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DOSSIER 111
1

BSIP
SOMMAIRE

111
DOULEUR
Démarche
diagnostique
THORACIQUE AIGUË
114
Orientation
et examens Chaque année en France, environ 120 000 victimes d’infarctus.
115 La douleur thoracique aiguë est un motif de
Conclusion
consultation fréquent, tant en médecine générale1
qu’en médecine d’urgence,2 avec des incidences
respectives de 3 à 5 %. Néanmoins, si la démarche
diagnostique reste la même, les étiologies diffèrent
largement ; les causes cardiovasculaires prédomi-
nent dans les services d’urgences, tandis que les
atteintes pariétales et musculo-squelettiques sont
prépondérantes en médecine de premier recours
(tableau 1). Évaluer sa gravité est fondamental en
pratique courante : il faut éliminer les diagnostics
les plus graves (syndrome coronarien aigu [SCA],
embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumo-
thorax, pneumopathie, péricardite aiguë) [fig. 1].
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle repose sur le trépied interrogatoire, examen
clinique et ECG. L’immense majorité des douleurs
Par Gérald Kierzek thoraciques vues en cabinet ou au domicile peu-
service des urgences-SMUR, vent être filtrées et diagnostiquées grâce à ces trois
Hôtel-Dieu-Cochin, AP-HP,
75004 Paris ;
éléments, qui orientent vers d’autres examens
université Paris-Descartes. complémentaires (biologiques et radiologiques en
gerald.kierzek@htd.aphp.fr particulier) et/ou une hospitalisation en urgence.
Interrogatoire : fondamental
Une douleur typique malgré un ECG normal est
plus évocatrice qu’un ECG montrant des anomalies
mais sans douleur. On recherche les facteurs de
risque cardiovasculaires (âge, sexe, diabète, HTA,
tabagisme, hypercholestérolémie, surpoids…) et
de maladie thrombo-embolique veineuse (anté-
cédents personnels ou familiaux, pathologie de
la coagulation, facteurs de risque thrombo-embo-
lique…). L’interrogatoire précise les antécédents
cardiovasculaires (en particulier coronariens), les
traitements en cours et les caractéristiques de la
douleur.
La douleur liée à une coronaropathie aiguë
est classiquement médiothoracique antérieure
constrictive, intense et prolongée. Elle irradie vers
le cou, la mâchoire, les membres supérieurs et les
épaules. Déclenchée par un effort ou un stress, elle
n’est ni aggravée ni reproduite par les mouvements
ou la palpation thoracique, contrairement à une
douleur d’origine musculo-squelettique. D’autres
localisations ou caractéristiques plus atypiques
comme un siège épigastrique, une douleur de la

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112 DOSSIER Douleur thoracique aiguë

Rétrosternal Épaule
✔ Ischémie myocardique ✔ Ischémie myocardique
✔ Douleur péricardique ✔ Péricardite
✔ Douleur œsophagienne ✔ Pleurésie
✔ Dissection aortique ✔ Douleur musculosquelettique aiguë
✔ Embolie pulmonaire

Interscapulaire
✔ Ischémie myocardique
✔ Dissection aortique Bras
✔ Douleur musculosquelettique ✔ Ischémie myocardique
✔ Douleur vésiculaire
✔ Douleur pancréatique

Thorax antéro-inférieur droit

CHABOT F, JUILLIÈRE Y. REV PRAT 2006;55:909-18.

