1-Traitement Chirurgical Des Ruptures Traumatiques Du Diaphragme

40-240
Traitement chirurgical des ruptures

traumatiques du diaphragme
N. Cheynel, O. Facy, P. Ortega Deballon, G. Di Giacomo, P. Rat
Résumé : Une rupture diaphragmatique est souvent intégrée dans un polytraumatisme, dont elle est
un critère de gravité. Elle peut être difficile à mettre en évidence en phase aiguë car ses signes sont
peu spécifiques. L’imagerie, qui visualise les organes ascensionnés mais plus difficilement la rupture elle-
même, peut être prise en défaut. Ainsi, elle est souvent méconnue à la phase aiguë, et peut se révéler
tardivement. Une fois diagnostiquée, le traitement chirurgical est la suture par voie abdominale, souvent
préférée à la voie thoracique qui a des indications limitées. La voie cœlioscopique est une voie d’abord à
privilégier chez un traumatisé stable.
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Mots-clés : Diaphragme ; Traumatisme fermé ; Traumatisme thoracoabdominal ; Chirurgie d’urgence ;

Cœlioscopie
Plan phragmatique, consécutive à une paralysie de la coupole, qui ne

présente aucune communication entre les cavités abdominale et
■ Introduction 1 thoracique.
■ Anatomie et physiologie du diaphragme 1
■ Épidémiologie 2 Anatomie et physiologie
■ Mécanismes et lésions anatomiques 2
du diaphragme
■ Conséquences physiopathologiques 2
■
Le diaphragme (diaphragma) est une cloison musculoaponévro-
Lésions associées 2
tique qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il
■ Diagnostic 3 est le muscle essentiel de la respiration. Il présente la forme d’un
Examens complémentaires 3 cylindroïde elliptique surmonté par un dôme [1] .
■ Traitement chirurgical 4 Il est constitué par :
Délai du traitement 4 • les piliers (crus), verticaux, qui l’amarrent en arrière au rachis
Choix de la voie d’abord 4 lombaire ;
■ Technique chirurgicale 5 • deux coupoles, horizontales, constituées par une couronne de
Vidange de l’estomac 5 muscles digastriques dont les deux corps musculaires entourent
Voie d’abord 5 des tendons intermédiaires qui forment une nappe tendineuse
Réduction des éléments ascensionnés 6 blanc nacré en forme de feuille de trèfle à trois folioles : le centre
Exposition de la brèche 6 tendineux (centrum tendineum) qui constitue le lit du cœur. Ces
Drainage thoracique 6 coupoles sont amarrées au pourtour de l’ouverture inférieure
Suture du diaphragme 6 de la cage thoracique par des attaches sterno-chondro-costales.
En expiration forcée, la coupole droite remonte jusqu’au qua-
■ Résultats 6
trième espace intercostal, alors que la coupole gauche remonte
jusqu’au cinquième espace intercostal.
Le diaphragme est une structure étendue mais mince, 3 mm
d’épaisseur au niveau du centre tendineux, moins de 1 cm au
Introduction niveau musculaire, ce qui le rend vulnérable à un traumatisme.
La contraction du diaphragme entraîne un abaissement du
Une rupture du diaphragme doit systématiquement être évo- dôme diaphragmatique qui augmente le volume intrathoracique.
quée lors d’un traumatisme thoracique ou abdominal. Elle Cet abaissement se heurte à la résistance des viscères abdominaux.
correspond à une brèche qui fait communiquer la cavité abdomi- Par un effet de levier autour de la masse des viscères abdomi-
nale avec la cavité thoracique. Le terme de hernie traumatique doit naux (zone d’apposition), la contraction du diaphragme tire vers
être banni, il est sémantiquement incorrect du fait de l’absence de le haut les dernières côtes. Or, l’orientation des articulations cos-
sac herniaire. La rupture doit être distinguée de l’éventration dia- tovertébrales est telle que toute traction vers le haut d’une côte
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 37 > n◦ 1 > février 2020
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40-240 Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme
Tableau 1.
Classification des traumatismes diaphragmatiques.
Grade OIS a,b Coefficient AIS c Description de la lésion
I 440699. 2 Contusion
II 440604. 3 Plaie < 2 cm
III 440604. 3 Plaie de 2 à 10 cm
IV 440604. 3 Plaie > 10 cm avec perte de
substance ≤ 25 cm2
V 440606. 4 OIS : plaie avec perte de substance
> 25 cm2
AIS : rupture avec ascension
d’organe
a
Score Organ Injury Scale (OIS) proposé par l’American Association for Surgery
of Trauma (AAST).
b
Pour les lésions bilatérales : augmenter d’un grade, jusqu’au grade III.
c
Coefficient Abbreviated Injury Scale (AIS) proposé par l’Association for the
Advancement of Automobile Medicine (AAAM) [24] .
Un traumatisé victime d’un choc latéral a trois fois plus de

