1-0430

1-0430
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Douleurs thoraciques

F Lhote

L es douleurs à projection thoracique sont un problème diagnostique fréquent en pratique quotidienne et une
des principales causes de consultation d’urgence. Bien que les urgences majeures respiratoires ou
cardiovasculaires (dissection aortique, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde ou pneumothorax sous tension)
ne représentent que 10 % des douleurs thoraciques aiguës, elles sont la préoccupation principale du clinicien qui doit
savoir les reconnaître, car elles nécessitent un diagnostic immédiat et la mise en route des traitements urgents. La
distinction entre les pathologies chroniques ou aiguës est au centre des décisions concernant l’indication
d’hospitalisation d’urgence et la conduite de la démarche diagnostique qui repose sur la clinique (anamnèse,
caractérisation clinique de la douleur, examen physique), l’électrocardiogramme, la radiographie de thorax et les
résultats de quelques examens complémentaires dont l’indication dépend du contexte clinique.
© Elsevier, Paris.

■
Physiopathologie
La plupart des douleurs thoraciques ont en réalité
une origine extrarespiratoire, le poumon et la plèvre
viscérale ne contenant pas de terminaisons
nerveuses susceptibles de générer des sensations
douloureuses [6].
Les voies afférentes de la douleur thoracique sont
schématiquement au nombre de trois :
– le cœur (angine de poitrine, infarctus du
myocarde, péricardite) ;
– l’aorte (dissection aortique) ;
– la trachée et les bronches proximales
(trachéobronchite) ;
– la plèvre pariétale (pleurésie, pneumothorax) ;
– l’œsophage (reflux gastro-œsophagien,
spasme) ;
– la paroi thoracique (articulations chondrocos-
tales, zona thoracique).
– antécédents thromboemboliques ;
– chirurgie ou traumatisme récent ;
– alitement ;
– néoplasie ;
– insuffisance cardiaque ;
– insuffisance veineuse des membres inférieurs ;
– traitement œstroprogestatif ;
– thrombophilie connue.
Il n’est pas rare que des douleurs thoraciques
puissent être facilement expliquées par une affection
pleuropulmonaire déjà diagnostiquée. Dans ce cas,

– les nerfs intercostaux, qui assurent l’innervation
de la plèvre pariétale, des côtes, des muscles et de la
peau ;
– le nerf vague, qui draine les informations
sensitives à partir de la trachée et des bronches ;
– les nerfs sympathiques et le nerf phrénique, qui
innervent le péricarde pariétal et les gros vaisseaux.
Les douleurs d’origines œsophagiennes
dépendent de chémorécepteurs œsophagiens
sensibles aux variations de pH et de l’excitation de
mécanorécepteurs activés par les troubles de la
motilité œsophagienne [4].
Le cœur, recouvert de péricarde viscéral, est
indolore, car l’épicarde est dépourvu d’innervation.
En revanche, le péricarde pariétal reçoit des rameaux
sensitifs des nerfs phréniques, principalement dans
sa région inférieure, au contact du diaphragme.
L’inflammation du péricarde, quelle qu’en soit la
cause, et les traumatismes activent les terminaisons
nerveuses et provoquent les douleurs du
péricarde [10].
L’absence de douleurs thoraciques dans
l’insuffisance coronarienne n’est pas exceptionnelle.
Elle peut être expliquée par un défaut de
transmission du signal dans les neuropathies
autonomes, comme celles observées au cours du
© Elsevier, Paris
■
Démarche diagnostique
‚ Interrogatoire
Bien que de nombreux examens complémen-
taires soient disponibles en pratique courante pour
explorer des douleurs thoraciques, l’interrogatoire
revêt une importance majeure et suffit, dans certain
cas, au diagnostic. Deux types d’informations sont à
rechercher :
– l’étude des antécédents pathologiques,
notamment cardiovasculaires et respiratoires ;
– la caractérisation clinique de la douleur, en
distinguant les manifestations de type aigu ou
chronique.
Anamnèse
L’existence d’antécédents orientant vers une
athérosclérose diffuse (artérite des membres
inférieurs, accident vasculaire cérébral) et, a fortiori,
des antécédents de maladie coronarienne (angor
d’effort, syndrome de menace, infarctus du
myocarde, pontage coronarien, angioplastie
coronaire) doit faire en premier lieu poser la question
d’une origine coronarienne de toute douleur
thoracique, même de localisation atypique pour une
les douleurs peuvent être soit directement dues à
cette affection, soit provoquées par une complication
évolutive (par exemple un épanchement pleural
parapneumonique).
L’âge du patient est un des éléments à prendre en
compte. Chez un sujet jeune, sans facteurs de risque
vasculaire, la probabilité en présence d’une douleur
thoracique qu’il s’agisse d’un infarctus du myocarde
est très faible. La plupart des patients souffrant
d’infarctus du myocarde aigu sont d’âge moyen ou
plus âgés, et ont au moins un facteur de risque
cardiovasculaire et souvent plus.
Caractérisation clinique de la douleur
thoracique [3, 4, 5]
En présence d’une douleur thoracique, il est
important de préciser ses caractéristiques cliniques,
en s’attachant à faire préciser par le patient :
– son mode d’installation : spontané brutal ou
progressif, post-traumatique ;
– l’existence d’épisode douloureux antérieur
identique ou son caractère chronique ;
– sa localisation et son irradiation éventuelle ;
– son type : brûlure, oppression, coup de
poignard, constriction, piqûre ;
– les gestes utilisés par le patient pour la décrire ;
– sa situation : superficielle ou profonde,

