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Pédiatrie

B 276

Fractures de la palette humérale


de l’enfant
Diagnostic, complications, traitement
Dr Luc WILLEMEN, Pr Rémi KOHLER, Dr Fabien NICOLAS
Service de chirurgie infantile, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03

Points Forts à comprendre


Fractures de la palette humérale
chez l’enfant
• Les fractures de la palette humérale sont
fréquentes chez l’enfant. Deux pics de fréquence
sont observés : 8 et 13 ans.
• Ces fractures font le plus souvent suite
à un accident domestique ou sportif.
• La lecture radiologique est délicate car
les structures sont en partie cartilagineuses.
L’intérêt des clichés comparatifs est primordial.
• Dans la moitié des cas, il s’agit d’une fracture
supracondylienne.
• Des complications sont observées dans 20 %
des cas, essentiellement neurologiques immédiates
et cals vicieux séquellaires.
• Le traitement est orthopédique ou chirurgical,
dépendant du type de fracture et surtout
du déplacement. La kinésithérapie est proscrite.

En grisé : les structures


osseuses (palette et noyaux
Les fractures de la palette humérale ou fractures de l’ex- d’ossification)
trémité inférieure de l’humérus sont plus fréquentes que En pointillé :
les structures cartilagineuses
chez l’adulte et le type anatomopathologique est différent. (radiotransparentes)

Fractures supracondyliennes
Elles représentent 50 % des fractures de la palette humé-
rale, elles s’observent habituellement à 8 ans. • Inspection : le coude est demi-fléchi en pronation modé-
Le plus souvent isolées (90 %), elles peuvent s’associer à rée. Lorsque la fracture est déplacée, la déformation est
une fracture d’avant-bras. caractéristique avec élargissement d’avant en arrière du
coude « coup de hache postérieur ». L’avant-bras paraît
1. Diagnostic étiopathogénique alors plus court. L’axe du bras passe en avant du massif
Le mécanisme peut être : indirect (95 %) par chute sur la articulaire, avec saillie postérieure de l’olécrane.
paume de la main, le coude en extension et le déplacement • Palpation : les 3 repères du coude sont conservés.
de la palette humérale est postérieur ; direct (5 %), res- • Complications immédiates :
ponsable d’une fracture en flexion avec déplacement anté-
– nerveuses (10 %) : l’atteinte peut concerner le nerf médian
rieur de la palette.
(le plus souvent), le nerf radial, le nerf cubital, le nerf mus-
2. Diagnostic clinique culo-cutané (rare). Certaines lésions ne sont notées
Type de description : fracture supracondylienne en exten- qu’après réduction, le diagnostic lésionnel (fracture ou
sion. réduction) étant difficile à préciser ;
• Signes fonctionnels : douleurs du coude avec impotence – vasculaires (5 %, fracture stade IV) : la recherche d’une
fonctionnelle absolue du membre supérieur. compression du paquet huméral doit être systématique ;

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FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE DE L’ENFANT

