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¶ 44-362

Chirurgie des syndromes canalaires

du poignet
P. Moreel, C. Dumontier

Les syndromes canalaires du poignet ne se résument pas au syndrome du canal carpien, compression du
nerf médian dans le conduit ostéofibreux de la partie proximale de la région palmaire de la main, bien que
celui-ci représente l’un des motifs de consultation les plus fréquents en chirurgie de la main. Son incidence
dans la population générale est estimée à environ 300/100 000 et 80 000 interventions chirurgicales
pour syndrome du canal carpien sont effectuées chaque année en France. Outre la technique classique de
libération à ciel ouvert se sont développées ces dix dernières années des techniques endoscopiques à une
ou deux voies d’abord. Le syndrome de la loge de Guyon, compression du nerf ulnaire au poignet, est
moins fréquent que le syndrome du canal carpien. Néanmoins, nombreux sont les cas rapportés dans la
littérature. Il existe enfin des syndromes canalaires plus rares qui méritent d’être connus et recherchés
devant un tableau clinique atypique : compression du nerf radial au poignet, du rameau cutané palmaire
du nerf médian, compression isolée du rameau thénarien du nerf médian et enfin compression du nerf
interosseux postérieur.
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Mots clés : Canal carpien ; Loge de Guyon ; Compression nerveuse ; Syndrome canalaire ; Poignet

Plan (ANAES) [1] . L’électromyogramme permet de confirmer le

diagnostic, d’évaluer la sévérité de l’atteinte, et de dépister une
¶ Canal carpien 1
autre lésion nerveuse associée. Le traitement médical peut être
Historique 1
proposé dans les formes modérées de syndrome du canal
Anatomie 1 carpien, mais une prise en charge chirurgicale est pratiquement
Physiopathologie et étiologie 3 toujours nécessaire que ce soit pour un échec du traitement
Traitement 3 médical, ou en raison de l’existence de signes de sévérité
Suites postopératoires 5 (paresthésies ou dysesthésies permanentes, maladresse, signes
Technique à ciel ouvert ou endoscopie ? 5 électriques ou cliniques de dénervation, ...). Le but du traite-
ment chirurgical est d’ouvrir le retinaculum flexorum (ligament
¶ Compression du nerf ulnaire au poignet 6 annulaire antérieur). Cette ouverture peut être faite à ciel ouvert
Introduction 6 ou par voie endoscopique.
Étiologie 6
Anatomie 7
Traitement 7 Historique
Soins postopératoires 8
Conclusion 8 Le syndrome du canal carpien à été initialement décrit par
Paget en 1854 [2] et Putnam en 1880 [3] mais la première
¶ Syndromes canalaires rares 8
description avec corrélation anatomoclinique revient à Pierre
Compression du nerf radial au poignet 8
Marie et Charles Foix [4]. Il faut attendre 1932 pour voir réaliser
Compression du rameau palmaire cutané du nerf médian 9
la première libération chirurgicale du canal carpien par Lear-
Compression isolée du rameau thénarien 9
month [5]. Les premiers cas de canal carpien idiopathiques ont
Compression du nerf interosseux postérieur 9
été rapportés par Moersh en 1938 et leur traitement chirurgical
réalisé, pour la première fois, en 1946 par Cannon et Love [6].
En France 80 000 interventions chirurgicales pour syndrome
■ Canal carpien du canal carpien sont effectuées chaque année [7]. C’est l’un des
motifs de consultation les plus fréquents en chirurgie de la
Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des main. Son incidence dans la population générale est estimée à
syndromes canalaires au membre supérieur. Le plus souvent, il environ 300/100 000 [8].
est idiopathique, mais on relève également des causes anatomi-
ques, traumatiques, endocriniennes, rhumatismales ou tumora- Anatomie
les. La symptomatologie est le plus souvent typique, mais
l’exploration électromyographique reste indispensable, au moins Le canal carpien est un conduit ostéofibreux situé à la partie
dans notre pays, surtout si on suit les recommandations faites proximale de la région palmaire de la main, de 20 à 25 mm de
par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé largeur (Fig. 1).

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Figure 2. Repères du canal carpien (photothèque de l’Institut de la

Main). Principaux dangers anatomiques dans la chirurgie du canal car-
pien. L’arcade palmaire superficielle est distale à la ligne cardinale de
Kaplan. La branche thénarienne naît habituellement en aval du retinacu-
lum (c). d : hamulus ossi hamatum. 1. Arcade palmaire ; 2. muscles
Figure 1. Dessin du canal carpien. 1. Ligament transverse : très solide, il
hypothénariens ; 3. ligne de Kaplan ; 4. flexor carpi ulnaris (FCU) ; 5. nerf
forme le toit du canal ; 2. nerf médian : il transporte les sensations des
médian ; 6. muscles thénariens ; 7. flexor carpi radialis (FCR), qui chemine
doigts et permet certains mouvements du pouce ; 3. tendons fléchis-
dans une gouttière distincte.
seurs : ils passent dans le canal carpien avec le nerf médian.

Ses parois latérales et dorsales sont constituées par la gouttière

des os du carpe. Sa paroi palmaire est formée par le retinaculum
flexorum du carpe, dont les fibres sont tendues transversale-
ment entre tubercule du scaphoïde et crête du trapèze pour leur
insertion radiale, et pisiforme et apophyse unciforme de
l’hamatum pour leur insertion ulnaire. Le retinaculum flexorum
est constitué de deux couches différentes. La plus superficielle
correspond à un épaississement du fascia antébrachial proxima-
lement (ligamentum carpi volare) et de l’aponévrose palmaire.