diabète ou chez les malades transplantés, et angine de poitrine. antérieure ou postérieure ;

vraisemblablement par défaut d’intégration corticale L’interrogatoire précise également l’existence de – son intensité ;
du message [9]. facteurs de risque vasculaire, notamment le – l’influence des efforts physiques, des
Les organes les plus incriminés dans les douleurs tabagisme, et de facteurs de risque pour une maladie mouvements respiratoires et corporels, du stress, des
thoraciques sont : thromboembolique : repas, des traitements entrepris ;

1
1-0430 - Douleurs thoraciques
Tableau I. – Signes cliniques de gravité en pré-
sence d’une douleur thoracique (d’après [3]).
Cardiovasculaires
Hypotension artérielle ou collapus
Tachycardie > 100/min
Abolition des pouls fémoraux
Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs
Arythmie cardiaque
Signes cliniques évoquant une phlébite
Respiratoires
Dyspnée
Cyanose
Asymétrie de l’auscultation pulmonaire
Neurologiques
Déficit neurologique
Fièvre
– le déclenchement de la douleur dans des
efforts de toux ou par la palpation thoracique ;
– sa durée et son évolution dans le temps
(disparition, persistance) ;
– les symptômes d’accompagnement :
symptômes digestifs, palpitations, dyspnée.
Bien que les caractéristiques cliniques de la
douleur thoracique soient très souvent utiles au
diagnostic, la corrélation sémiologie/diagnostic est
loin d’être totale. Des douleurs atypiques n’excluent
pas un diagnostic d’infarctus du myocarde et des
douleurs d’allure coronarienne sont observées au
cours d’autres pathologies thoraciques. L’approche
clinique d’un patient souffrant de douleurs
thoraciques doit être pondérée par l’évolutivité des
symptômes.
La plupart des patients ayant des douleurs
d’origine pariétale se présentent avec un tableau
d’évolution prolongé contrastant avec l’absence de
signes de gravité et une conservation de l’état
général, ou dans un contexte traumatique.
‚ Clinique
Examen physique [2, 12]
Il comporte quelques gestes simples qui ont pour
but de rechercher des signes de gravité (tableau I) et
il permet, dans un certain nombre de cas, de faire le
diagnostic étiologique des douleurs thoraciques
(tableau II).
L’examen de la cage thoracique comporte un
temps d’inspection (mouvements respiratoires, état
cutané), de palpation, de percussion et
d’auscultation. Les tableaux III et IV résument les
signes cliniques qui peuvent être observés en
fonction du diagnostic.
Anomalies de l’examen pleuropulmonaire
En présence d’une asymétrie franche de
l’auscultation avec hypoventilation unilatérale, la
percussion du thorax permet schématiquement de
distinguer deux situations :
– s’il existe une hypersonorité ou un tympanisme
unilatéral, le diagnostic le plus vraisemblable est
celui de pneumothorax dont la confirmation repose
sur la radiographie de thorax ;
– s’il existe une matité, le diagnostic le plus
vraisemblable est celui d’épanchement pleural, voire
d’atélectasie. La réalisation d’un examen
radiologique est également indispensable.
Tableau II. – Principales causes de douleurs
thoraciques.
Douleurs d’origine cardiovasculaire
Douleurs coronariennes :
– angor stable
– angor instable et angor de Prinzmetal
– infarctus du myocarde
Douleurs péricardiques
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Douleurs d’origine respiratoire
Douleurs pleurales
Douleurs pariétales :
– douleurs costales : fractures de côte, métastase
osseuse, ostéite (tuberculeuse, mycosique)
– syndrome costo-iliaque
– myalgies thoraciques
– syndrome de Tietze
– arthrite sternoclaviculaire
– douleurs pariétales d’origine nerveuse : syn-
drome de Cyriax, névralgies intercostales, neuro-
pathies thoracique ou thoraco-abdominale, radicu-
lalgies, douleurs post-thoracotomie, syndrome de
l’apex thoracique
Douleurs trachéobronchiques
Douleurs médiastinales
Douleurs œsophagiennes
Autres douleurs thoraciques
États anxieux
Fibromyalgie
En présence de craquements inspiratoires ou de
râles crépitants unilatéraux, on évoque en premier
lieu le diagnostic de pneumopathie bactérienne,