– cutanées : ouverture cutanée antérieure stade I (de dedans Traitement


en dehors), par pointe acérée du fragment proximal ; Celui-ci est urgent en cas de grand déplacement ou avec
– musculaires : lésions du brachial antérieur (fractures lésion vasculonerveuse associée. Toute kinésithérapie doit
stade III ou stade IV). être proscrite lors du déplâtrage.
• Fractures en extension :
3. Diagnostic radiologique – stade I : plâtre brachio-palmaire pendant 4 semaines ;
Le trait est sus-articulaire, transversal, supracondylien, au- – stade II : réduction anatomique par manœuvres externes
dessus du cartilage de conjugaison de face. Il est oblique sous anesthésie générale, suivie d’une immobilisation plâ-
en bas et en avant de profil. trée ou par méthode de Blount (coude fléchi à 120°) pour
4 à 6 semaines ;
– stade III : réduction puis stabilisation par méthode de
Blount, ou par méthode de Judet (embrochage percutané
Diagnostic radiologique suivi d’un plâtre de 6 semaines) ;
Clichés du coude de face et de profil stricts et comparatifs (cartilage – stade IV : réduction orthopédique suivie d’une stabilisa-
radiotransparent et noyaux d’ossification sont des pièges pour l’in-
terprétateur).
tion par embrochage percutané puis immobilisation de 6
semaines. En cas d’irréductibilité ou d’instabilité majeure,
la réduction chirurgicale s’impose.
Le déplacement du fragment inférieur associe le plus sou- • Fractures en flexion : peu déplacées, un plâtre en flexion
vent bascule et translation postérieures et décalage en rota- à 60° pour 4 à 6 semaines est réalisé sinon embrochage
tion interne. Selon leur importance, ces fractures sont clas- puis plâtre de 6 semaines.
sées en 4 stades.
Fractures de l’épitrochlée
Elles représentent 20 % de l’ensemble des fractures de l’ex-
Classification trémité inférieure de l’humérus de l’enfant.
des fractures supracondyliennes Elles surviennent dans la majorité des cas plus tardivement
• Stade I : absence de déplacement.
que les précédentes en raison de la date plus tardive de l’ap-
• Stade II : simple bascule postérieure. parition du point d’ossification (6 ans) : entre 10 et 15 ans.
• Stade III : déplacement important avec contact interfragmentaire.
• Stade IV : perte de contact interfragmentaire.
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme est indirect par chute sur la main en flexion
dorsale, alors que l’avant-bras est en supination. Le liga-
4. Évolution et complications ment latéral interne arrache alors le noyau épi trochléen
lors du valgus forcé.
• Évolution favorable Ce mécanisme est celui de la luxation postéro-externe du
C’est le cas habituel avec consolidation en 30 à 45 jours coude associée dans un tiers des cas.
sans séquelle. Parfois, la mobilité complète du coude peut
être longue à récupérer (6 à 12 mois). 2. Diagnostic clinique
• Complications secondaires : Il existe un gonflement et un point douloureux au bord
interne du coude. La pronation est douloureuse et limitée.
– déplacements (10 % des cas) : surtout après traitement
Il faut rechercher systématiquement une lésion du nerf
orthopédique. Ils sont à dépister par des contrôles radio-
cubital (rare) et une luxation postérieure du coude.
graphiques répétés ;
– syndrome de Volkman (rétraction ischémique des flé- 3. Diagnostic radiologique
chisseurs) : complication redoutable, elle devient de plus Le trait de fracture sépare l’épitrochlée de la métaphyse :
en plus rare du fait d’une surveillance rapprochée ; c’est avant tout un décollement apophysaire. Il concerne
– infection postopératoire (rare) : après embrochage per- presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher par-
cutané ou abord chirurgical. Les infections profondes sont fois un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est
de mauvais pronostic. variable. Le fragment peut rester incarcéré dans l’articula-
• Complications tardives : tion, piège radiologique classique.
– cal vicieux : principale complication, chaque type de
déplacement (valgus, varus, translation postérieure, flexion,
extension, décalage) peut exister (souvent en association). Classification
Le cubitus varus est la séquelle la plus fréquente (15 % des des fractures de l’épitrochlée
cas) ;
• Degré I : fracture peu ou pas déplacées.
– raideur du coude : elle est liée aux défauts de réduction • Degré II : fracture déplacée, soit en arrière, soit le plus souvent en
et aux cals vicieux en rotation et varus, voire aux parties bas.
molles (ostéome du brachial antérieur, ou à la rééducation • Degré III : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation huméro-
cubitale.
intempestive). Elle se traduit le plus souvent par un déficit • Degré IV : fracture associée à une luxation du coude.
de flexion et (ou) extension.

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4. Évolution et complications delà de 3 mois, favorisée par le déplacement secondaire


L’évolution est en règle très favorable : les déplacements négligé, le défaut de réduction dont les séquelles sont le
secondaires sont rares. Les déficits d’extension sont les varus, la raideur du coude et surtout la nécrose du condyle
plus fréquents. Dans certains cas, peuvent exister une saillie externe.
osseuse inesthétique ou un cubitus valgus sans gêne fonc- Les séquelles sont essentiellement représentées par des
tionnelle. Les séquelles à type de diminution de la force déviations axiales, cubitus valgus en particulier par défaut
musculaire, craquements, pseudo-blocages, sensation d’in- de réduction ou fermeture prématurée du cartilage de conju-
stabilité et surtout irritabilité cubitale sont possibles. gaison, les raideurs et les troubles esthétiques.

5. Traitement 5. Traitement
L’appréciation de la stabilité frontale sous anesthésie géné- • Fractures non déplacées : plâtre brachio-palmaire en
rale est fondamentale (éventuellement après réduction demi-pronation pour 4 semaines.
d’une luxation). • Fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une
• Les fractures non déplacées avec un coude stable relè- ostéosynthèse par broches. L’immobilisation est de 6
vent d’une immobilisation simple par plâtre brachio-pal- semaines.
maire, avant-bras en pronation pendant 4 semaines.
• Les fractures déplacées avec un coude instable nécessi-
tent un traitement chirurgical suivi d’un plâtre de 6
semaines. Fractures de l’épicondyle
Peu fréquentes, elles s’observent entre 6 et 8 ans, le point
Fractures du condyle externe condylien apparaissant précocement (6 mois).
Elles représentent 10 % des fractures de la palette humé-
rale de l’enfant.
1. Diagnostic étiopathogénique
Le mécanisme est indirect en varus forcé.
1. Diagnostic étiopathogénique
La lésion fait suite à une chute sur la main ou le coude, le 2. Diagnostic clinique
choc est transmis par la tête radiale. Deux mécanismes sont
Douleurs (exacerbées en supination) et impotence fonc-
possibles : soit compression (traumatisme en valgus forcé),
tionnelle du coude ; il existe une tuméfaction externe.
soit avulsion (traumatisme et varus forcé).
Les lésions associées doivent être recherchées.
2. Diagnostic clinique
3. Diagnostic radiologique
Douleurs et impotences fonctionnelles du coude sont asso-
ciées à une tuméfaction externe avec parfois angulation en Le trait de fracture sépare l’épicondyle de la métaphyse,
varus. passant par le cartilage de croissance.
Les lésions associées sont essentiellement osseuses : luxa-
tion du coude ; fractures de l’épitrochlée, de la coronoïde 4. Évolution et complications
ou du capitellum.
Les atteintes vasculonerveuses et cutanées sont exception- Les complications sont rares et tardives à type de craque-
nelles. ments, pseudo-blocages et laxité en varus.