Il n’est pas nécessaire de sectionner cette couche lors d’une
libération endoscopique. Le retinaculum flexorum proprement
dit est plus profond. Au total, le retinaculum flexorum fait entre
26 et 34 mm depuis le pli distal du poignet et il se situe à
3,25 cm (± 5,6) du pli palmaire proximal [9].
Le canal carpien est divisé en deux coulisses par une lame
fibreuse sagittale :
• la coulisse latérale, la plus réduite, dans laquelle passe seul le Figure 3. Médian double. Division haute du nerf médian avec deux
tendon du flexor carpi radialis ; branches de calibre à peu près identiques.
• la coulisse médiale dans laquelle chemine le nerf médian en
situation palmaire et radiale. Il est situé en avant du tendon
fléchisseur superficiel du deuxième doigt, et en dehors du rejoignant alors les muscles thénariens après avoir contourné la
fléchisseur superficiel du troisième doigt (Fig. 2). partie distale du canal, soit un trajet de type transligamentaire,
Le nerf médian se divise habituellement après sa sortie du perforant alors le retinaculum flexorum pour rejoindre les
canal carpien pour donner ses branches terminales : muscles. Dans ce dernier type, Benett et Crouch [11], en 82, ont
• le rameau thénarien, moteur, destiné aux muscles thénariens montré qu’il pouvait être comprimé dans son passage
externes (court abducteur, opposant, et faisceau superficiel du transligamentaire.
court fléchisseur du pouce) ; Enfin, le plus souvent, le rameau thénarien naît du bord
• le nerf collatéral radial du pouce ; radial du nerf médian mais peut, dans quelques rares cas, naître
• les nerfs digitaux commun des premier, deuxième et troi- de sa face antérieure ou de son bord ulnaire.
sième espaces. Les nerfs digitaux des premier et deuxième
espaces contiennent un contingent de fibres motrices desti- Groupe II : branches accessoires nées à la partie
nées aux muscles premier et deuxième lombrical. distale du canal carpien
Il existe des variations dans l’anatomie du nerf médian au Le plus souvent, ce sont des branches sensitives mais Toun-
canal carpien (20 % des cas), décrites et classées par Lanz [10] en tas [12] rapporte 0,7 % de rameau moteur thénarien double.
quatre groupes. La connaissance de celles-ci est importante car
en découlent des conséquences quant à la chirurgie. Groupe III : divisions hautes du nerf médian
Les différentes séries [9, 13-15] rapportent en moyenne 2,5 % de
Groupe I : variations dans le trajet du rameau division haute du nerf médian soit intracanalaire, soit plus en
thénarien amont. Cette variation se retrouve isolée ou associée à une
Le plus souvent, le rameau thénarien suit un trajet de type artère médiane ou à un corps musculaire surnuméraire (Fig. 3).
extraligamentaire : il naît en aval de la partie distale du canal
carpien et rejoint les muscles thénariens selon un trajet récur- Groupe IV
rent. Dans d’autres cas, il naît à l’extrémité distale du canal Il est constitué des branches accessoires nées à la partie
carpien ; il suit alors soit un trajet de type sous-ligamentaire, proximale du canal carpien.

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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Physiopathologie et étiologie
Dans la grande majorité des cas, le syndrome du canal
carpien est idiopathique, survenant sans qu’aucune cause ne
puisse être identifiée. En dehors de ces formes, plusieurs
mécanismes physiopathologiques, parfois associés entre eux,
peuvent être incriminés :
• compression extrinsèque (par appui prolongé ou répété sur la
paume de la main) ;
• inadéquation entre le volume du contenant (conduit ostéofi-
breux) et celui du contenu (tendons, gaine synoviale, nerf
médian) ;
• présence d’un élément anormal à l’intérieur du canal car-
pien ;
• fragilité particulière du nerf médian (neuropathie tomaculaire,
diabète).
On peut ainsi distinguer :
• les étiologies microtraumatiques qui associent vraisemblable-
ment un appui ou une compression extrinsèque à une
synovite mécanique. Elles peuvent être reconnues d’origine
professionnelle (le syndrome du canal carpien est inscrit au
tableau n° 57c des maladies professionnelles) même si les
méta-analyses de la littérature montrent que le facteur travail
est le moins important [16] ;
• les anomalies du contenant qui sont essentiellement repré-
sentées par les déformations post-traumatiques du squelette
carpien ;
• les anomalies intracanalaires. Fréquentes, il s’agit d’anomalies
musculaires ou vasculaires. Si quelques cas de syndrome du
canal carpien ont pu être rapportés à leur existence, elles sont
le plus souvent sans aucune incidence sur le traitement et ne
modifient donc pas les indications ;
• les hémorragies intracanalaires, d’origine traumatique ou liées
à un trouble de l’hémostase ;
• les causes endocriniennes (grossesse, hypothyroïdie, diabète,
auxquelles on peut rajouter la ménopause) ;
• les synovites spécifiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus
érythémateux disséminé, sclérodermie, goutte) ;
• les maladies de surcharge (amylose primitive ou secondaire,
patients hémodialysés).
Traitement
Traitement médical
Le traitement médical du syndrome du canal carpien fait
appel à deux méthodes : l’infiltration de corticoïdes et l’immo-
bilisation par orthèse.