risque d’avoir une rupture diaphragmatique qu’une victime de
choc frontal [15] . Le côté de l’impact du choc est corrélé avec le
côté de la coupole atteinte [15] .
Soixante à 70 % des ruptures concernent la coupole gauche, 30
à 40 % la coupole droite [6, 7] . Les lésions de la coupole droite sont
Figure 1. Plaie du diaphragme droit, associée à un délabrement parié- probablement sous-estimées. Elles sont souvent associées à des
tal, une contusion pulmonaire et une plaie du foie ascensionné dans le lésions graves entraînant le décès avant l’arrivée à l’hôpital [3, 9, 12] .
thorax, par arme à feu (accident de chasse). En urgence : drainage thora- Le rôle protecteur de la masse hépatique est classiquement invo-
cique (ramenant temporairement de la bile), transfusions puis réparation qué pour expliquer le plus faible nombre des lésions droites. En
diaphragmatique à trois mois (cf. Fig. 7, 11). fait, la latéralisation du point d’impact est à prendre en considé-
ration. Dans les pays où la conduite est à droite, les conducteurs
provoque sa rotation externe et l’augmentation du volume de la ont deux fois plus de lésions diaphragmatiques droites que les
cage thoracique [1] . Une rupture du diaphragme, en supprimant passagers avant gauche [23] .
ce mécanisme, diminue l’ampliation thoracique. Les lésions bilatérales sont exceptionnelles, autour de 1 à
5 % [5, 6] . Elles intéressent fréquemment le péricarde [5] .
Les lésions diaphragmatiques mesurent en moyenne 11 cm
Épidémiologie (extrêmes : de quelques millimètres à 30 cm) [10] . Elles sont affec-
tées d’un score de gravité de 2 à 4 sur l’échelle Abbreviated Injury
Une rupture du diaphragme est présente chez 0,2 à 7 % des Scale (AIS) et de I à V sur l’échelle Organ Injury Scale (OIS)
traumatisés hospitalisés pour une contusion thoracique et/ou (Tableau 1) [24, 25] .
abdominale [2–7] . Les ruptures doivent être distinguées des plaies, Ces lésions sont de trois types :
fréquentes dans les séries nord-américaines qui incluent plus de • les ruptures de coupoles, dont l’orifice, primitivement linéaire,
blessures par arme à feu (Fig. 1) ou arme blanche que les séries devient béant du fait de la rétraction des fibres musculaires [18] ;
européennes [8–10] . • les désinsertions : à la périphérie du diaphragme ;
Quatre-vingt-dix pour cent des ruptures traumatiques du • les rares ruptures centrales paravertébrales : au niveau des piliers
diaphragme sont consécutives à des accidents de la circula- du diaphragme, du hiatus œsophagien ou aortique, pouvant se
tion [3, 11–13] . Dans un véhicule, être conducteur ou passager avant prolonger en direction du centre phrénique.
semble augmenter le risque d’une lésion diaphragmatique [14] . Les viscères abdominaux – estomac, rate, grêle ou côlon – attirés
La ceinture de sécurité ne semble pas avoir d’effet protecteur par l’aspiration thoracique, s’engagent dans la brèche de 60 % des
sur le diaphragme [13] . Soixante à 70 % des traumatisés victimes ruptures de la coupole gauche, immédiatement, ou après un délai
d’une rupture du diaphragme lors d’un accident de la route sont de quelques heures, voire de quelques jours [3, 18] . À droite, un
des hommes, 30 à 40 % des femmes, d’âge moyen entre 30 et déplacement majeur intrathoracique du foie est possible [26] . La
45 ans [11, 13, 15] . plicature des veines hépatiques (venae hepaticae) peut provoquer
Une chute d’un lieu élevé, un écrasement par éboulement ou un syndrome de Budd-Chiari aigu.
entre deux tampons de wagons peuvent également rompre le dia- Une hémorragie significative provenant de la rupture elle-
phragme [9, 16–18] . même est exceptionnelle [27] .
Des ruptures spontanées, ou après un effort minime (toux) sont
exceptionnelles, elles semblent favorisées par un acte de chirurgie
pulmonaire antérieur, la grossesse [19] ou l’accouchement [20] . Conséquences
physiopathologiques
Mécanismes et lésions L’inefficacité diaphragmatique entraîne une diminution de la
anatomiques capacité ventilatoire [28] . Un déplacement médiastinal, propor-