✔ Douleur vésiculaire Thorax antéro-inférieur gauche
✔ Distension hépatique ✔ Névralgie intercostale
✔ Abcès sous-diaphragmatique Épigastre
✔ Ischémie myocardique ✔ Embolie pulmonaire
✔ Pneumonie/pleurésie ✔ Myosite
✔ Ulcère perforant gastrique ✔ Douleur péricardique
✔ Douleur œsophagienne ✔ Pneumonie/pleurésie
ou duodénal ✔ Infarctus splénique
✔ Embolie pulmonaire ✔ Douleur gastro-duodénale
✔ Douleur pancréatique ✔ Blessures
✔ Myosite
✔ Blessures ✔ Douleur vésiculaire
✔ Distension hépatique
✔ Pneumonie/pleurésie

Fig. 1 – Localisations
habituelles des douleurs
thoraciques selon les
principales étiologies.
TABLEAU 1 ÉPIDÉMIOLOGIE COMPARÉE DES CAUSES DE DOULEURS THORACIQUES8
En médecine générale
Diagnostics
Douleur pariétale,
musculo-squelettique
Sphère gastro-intestinale
Origine cardiovasculaire
Psychologique
Pathologie pulmonaire
Non classée
Total
mâchoire ou des brûlures rétrosternales isolées ne
doivent pas dispenser d’un ECG systématique.
Une douleur pleurétique évoquant une origine
pleuropulmonaire (pleurésie, pneumopathie…) est
le plus souvent latéralisée, inhibant la respiration
profonde et irradiant vers l’épaule homolatérale.
L’intensité du point de côté brutal est souvent
maximale d’emblée dans le pneumothorax (PNO),
la pneumopathie ou l’embolie pulmonaire.
La dissection aortique (DA) provoque quant à elle
une douleur très intense, migratrice dans le dos et
accompagnée de signes associés importants en
rapport avec l’état de choc.
La douleur pariétale, enfin, est reproduite à la
palpation des reliefs ostéo-articulaires et augmen-
tée par les mouvements de la cage thoracique.
Néanmoins, la douleur à la palpation a une valeur
diagnostique qui diminue avec l’âge. De véritables
Dans les structures d’urgences
(en % de patients présentant une douleur thoracique)
29 7
10 3
13 54
17 9 sont très évocateurs s’ils accompagnent une dou-
20 12
11 15
100 100
embolies pulmonaires ou un SCA peuvent se
manifester par une douleur d’allure pariétale,
notamment chez le sujet âgé.
D’emblée, une douleur thoracique typique et/ou
des antécédents cardiovasculaires (SCA, embolie
pulmonaire…) doivent motiver un appel au
SAMU-centre 15 et des examens complémentaires
en urgence.
Examen clinique
Les paramètres vitaux doivent être recueillis
rapidement : pression artérielle aux deux bras,
fréquences cardiaque et respiratoire, saturation en
oxygène (SpO2), température et score de douleur
(échelle visuelle analogique).
On recherche des signes de mauvaise tolérance
ou de gravité qui imposent des manœuvres de
réanimation et une hospitalisation en urgence :
trouble de la conscience, syncope, sueurs pro-
fuses, cyanose, dyspnée, signes d’hypoxie, hypo-
tension artérielle, bradycardie ou tachycardie,
tamponnade…
La dissection aortique est évoquée devant une
asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs
(anisotension) ou des pouls (anisosphygmie), une
absence de pouls aux membres inférieurs ou un
souffle d’insuffisance aortique non connu. Des
signes neurologiques associés, même transitoires,
leur thoracique.
Un pneumothorax (fig. 2)est suspecté chez un
sujet jeune ayant une asymétrie respiratoire