L’injection de corticoïde est effectuée par ponction à 1 cm
au-dessus du pli de flexion distal du poignet, entre les tendons
du flexor carpi radialis et du palmaris longus. L’aiguille est
dirigée vers le bas selon un angle de 45° et est enfoncée
d’environ 1 cm. La traversée du ligament carpi volare est
souvent perceptible. En cas de piqûre du nerf, le patient ressent
brutalement une sensation de « décharge électrique » dans le
territoire sensitif du nerf médian. L’aiguille doit alors être retirée
de quelques millimètres. Après vérification de l’absence de
reflux sanguin, l’injection lente de 1 à 2 ml est débutée. Elle
doit être facile, sans résistance. L’injection est habituellement
suivie d’une accentuation des symptômes, liée à l’hyperpression
intracanalaire due au volume injecté. Cette aggravation transi-
toire disparaît en 24 heures. Lorsqu’elle est efficace, l’infiltration
soulage le patient après un délai de 1 à 7 jours. L’immobilisa-
tion du poignet dans une attelle est utilisée isolément ou
associée à l’infiltration. Plusieurs études ont montré que cette
immobilisation ne diminuait pas la pression intracanalaire, mais
qu’elle permettait de diminuer (temporairement) l’intensité des
symptômes [17]. Marshall S. et al. ont montré que l’immobilisa-
tion avait une efficacité maximum de 2 mois, alors que les
infiltrations ont un effet qui dure 1 an maximum et qu’elles
n’avaient pas une efficacité supérieure à un placebo au-delà de
1 mois [18].
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Chirurgie des syndromes canalaires du poignet ¶ 44-362
Figure 4. Repères. Le chirurgien doit pouvoir projeter sur la peau les
principaux repères anatomiques avant son incision. Il s’agit de la ligne de
Kaplan, tangente au bord médial du pouce en abduction, du pisiforme, de
l’hamulus ossi hamatum (croix), du tendon du palmaris longus quand il
est présent, de la branche cutanée palmaire du nerf médian (toujours
externe au palmaris longus [en pointillé]), de l’arcade superficielle distale
au retinaculum et à la ligne de Kaplan, enfin du Guyon qu’on peut deviner
en faisant saillir sa graisse par une pression de l’éminence hypothénar
(petit rond en dehors du pisiforme).
Traitement chirurgical
La décompression du contenu du canal carpien par ouverture
du retinaculum flexorum est le geste de base du traitement
chirurgical. Elle est réalisée à ciel ouvert ou par voie endoscopi-
que. L’intervention est habituellement effectuée en chirurgie
ambulatoire, sous anesthésie locale ou locorégionale et sous
garrot pneumatique.
Indications
L’utilisation de l’une ou l’autre technique de décompression
du canal carpien est guidée par la pratique du chirurgien, la
disponibilité du matériel, etc. Néanmoins, certaines étiologies
imposent le recours à la technique à ciel ouvert, notamment les
causes tumorales afin d’effectuer, le cas échéant, les gestes
associés nécessaires [19]. La décompression endoscopique peut
être discutée dans le traitement de certains syndromes du canal
carpien non idiopathiques. De même, lors de récidives après
traitement chirurgical, la technique à ciel ouvert doit être
préférée.
Canal carpien à ciel ouvert
Technique. L’incision, longue de 3 à 4 cm, est longitudinale,
dans l’axe du quatrième rayon et ne dépasse pas le pli distal du
poignet en haut, la ligne de Kaplan en bas (Fig. 4, 5).
La dissection sous-cutanée doit s’attacher à préserver d’éven-
tuels rameaux sensitifs superficiels [20]. La plupart des auteurs
passent au bord ulnaire du peloton graisseux, d’autres au bord
radial [21]. Dans certains cas, l’insertion des muscles thénariens
peut s’étendre en direction ulnaire sur la face palmaire du
ligament annulaire. Ces fibres sont désinsérées et réclinées sur
le bord radial de l’incision. L’ouverture du retinaculum flexo-
rum est faite au bistouri, dans l’axe du quatrième rayon. Un
éventuel trajet transligamentaire du rameau moteur thénarien
est recherché. L’arcade palmaire superficielle doit être repérée et
protégée à la partie distale et ulnaire de l’incision. L’ouverture
du retinaculum flexorum est poursuivie vers le haut par celle du
ligament carpi volare sur environ 2 cm, en sous-cutané et sous
contrôle de la vue. L’examen du nerf médian permet de noter
le niveau d’émergence du rameau thénarien et son trajet. Si
celui-ci est transligamentaire, le rameau thénarien est libéré afin
de supprimer une éventuelle compression et d’éviter une
traction sur ce nerf à son orifice. Avec la vogue de l’endoscopie,
les chirurgiens ont tendance à diminuer la longueur de leur
incision et beaucoup réalisent la libération du nerf médian par
des techniques dites de « mini-open ». Le principe reste le même,
3
 44-362 ¶ Chirurgie des syndromes canalaires du poignet
Figure 5. Voie d’abord à ciel ouvert. L’incision cutanée palmaire permet
d’explorer le canal carpien, son contenu et de libérer le nerf médian.
l’exposition, plus limitée, entraîne le recours à un jeu d’écar-
teurs pour sectionner, sous contrôle de la vue, l’ensemble du
retinaculum. Aucun travail n’a montré jusqu’à présent le
bénéfice de ces variations techniques.
L’épineurolyse du nerf médian est souvent associée à l’ouver-
ture du canal carpien. Plusieurs études [22-24] ont comparé la
décompression isolée et associée à une neurolyse externe sur des
critères cliniques et électromyographiques, sans dévoiler de
différences significatives. Ce geste n’apparaît donc pas néces-
saire. Il en est de même pour la neurolyse interfasciculaire qui
semble même nocive [25, 26].
Gestes associés
Synovectomie. La synovectomie des tendons fléchisseurs ne
doit pas être systématique en dehors des cas où la synoviale est
retrouvée épaissie ou semblant macroscopiquement anormale
ou encore dans les maladies inflammatoires ou de surcharge,
notamment chez les patients hémodialysés [27]. Elle s’effectue
alors après prolongation proximale de l’incision (décroché au pli
du poignet). Le nerf médian, repéré sur toute la longueur de
l’incision, est récliné radialement et la synovectomie peut être
effectuée, accompagnée d’une hémostase soigneuse pas à pas.