tionnel au volume des organes ascensionnés dans le thorax,
Deux mécanismes sont évoqués pour expliquer les ruptures du provoque une élévation paradoxale de la pression veineuse cen-
diaphragme [15, 16, 21, 22] : trale, au même titre qu’une tamponnade ou qu’un pneumothorax
• l’augmentation de la pression abdominale, maximale lors d’un compressif [29] .
choc frontal, rompt le diaphragme à la manière d’un ballon
écrasé, le diaphragme représentant la paroi abdominale la plus
faible ; Lésions associées
• la déformation de l’orifice inférieur du thorax, maximale lors
d’un choc latéral (compression du plus grand diamètre) cisaille Quatre-vingt à 95 % des blessés victimes d’une rupture du dia-
le diaphragme à ses insertions. phragme présentent d’autres lésions : fracture de côte (64 %),
2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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lésion de rate (53 %), contusion pulmonaire (45 %), lésion du mise en évidence peut s’agrandir progressivement. Une rupture
foie (36 %) [13] . Une lésion de l’aorte thoracique doit être évoquée méconnue peut se révéler très tardivement, jusqu’à 50 ans après
lors d’une rupture du diaphragme, principalement après un choc le traumatisme, soit à l’occasion d’une imagerie demandée pour
frontal ou une chute [14, 17, 30] . un autre motif, soit à l’occasion de douleurs épigastriques ou tho-
La gravité des polytraumatismes, qui impliquent une lésion du raciques non spécifiques.
diaphragme, est attestée par l’Injury Severity Score (ISS) de ces Plus rarement, une rupture diaphragmatique est découverte
traumatisés qui se situe entre 30 et 41 [3, 9, 13, 15] . lors d’un étranglement [8, 34, 35] . Cet étranglement peut intéresser
l’estomac, provoquer une intolérance alimentaire, voire la nécrose
segmentaire (le plus souvent) ou totale de l’estomac étranglé [36] .
Diagnostic Le côlon ou l’intestin grêle peuvent également être ascensionnés
à travers une brèche diaphragmatique, provoquer une occlusion
Une rupture traumatique du diaphragme peut être asymp- intestinale aiguë et se nécroser [37] .
tomatique, se révéler par une dyspnée, une immobilité d’un
hémidiaphragme, des bruits hydroaériques intrathoraciques [29] .
Ces signes, peu spécifiques, sont souvent occultés par d’autres Examens complémentaires
lésions mettant le pronostic en jeu. L’imagerie peut être prise à
défaut. Ainsi, le diagnostic est posé en préopératoire chez seule- L’imagerie visualise les organes ascensionnés mais plus diffici-
ment 30 à 50 % des blessés [10, 16, 31] . lement la rupture elle-même.
Vingt à 40 % des ruptures du diaphragme sont découvertes Sur la radiographie thoracique, une grande image aérique ou des
lors d’une laparotomie réalisée pour une autre lésion [6, 7] . La part images aériques multiples de la base gauche refoulant le poumon
croissante du traitement non opératoire des lésions traumatiques vers le haut et le médiastin vers la droite sont très caractéristiques
abdominales augmente le risque d’ignorer ce diagnostic [5, 13] . Une (Fig. 2) [27] . La présence d’éléments digestifs (Fig. 3) ou le trajet de
ventilation assistée en pression positive peut contenir une rupture la sonde nasogastrique dans un champ pulmonaire affirment le
diaphragmatique qui ne se révélera qu’au retour à une ventilation diagnostic dans 20 à 60 % des ruptures gauches et 33 % des rup-
spontanée [32] . tures droites [9] . L’estomac ascensionné peut prendre l’apparence
Dix à 30 % des ruptures du diaphragme ne sont pas diagnosti- d’un hémopneumothorax, ce qui doit être systématiquement
quées en phase aiguë [5, 7, 8, 33] . Une rupture trop petite pour être évoqué avant le drainage d’un épanchement hydroaérique dans
un contexte traumatique, même ancien [12, 27, 38] . De plus, la
Figure 2. Radiographie pulmonaire : image hydroaérique de la base Figure 3. Radiographie pulmonaire : élément digestif en position intra-
pulmonaire gauche, rupture de la coupole gauche. thoracique, rupture de la coupole gauche.
Figure 4. Radiographie pulmonaire : suréléva-