d’autant plus que le patient présente un tableau
infectieux. Dans ce cas, il existe volontiers un
épanchement pleural parapneumonique. L’existence
d’un foyer auscultatoire de râles crépitants n’est
cependant pas spécifique et peut s’observer dans
d’autres pathologies comme l’infarctus pulmonaire.
Un frottement pleural traduit, en règle générale,
la présence d’une pleurésie de faible abondance.
La reproduction exacte des douleurs perçues
spontanément par le patient en mobilisant le grill
costal et de la colonne vertébrale, associée à leur
caractère mécanique, est très en faveur d’une origine
pariétale des douleurs.
Anomalies de l’examen cardiovasculaire
L’auscultation d’un frottement péricardique est
spécifique de la péricardite et invite à la réalisation
d’un électrocardiogramme (ECG) et d’une
échographie cardiaque.
Les signes suivants, associés à une douleur
thoracique aiguë intense, orientent en premier lieu
vers une dissection aortique :
– abolition d’un pouls ;
– asymétrie tensionnelle ;
– apparition d’un souffle d’insuffisance aortique ;
– déficit neurologique.
2
Fièvre
La présence de fièvre évoque, en premier lieu,
une pathologie infectieuse et notamment une
pneumopathie ou une pleurésie. La fièvre
accompagne également les péricardites et la
maladie thromboembolique.
Des sudations profuses sont le reflet d’une
activation massive du système sympathique et
doivent faire suspecter une pathologie sévère
comme une dissection aortique, un infarctus du
myocarde ou une embolie pulmonaire.
Examen clinique normal
Il ne permet pas d’exclure certains diagnostics qui
relèvent de l’urgence.
Si la douleur thoracique est rythmée par la
respiration ou si le patient a un contexte clinique qui
favorise une maladie thromboembolique, il faut
évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire, et
rapidement faire les examens complémentaires qui
permettent d’affirmer ou d’infirmer ce diagnostic. Un
patient ayant eu une crise d’angor d’effort peut très
bien se présenter avec un examen thoracique, une
radiographie de thorax et un ECG de repos normaux
(50 % des cas).
Les données d’interrogatoire et le contexte
clinique du patient sont primordiaux et déterminent
la marche à suivre.
Indications de l’hospitalisation
L’hospitalisation est recommandée pour tout
patient devant toute douleur thoracique aiguë
brutale et intense, ou en présence de signes de
gravité (tableau I), ainsi que pour tout sujet même
sans antécédent coronarien, qui présente une
douleur typique d’angine de poitrine.
En l’absence de signes cliniques de gravité, chez
un sujet sans antécédent coronarien et sans facteurs
de risque pour une maladie thromboembolique, qui
présente une douleur thoracique isolée, brève
(quelques secondes), non liée à la respiration, sans
symptômes digestifs et éventuellement
reproductible à palpation de la paroi thoracique, les
examens complémentaires sont souvent inutiles.
L’origine des douleurs est le plus souvent pariétale
ou fonctionnelle.
Par ailleurs, un grand nombre des patients ayant
des douleurs d’origine pariétale, se présentent avec
un tableau d’évolution prolongée contrastant avec
l’absence de signes de gravité et une conservation
de l’état général, ou dans un contexte traumatique.
Dans ces situations, il n’y a pas d’indication à une
hospitalisation en urgence.
‚ Examens complémentaires
Les deux examens complémentaires d’orien-
tation diagnostique les plus performants sont la
radiographie de thorax et l’ECG. Les autres examens
doivent être réalisés en fonction du contexte clinique
du patient, des données d’anamnèse, de l’examen
clinique et des résultats de l’ECG et de la
radiographie de thorax.
Électrocardiogramme
Il permet le diagnostic d’infarctus du myocarde,
de souffrance coronarienne aiguë ou de péricardite.
Un certain nombre de facteurs limitent la pertinence
de l’ECG dans le diagnostic et la localisation d’un
infarctus du myocarde :
– l’étendue de l’atteinte myocardique ;
 Douleurs thoraciques - 1-0430

Tableau III. – Orientation diagnostique en présence d’une douleur thoracique (d’après Bates).