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franche : diminution du murmure vésiculaire à
l’auscultation, de la transmission des vibrations
vocales homolatérales à la palpation et tympa-
nisme à la percussion.
La fièvre élevée doit faire évoquer une pneumopa-
thie, mais une fébricule est classique – ni sensible
ni spécifique – en cas d’embolie pulmonaire, de
péricardite ou de SCA.
Un frottement péricardique auscultatoire, dans
un contexte de syndrome grippal, est fortement en
lien avec une péricardite ; des signes de tampon-
nade (turgescence jugulaire, pouls paradoxal…)
nécessitent une hospitalisation en urgence.
L’examen de l’abdomen et des membres inférieurs
doit être attentif : douleur de l’hypochondre droit
avec irradiation vers l’épaule (cholécystite), souffle
abdominal (anévrisme), signes de thrombose vei-
neuse profonde.
À ce stade, des signes de mauvaise tolérance ou
de gravité doivent motiver un appel au SAMU-
centre 15 et une orientation vers une hospitalisa-
tion en urgence.
ECG : l’examen clé
Facilement réalisable au cabinet ou en visite à
domicile, il doit être systématique devant toute
douleur thoracique, quelle que soit l’étiologie sus-
pectée, mais ne doit pas retarder la prise en charge.
Idéalement, il est réalisé en percritique et comparé
à un tracé de référence. Toujours l’interpréter en
tenant compte du contexte et notamment des
caractéristiques de la douleur et des facteurs de
risque.
Syndrome coronarien aigu avec élévation du
segment ST(SCA ST+).3 Le sus-décalage de ST est
d’au moins 0,1 mV dans les dérivations frontales
(D1, D2, D3, aVL et aVF), précordiales gauches
(V4 à V6) ou postérieures (V7, V8, V9) et d’au moins
Porte à porte < 45 min
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h
Choix
CI
à la TL
Si échec
fibrinolyse
TL APL APL
Centre de cardiologie
Le délai porte à porte doit s’intégrer dans le délai global de prise en charge qui ne doit pas être supérieur à 90 min.
TL : thrombolyse ; APL : angioplastie ; CI : contre-indication.
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DOSSIER 113
Fig. 2 – Radiographie
thoracique :
pneumothorax gauche
avec distension de
l’hémithorax gauche.
CHABOT F, JUILLIÈRE Y. REV PRAT 2006;55:909-18.
0,2 mV dans les dérivations précordiales droites
(V1 à V3), dans au moins deux dérivations
contiguës d’un territoire coronaire. Un sous-déca-
lage isolé du segment ST dans les dérivations
précordiales V1, V2 ou V3 doit faire rechercher un
IDM postérieur isolé. Pour cette raison, l’enregis-
trement systématique des dérivations posté-
rieures V7, V8 et V9 pour dépister un sus-décalage
de ST d’au moins 0,1 mV est recommandé.
SCA sans élévation du segment ST (SCA ST–).
Le contexte clinique et la comparaison à un ECG
de référence sont ici fondamentaux. En effet,
des modifications électrocardiographiques de la
repolarisation (sous-décalage, onde T négative…)
associées à une douleur thoracique sont fortement
évocatrices d’une pathologie coronaire à explorer.
La péricardite aiguë (PA) provoque un sus-déca-
lage de ST concave en haut, sans territoire bien
défini mais qui prédomine parfois en inférieur ; le
sous-décalage du PQ est un signe classique en
dérivation D2.
SCA ST+
Porte à porte > 45 min ou
délai porte cardio-ballon non estimable
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h
Stratégie identique
CI
à la TL
Si échec fibrinolyse
APL APL TL
Fig. 3 – Stratégie de
reperfusion d’un SCA ST+
non compliqué) d’après4.
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114 DOSSIER Douleur thoracique aiguë