tion de la base pulmonaire droite. Opacification
colique confirmant la rupture de la coupole droite
(A, B).
A B

A B
Figure 5. Imagerie par résonance magnétique abdominale (séquence T1) : rupture de la coupole gauche (A, B).
surélévation de la base pulmonaire (et non de la coupole qui est

lésée) suggère le diagnostic dans 20 % supplémentaires des cas de
Traitement chirurgical
rupture [9, 39, 40] . Un second cliché, après mise en place d’une sonde Une rupture diaphragmatique reconnue constitue une indi-
nasogastrique, six heures après la première, améliore la sensibi- cation opératoire, dès le diagnostic posé, s’il n’y a pas d’autres
lité de la radiographie thoracique [27, 39] . À droite, la confusion priorités. Elle n’a aucune tendance à la réparation spontanée. Le
est possible entre une rupture diaphragmatique et une coupole risque évolutif, outre d’éventuelles douleurs ou troubles aspéci-
surélevée par un hématome hépatique ou un hémopéritoine sous- fiques, est le volvulus d’un organe ascensionné, dont le pronostic
jacent. De ce fait, le drainage thoracique en urgence doit être est péjoratif [34] .
prudent afin de ne pas léser le foie [41] . A contrario, l’interposition
inter-hépato-diaphragmatique du côlon, connue comme le syn-
drome de Chilaiditi, peut faire évoquer par erreur une rupture de
la coupole droite [42] . Une opacification digestive peut être utile Délai du traitement
(Fig. 4).
L’échographie peut montrer le diaphragme rompu, l’absence de L’intervention d’urgence est nécessaire quand le volume des
diaphragme, un diaphragme flottant, le passage intrathoracique viscères ascensionnés dans le thorax entraîne des troubles respi-
du foie ou de la rate [43] . ratoires par refoulement du poumon ou du médiastin, ou lorsque
Le scanner thoracoabdominal en coupe fine, permettant des l’on suspecte un étranglement d’emblée.
reconstructions coronale et sagittale, est l’examen de référence Sur un patient sans détresse vitale, un délai de quelques heures
pour les ruptures récentes et anciennes. Il reconnaît 80 % des rup- est acceptable, sans augmenter la morbidité [11] .
tures gauches et 50 % des ruptures droites [44] . Il peut visualiser soit L’intervention peut être différée lorsque la rupture du dia-
le défect diaphragmatique lui-même, soit le diaphragme rompu, phragme n’entraîne pas de perturbation respiratoire et que les
flottant, dévié de sa trajectoire en direction de l’abdomen (dan- lésions associées sont préoccupantes (traumatisme crânien ou
gling sign) [45] . Il peut également montrer le passage de viscères rachidien, par exemple) [18] .
intra-abdominaux (estomac ou côlon) dans le thorax, rétrécis au
niveau du collet de la rupture (collar sign), ou accolés au gril costal