Douleur pleurale Reflux

Infarctus Dissection
Angor Péricardite (embolie Douleur pariétale gastro-
du myocarde aortique
pulmonaire) œsophagien
Siège Rétrosternale ou Comme dans Précordiale Paroi thoracique Paroi thoracique En regard des Rétrosternale
de la douleur en barre thoraci- l’angor antérieure cartilages costaux
que antérieure
Sous le sein
gauche
Ailleurs
Irradiation Épaule Comme dans Pointe Cou Épaule Dos
l’angor de l’omoplate
Bord interne des Cou Dos Cou Parfois au cou
bras (G > D),
Mâchoire
inférieure
Épigastre Région intersca- Lombes
pulaire
Abdomen Partie supérieure
de l’abdomen
Nature Constriction Comme dans Brûlure Sensation : Aiguë, en « coup Piqûre d’aiguille Brûlure acide
de la douleur (sensation d’étau) l’angor de poignard » (pyrosis)
Brûlure Coup de poignard – de déchirure Coup de poignard Constriction
Oppression – d’arrachement Sourde
Pesanteur
Intensité Faible à modérée Intense mais Souvent intense Très intense Souvent intense Variable Faible à intense
perçue comme parfois modérée
une gêne
Durée 1 à 3 min 20 min à plusieurs Permanente Permanente Permanente De 1 heure Variable
heures à plusieurs jours
Parfois 10 min Persiste en apnée Maximale Souvent brève
au début
Facteurs Effort Inspiration Respiration Mouvements : Se pencher
favorisants profonde en avant
Marche au froid Toux Toux – du thorax Repas abondant
ou contre le vent
Stress Décubitus Mouvements – du tronc Décubitus
du tronc
Période Déglutition – des bras Déglutition
postprandiale
Anémie Palpation
Facteurs Repos Passage en Décubitus du coté Éructation
d’amélioration position assise atteint
Trinitrine Apnée Anti-acides
Expiration Lait
Symptômes Blockpnée Nausées Malaise Ceux de la mala- Régurgitations
associés die causale Dysphagie
Nausées Sueurs Syncope
Sueurs Vomissements Hémiplégie
Paraplégie

G : gauche ; D : droit.

– l’âge de l’infarctus et sa localisation ;
– l’existence de troubles de la conduction ;
– la présence d’infarctus plus ancien ou d’une
péricardite associée ;
– les troubles ioniques éventuels ;
– les modification électriques secondaires aux
traitements administrés.
Quand un patient est vu précocement après le
début de la douleur thoracique, l’ECG manque de
spécificité et de sensibilité.
Dans l’infarctus transmural prouvé anatomi-
quement, les signes électriques directs font défaut
dans 25 % des cas, l’ECG faisant apparaître des
modifications moins suggestives d’infarctus
transmural, telles qu’un sous-décalage du segment
ST ou un bloc de branche gauche.
Le diagnostic d’infarctus du myocarde est très
hautement probable chez un patient présentant une
douleur typique résistant à la trinitrine et un
sus-décalage du segment ST de plus de 2 mm dans
au moins deux dérivations d’un même territoire
électrique [1]. Le risque d’erreur diagnostique dans ce
cas est faible, de l’ordre de 1 %, et correspond
habituellement à des péricardites, des dissections
aortiques ou à des syndromes douloureux
abdominaux.
Un nombre non négligeable de patients n’ayant
pas d’insuffisance coronarienne peuvent présenter
des anomalies électrocardiographiques à type de
troubles non spécifiques de la repolarisation.
Un ECG normal n’exclut pas le diagnostic
d’infarctus du myocarde, et il convient d’agir avec
prudence (surveillance clinique, électrique et
enzymatique pendant 24 heures) chez un sujet
présentant des facteurs de risque vasculaire et après
un certain âge, qui est de 45 ans pour certains
auteurs.
Dosage des enzymes cardiaques
Ce dosage (myoglobine, troponine T,
créatinine-phosphokinase, transaminases,
déshydrogénase lactique) est très utile au diagnostic
d’infarctus du myocarde, mais l’augmentation de
leurs taux sériques est retardée (quatrième heure par
exemple pour la créatinine-phosphokinase) et la
valeur prédictive d’un dosage unique précoce des
enzymes cardiaques est faible.

3
1-0430 - Douleurs thoraciques

Tableau IV. – Principaux signes d’examen physique au cours des pathologies respiratoires à l’origine de douleurs thoraciques (d’après Bates).

Pathologie Physiopathologie Inspection Palpation Percussion

Épanchement pleural Accumulation de liquide dans
la cavité pleurale s’opposant
à la transmission des sons
Pneumothorax Irruption d’air dans la cavité
pleurale interrompant
la transmission des sons
Pneumonie Condensation de parenchyme
pulmonaire
Atélectasie Obstruction bronchique,
condensation et rétraction
du parenchyme pulmonaire
Trachéobronchite Inflammation souvent
secondaire à une infection
de la trachée et des grosses
bronches
– Déplacement de la trachée
côté opposé à l’épanchement
de grande abondance
– Gêne ou retard homolatéral
des mouvements respiratoires
Déplacement de la trachée
côté opposé à l’épanchement
aérien de grande abondance
Gêne ou retard homolatéral
des mouvements respiratoires
Déplacement de la trachée
du coté atteint
– Normale
– Toux fréquemment associée
– Vibrations vocales
diminuées ou absentes
– Diminution unilatérale
de l’expansion thoracique
Vibrations vocales diminuées
ou absentes
Vibrations vocales augmentées
en regard du foyer
Vibrations vocales diminuées
en regard du foyer
Normale
Matité en regard de l’épanche-
ment liquidien de la plèvre
Hypersonorité ou tympanisme
en regard de l’épanchement
aérien de la plèvre
Matité en regard du foyer
Matité en regard du foyer
d’atélectasie
Normale

