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Escarres

Étiologie, physiopathologie, prévention


Pr Michel FAURE
Dermatologie-vénéréologie, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03

Points Forts à comprendre

• L’escarre est une ulcération profonde, indolore


et d’évolution chronique siégeant sur une zone
de pression cutanée au contact d’un relief osseux.
C’est une conséquence chez les sujets immobilisés,
âgés, ou paraplégiques, et alors à tout âge,
de l’immobilisation chronique en décubitus.
• L’escarre compte 3 phases d’évolution clinique :
les prodromes de souffrance tissulaire,
la constitution de l’escarre qui apparaît sous forme
d’une plaque noirâtre indolore, enfin, la phase
d’escarre ouverte avec perte de substance cutanée.
• La prévention est la meilleure mesure 1
Escarre : noter les 3 phases d’une escarre :
à envisager, car une fois l’escarre constituée, – la phase de constitution, avec un simple érythème ;
il n’y a qu’à en assurer la détersion, étape – les plaques noirâtres de l’escarre constituée ;
nécessaire à sa cicatrisation qui souvent ne repose – la nécrose cutanée avec perte de substance.
que sur des mesures chirurgicales.
Cette prévention est autant, sinon davantage,
du ressort du personnel infirmier 2. Escarre, complication
et kinésithérapeute que de celui de l’entourage L’escarre peut aussi faire figure de complication des
médical du patient. atteintes sensitives lors d’affections neurologiques non
• Il faut garder constamment présente à l’esprit traumatiques, neuropathies sensitives par exemple, qu’elle
cette complication classique chez toute personne qu’en soit la cause (diabète, éthylisme, autre neuropathie),
en décubitus prolongé. en dehors bien sûr des escarres survenant au cours ou au
décours d’état comateux.

3. Escarres aiguës ou chroniques


Selon les circonstances de survenue, il convient de diffé-
Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris rencier les escarres chroniques (paraplégies, états graba-
entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan taires des sujets âgés, toutes les causes d’alitement pro-
osseux. longé, où les escarres grèvent le pronostic vital des patients)
et les escarres aiguës (anesthésie générale, coma médica-
menteux…) qui augmentent alors la durée de l’hospitali-
Étiologie sation, le coût du traitement et l’inconfort du malade.

1. Escarre de décubitus
Le plus souvent il s’agit d’escarre de décubitus, le terrain Physiopathologie
est alors celui de l’immobilisation prolongée en décubitus :
– sujets âgés et donc souffrant de troubles métaboliques et 1. Ischémie des tissus cutanés
de dénutrition ; Elle est provoquée par une compression longue des parties
– mais aussi à tout âge, immobilisation prolongée en par- molles sur le plan osseux sous-jacent. Les zones de prédi-
ticulier chez les comateux, les paraplégiques ou tétraplé- lection sont représentées par les zones d’appui avec une
giques. Le plus souvent, il s’agit alors de troubles pho- faible épaisseur de revêtement cutané : région sacrée,
niques compliquant une para- ou tétraplégie traumatique : hanches, talons. Plusieurs phénomènes interviennent dans
accidents de la voie publique, traumatismes sportifs, la pathogénie : la compression prolongée des tissus mous,
chutes… supérieure à la pression de perfusion capillaire, les troubles

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écoulement séro-purulent ou purulent soulevant la partie