sans interposition diaphragmatique (dependent viscera sign) [45] .
L’emploi de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en Choix de la voie d’abord
urgence est limité. En séquence T1, le diaphragme apparaît
comme une bande hypo-intense entre, d’une part la graisse
Laparotomie/thoracotomie
médiastinale hyperintense et, d’autre part, les viscères abdomi- Pour les lésions opérées en urgence, la voie abdominale est la
naux relativement hyperintenses (Fig. 5) [40] . voie de référence. Elle permet l’exploration et le traitement des
La ponction-lavage du péritoine est mal adaptée au diagnostic viscères abdominaux. À gauche, la suture du diaphragme est réa-
de rupture du diaphragme, car il s’agit d’une lésion peu hémor- lisée dans d’excellentes conditions mais, à droite, elle peut être
ragique [5, 46] . Elle permet le diagnostic de lésions associées mais gênée par le foie, malgré la section de ses attaches postérieures.
l’hémorragie d’un organe ascensionné peut provoquer un hémo- Cela entraîne certains auteurs à proposer une voie thoracique.
thorax sans hémopéritoine associé [46] . Exceptionnellement, le Le contrôle d’une hémorragie intrathoracique ou un geste sur
dialysat peut être récupéré par un drain thoracique, signant le l’aorte thoracique peut rendre nécessaire d’emblée la voie tho-
diagnostic [27] . racique [29, 30] .
Le pneumopéritoine diagnostique conserve une faible place en Pour les lésions opérées à distance du traumatisme, la voie
l’absence d’imagerie médicale performante ou en cas de doute thoracique est classiquement préconisée du fait du risque
non levé par les autres examens. Il est rarement pris en défaut par d’adhérences intrathoraciques des organes ascensionnés [12] . En
un organe engoué qui colmate la rupture. L’utilisation de scinti- fait, la réduction des viscères est généralement simple. La voie
graphies digestives (estomac ou côlon) est anecdotique dans des abdominale est parfaitement adaptée aux lésions de la coupole
ruptures de diagnostic tardif [34] . gauche, la réparation diaphragmatique étant facilitée par la possi-
Du fait de ces difficultés d’imagerie, l’approche thoracoscopique bilité d’extérioriser les viscères abdominaux par la laparotomie. La
a été proposée par certains auteurs à titre diagnostique dans les voie thoracique peut être envisagée pour les lésions de la coupole
traumatismes pénétrants thoracoabdominaux [47] . droite [48] .
Figure 8. Voie cœlioscopique : installation de l’opéré et position des

trocarts.
Figure 6. Exposition d’une brèche diaphragmatique gauche par lapa-
rotomie.
Figure 7. Exposition d’une brèche diaphragmatique droite par thora-

cotomie droite.
Figure 9. Réduction du côlon ascensionné par voie cœlioscopique (cli-

