basique ?
Il s’agit d’une acidose respiratoire avec hypoxie
Cas clinique N° 7
Homme de 75 ans vient aux urgences pour chute
Atcd: BPCO
Examen clinique : dyspnée stade 3 , ausciltation cardiaque normale , TA
160/90, Fréquence cardiaque 80 ; Fr respiratoire 20/mn . Douleurs hanche
droite
Gazométrie : pH 7.40, PaCo2 = 60 mmHg , bicar = 30
Interpretation ?
Analyse de la gazométrie :
pH normal , PaCO2 élevé, bicar élevés
Acidose respiratoire compensée

Le même patient revient quelques jours plus tard pour une nouvelle chute
avec trauma costal
Nouvelle gazométrie : pH =7.15 , Pa Co2 = 80 Bicar =30
Que pensez vous ?

pH bas , PaCO2 élevée et bicar élevés

Acidose respiratoire non compensée
Facteur déclenchant probable = trauma thoracique
Cas clinique N°8
Homme de 54 ans avec ATCDTS d’ ulcère gastroduodénal depuis 15 ans
( traitement itératifs par anti –H2)
Depuis 3 semaines vomissements s’ aggravant jusqu’ à devenir quotidiens
depuis 2 jours avec intolérance alimentaire quasi-totale
Examen d’ entrée: AEG franche avec amaigrissement (-4kgs en 15j), pli
cutané, muqueuses sèches et soif intense . Asthénie ++ et paresthésies
des extrémités ;
Abdomen souple non douloureux, auscultation cœur poumons :RAS TA
=80/45; Fréquence cardiaque= 110/mn; Fréquence respiratoire=12/mn ;
T°= 37°C; diurèse 150 ml en 6 heures

Biologie : Na= 148 mmol/l ; K=2

Biologie : Na= 148 mmol/l ; K=2.3 mmol/l; Cl = 108mmol/l Protides=82g/l Gly=4
mmol/l Créat =125µmol/l urée 15mmol/l pH=7.52 ; PaCO2= 45 mm Hg ; PaO2=80 mm
Hg; bicar= 33mmol/l SaO2=96% Hématies=5 millions/mm3; leuco= 7900/mmm3;
Hb=15g/dl; hte=51%;

Interprétation de la gazométrie ? Hydratation ?

Gazométrie
pH élevé avec PaCO2 élevée et bicar élevés => Alcalose métabolique
Tableau de déshydratation extra et intra cellulaire
Hypokaliémie sévère

Mécanisme de l’ alcalose ?

Installation de l’ Alcalose : pertes acides (ions H+) suite aux vomissements

Entretien de l’ alcaloseL’ hypo volémie secondaire aux vomissements
entraine une alcalose de contraction pour maintenir la Volémie D’ où
rétention de bicar