Plastie du ligament annulaire. Kapandji [28] et Jakab [29] ont
proposé une technique de plastie en Z du retinaculum flexo-
rum, censée empêcher les tendons fléchisseurs de prendre la
corde de l’arc et donc pallier le risque de diminution de force
en postopératoire (d’autres techniques existent). Cependant,
même si l’étude de Foucher [30] a montré sa supériorité sur la
section simple du ligament, cette technique de plastie reste peu
utilisée.
Soins postopératoires. La fermeture cutanée s’effectue en un
seul plan par des points séparés. Le drainage est facultatif.
La mobilisation de la main et des doigts est autorisée dès le
postopératoire immédiat.
Certains praticiens immobilisent le poignet en extension
pendant quelques jours afin d’éviter un éventuel accolement du
nerf en sous-cutané, cette technique n’a pas fait la preuve de
son efficacité [31].
Canal carpien sous endoscopie
Après un travail préliminaire écrit en japonais et publié en
1987 [32], Okutsu a publié en 1989 une série de 37 patients, la
première série de traitement endoscopique du canal carpien [33].
La même année, Chow, aux États-Unis [34] , a proposé une
technique de libération endoscopique du canal carpien à deux
voies et a rapporté une série de 64 patients. De nombreuses
.1
complications initiales ont été rapportées, ce qui a freiné l’essor
initial de cette technique [35, 36]. En 1990, Agee [37] rapporte la
technique de libération endoscopique par une voie à l’aide d’un
.2
matériel fabriqué par 3M®. Là encore, une imperfection du
matériel initial va considérablement ralentir la diffusion de ce
produit [38-40].
Technique d’Agee. L’ancillaire pour la technique d’Agee
comprend une poignée à gâchette, sur laquelle se fixe un
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Figure 6. Ancillaire Agee.
embout à usage unique muni d’une lame rétractable actionnée
par la gâchette. Au travers de la poignée et de l’embout
s’enclenche un endoscope spécifique. Une rugine à synoviale et
deux dilatateurs font également partie de l’ancillaire (Fig. 6).
L’abord se fait par une courte voie transversale entre palmaris
longus et fléchisseur ulnaire du carpe, au pli proximal du
poignet. Le ligamentum carpi volare est maintenu vers le haut
par un crochet de Gillies pendant toute l’intervention. La face
postérieure du retinaculum flexorum est ruginée, ce qui permet
de passer en dehors de la synoviale et limite le risque d’inter-
position tendineuse ou nerveuse. On doit percevoir la sensation
de raclement de la face profonde du ligament. De même,
lorsque la rugine a dépassé la partie distale du ligament, on doit
sentir l’instrument saillir sous la peau par les doigts posés sur la
paume. C’est une bonne indication de la limite distale du canal.
C’est Agee qui a le premier décrit cette voie extrabursale ; il est
actuellement suivi par toutes les équipes.
Les dilatateurs de diamètre croissant sont ensuite introduits
dans l’axe du quatrième rayon pour préparer le passage de
l’endoscope ; au besoin, ils peuvent être humidifiés (ou lubrifiés
à la vaseline stérile) pour faciliter leur passage.
Puis l’endoscope est ensuite introduit dans l’axe du quatrième
rayon, lui aussi lubrifié. Le poignet est mobilisé par la main
opposée de l’opérateur pour permettre au couteau de garder le
contact avec le ligament et éviter toute interposition. Le
couteau est poussé comme une rugine pour ne pas laisser les
tissus synoviaux et/ou le nerf s’interposer. La mise en légère
extension du poignet permet de repousser le nerf médian quand
il vient s’interposer. Un premier passage, lame rétractée, permet
de vérifier la bonne vision des fibres nacrées du retinaculum
flexorum sur toute la longueur du canal et l’absence d’interpo-
sition. S’il existe un doute sur une interposition, le ligament
doit être ruginé à nouveau. Un doute persistant ou une vision
de mauvaise qualité du ligament doit faire renoncer à la
technique et passer à ciel ouvert. Sinon, l’endoscope est
réintroduit jusqu’à sa partie distale, la lame est sortie et la
section est effectuée sous contrôle de la vue jusqu’aux fibres les
plus proximales, en exerçant un contre-appui dans la paume de
la main (Fig. 7).
Cette section se fait en deux temps : on commence par
sectionner la partie distale, la plus épaisse du ligament. Une fois
obtenue avec certitude l’ouverture de la partie distale, on
complète la section en proximal. La lame est rentrée, l’endo-
scope réintroduit et on effectue un complément éventuel à la
coupe jusqu’à voir les deux berges du ligament s’écarter et la
graisse sous-cutanée « tomber » dans le canal.
La fermeture cutanée se fait en un plan, souvent par de
simples Stéri-Strip ® et un pansement est mis en place. La
mobilisation de la main et des doigts est autorisée en postopé-
ratoire immédiat.

Figure 7. Section d’Agee. La lame rétractable ne doit être sortie que
quand la vision de la partie distale du retinaculum est satisfaisante car c’est
à la partie distale que sont les principaux dangers anatomiques. 1.
Retinaculum ; 2. palmaris brevis ; 3. carpi volare ; 4. arcade palmaire
superficielle ; 5. branche anastomotique avec le nerf ulnaire ; 6. hamalus.
Figure 8. Chow : l’ancillaire simple que nous utilisons se compose
d’une rugine, d’un trocart et d’un couteau rétrograde.
Technique de Chow. L’ancillaire pour la technique de Chow
est constitué d’un support arciforme maintenant la main et le
poignet en extension, d’une canule fendue sur sa longueur sur
laquelle est monté un trocart mousse pour son introduction, un
endoscope, un couteau et une rugine (Fig. 8).