TABLEAU 2 LES CINQ DIAGNOSTICS À NE PAS RATER

SCA DA EP PNO PA
Douleur Serrement (étau) ; prolongée, déjà Douleur brutale, intense, Basithoracique brutale, Brutale Précordiale prolongée,
ressentie lors d’un accident coronarien prolongée, migratrice transfixiante inhibant l’inspiration
antérieur, superficie étendue, au repos, (thorax, abdomen, profonde, nitrorésistante,
nitrorésistante, brutale, intense, rétro- irradiations dorsales) facteur positionnel
sternale en barre, constrictive , irradiant
au bras gauche, au poignet, à la mâchoire
Contexte Facteurs de risque cardiovasculaire : HTA Antécédents de MTE, Grave si turgescence Contexte grippal
âge, sexe, hérédité, HTA, grossesse, alitement, cancer, jugulaire, terrain asthmatique,
hypercholestérolémie, diabète, voyage long sujet jeune marfanoïde
tabagisme, sédentarité, surpoids, stress
Examen Non contributif Choc, sueurs, souffle d’IA, Tachycardie, dyspnée brutale, Peu de dyspnée, diminution
physique anisotension, disparition IVD, angoisse, toux, du murmure vésiculaire
du pouls fémoral, hémoptysie, parfois fièvre et des vibrations vocales,
signes déficitaires signes de TVP tympanisme
ECG Anomalies du segment ST dans Normal (sauf dissection BBD, S1Q3, tachycardie, Sus-ST diffus,
2 dérivations concordantes, en miroir coronaire) sous-décalage PQ
modifications récentes
(bloc de branche gauche)
RP Non contributif Élargissement du médiastin Surélévation coupole, Clichés en inspiration/
épanchement pleural, expiration, attention aux petits
atélectasie, hyperclarté décollements difficiles à voir
Biologie Troponine Non contributif Gaz du sang, D-dimères CRP, NF
Autres Échographie Doppler MI, scintigraphie, Échographie
transœsophagienne, scanner angioscanner, écho cœur (parfois normale
péricardite sèche)
BBD : bloc de branche droit ; IA : insuffisance aortique ; IVD : insuffisance ventriculaire droite ; MTE : maladie thrombo-embolique ; RP : radiographie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde.
;

Dans l’embolie pulmonaire, l’ECG est aspécifique
et peut montrer une tachycardie sinusale, un clas-
sique aspect S1 Q3 T3 (à savoir une onde S en D1, une
onde Q en D3 et une onde T négative en D3), une
déviation axiale droite et un bloc de branche droit.
Dans la dissection aortique, l’ECG est en règle
normal sauf si un ostium coronarien est concerné.
Au terme de l’interrogatoire, de l’examen cli-
nique et avec l’ECG, le médecin est capable de stra-
tifier le risque et d’orienter le patient. Deux situa-
tions sont à distinguer : patient instable ou stable.
ORIENTATION ET EXAMENS
Patient instable
En cas de signes de gravité, de diagnostic avéré de
syndrome coronaire aigu ou de forte suspicion de
Que dire à vos patients
La douleur thoracique est le principal symptôme de
l’infarctus. Typiquement, elle serre comme un étau
derrière le sternum et monte parfois dans la mâchoire
ou le bras. D’autres symptômes sont possibles :
essoufflement, pâleur, sueurs… Certains infarctus
donnent des signes très discrets, simples nausées
et/ou douleurs du creux de l’estomac.
Comme chaque minute perdue aggrave le risque,
il faut limiter tout retard dans l’appel au SAMU-
centre 15 et « prescrire le 15 ».
dissection aortique, embolie pulmonaire ou de
pneumothorax, un transfert rapide via le SAMU-
centre 15 s’impose vers une structure d’urgence,
voire de réanimation. Aucun examen complémen-
taire à ce stade.
Ainsi, les marqueurs biologiques spécifiques
(troponines I et T) sont cardiospécifiques, mais leur
délai d’élévation étant de 4 à 6 heures, ils ne doi-
vent pas retarder la décision rapide de reperfusion.
Devant un SCA ST+, aucun dosage biologique ne
doit être pratiqué.
Dans les SCA sans sus-décalage du segment ST,
leur élévation permet d’identifier une situation à
haut risque nécessitant une stratégie agressive de
reperfusion coronaire. En cas de troponine néga-
tive initialement, un second dosage est réalisé dans
un délai de 4 à 6 heures pour vérifier l’absence de
nécrose myocardique.
Les autres explorations – dont l’échocardiographie
en urgence – sont également inutiles pour décider
de la reperfusion. Cet examen peut néanmoins
être utile en cas de doute pour établir le diagnostic
différentiel et sera fait en milieu hospitalier.
Le traitement de l’IDM aigu repose sur une reper-
fusion précoce de l’artère coronaire en cause, car le
pronostic est directement corrélé à cette précocité.
Deux stratégies sont disponibles : pharmacolo-
gique (thrombolyse) ou mécanique (angioplastie).
Quelle qu’elle soit, la réduction du délai entre les
premiers symptômes et la reperméabilisation est