■
Douleurs thoraciques d’origine
cardiovasculaire
‚ Douleurs coronariennes [8]
Elles sont aussi appelées angines de poitrine et
résultent d’un déséquilibre entre les besoins et les
apports en oxygène du myocarde, dû le plus
souvent à la réduction de la lumière vasculaire par
des plaques d’athérome. D’autres mécanismes que
l’athérome peuvent expliquer la survenue d’une
ischémie myocardique :
– rétrécissement aortique ;
– spasme ;
– anémie.
Douleur d’angor stable
C’est une douleur thoracique à prédominance
rétrosternale mais diffuse, constrictive, comparée à
un poids sur la poitrine ou à un serrement. Elle est
montrée avec le plat de la main ou le poing fermé.
Elle n’est pas punctiforme. Elle irradie vers les
épaules et les membres supérieurs, surtout le bord
interne du bras gauche, parfois jusqu’au bord cubital
de la main gauche, mais aussi vers la mâchoire
inférieure, parfois le dos.
La douleur peut être atypique, limitée à une
irradiation vers le bras ou le dos. Elle survient à
l’effort :
– marche, surtout en montée ou contre le vent ;
– port de charge.
L’effort déclenchant a souvent une intensité
constante pour un même malade. L’angor peut
survenir en dehors de l’effort :
– en période postprandiale ;
– au primodécubitus ;
– au froid.
Cette douleur est brève et cède rapidement, en 2
à 3 minutes, à l’arrêt de l’effort. Elle est soulagée en
moins de 1 minute par la trinitrine. L’efficacité de la
trinitrine est très évocatrice de l’angor mais n’est pas
spécifique, puisque également rencontrée au cours
de pathologies œsophagiennes.
Angor instable et angor de Prinzmetal
L’angor instable ou syndrome de menace est
défini par la survenue de crises d’angor plus intenses
et plus fréquentes, pour des efforts minimes ou au
repos, plus longues et moins sensibles à la trinitrine
que l’angor stable.
L’angor de Prinzmetal est un angor instable dû à
un spasme coronaire. Il se présente par des crises
spontanées, survenant par vagues successives,
parfois accompagnées de palpitations témoignant
de trouble du rythme ventriculaire.
Infarctus du myocarde
C’est une douleur d’angine de poitrine survenant
au repos, très intense, permanente, prolongée, ne
cédant pas après l’administration de trinitrine.
L’infarctus inférieur peut s’accompagner de troubles
digestifs trompeurs (nausées, vomissements).
Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur
la clinique, l’ECG et le dosage des enzymes
cardiaques. Il doit être systématiquement évoqué
chez tout patient qui présente une douleur
précordiale prolongée, surtout s’il existe des
antécédents vasculaires. Lorsqu’un infarctus du
myocarde est suspecté, l’hospitalisation d’urgence
s’impose par ambulance médicalisée, le délai de
mise en route des soins, et notamment des
techniques de reperméabilisation par thrombolyse
ou angioplastie primaire, devant être réduit au
minimum.
‚ Douleurs péricardiques [10]
Les douleurs décrites comme typiques de la
péricardite sont habituellement localisées dans la
région rétrosternale et irradient parfois vers le
muscle trapèze, plus rarement vers la face interne du
bras gauche, évoquant alors un angor, vers le dos ou
vers l’abdomen. Leur intensité est très variable, de
très discrète, gênant à peine le patient, à très
violente, devenant insupportable. Les douleurs
peuvent être décrites comme sourdes, cuisantes ou
oppressantes, avec parfois sensation d’étau.
L’originalité des douleurs du péricarde est qu’elles
dépendent de la respiration et de la position du
patient. Elles augmentent à l’inspiration et à la toux,
parfois à la déglutition, en décubitus dorsal et latéral
gauche. Elles sont calmées en position assise,
penché en avant, et en décubitus latéral droit.
L’augmentation des douleurs à l’inspiration
empêche le patient de respirer profondément et
cette gêne est responsable de la dyspnée décrite lors
de la péricardite, même en l’absence de
tamponnade.
La péricardite n’est pas la seule cause de douleurs
thoraciques variant avec la respiration ou la position.
De telles variations peuvent être observées au cours
des douleurs pleurales (pleurésie, embolie
pulmonaire, pneumothorax).
Le diagnostic de la péricardite repose sur l’ECG et
l’échographie cardiaque qui apprécient l’importance
de l’épanchement péricardique et son retentis-
sement sur le cœur.
‚ Embolie pulmonaire
C’est une douleur de type pleural qui siège à la
paroi thoracique. La douleur est décrite comme un
coup de poignard, de début brutal et d’intensité
rapidement croissante. Latéralisée, de siège
basithoracique, elle augmente avec la respiration, les
mouvements du tronc et la toux.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est souvent
difficile, avec une présentation trompeuse. Sont à
prendre en compte :
– le début brutal de la symptomatologie ;
– l’existence de facteurs de risque de maladie
thromboembolique ;
– l’association à une dyspnée.
La radiographie de thorax est souvent anormale,
mais les anomalies discrètes et facilement
méconnues. Une ascension de coupole diaphragma-
tique, l’existence d’un épanchement pleural de faible
abondance, des atélectasies en bandes
sus-diaphragmatiques sont évocatrices du
diagnostic. À l’opposé, la normalité de la
radiographie de thorax, chez un patient qui présente
des douleurs thoraciques et une dyspnée récente est
aussi un argument pour le diagnostic d’embolie
pulmonaire. Un principe clinique veut que l’on aille
toujours au fond des choses quand un diagnostic
d’embolie pulmonaire a été suspecté.
En l’absence de pathologie préalable sévère du
poumon et d’anomalie majeure de la radiographie
de thorax, la scintigraphie pulmonaire de
perfusion, au mieux associée à une scintigraphie

