OBJECTIFS

 Définir les syndromes médiastinaux

 Décrire le syndrome cave supérieur

 Décrire les signes en rapport avec l’atteinte du nerf sympathique

 Enumérer 9 causes de syndrome médiastinal : antérieur, moyen et

postérieur (3 de chaque)
 GENERALITES

Définition
Ensemble des manifestations cliniques et radiologiques dues à une
affection se développant dans le médiastin entrainant une souffrance
(envahissement ou compression) d’un ou plusieurs organes traversant le
médiastin.
 GENERALITES
Intérêt
 Epidémiologique:
 Motif de consultation de fréquence variable

 Diagnostique :

 Un seul signe suffit pour évoquer un syndrome médiastinal

 Apport de l’imagerie indispensable pour le diagnostic

 RAPPEL ANATOMIQUE
Le Médiastin est un couloir anatomique situé dans le thorax
-Entre les deux poumons recouverts de leurs plèvres,
-Limité en haut par l’orifice supérieur du thorax, en avant par le sternum, en arrière
par la colonne vertébrale et en bas par le diaphragme.
-Tapissé d’un tissu cellulo-graisseux
Il comprend :
-3 étages (supérieur, moyen et inférieur)
-3 plans (antérieur, moyen, postérieur)
-Ceci délimite 9 régions anatomiques.
 RAPPEL ANATOMIQUE

Le thorax est région situé

entre le diaphragme en
bas, la ceinture scapulaire
en haut, le rachis en
arrière, le sternum en
avant et latéralement les
côtes. Ces éléments
délimitent la cage
thoracique
 RAPPEL ANATOMIQUE
 Le médiastin antérieur
Il comporte essentiellement des vaisseaux et nerfs.
- La veine cave supérieure,
- Le thymus,
- La crosse aortique, Le tronc artériel brachio-céphalique,
- L’artère carotide primitive droite, le tronc de l’artère pulmonaire,
- Les nerfs phréniques, pneumogastrique et récurrents,
- Et enfin le cœur dans son sac péricardique.
RAPPEL ANATOMIQUE
SUPERIEUR – MOYEN – INFERIEUR
ANTERIEUR – MOYEN – POSTERIEUR
 RAPPEL ANATOMIQUE
 Le médiastin moyen
Il comporte :
- La trachée et sa bifurcation,
- Les bronches souches,
- Les ganglions latéro-trachéaux,
- Les ganglions inter trachéo-bronchiques
- Le nerf récurrent gauche en bas et plus haut les récurrents droit et gauche.
RAPPEL ANATOMIQUE
SUPERIEUR – MOYEN – INFERIEUR
ANTERIEUR – MOYEN – POSTERIEUR
 RAPPEL ANATOMIQUE
 Le médiastin postérieur
 Il est riche en éléments nerveux avec en particulier le nerf
sympathique et les nerfs intercostaux.

 Repère lymphatique car il comporte le canal thoracique

 Région où peuvent subsister des reliquats embryonnaires.

RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
SUPERIEUR – MOYEN – INFERIEUR
ANTERIEUR – MOYEN – POSTERIEUR
RAPPEL ETIOOLOGIQUE
 SEMIOLOGIE CLINIQUE

Il s’agit d’un syndrome « particulier » avec des signes

d’emprunt dits indirects (conséquence d’une autre
pathologie) qui sont le plus souvent au premier plan.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
ETUDE DESCRIPTIVE

 Signes directs

-Plus souvent, il s’agit de voussures et tuméfactions parfois palpables

-Mais ces signes sont rarement observés

-Ils traduisent l’existence de volumineuses tumeurs.

 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Etude descriptive

 Signes indirects
-Témoignent de la compression d’un élément du médiastin

-Il peut s’agir d’un vaisseau, de la trachée, de l’œsophage,

d’un nerf ou du squelette.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION DES VAISSEAUX
Compression aortique
Sa compression entraîne:
- Une voussure thoracique battante évoquant un anévrysme
- A l’auscultation, un souffle systolique sus-cardiaque,
- Une inégalité des pouls radiaux
- Une circulation artérielle collatérale thoracique.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION DES VAISSEAUX
Compression de la veine cave inférieure :
-Sa compression est rare en raison de son court trajet intra thoracique.
-Elle associe :
- Une ascite pauvre en protéine
- Reflux hépato-jugulaire
- Une hépatomégalie vasculaire, douloureuse
- Une circulation veineuse collatérale (CVC)
- Des œdèmes des membres inférieurs déclives, mous, indolores, prenant le godet.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION DES VAISSEAUX
Compression de la veine cave supérieure :
Elle réalise le syndrome cave supérieur avec
-une cyanose du visage, cou et partie supérieure du thorax
-un œdème en pèlerine qui se traduit par un comblement du creux sus claviculaire,
toute la partie supérieure du thorax effaçant les reliefs du cou et des creux sus
claviculaires.
-une circulation veineuse collatérale de la paroi thoracique
-une turgescence veineuse jugulaire.
-L’œdème est majoré par l’effort, la toux et l’antéflexion.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Etude descriptive
 Signes indirects

Syndrome cave supérieur

 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION DES VAISSEAUX
Compression de la veine azygos
 Sa compression se traduit par une dilatation des veines intercostales.
Compression du canal thoracique
 Sa compression entraîne une pleurésie chyleuse.
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Signes de compression de la trachée
Dyspnée: signe prédominant
 Elle peut être permanente, inspiratoire, paroxystique ou expiratoire pseudo-asthmatique,

 Aggravée par les mouvements et est associée à un tirage et/ou à un cornage.