3. Diagnostic radiologique 5. Traitement


Fractures articulaires d’aspect souvent trompeur en raison • Fractures non déplacées avec un coude stable : plâtre
de la petite taille du point condylien comparée à l’impor- brachio-palmaire en demi-pronation pour 4 semaines.
tance du fragment fracturé, le trait est oblique en bas et en • Fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une
dedans, réalisant habituellement une fracture décollement ostéosynthèse par broches. L’immobilisation est de 6
épiphysaire type IV de Salter. semaines.

4. Évolution et complications
Le pronostic est fonction du degré de déplacement, de la
qualité de la réduction et de la fixation, et de la surveillance. Fractures du condyle interne
L’anatomie articulaire rétablie, cette fracture bien immo-
bilisée, consolide en 4 à 6 semaines avec récupération com- Rares, elles surviennent entre 10 et 15 ans.
plète de la fonction du coude.
Des complications secondaires sont rares : déplacements 1. Diagnostic étiopathogénique
surtout, mais aussi infection ; retard de consolidation ; pseu- Le mécanisme est indirect par compression (varus forcé)
darthrose, complication la plus redoutable apparaissant au- ou par avulsion (valgus forcé).

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FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE DE L’ENFANT

2. Diagnostic clinique Points Forts à retenir


Impotence fonctionnelle du coude avec point douloureux
électif au bord interne. Les lésions associées sont surtout
osseuses ou neurologiques (cubitales). • Les fractures de la palette humérale de l’enfant
sont surtout représentées par les fractures supra-
condyliennes.
3. Diagnostic radiologique • Il s’agit d’urgences traumatologiques
Le trait de fracture réalise le plus souvent une fracture en particulier si des lésions vasculonerveuses
décollement épiphysaire type IV de Salter. sont associées.
• Le syndrome de Volkmann en raison d’une
4. Évolution et complications surveillance postopératoire immédiate en milieu
hospitalier de 1 à 3 jours régresse en fréquence.
L’évolution est en règle favorable sous réserve de la qua- • Le remodelage peu important (seuls 20 %
lité de la réduction avec consolidation en 4 à 6 semaines. de la croissance de l’humérus sont assurés
Les déviations axiales séquellaires et les lésions du nerf par l’extrémité inférieure de celui-ci) explique
cubital constituent les principales complications. la mauvaise tolérance des défauts de réduction.
• Le traitement est orthopédique en cas d’absence
5. Traitement de déplacement (plâtre 4 semaines), ou de fracture
• Fractures non déplacées : plâtre 4 semaines. correctement réduite et stable, chirurgical dans
• Fractures déplacées : réduction, ostéosynthèse par broche les autres cas.
et plâtre 6 semaines. • L’autorééducation doit être systématiquement
explicitée à l’enfant et son entourage familial.

Autres fractures POUR EN SAVOIR PLUS


Bracq H. Fractures supra-condyliennes de l’humérus de l’enfant.
D’autres fractures de la palette humérale sont exception- Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Expansion Scienti-
nellement rencontrées chez l’enfant : fractures sus- et inter- fique Française, Paris, 1991.
Clavert JM, Métaiseau JP. Fractures des membres chez l’enfant.
condylienne, apanage des fractures de la palette humérale Monographie du GEOP. Montpellier : Sauramps médical, 1990.
de l’adulte, elles concernent les adolescents de plus de Dimeglio A. Orthopédie pédiatrique quotidienne. Montpellier :
15 ans ; fractures diacondyliennes dont le trait est horizon- Sauramps médical, 1988.
Pouliquen JC. Fractures du coude chez l’enfant. Symposium SOF-
tal et traverse la surface articulaire ; fractures du capitel- COT. Rev Chir Orthop, 1987 (73) : 417-90 .
lum. ■

ERRATUM

Dans l’article « Thrombopénie » rédigé par les Docteurs B. Godeau et P. Bierling [Rev Prat (Paris) 1997 ; 47 (15) :
1700], une erreur d’imprimerie a amputé la fin du texte de 2 lignes. Nous reproduisons donc ici la phrase complète
telle qu’elle aurait dû paraître, avec les excuses des éditeurs aux lecteurs et aux auteurs.

La thrombopénie, souvent sévère, survient habituellement dans les 10 jours qui suivent la transfusion.

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