Vidéoscopie ché du professeur Cougard).
La vidéoscopie est envisageable chez un patient en bon état
hémodynamique, sans traumatisme crânien et sans lésion asso-
ciée pouvant se décompenser rapidement, soit de 14 à 50 % des cultés de vidange de l’estomac peuvent nécessiter la descente
blessés porteurs d’une rupture du diaphragme [4] . peropératoire, guidée par la main du chirurgien, d’un tube de Fau-
La thoracoscopie nécessite une exclusion pulmonaire. Comme cher. La sonde nasogastrique, laissée en postopératoire, prévient
la thoracotomie, elle ne donne pas un bon confort à la dilatation gastrique [18] .
l’opérateur [49] .
La cœlioscopie en décubitus dorsal ne permet pas une bonne
exploration des coupoles qui sont masquées par les viscères ascen- Voie d’abord
sionnés [49] . Voie d’abord abdominale
La cœlioscopie en position latérale a été initialement préconisée
pour les splénectomies [22] . Cette position donne une bonne vision L’incision médiane sus-ombilicale, pouvant être agrandie pour
de la coupole diaphragmatique. Elle facilite à gauche, la réduc- traiter une lésion associée, est préférable à l’incision sous-costale.
tion des viscères ascensionnés et, à droite, le désenclavement du La résection de la xiphoïde n’est pas nécessaire. Une valve sous-
foie par effet de pesanteur. Elle permet une exploration de l’étage costale maintient ouvert l’auvent costal (Fig. 6).
thoracique après introduction de l’optique dans la brèche dia-
phragmatique puis une réparation facile de celle-ci. Elle ne permet Voie d’abord thoracique
pas une exploration complète de l’abdomen [49] . La conversion Il s’agit d’une thoracotomie postéro-latérale dans le sixième
immédiate par voie sous-costale est possible [4] . La voie laparosco- espace intercostal (Fig. 7).
pique est également possible pour les lésions récentes droites [50] .
Voie d’abord cœlioscopique
Technique chirurgicale Le patient est installé en décubitus latéral, le bras au cadre, le
bassin à 45◦ par rapport au plan de la table. Un billot protège
Vidange de l’estomac le creux axillaire. L’espace compris entre le rebord costal et l’aile
iliaque peut être ouvert en « cassant » la table ou en positionnant
En préopératoire, une sonde gastrique, permettant de vider un second billot à la pointe de l’omoplate (Fig. 8) [48] . Trois à quatre
l’estomac, peut améliorer la fonction respiratoire [27] . Les diffi- trocarts sont utilisés (un de 10 mm pour l’optique, les autres de

Exposition de la brèche
La totalité du pourtour de la brèche doit être dégagée, ce qui
peut rendre nécessaire de libérer, à gauche, la grosse tubérosité
gastrique et la rate et, à droite, les attaches postérieures du foie.
Drainage thoracique
Il est obtenu par un ou deux drains thoraciques. En l’absence
d’une lésion parenchymateuse associée, ces drains sont enlevés
dès la réexpansion pulmonaire obtenue.
Suture du diaphragme
La suture bord à bord des berges de la rupture est la règle
Figure 10. Suture bord à bord d’une rupture diaphragmatique gauche, (Fig. 10, 11). Le consensus s’est fait pour une suture à points
par laparotomie. séparés au fil non résorbable, même s’il n’existe pas de preuve
scientifique de sa supériorité sur le surjet ou l’utilisation de fils
résorbables [5, 12, 19, 43, 51, 52] .
Dans les ruptures anciennes et importantes, l’utilisation de
matériel prothétique non résorbable est parfois nécessaire [43, 48] .
En cas de rupture d’un pilier principal, l’hiatus œsophagien
doit être reconstitué. Il peut être utile de réaliser un dispositif
antireflux [18] .
En cas de rupture périphérique, le diaphragme doit être réinséré
à du tissus fibreux persistant ou à la côte d’origine.
Résultats
La mortalité des traumatisés victimes d’une rupture du dia-
phragme est diversement estimée entre 3 et 60 % [8, 9, 13, 15, 28, 53, 54] .
Cette mortalité est le fait des lésions associées [17] , et elle est cor-
rélée à leurs gravités [55–57] . Cette mortalité aurait augmenté entre
1986 et 2005 du fait de l’aggravation des lésions associées consta-
tée sur cette période [58] .
La morbidité, de l’ordre de 40 % (de 11 à 60 %), est princi-
palement pulmonaire [28, 29, 56] . L’absence de séquelle respiratoire
Figure 11. Suture bord à bord d’une rupture diaphragmatique droite, est la règle [3] . Les récidives semblent rares mais ne sont pas chif-
par thoracotomie droite. frées [12, 19] .
5 mm). La pression d’insufflation, de 10 mm de mercure en début