Comme pour la technique d’Agee, l’abord se fait par une
courte voie transversale entre palmaris longus et fléchisseur
ulnaire du carpe. La main est maintenue en extension sur le
support spécifique (Fig. 9).
La face postérieure du retinaculum flexorum est ruginée, ce
qui permet de passer en extrabursal et d’éviter toute complica-
tion. On doit percevoir la sensation de raclement de la face
profonde du ligament. De même, lorsque la rugine a dépassé la
partie distale du ligament, on doit sentir l’instrument saillir sous
la peau par les doigts posés sur la paume. On introduit ensuite
la canule en place et son trocart mousse dans l’axe du qua-
trième doigt, celui-ci pouvant être humidifié ou lubrifié pour en
faciliter l’introduction. Le trocart est palpé en sous-cutané à la
partie distale du ligament. La peau est incisée à ce niveau et l’on
a pris garde de rester le long de l’axe du quatrième rayon et de
ne pas dévier en radial. La canule est extériorisée par l’incision,
le trocart enlevé et l’endoscope introduit par l’orifice proximal.
Un premier passage permet de vérifier la bonne vision des fibres
nacrées du retinaculum flexorum sur toute la longueur du canal
et l’absence d’interposition. S’il existe un doute sur une
interposition, le ligament doit être ruginé à nouveau. Un doute
persistant, ou une vision de mauvaise qualité du ligament
doivent faire renoncer à la technique et passer à ciel ouvert.
Ensuite, le couteau est introduit par l’orifice distal et la section
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Chirurgie des syndromes canalaires du poignet ¶ 44-362
Figure 9. Principe de Chow. La main est placée en extension sur son
support pour pouvoir glisser le trocart entre le retinaculum et les éléments
du canal carpien.
est effectuée sous contrôle de la vue jusqu’aux fibres les plus
proximales. On effectue un complément éventuel à la coupe
jusqu’à voir les deux berges du ligament s’écarter et la graisse
sous-cutanée « tomber » dans le canal (Fig. 10).
La fermeture cutanée se fait en un plan et un pansement est
mis en place. La mobilisation de la main et des doigts est
autorisée en postopératoire immédiat.
Variations techniques : la section peut être faite de distal en
proximal par un couteau adapté, ou avec du matériel différent
de celui décrit. Ces techniques restent cependant moins
diffusées.
Suites postopératoires
Quelle que soit la technique employée, la mobilisation sans
restriction est autorisée dès le postopératoire. Le patient
s’autolimite en fonction de sa tolérance douloureuse.
Douleur et paresthésies disparaissent habituellement dès le
postopératoire, les déficits sensitifs disparaissent, eux, progressi-
vement en quelques semaines [41] sauf en cas de dégénérescence
axonale ou la récupération est plus lente. En revanche, l’atteinte
des muscles thénariens est de récupération plus aléatoire [42].
L’intervention entraîne de manière temporaire, constante,
mais avec une intensité variable des douleurs thénariennes et ou
hypothénariennes : ce sont les « pillar pain » ou douleurs des
piliers. Il en est de même pour la force digitopalmaire qui
diminue en postopératoire et revient à la normale après 3 mois
environ [33].
L’arrêt de travail habituellement prescrit est de 2 à 4 semai-
nes, en fonction de l’activité et du côté dominant.
Technique à ciel ouvert ou endoscopie ?
En dehors des indications où la technique à ciel ouvert ne se
discute pas se pose la question de la technique à employer en
cas de canal carpien idiopathique. L’habitude du chirurgien doit
prévaloir, sachant que la courbe d’apprentissage de la technique
endoscopique est plus longue [43].
Concernant les résultats des deux techniques, Ferdinand [43]
a montré, dans une étude prospective randomisée portant sur
25 cas de canaux carpiens bilatéraux traités de manière aléatoire
soit par une technique à ciel ouvert, soit par technique endo-
scopique (Agee) qu’à 1 an il n’y avait aucune différence
significative en termes de douleur, de force musculaire, de
dextérité. Il en est de même en ce qui concerne les complica-
tions per- et postopératoires.
Une récupération de la force et de la fonction plus rapide au
cours des premiers mois postopératoires a été démontrée [44, 45]
5
 44-362 ¶ Chirurgie des syndromes canalaires du poignet
avec les techniques endoscopiques. De même, une douleur ou
une hyperesthésie sur le trajet de la cicatrice peuvent être
retrouvées après chirurgie à ciel ouvert, elles sont de récupéra-
tion lente [46].
En revanche, l’existence de troubles sensitifs transitoires est
plus souvent constatée après chirurgie endoscopique (4,7 %)
comparée à la chirurgie à ciel ouvert (1,4 %) [44]. En fait, les
méta-analyses réalisées montrent qu’il n’y a pas de différence
notable sur les résultats à moyen terme entre les différentes
techniques [47] et que le taux de complications est également
identique entre les techniques à ciel ouvert et les techniques
endoscopiques [48].
“ Point important
Le canal carpien est le plus souvent idiopathique. Il faut
cependant dépister les rares causes qui nécessitent une
chirurgie à ciel ouvert (synovite abondante, anomalies
anatomiques intracanalaires, ...).
Le seul traitement validé reste la section du retinaculum
flexorum qui peut se faire à ciel ouvert ou sous
endoscopie. Résultats et complications semblent
identiques.
L’incision cutanée doit être palmaire pure. La neurolyse du
nerf médian, exoneurolyse ou endoneurolyse n’a pas
d’intérêt.
Sous endoscopie, le geste le plus important est de libérer
la face profonde du retinaculum pour pouvoir introduire
les instruments sans interposer le nerf médian dont
l’anatomie est variable. Une fois les instruments introduits,
la section distale est le temps le plus dangereux en raison
de la proximité anatomique de structures vasculaires ou
nerveuses.