4

pulmonaire de ventilation, est un examen très
sensible. Normale, elle exclut le diagnostic d’embolie
pulmonaire avec une très forte probabilité.
L’angioscanner est une nouvelle technique
intéressante pour le diagnostic d’embolie
pulmonaire.
Lorsque les autres techniques ne permettent pas
de conclure, l’angiographie pulmonaire reste
l’examen de référence.
‚ Dissection aortique
Elle est d’installation très brutale, sans rapport
avec l’effort, très intense et prolongée, assez proche
de celle de l’infarctus du myocarde. Son irradiation
est surtout dorsale ou descendante. Elle peut être
associée à des signes de choc, des manifestations
ischémiques liées à la dissection des artères naissant
de l’aorte (accident vasculaire cérébral, paraplégie,
ischémie de membre ou mésentérique). La
dissection aortique survient en règle générale chez
un sujet très hypertendu.
Son diagnostic peut être confirmé par
l’échographie transœsophagienne et/ou le scanner
thoracique.
Elle nécessite une prise en charge en milieu de
réanimation médicochirurgicale spécialisé.
■
Douleurs thoraciques d’origine
respiratoire
‚ Douleurs pleurales [6, 7]
Elles se présentent comme un point de côté
unilatéral, relativement localisé, dont l’intensité est
accrue par la toux et l’inspiration profonde et
diminue pendant l’expiration ou l’apnée. Elles
peuvent être projetées à distance et ressenties au
niveau de l’épaule, du cou et de la partie haute de
l’abdomen. Les douleurs pleurales d’installation
aiguë peuvent être satellites d’un processus
parenchymateux sous-jacent (pneumopathie
infectieuse, infarctus pulmonaire au cours de
l’embolie pulmonaire), ou d’origine directement
pleurale (pneumothorax, pleurésie).
La radiographie de thorax permet de confirmer
son origine pleurale.
Les étiologies les plus fréquentes sont :
– les pleurésies ;
– les tumeurs pleurales primitives (mésothéliome)
ou secondaires ;
– le pneumothorax ;
– l’embolie pulmonaire, qui doit être
systématiquement évoquée en présence d’un
épanchement pleural de faible ou moyenne
abondance dont la cause n’est pas claire.
‚ Douleurs pariétales [6]
Douleurs pariétales d’origine osseuse,
musculaire ou articulaire
¶ Douleurs osseuses
Elles sont la conséquence :
– d’un traumatisme : fracture de côte ;
– d’une pathologie tumorale, notamment
métastatique ;
– d’une infection : ostéite costale ou sternite
tuberculeuse, mycosique : ostéite costale à Candida
albicans chez le toxicomane.
Une fracture de côte se manifeste par une douleur
aiguë localisée, exacerbée par un changement de
position, la toux et la palpation du thorax dans la
zone fracturaire.
Leur gravité est liée au nombre de fractures de
côte (volet costal), aux autres lésions traumatiques et
au terrain, une fracture de côte banale pouvant
entraîner une décompensation respiratoire chez un
bronchopathe sévère.
¶ Syndrome costo-iliaque
Il résulte du frottement entre la dernière côte et
l’aile iliaque. Il survient généralement chez les
femmes âgées et ostéoporotiques, cyphotiques, dont
la stature est réduite par les tassements vertébraux
successifs.
¶ Myalgies thoraciques
Elles siègent dans les muscles intercostaux,
pectoraux ou la ceinture scapulaire. Elles
apparaissent après un traumatisme, un effort
d’intensité inhabituelle, notamment la toux, ou sont
liées à une pathologie musculaire primitive telle une
myosite.
¶ Syndrome de Tietze
C’est une affection caractérisée par une enflure
douloureuse d’une ou de plusieurs articulations
chondrosternales ou chondrocostales, siégeant
électivement sur les arcs antérieurs des troisième ou
quatrième côtes, au voisinage du sternum. Les
douleurs occasionnées peuvent être intenses et
persister plusieurs années.
Si elle siège à gauche, la douleur peut être
confondue avec une douleur coronarienne, mais il
s’agit habituellement d’une douleur prolongée,
exacerbée par la respiration et la toux, reproduite
par la palpation des cartilages costaux.
Le diagnostic est confirmé par un essai
thérapeutique d’infiltration locale par anesthésique
ou corticoïde.
¶ Arthrite sternoclaviculaire