 Elle peut s’accompagner d’un wheezing témoignant d’une sténose bronchique.

Toux: Elle est sèche, rebelle, moniliforme, parfois coqueluchoïde.

 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION DE L’ŒSOPHAGE

une dysphagie (gêne à la déglutition).

 Elle est de type mécanique

 Elle s’aggrave progressivement intéressant les aliments solides puis semi-liquides puis liquides.
 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
SIGNES DE COMPRESSION NERVEUSE
Nerf récurrent gauche
 Sa compression entraîne une dysphonie pouvant aller jusqu’à une aphonie associée à une toux bitonale.  
Nerf phrénique
 Sa compression entraîne un hoquet tenace.
Nerf pneumogastrique
 Sa compression entraine des troubles de la pression artérielle, du rythme cardiaque et une hypersialorrhée.  

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
COMPRESSION DU NERF SYMPATHIQUE
Une lésion paralytique des voies oculo-sympathiques se traduit
par le syndrome de Claude Bernard – Horner qui associe:
 un myosis,
 une enophtalmie (recul du globe oculaire)
 un rétrécissement de la fente palpébrale (ptosis) .
A l’opposé, une irritation des voies oculo-sympathiques
entraine un syndrome du Pourfour Du Petit qui associe:
 une mydriase,
 une exophtalmie
 un élargissement de la fente palpébrale

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Compression du plexus brachial
La compression ou l’envahissement des racines C8 et D1 du plexus brachial, détermine le syndrome de Pancoast et Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral qui associe :
•un syndrome de Claude Bernard-Horner
•des douleurs radiculaires (déclenchées ou aggravées par la toux)
•un déficit sensitivomoteur de topographie C8-D1.

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Signes d’atteinte osseuse

Ils se traduisent par une douleur typiquement rétrosternale

Elle se différencie de la douleur angineuse, par ses caractères : fixe, permanente et rebelle aux dérivés nitrés.

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Etude synthétique
Syndrome médiastinal antérieur

Il peut être révélé par

 une douleur rétro-sternale,

 un syndrome cave supérieur et plus rarement

 un syndrome cave inférieur.

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Etude synthétique
Syndrome médiastinal moyen
 Les signes respiratoires (dyspnée, toux) sont prédominants;

 Parfois un syndrome broncho-récurrentiel de Dieulafoy qui associe une dyspnée, une toux et une dysphonie.

 Une dysphagie en cas de compression de l’œsophage

 
 SEMIOLOGIE CLINIQUE
Etude synthétique
Syndrome médiastinal postérieur

Il peut se manifester par l’un des signes suivants :

 une douleur radiculaire en ceinture ou névralgie

 un syndrome de Claude Bernard-Horner

 ou un syndrome de Pourfour du Petit.

 
 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
L’interprétation des images radiographiques anormales du médiastin devrait donner la clef du diagnostic en combinant leur morphologie à leur
topographie.

Seront pratiqués systématiquement des clichés de face et de profil pour mieux situer et caractériser l’anomalie radiographique.

Un examen tomodensitométrique du thorax ou une imagerie par résonnance magnétique est de nos jours indispensable pour l’exploration du médiastin.

 
 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
 Les opacités arrondies à contours nets

dues à des lésions bénignes telles que les tumeurs neurogènes ou les dysembryomes bénins

 Les opacités denses arrondies

Homogènes, uniques ou multiples se rapportent le plus souvent aux formations

ganglionnaires. Lorsqu’elles sont multiples, elles donnent un aspect polycyclique,
bosselé en externe. Le contour interne se confond avec le médiastin.

 Les opacités à contours flous

Irréguliers doivent faire craindre un processus malin.

  SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Adénopathies médiastinales: opacités polycycliques, bosselés en externe (flèches jaunes) aux contours internes se confondant avec le médiastin.
 ETIOLOGIES
Syndrome médiastinal antérieur
 Goitre plongeant parfois palpable, mobile avec la déglutition
 Thymome

 Kyste péricardique

 Eventration et hernie diaphragmatique antérieure

 
 ETIOLOGIES
Syndrome médiastinal moyen
 Tumeurs ganglionnaires primitives ou secondaires

 Kystes bronchogéniques et tumeurs bronchiques.

 Tumeurs médiastino-pulmonaires.

 Médiastinite

 Tumeurs vasculaires.
 
 ETIOLOGIES
Syndrome médiastinal postérieur

Tumeurs neurogènes (neurofibromes, Schwanomes, sympathomes).

Méningocèles – Abcès pottiques - Mégaœsophage.

Kyste para-œsophagien,

Eventration et hernie diaphragmatique postérieure

 
 CONCLUSION
Symptômes fréquents souvent isolés

Etiologies multiples

Nécessité d’une démarche rigoureuse basée sur la clinique

complétée par les explorations morphologiques.