■ Compression du nerf ulnaire
au poignet
Introduction
La compression du nerf ulnaire au poignet est moins fré-
quente que le syndrome du canal carpien. Néanmoins, nom-
breux sont les cas rapportés dans la littérature.
C’est en 1861 que Félix Guyon [49], urologue français, décrit
la loge qui porte son nom dans laquelle passe le nerf ulnaire et
le paquet vasculaire.
En 1908, pour la première fois, Hunt [50] décrit la paralysie
par compression de la branche motrice du nerf ulnaire en
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Figure 10. Section Chow (photothèque de l’Ins-
titut de la Main). Le dessin représente la vision
chirurgicale de l’intervention. On commence par
sectionner, sous contrôle de la vue, le retinaculum
(A), puis lorsque celui-ci est entièrement sectionné,
la graisse superficielle vient envahir la canule (B).
Figure 11. Vue transversale en imagerie par résonance magnétique
(IRM) d’une tumeur du canal de Guyon (flèche).
rapport avec des traumatismes répétés à la paume. Bakke [51], en
1948, complète la description, puis en 1952 Seddon [52] et
Brooks [53] rapportent simultanément les premiers cas de
compression du nerf par un kyste synovial. Depuis, de nom-
breuses autres étiologies ont été décrites : thrombose de l’artère
ulnaire, corps musculaires anormaux, fractures ou luxations du
bord ulnaire du poignet, synovite rhumatoïde, ostéoarthrite
radio-ulnaire ou intracarpienne, hémangiomes, lipofibromes
(Fig. 11). En 1969, Shea [54] , sur 136 cas recensés dans la
littérature, avait retrouvé 19 étiologies possibles de compression
du nerf ulnaire au poignet et à la paume.
Étiologie
Il apparaît difficile de présenter une classification par inci-
dence de l’étiologie des compressions du nerf ulnaire au canal
de Guyon. En effet, les effectifs des différentes séries sont trop
faibles pour être statistiquement fiables. Néanmoins, on peut
retenir que les causes les plus souvent citées sont :
• les kystes synoviaux [44, 55-62] plus souvent post-traumatiques
que d’origine arthrosique, c’est la cause la plus citée ;
• les compressions idiopathiques et alors accompagnées, dans
85 % des cas, d’un syndrome du canal carpien selon
Murata [63] ;
• les compressions post-traumatiques :
C fracture du quart distal du radius à grand déplacement [64-
66] ;
C fracture des os du carpe : hamatum [44, 55, 56, 67], pisi-
forme [55] ;
C luxations et fractures carpométacarpiennes [68, 69] ;
C simple œdème post-traumatique sans fracture associée [54,
70] ;
• les thromboses de l’artère ulnaire : aiguës [54] ou dans le cadre
d’une artérite [71] ou encore du fait d’un faux anévrisme [72] ;

Figure 12. Palmaris brevis : muscle palmaris brevis volumineux, ce
muscle forme le toit de la loge de Guyon (les doigts sont à gauche de
l’image).
• les anomalies musculaires [73-75] souvent le fait d’anomalies
du palmaris brevis, ligamentaires [76, 77] aux dépens du
ligament pisi-unciformien, ou osseuses du fait de l’hama-
tum [78, 79] ou d’un os du carpe surnuméraire [45, 48].
Anatomie
La loge de Guyon est une véritable région anatomique limitée
par un plancher, un toit et quatre bords (externe, interne,
proximal et distal). Les compressions du nerf ulnaire ne se font
pas tant à l’intérieur de la loge qu’à ses extrémités proximales
et distales fibreuses et inextensibles.
Le plancher est fibreux, tendu entre le pisiforme et l’hama-
tum, il est constitué du retinaculum flexorum du carpe et à sa
partie interne des ligaments pisi-unciformien et pisimétacarpien.
Le toit est constitué du muscle palmaris brevis, variable dans
sa forme et son épaisseur et souvent entouré d’expansions de
l’aponévrose palmaire moyenne et noyé dans le tissu cellulo-
graisseux. En dehors du muscle, le toit est fermé par l’aponé-
vrose palmaire moyenne (Fig. 12).
La limite externe est formée de la jonction des fibres du
palmaris brevis et du retinaculum flexorum.
La limite interne est constituée de l’arcade fibreuse pisi-
unciformienne et du muscle abducteur du V.
Le hiatus proximal est superficiel, c’est un canal ostéofibreux
rigide limité par le pisiforme en dedans, le retinaculum flexo-
rum en profondeur et le carpi volare en superficie.
L’hiatus distal est profond, il est également nommé hiatus
pisi-unciformien [80]. C’est également un canal ostéofibreux
rigide, limité en dehors par l’apophyse unciforme de l’hamatum
sur laquelle s’insère la puissante arcade pisi-unciformienne qui,
comme son nom l’indique, va rejoindre, selon un trajet convexe
en dedans, le pisiforme. Sur elle s’insèrent les muscles adducteur
et court fléchisseur du V.
Shea [44] a proposé une classification des lésions du nerf
ulnaire dans la loge de Guyon en trois variantes en fonction du
lieu de compression, cette classification a été affinée par
Gross [59] qui a divisé la loge en trois zones, une proximale et
deux distales :
• zone 1 : elle s’étend sur 3 cm environ du bord proximal du
retinaculum flexorum jusqu’à la bifurcation du nerf ulnaire.
Dans cette zone, le nerf étant mixte, sa compression entraîne
des signes sensitifs et moteurs ;
• zone 2 : inféroexterne, elle fait suite à la zone 1 et contient
la branche profonde motrice du nerf. L’agent compressif est
alors le plus souvent l’arche fibreuse du ligament pisi-
unciformien. Les signes seront purement moteurs ;
• zone 3 : inféro-interne qui contient la branche superficielle
sensitive du nerf. La compression à ce niveau entraîne des
signes purement sensitifs.