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une priorité (fig. 3). Dans l’attente des secours
médicalisés, l’aspirine per os ou IV à la posologie
de 160 à 500 mg dès les premiers symptômes est
recommandée, de même que l’administration
d’antalgiques (morphine en titration si nécessaire)
et l’oxygénothérapie en cas de désaturation ou
d’insuffisance cardiaque.
Patient stable
En l’absence de diagnostic évident (douleur thora-
cique atypique, pas d’antécédents cardiovascu-
laires ni thrombo-emboliques, ECG normal…) et de
signes de gravité, des examens complémentaires
sont nécessaires, en particulier biologiques (dosage
des D-dimères, troponine) ou d’imagerie (radiogra-
phie pulmonaire, angioscanner thoracique).
Les D-dimères sont intéressants pour éliminer
une maladie thrombo-embolique (MTE) en cas de
faible ou moyenne probabilité clinique. Ce prétest
clinique repose essentiellement sur un score de
probabilité, comme celui de Wells.4-6 En cas de pro-
babilité clinique faible ou moyenne, un résultat
négatif de D-dimères élimine le diagnostic de
MTE ; a contrario, si la probabilité est forte, les
D-dimères ne sont pas utiles, car quel que soit le
résultat, ils ne permettent pas d’éliminer la patho-
logie. Un résultat positif et/ou une forte probabi-
lité clinique d’embolie pulmonaire, orientent vers
l’imagerie : scintigraphie ventilation-perfusion ou
angioscanner.
Le dosage de troponine ne se justifie encore une
fois que dans la stratification du risque dans les
SCA sans sus-décalage du segment ST7 (cf. supra).
La radiographie thoracique est pertinente pour
mettre en évidence des pathologies pleuropulmo-
naires (pneumopathies, pleurésies, pneumothorax,
voir tableau 2).
Une fois les diagnostics les plus graves éliminés,
d’autres nécessitent une confirmation et une prise
en charge en dehors de l’urgence. Les douleurs tho-
raciques liées au système digestif (douleur œso-
phagienne, reflux gastro-œsophagien, troubles
moteurs de l’œsophage…), ou d’origine pariétale
(osseuse post-traumatique par exemple avec ou
sans fracture de côte associée, articulaire lors d’une
entorse costale ou classique syndrome de Tietz,
neurologique si névralgie intercostale...) ou encore
psychologique sont d’abord difficile. Très souvent,
ces douleurs sont localisées, punctiformes et repro-
duites ou majorées à la palpation ou aux mouve-
ments de la cage thoracique.
CONCLUSION
La douleur thoracique, symptôme banal, ne doit
jamais être négligée. La mortalité a considérable-
ment diminué en 10 ans grâce à une amélioration
globale de la prise en charge, et notamment des
trois étapes : de la douleur à la reperfusion, de la
reperfusion à la sortie de l’hôpital, et enfin le suivi
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DOSSIER 115
À retenir
 L’interrogatoire – facteurs de risque et caractéristiques de la
douleur – est important.
 On doit passer en revue les 6 diagnostics les plus graves
et/ou nécessitant une thérapeutique en urgence (syndrome
coronarien aigu, embolie pulmonaire, dissection aortique,
pneumothorax, pneumopathie, péricardite aiguë).
 UN ECG s’impose quelle que soit l’étiologie suspectée.
 Le diagnostic d’une origine musculo-squelettique ou pariétale
n’est posé qu’en dernier recours.
 Une douleur reproduite à la palpation n’est pas toujours
banale, pariétale.
post-infarctus. Pour optimiser la première, l’appel
au centre 15-SAMU par le patient ou le praticien ne
doit jamais être retardé. ●
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L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Liens Internet
 Haute Autorité de santé
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_532116/infarctus-du-myocarde
 Fondation suisse de cardiologie
http://www.prevention.ch/infarctusdumyocarde.htm
 Fédération française de cardiologie
http://www.fedecardio.com/ewb_pages/c/campagne-926.php
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