Circonstances de survenue nécrosée. L’escarre est définitivement constituée, après net-
et facteurs étiologiques toyage des sphacèles.
Il s’agit alors d’une plaie à bord irréguliers, très profonde,
1. Immobilité : au fond de laquelle on peut apercevoir la surface osseuse
• comas
• paralysies sous-jacente. À ce stade, le traitement associe des soins
• pathologie orthopédique infirmiers et des mesures chirurgicales : excision, greffes
• anesthésie de peau.
• pathologie rhumatologique On ne peut parler de traitement de l’escarre de décubitus
• décubitus prolongé (infection).
2. Troubles de la sensibilité :
sans insister sur l’importance de la prévention et des
• anesthésie ou hypoesthésie mesures prophylactiques.
• paraplégie
• neuropathie périphérique.
3. Troubles de la conscience :
• origine neurologique Différentes phases de l’escarre
• traumatisme crânien
• sédation médicamenteuse. Plusieurs classifications ont été proposées.
4. Maladie intercurrente débilitante : Selon des critères cliniques, par exemple :
• cancer – stade 1 : érythème,
• artérite – stade 2 : phlyctène et désépidermisation,
• diabète – stade 3 : plaque de nécrose,
• infection chronique – stade 4 : ulcération,
• anémie – stade 5 : escarres multiples à tous les stades.
• hypoxémie Selon des critères anatomocliniques :
• insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique – stade I : érythème simple,
5. Malnutrition : – stade II : épiderme et derme ulcérés, hypoderme respecté,
• dénutrition protéino-calorique – stade III : atteinte de l’hypoderme,
• malabsorption. – stade IV : atteinte des muscles et des fascias,
6. Déshydratation. – stade V : atteinte osseuse,
7. Macération : – stade VI : atteintes articulaire.
• incontinence urinaire et (ou) fécale
• transpiration excessive.
8. Âge :
• supérieur à 70 ans.
9. Troubles trophiques cutanés :
• corticothérapie au long cours Topographie
• états carentiels.
La topographie de l’escarre dépend de la position du patient en état
10. Obésité, cachexie.
de risque :
– décubitus dorsal : région sacro-fessière (+++), talons (++), dos, occi-
put,
– décubitus latéral : trochanter (++), faces internes des genoux, faces
latérales des autres articulations,
métaboliques, nutritionnels, si fréquents chez les grands – position assise : sacrum (++), ischion (++), talons (++), occiput,
vieillards, l’hypotrophie et l’hypotonie musculaire des gens omoplates,
âgés et des polytraumatisés, les processus de sénescence – décubitus ventral : épines iliaques, crètes tibiales.
cutanée, dermique en particulier chez des sujets âgés.

2. Troubles de sensibilité
Le sujet qui ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la posi- Complications des escarres
tion couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses 1. Complications infectieuses :
points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums). La pres- • locales : abcès, fistules, ostéite, ostéoarthrite,
sion entre les os et la surface cutanée qui en résulte déter- • septicémies (pyocyaniques et anaérobies).
mine une stase vasculaire, et la constitution de thromboses, 2. Extension en surface et en profondeur, et confluence de plusieurs
escarres.
d’où nécrose cutanée et sphacélisation. 3. Retard et absence de cicatrisation :
• par surinfection,
3. Évolution des lésions • par carences et dénutrition,
• par anémie,
Ainsi se constitue l’escarre, avec 3 phases évolutives. • par abus d’antiseptiques (effets caustiques),
Il s’agit d’abord d’un érythème avec œdème, puis appari- • par hyperbourgeonnement de la plaie.
tion de phlyctènes sur fond érythémateux. À ce stade, on 4. Complications générales :
peut encore prévenir l’évolution de l’escarre proprement • pertes protidiques et électrolytiques,
• amylose en cas d’escarres chroniques,
dite. • décès.
La deuxième phase est celle d’escarre fermée : aspect noi- 4. Transformation carcinomateuse (spinocellulaire) d’une ulcération
râtre du tégument entouré d’une bordure érythémateuse. chronique résiduelle.
La lésion n’est pas douloureuse. On distingue parfois un

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Prévention propreté minutieuse du lit et l'hygiène rigoureuse du patient,