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Chirurgie des syndromes canalaires du poignet ¶ 44-362
Figure 13. Incision du Guyon. Les repères cutanés sont représentés par
le tendon du flexor carpi ulnaris (3) en dedans du pédicule, le pisiforme
(2), en dedans, et la projection cutanée de l’hamulus ossi hamatum (1),
2 cm en dehors du pisiforme sur une ligne tendue du pisiforme à la face
antérieure de la deuxième métacarpophalangienne.
Traitement
Traitement conservateur
Pour certains [81], il est toujours indiqué en première inten-
tion. Il associe alors repos, immobilisation du poignet en
position de fonction pendant 4 à 6 semaines et physiothérapie.
Une infiltration de corticoïdes est alors le plus souvent associée.
L’échec du traitement conservateur ou la réapparition des
symptômes conduisent alors à la chirurgie.
Cependant, d’autres [82] suggèrent que le traitement conser-
vateur ne tient pas une grande place et notamment critiquent
l’infiltration de corticoïdes dans une pathologie où les phéno-
mènes inflammatoires ne semblent pas prépondérants, ils
proposent préférentiellement un traitement chirurgical de
première intention.
Dans certains cas particuliers, on constate :
• un œdème post-traumatique ;
• une contusion unique ;
• surtout, une luxation ou une fracture initialement déplacée
traitée orthopédiquement.
La persistance des signes après 24 à 48 heures doit faire porter
l’indication opératoire de décompression.
Traitement chirurgical
Dans tous les cas, le but du traitement chirurgical est double :
décomprimer le nerf et, le cas échéant, supprimer la cause de la
complication. Il est effectué, sauf contre-indication, sous bloc
plexique et garrot pneumatique.
Voie d’abord
Elle est proche de celle décrite par Ollstein [83] . Elle est
centrée sur la gouttière ulnaire en dehors de la saillie du
pisiforme. En proximal, elle se prolonge en lignes brisées au
niveau des plis de flexion du poignet. En distal, elle suit le pli
hypothénarien et peut descendre bas de manière à permettre sa
prolongation éventuelle le long du pli palmaire proximal au
besoin (Fig. 13).
7
 44-362 ¶ Chirurgie des syndromes canalaires du poignet
Figure 14. Exoneurolyse du Guyon. Le nerf et l’artère ulnaire sont
repérés en proximal et mis sur lacs. La libération progressive permet de
mettre en évidence la branche profonde qui plonge vers la paume.
Figure 15. Plongée du Guyon. La branche profonde accompagnée de
l’artère est mise en évidence par l’écartement des ciseaux. On voit ici
combien elle est verticale et en danger lors de la dissection car elle est fixée
dans la boutonnière ligamentaire à travers laquelle elle plonge dans la
paume.
Geste sur le nerf
Le nerf ulnaire est repéré en proximal où il se situe en dehors
du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe sous le ligament carpi
volare qui est ouvert. L’artère ulnaire se trouve en dehors du
nerf.
On effectue alors une exoneurolyse de proximal en distal par
ouverture longitudinale du toit du canal (Fig. 14).
La libération se poursuit jusqu’à la bifurcation de celui-ci. Il
ne faut pas omettre d’ouvrir l’arcade de l’abducteur du V sous
laquelle passe la branche profonde sous peine de laisser persister
des signes moteurs. La difficulté se situe au niveau de la
bifurcation car la branche motrice plonge littéralement, accom-
pagnée de son artère dans une boutonnière étroite (Fig. 15).
Elle donne, avant ou après sa division, des branches pour les
muscles hypothénariens qu’il faut préserver et qui limitent les
possibilités de mobilisation du nerf.
Si aucune compression n’est retrouvée et que le diagnostic est
formel, l’exploration doit être poursuivie distalement sur la
branche sensitive et/ou motrice jusqu’à son entrée dans le
muscle adducteur du pouce, des rares compressions plus distales
ayant été décrites [84, 85].
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Gestes associés
Le second volet du traitement varie bien sûr selon l’étiologie,
le principe étant de lever la cause de compression :
• les kystes synoviaux doivent être excisés, pédicule compris,
jusqu’à leur base d’implantation ;
• les fractures et luxations doivent être réduites et stabilisées.
Quand on les traite de manière sanglante, la libération du
nerf doit être faite dans le même temps. Les fractures de
l’apophyse unciforme de l’hamatum peuvent bénéficier de
l’excision de celle-ci, d’autant que la fracture est ancienne ;
• les lésions de l’artère ulnaire sont traitées par résection avec
plus ou moins rétablissement de la continuité.
Citons aussi : l’ablation de processus tumoraux, la résection
de muscles ou de ligaments anormaux...
Soins postopératoires
En dehors des étiologies traumatiques nécessitant une immo-
bilisation spécifique, on met en place un pansement semi-
compressif et une attelle maintenant le poignet en position de
fonction pour 15 jours, mettant ainsi le nerf à l’abri d’éventuels
chocs directs.
Conclusion
La compression du nerf ulnaire dans la loge de Guyon doit
être connue. La clinique est variable avec des formes sensitivo-
motrices, sensitives pures ou motrices pures qui peuvent être
soit discrètes, soit d’emblée sévères, pouvant faire évoquer une
pathologie neurologique centrale. La loge de Guyon est une
zone où l’anatomie est relativement complexe et une bonne
connaissance de celle-ci est indispensable avant d’intervenir.
“ Point important
Le traitement chirurgical est le seul indiqué dans les
compressions isolées du nerf ulnaire au canal de Guyon.