Elle se traduit cliniquement par une tuméfaction
douloureuse de l’articulation sternoclaviculaire et
peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome SAPHO
associé à une acné et une pustulose palmoplantaire.
Douleurs pariétales d’origine nerveuse
¶ Syndrome de Cyriax
Il est dû à la subluxation de l’articulation
antérieure des huitième, neuvième ou dixième côtes
qui s’insèrent, à leur extrémité antérieure, sur la côte
sus-jacente par une articulation interchondrale
rudimentaire. Cette subluxation provoque l’irritation
du nerf intercostal, à l’origine d’une douleur du
rebord costal antérieur pouvant irradier vers
l’hypocondre et l’épigastre.
De caractère mécanique, la douleur est
d’apparition souvent brutale, déclenchée par
l’inspiration profonde, la toux, la flexion antérieure
du tronc. Il existe un point douloureux électif à la
palpation du cartilage lésé.
Le diagnostic est confirmé par un essai
thérapeutique d’infiltration locale par un
anesthésique.
¶ Névralgie intercostale
Elle est considérée comme un diagnostic
d’élimination. Elle débute volontiers de façon brutale
après un faux mouvement et se manifeste comme
une douleur sourde, parfois ressentie comme une
5
Douleurs thoraciques - 1-0430
brûlure. La toux et certains mouvements peuvent
entraîner des paroxysmes douloureux.
L’examen clinique est normal, ainsi que la
radiographie de thorax. Quand une névralgie
intercostale survient spontanément, l’examen
clinique doit rechercher attentivement des lésions
cutanées zostériennes dans le territoire douloureux.
¶ Neuropathies thoraciques
ou thoracoabdominales
Elles peuvent survenir au cours de l’évolution de
toutes les polynévrites ascendantes, mais l’étiologie
la plus fréquente est le diabète .
Cliniquement, il s’agit d’une sensation de brûlure
permanente, exacerbée par les contacts, qui peut
toucher un ou plusieurs dermatomes adjacents, de
façon symétrique ou non.
Le diagnostic doit être évoqué, notamment chez
un patient diabétique, afin d’éviter les explorations
invasives inutiles.
¶ Douleurs d’origine rachidienne
Les lésions vertébrales ou médullaires peuvent
entraîner des douleurs en ceinture, avec
prédominance des irradiations antérieures. Lorsque
les lésions sont situées de C5 à D1, leurs irradiations
vers les membres supérieurs peuvent être
confondues avec celles de l’angor. Il est important de
ne pas méconnaître une compression médullaire
dont les douleurs en ceinture seraient les
manifestations cliniques du niveau lésionnel.
¶ Douleurs post-thoracotomie
Les patients ayant subi une thoracotomie
peuvent développer un syndrome douloureux
postopératoire associant des douleurs de
déafférentation et un syndrome rachidien. Le
diagnostic repose sur l’anamnèse.
Il existe, à l’examen clinique, une zone
d’anesthésie douloureuse longeant la cicatrice.
La prise en charge précoce des douleurs est
indispensable et le risque d’évolution chronique
élevé. Souvent intenses, elles sont très inquiétantes
pour le patient, notamment cancéreux, qui les
considère comme un signe de persistance de sa
maladie.
Douleurs pariétales d’origine mixte
¶ Syndrome de l’apex thoracique
Les douleurs de l’apex thoracique sont le plus
souvent liées à l’envahissement du sillon supérieur
par une tumeur maligne. La douleur est secondaire à
l’atteinte d’une ou de plusieurs des structures
suivantes :
– plèvre pariétale ;
– paroi thoracique ;
– plexus brachial ;
– nerf sympathique.
Le syndrome de Pancoast et Tobias associe des
douleurs de l’apex thoracique, une névralgie C8-D1,
une lyse de la première côte et un syndrome de
Claude-Bernard-Horner.
‚ Douleurs trachéobronchiques [6]
Une trachéite aiguë peut s’associer à une
impression de brûlure dans la région rétrosternale,
accentuée par la respiration profonde, l’inhalation
d’air froid et la toux. Elle survient habituellement
dans un contexte infectieux viral, ou parfois après
l’inhalation de vapeurs toxiques. Lorsqu’il existe une
atteinte bronchique associée, des brûlures sont
ressenties à la base du sternum, dans les régions
paramédianes.
1-0430 - Douleurs thoraciques