changé dès qu’il se souille, pour éviter macération et pul-
1. Ensemble de mesures prophylactiques lulation microbienne.
Celles-ci doivent être systématiquement envisagées dès • Diminution des phénomènes compressifs par un sup-
qu’un malade âgé ou un sujet jeune est condamné à un port adapté : les matelas à eau, les matelas à air avec bou-
décubitus prolongé. Le personnel infirmier doit être pré- dins transverses, les matelas en mousse peuvent être utili-
venu de ces mesures et de leur importance, c’est lui qui sés et assurent une bonne répartition des pressions. Les
aura l’essentiel de la responsabilité de la prophylaxie. Il matelas à plots mobiles limitent la macération et permet-
n’y a en effet guère de thérapeutique de l’escarre consti- tent les mesures kinésithérapiques. Les coussins en mousse
tuée. Il faut l’empêcher d’apparaître. sont utiles chez les patients assis au fauteuil.
2. Dans les tout premiers jours d’évolution Quant au lit fluidisé, son coût d’achat et de maintenance
en limite l’utilisation à des secteurs de réanimation, chez
La phase d’érythème non douloureux, localisé aux zones des patients à haut risque. Il s’agit d’une cuve remplie de
de pression est un signe d’alarme qui doit faire mettre en microsphères de céramique qui sont sans cesse brassées
œuvre sans tarder les mesures de prophylaxie nécessaire, par un courant d’air chaud. Cela permet une répartition
sans lesquelles l’évolution inéluctable se fait vers l’escar- harmonieuse et utile de l’appui. Il supprime au maximum
rification. l’effet de friction. De plus, l’air chaud assèche les lésions
3. Trois mesures apparaissent nécessaires suintantes et a aussi un effet antiseptique. Ce type de lit
• Réduction de l’appui en temps donné : il faut tolérer une fluidisé est difficilement adaptable à la prévention de l’es-
immobilité totale de 3 h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire carre à domicile. C’est en revanche un excellent moyen de
procéder à une mobilisation passive du patient par le per- traitement de l’escarre constituée ou après chirurgie.
sonnel de soins de façon très régulière. • À ces mesures, on doit ajouter la surveillance des troubles
• Traitement des zones d’appui : plusieurs fois par jour – hydroélectrolytiques et la correction des états de dénutri-
au moins 3 fois en fait – infirmiers et kinésithérapeutes doi- tion, de carences, notamment chez les gens âgés, d’une ané-
vent effectuer un massage des zones d’appui, éventuelle- mie. ■
ment même avec une crème type Cétavlon ou Biafine, ou
même des applications alternées de glaçons et d’air chaud Points Forts à retenir
(au sèche-cheveux). D’autres mesures très utiles sont les
badigeonnages à l’éosine aqueuse à visée asséchante, la
• L’escarre est une nécrose ischémique des tissus
compris entre le support du corps et le plan
Traitement de l’escarre constituée osseux. Les circonstances étiologiques sont celles
Le traitement médical correspond à quatre étapes successives : net-
où existent une immobilisation prolongée,
toyage de la plaie, détersion de la plaie, stimulation du bourgeonne- des troubles de la sensibilité cutanée, d’autant
ment, épithélialisation enfin. Ces 4 étapes sont celles de la cicatrisa- qu’existent des troubles métaboliques,
tion provoquée d’une perte de substance cutanée. hydroélectrolytiques, carentiels, un terrain
a) Le nettoyage de la plaie : soit au savon de Marseille, suivi de rin- débilité, des troubles trophiques cutanés.
çages abondants à l’eau stérile ou au sérum physiologique, soit en • L’escarre évolue en 3 phases : prodromes
utilisant différents antiseptiques, dont on connaîtra le risque caustique
ou allergique éventuel : ammoniums quaternaires, chlorexidine, car-
avec souffrance tissulaire, constitution sous forme
banilides, oxydants, halogènes, permanganate, hexamidine. de plaque noire indolore, escarre ouverte
b) La détersion s’aidera de l’exérèse mécanique de fragments nécro- avec perte de substance cutanée.
tiques, de la mise à plat de l’ulcération, avec détersion biologique : • La prévention de cette formation de l’escarre
enzymes protéolytiques et absorbantes. La plaie détersée est propre, s’impose en cas d’immobilisation prolongée,
rouge, bourgeonnante. et consiste autant en mesures paramédicales
c) Le bourgeonnement est guidé par l'humidification de la plaie (pan-
sements humides et vaselines), des pansements gras synthétiques (tule
que médicales proprement dites. Il s’agit d’une
gras…). Excessif, il peut gêner l’épithélialisation, et on a alors recours réduction en temps de l’appui de la zone menacés ;
à un tulle cortisoné pour lutter contre l’excès de bourgeonnement. du traitement infirmier et kinésithérapeutique
d) L’épithélialisation se fera à partir des berges de l’escarre, sous pan- de cette zone d’appui ; de la diminution
sements changés tous les 2 à 3 jours. Différents types de greffe cuta- des phénomènes compressifs par un support
née peuvent aussi être alors pratiqués. adapté; de la correction des troubles
Le traitement chirurgical de l’escarre est à envisager à différents
niveaux :
électrolytiques, des états carentiels, des désordres
– excision chirurgicale et mise à plat des sphacèles nécrotiques ; métaboliques, d’une anémie.
– greffes de peau mince ou en filet en cas d’escarre bien limitée ;
– lambeaux chirurgicaux assurant des greffes de meilleure qualité, de
réalisation plus complexe. POUR EN SAVOIR PLUS
Les soins postopératoires doivent être minutieux car les complica-
tions sont fréquentes : infections, hématomes, désunions des greffes. Bedane C. Escarres. Dubertret L et al., eds. In : Thérapeutique
La mise sur lit fluidisé est nécessaire pour assurer la cicatrisation du dermatologique. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1991 :
192-3.
lambeau chirurgical. Au total, le traitement chirurgical s’adresse éven- Deschamps P, Leroy D. Escarre de décubitus. Dermatoses secon-
tuellement aux escarres du sujet jeune, au décours de coma, ou au daires d’origine mécanique. In : Saurat JJ et al., ed. Dermatologie
paraplégique en rééducation. et vénéréologie, 2e édition. Paris : Masson, 1990 : 395 pp.

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