La dissection difficile doit commencer en proximal en
amont du pisiforme.
Le danger est représenté par l’orientation très verticale de
la branche motrice accompagnée par son artère et qui est
fixée dans une boutonnière ligamentaire.
La dissection doit se poursuivre au-delà de la boutonnière.
■ Syndromes canalaires rares
Compression du nerf radial au poignet
Le nerf radial peut être comprimé au poignet et la forme la
plus fréquente est la névrite dite de Wartenberg [86]. Décrite par
Wartenberg en 1932 sous le nom de cheiralgie paresthésique, il
s’agit de la compression de la branche sensitive du nerf radial
lors de son émergence entre premier radial (extensor carpi
radialis longus) et long supinateur (brachioradialis). Entre ces
deux muscles existe une aponévrose antibrachiale et, en
profondeur, la branche nerveuse repose directement sur le
radius. Son point d’émergence se situe à l’union du tiers
inférieur et des deux tiers supérieurs de l’avant-bras. Ces deux
muscles forment un angle aigu qui se ferme sur le nerf qui est
maintenu par l’aponévrose antibrachiale, ce qui entraîne sa
compression dans certaines positions en réalisant une véritable
pince.
La symptomatologie comprend des dysesthésies dans le
territoire du nerf radial avec troubles sensitifs, notamment dans
la zone élective de la première commissure. La palpation de la
région est douloureuse et l’on retrouve fréquemment un signe
de Tinel. Le test de Finkelstein mettant le pouce en hyper-
flexion et le poignet en inclinaison cubitale, décrit pour le

Figure 16. Neurolyse du nerf radial au poignet. Notez la sortie du nerf
entre les tendons et la fenêtre réalisée dans l’extensor carpi radialis (grosse
flèche). Notez également la proximité des branches du nerf cutané latéral
antébrachial (petite flèche).
syndrome de De Quervain, peut également majorer les troubles.
Cela est une cause de méconnaissance du diagnostic et souli-
gnons d’emblée que l’on doit systématiquement rechercher une
névrite de Wartenberg lors du traitement de la ténosynovite de
De Quervain sous peine d’un préjudice ultérieur médicolégal car
cette lésion peut être aggravée après traitement de la ténosyno-
vite. Des manœuvres décrites par Dellon et Mackinnon, à savoir
augmentation des douleurs en hyperpronation du poignet et de
l’avant-bras, de même qu’en inclinaison cubitale peuvent
majorer la symptomatologie.
L’étiologie de ces névrites de Wartenberg est souvent liée à
des mouvements répétitifs en flexion-extension du poignet ou
en pronosupination comme par exemple lors de l’utilisation
d’un tournevis, ce qui peut l’impliquer dans les maladies
professionnelles. Il existe également une majoration par
compression au poignet et c’est Matzdorf qui a décrit en 1926 le
syndrome du bracelet-montre. De même le port de menottes
chez le prisonnier peut déclencher ce syndrome. Enfin signalons
que cette symptomatologie peut être accrue par une mononé-
vrite d’origine diabétique ou encore, nous l’avons souligné,
qu’elle peut être associée à une ténosynovite de De Quervain.
Le traitement chirurgical n’est entrepris qu’après échec d’un
traitement médical comprenant anti-inflammatoires locaux et
généraux et orthèse de repos. Il s’agit d’une neurolyse simple
qui comporte deux difficultés :
• l’appréciation de la zone compressive. On conseille de
réséquer l’aponévrose et éventuellement une partie des
tendons pour éviter de laisser en place un élément compres-
sif ;
• la libération nerveuse qui doit préserver les petites anastomo-
ses existant entre nerf radial et branche cutanée latérale de
l’avant-bras, sous peine de douleurs postopératoires très
désagréables (Fig. 16).
Une seule série existe dans la littérature avec environ deux
tiers de bons résultats après traitement chirurgical et un tiers
après traitement médical.
Compression du rameau palmaire cutané
du nerf médian
Rarement isolée, celle-ci est possible à sa sortie de l’aponé-
vrose antibrachiale [87]. Elle se manifeste par des paresthésies sur
la partie externe de l’éminence thénar et peut nécessiter une
décompression chirurgicale. Sa compression est moins fréquente
que sa lésion iatrogène.
Compression isolée du rameau thénarien
Décrite par Bennett et Crouch [11] en 1982, elle est liée à une
anomalie du rameau thénarien dans sa forme récurrente.
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Chirurgie des syndromes canalaires du poignet ¶ 44-362
Figure 17. Vue peropératoire du nerf interosseux postérieur et de son
abord avant dénervation.
Celui-ci peut être comprimé lors de son entrée dans le canal
carpien et l’éminence thénar. Le traitement est chirurgical,
nécessitant l’ouverture du canal carpien à ciel ouvert et le
dégagement de la branche thénarienne lors de son entrée dans
l’éminence thénar.
Compression du nerf interosseux postérieur
Elle a connu un regain d’actualité depuis les publications
récentes réactualisant les dénervations antalgiques du poignet,
en particulier la dénervation du nerf interosseux postérieur. Un
auteur américain, Dellon [88, 89], a insisté sur l’existence de
douleurs rapportées à des tuméfactions postérieures du poignet,
en particulier les kystes synoviaux qui, selon lui, entraîneraient
des compressions des branches terminales du nerf interosseux
postérieur (Fig. 17).
.
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P. Moreel (pmoreel@chu-clermontferrand.fr).
Service d’orthopédie traumatologie, CHU Gabriel Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France.
C. Dumontier, Professeur associé au Collège de médecine des hôpitaux de Paris, Chirurgien des Hôpitaux.
Institut de la Main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris et SOS Mains – hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Moreel P., Dumontier C. Chirurgie des syndromes canalaires du poignet. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-362, 2007.

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