‚ Douleurs médiastinales [6]
Elles peuvent s’observer dans l’emphysème
médiastinal ou les médiastinites infectieuses. Il s’agit
de douleurs rétrosternales irradiant au cou et vers les
épaules, pouvant mimer l’angor. La découverte d’un
emphysème sous-cutané cervical est évocateur du
diagnostic d’emphysème médiastinal.
– siège uniquement rétrosternal, sans irradiation
latérale ;
– persistance d’un fond douloureux après un
début aigu ;
– absence de relation nette avec les efforts ;
– horaire nocturne de la douleur.
Les examens fonctionnels œsophagiens tiennent
une place importante dans l’évaluation des douleurs
thoraciques non cardiaques.
■
Autres douleurs thoraciques
‚ États anxieux
Un état anxieux, qui peut aller jusqu’à une
attaque de panique classique, peut s’associer à des
douleurs thoraciques. Les douleurs peuvent être

■
Douleurs œsophagiennes

L’œsophage est anatomiquement situé à

Après l’exclusion d’une origine coronarienne, si
l’on suspecte une origine œsophagienne des
douleurs, une manométrie/pH-métrie des 24 heures
ambulatoire est indiquée, après avoir exclu une
intenses et angoissantes.

Il existe souvent un contexte clinique

proximité du cœur dans sa portion rétrocardiaque et
en partage l’innervation. Les douleurs thoraciques
d’origine œsophagienne [4, 11] se présentent souvent
de manière non spécifique, mais peuvent simuler
l’angor. L’anamnèse détaillée s’avère souvent
insuffisante pour poser le diagnostic de douleurs
thoraciques d’origine œsophagienne. Celles-ci sont
caractérisées par leur association variable aux
propriétés suivantes :
– régurgitation des liquides ;
– déclenchement par l’antéflexion du tronc ou la
déglutition ;
pathologie œsophagienne par une endoscopie
œsogastrique.
Si le résultat de ces examens n’est pas concluant,
l’évaluation doit être complétée par une manométrie
stationnaire de l’œsophage, éventuellement
combinée à des tests de provocation (édrophonium).
Le diagnostic de douleurs thoraciques d’origine
œsophagienne ne peut être retenu qu’en cas de
pathologie œsophagienne patente, avec une
corrélation démontrée entre les douleurs et les
événements œsophagiens.
évocateur, mais il faut s’assurer de l’absence
d’arguments pour une pathologie organique. Il
existe parfois des signes et symptômes d’une
hyperventilation neurogène, avec des
fourmillements péribuccaux, une sensation de
tête vide et des paresthésies des extrémités.
‚ Fibromyalgie
Des points douloureux observés au cours de cette
affection ont une localisation thoracique (antérieure
et postérieure), notamment entre les deux
omoplates.

François Lhote : Praticien hospitalier,

service de médecine interne, hôpital Delafontaine, 2, rue du Docteur-Pierre-Delafontaine, 93205 Saint-Denis cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Lhote. Douleurs thoraciques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0430, 1998, 6 p

Références

[1] Bassand JP, Castaigne A. Le traitement thrombolytique de l’infarctus du myo-
carde. Le point en 1995. Med Hyg 1995 ; 53 : 448-458
[2] Bates B. Guide de l’examen clinique [3e ed]. Paris : Arnette, 1992
[3] Gaspoz JM, Perrier A, Raetzo MA. Douleurs thoraciques aiguës : phase pré-
hospitalière. Med Hyg 1997 ; 55 : 1864-1866
[4] Goyal RK. Changing focus on unexplained esophagal chest pain. Ann Intern
Med 1996 ; 124 : 1008-1011
[5] Kaul S, Abbott RD. Evaluation of chest pain in the emergency department.
Ann Intern Med 1994 ; 121 : 976-978
[6] Leuenberger P. Douleurs thoraciques d’origine respiratoire. Med Hyg 1995 ;
53 : 1239-1242
[8] Montalescot G, Blétry O. Le cœur et les vaisseaux. In: Blétry O, Cosserat J,
Laraki R eds. Redécouvrir l’examen clinique, clé du diagnostic. Paris : Doin,
1995 : 185-237
[9] Pepine CJ. Does the brain know when the heart is ischemic? Ann Intern Med
1996 ; 124 : 1006-1007
[10] Vuille C. Les douleurs du péricarde. Med Hyg 1995 ; 53 : 1250-1257
[11] Wiesel PH, Dorta G. Valeurs des examens fonctionnels dans le diagnostic de
douleurs thoraciques d’origine œsophagienne. Med Hyg 1995 ; 53 : 1245-1249
[12] Yernault JC, Tuchais E. Symptomatologie et sémiologie des maladies respi-
ratoires. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-000-C-50, 1985 : 1-14

[7] Lhote F. L’appareil respiratoire. In: Blétry O, Cosserat J, Laraki R eds. Redé-
couvrir l’examen clinique, clé du diagnostic. Paris : Doin, 1995 : 247-286