de procédure, peut être diminuée ensuite, la rigidité de l’auvent
costal maintenant un espace de travail confortable [4] . Les trocarts “ Points essentiels
sont insérés à deux travers de doigts de l’auvent costal. À droite,
le foie est récliné par une pince passée dans un trocart inséré près • Une rupture diaphragmatique intéresse le plus souvent
de l’apophyse xiphoïde [49] . la coupole gauche. Sur l’imagerie, la présence d’éléments
digestifs dans un champ pulmonaire affirme le diagnostic.
• Une rupture diaphragmatique peut être découverte très
Réduction des éléments ascensionnés tardivement après le traumatisme initial.
• Au décours du traumatisme, une rupture diaphragma-
La réduction des organes ascensionnés ne présente aucune dif- tique reconnue constitue une indication opératoire, dès le
ficulté, avec des manœuvres de réduction douce qui diminuent le diagnostic posé (un délai de quelques heures est possible)
risque de déchirure ou d’hématome des mésos (Fig. 9). Les organes s’il n’y a pas d’autres priorités.
une fois réintégrés dans l’abdomen doivent être explorés, ainsi que • Le risque évolutif est le volvulus d’un organe ascen-
le reste de la cavité abdominale.
En cas d’exceptionnel étranglement d’emblée, une résection sionné, dont le pronostic est péjoratif.
digestive peut être nécessaire si les lésions ischémiques paraissent
• Pour les lésions opérées en urgence, la voie abdominale
irréversibles. Dans ce cas, le rétablissement de la continuité est la voie de référence.
digestive est discuté au cas par cas en prenant en compte • Pour les lésions opérées à distance du traumatisme, la
l’organe atteint, l’éventuelle ouverture digestive (perforation par voie abdominale est adaptée aux lésions de la coupole
nécrose ou lors des manœuvres de réduction), la contamina- gauche. La voie thoracique se justifie pour les lésions de la
tion locale qui en résulte, la tolérance hémodynamique des coupole droite.
lésions, les comorbidités et l’état général. Au niveau gastrique, • La cœlioscopie en position latérale est envisageable chez
il s’agit le plus souvent d’une résection gastrique partielle qui un patient en bon état hémodynamique, sans traumatisme
n’interrompt pas la continuité digestive. Une gastrectomie est
crânien et sans lésion associée pouvant se décompenser
rarement utile. L’œsogastrectomie avec œsophagostomie cervicale
est exceptionnelle mais doit être envisagée en cas d’intolérance rapidement.
alimentaire absolue, le champ opératoire doit alors inclure le
• La suture bord à bord des berges de la suture est la règle.
cou et le thorax. L’intestin grêle est le plus souvent rétabli. Le Dans les ruptures anciennes et importantes, l’utilisation de
côlon est rétabli dans des conditions favorables ou laissé en matériel prothétique est parfois nécessaire.
stomie.
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N. Cheynel, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (nicolas.cheynel@chu-dijon.fr).

O. Facy, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
P. Ortega Deballon, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
G. Di Giacomo, Chirurgien des Hôpitaux.
P. Rat, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service de chirurgie digestive, cancérologique, générale et d’urgence, CHU François-Mitterrand, 14, rue Gaffarel, 21079 Dijon cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cheynel N, Facy O, Ortega Deballon P, Di Giacomo G, Rat P. Traitement chirurgical des ruptures
traumatiques du diaphragme. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2020;37(1):1-8 [Article 40-240].
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Traitement chirurgical des ruptures

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Plan phragmatique, consécutive à une paralysie de la coupole, qui ne

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N. Cheynel, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (nicolas.cheynel@chu-dijon.fr).

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