Escarres

Étiologie, physiopathologie, prévention

Pr Michel FAURE
Dermatologie-vénéréologie, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03

Points Forts à comprendre

• L’escarre est une ulcération profonde, indolore

et d’évolution chronique siégeant sur une zone
de pression cutanée au contact d’un relief osseux.
C’est une conséquence chez les sujets immobilisés,
âgés, ou paraplégiques, et alors à tout âge,
de l’immobilisation chronique en décubitus.
• L’escarre compte 3 phases d’évolution clinique :
les prodromes de souffrance tissulaire,
la constitution de l’escarre qui apparaît sous forme
d’une plaque noirâtre indolore, enfin, la phase
d’escarre ouverte avec perte de substance cutanée.
• La prévention est la meilleure mesure 1
Escarre : noter les 3 phases d’une escarre :
à envisager, car une fois l’escarre constituée, – la phase de constitution, avec un simple érythème ;
il n’y a qu’à en assurer la détersion, étape – les plaques noirâtres de l’escarre constituée ;
nécessaire à sa cicatrisation qui souvent ne repose – la nécrose cutanée avec perte de substance.
que sur des mesures chirurgicales.
Cette prévention est autant, sinon davantage,
du ressort du personnel infirmier 2. Escarre, complication
et kinésithérapeute que de celui de l’entourage L’escarre peut aussi faire figure de complication des
médical du patient. atteintes sensitives lors d’affections neurologiques non
• Il faut garder constamment présente à l’esprit traumatiques, neuropathies sensitives par exemple, qu’elle
cette complication classique chez toute personne qu’en soit la cause (diabète, éthylisme, autre neuropathie),
en décubitus prolongé. en dehors bien sûr des escarres survenant au cours ou au
décours d’état comateux.

3. Escarres aiguës ou chroniques

Selon les circonstances de survenue, il convient de diffé-
Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris rencier les escarres chroniques (paraplégies, états graba-
entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan taires des sujets âgés, toutes les causes d’alitement pro-
osseux. longé, où les escarres grèvent le pronostic vital des patients)
et les escarres aiguës (anesthésie générale, coma médica-
menteux…) qui augmentent alors la durée de l’hospitali-
Étiologie sation, le coût du traitement et l’inconfort du malade.

1. Escarre de décubitus
Le plus souvent il s’agit d’escarre de décubitus, le terrain
est alors celui de l’immobilisation prolongée en décubitus :
– sujets âgés et donc souffrant de troubles métaboliques et
de dénutrition ;
– mais aussi à tout âge, immobilisation prolongée en par-
ticulier chez les comateux, les paraplégiques ou tétraplé-
giques. Le plus souvent, il s’agit alors de troubles pho-
niques compliquant une para- ou tétraplégie traumatique :
accidents de la voie publique, traumatismes sportifs,
chutes…
Physiopathologie
1. Ischémie des tissus cutanés
Elle est provoquée par une compression longue des parties
molles sur le plan osseux sous-jacent. Les zones de prédi-
lection sont représentées par les zones d’appui avec une
faible épaisseur de revêtement cutané : région sacrée,
hanches, talons. Plusieurs phénomènes interviennent dans
la pathogénie : la compression prolongée des tissus mous,
supérieure à la pression de perfusion capillaire, les troubles

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écoulement séro-purulent ou purulent soulevant la partie

Circonstances de survenue nécrosée. L’escarre est définitivement constituée, après net-
et facteurs étiologiques toyage des sphacèles.
Il s’agit alors d’une plaie à bord irréguliers, très profonde,
1. Immobilité : au fond de laquelle on peut apercevoir la surface osseuse
• comas
• paralysies sous-jacente. À ce stade, le traitement associe des soins
• pathologie orthopédique infirmiers et des mesures chirurgicales : excision, greffes
• anesthésie de peau.
• pathologie rhumatologique On ne peut parler de traitement de l’escarre de décubitus
• décubitus prolongé (infection).
2. Troubles de la sensibilité :
sans insister sur l’importance de la prévention et des
• anesthésie ou hypoesthésie mesures prophylactiques.
• paraplégie
• neuropathie périphérique.
3. Troubles de la conscience :
• origine neurologique Différentes phases de l’escarre
• traumatisme crânien
• sédation médicamenteuse. Plusieurs classifications ont été proposées.
4. Maladie intercurrente débilitante : Selon des critères cliniques, par exemple :
• cancer – stade 1 : érythème,
• artérite – stade 2 : phlyctène et désépidermisation,
• diabète – stade 3 : plaque de nécrose,
• infection chronique – stade 4 : ulcération,
• anémie – stade 5 : escarres multiples à tous les stades.
• hypoxémie Selon des critères anatomocliniques :
• insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique – stade I : érythème simple,
5. Malnutrition : – stade II : épiderme et derme ulcérés, hypoderme respecté,
• dénutrition protéino-calorique – stade III : atteinte de l’hypoderme,
• malabsorption. – stade IV : atteinte des muscles et des fascias,
6. Déshydratation. – stade V : atteinte osseuse,
7. Macération : – stade VI : atteintes articulaire.
• incontinence urinaire et (ou) fécale
• transpiration excessive.
8. Âge :
• supérieur à 70 ans.
9. Troubles trophiques cutanés :
• corticothérapie au long cours Topographie
• états carentiels.
La topographie de l’escarre dépend de la position du patient en état
10. Obésité, cachexie.
de risque :
– décubitus dorsal : région sacro-fessière (+++), talons (++), dos, occi-
put,
– décubitus latéral : trochanter (++), faces internes des genoux, faces
latérales des autres articulations,
métaboliques, nutritionnels, si fréquents chez les grands – position assise : sacrum (++), ischion (++), talons (++), occiput,
vieillards, l’hypotrophie et l’hypotonie musculaire des gens omoplates,
âgés et des polytraumatisés, les processus de sénescence – décubitus ventral : épines iliaques, crètes tibiales.
cutanée, dermique en particulier chez des sujets âgés.

2. Troubles de sensibilité
Le sujet qui ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la posi-
tion couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses
points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums). La pres-
sion entre les os et la surface cutanée qui en résulte déter-
mine une stase vasculaire, et la constitution de thromboses,
d’où nécrose cutanée et sphacélisation.
3. Évolution des lésions
Ainsi se constitue l’escarre, avec 3 phases évolutives.
Il s’agit d’abord d’un érythème avec œdème, puis appari-
tion de phlyctènes sur fond érythémateux. À ce stade, on
peut encore prévenir l’évolution de l’escarre proprement
dite.
La deuxième phase est celle d’escarre fermée : aspect noi-
râtre du tégument entouré d’une bordure érythémateuse.
La lésion n’est pas douloureuse. On distingue parfois un
Complications des escarres
1. Complications infectieuses :
• locales : abcès, fistules, ostéite, ostéoarthrite,
• septicémies (pyocyaniques et anaérobies).
2. Extension en surface et en profondeur, et confluence de plusieurs
escarres.
3. Retard et absence de cicatrisation :
• par surinfection,
• par carences et dénutrition,
• par anémie,
• par abus d’antiseptiques (effets caustiques),
• par hyperbourgeonnement de la plaie.
4. Complications générales :
• pertes protidiques et électrolytiques,
• amylose en cas d’escarres chroniques,
• décès.
4. Transformation carcinomateuse (spinocellulaire) d’une ulcération
chronique résiduelle.

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Prévention
1. Ensemble de mesures prophylactiques
Celles-ci doivent être systématiquement envisagées dès
qu’un malade âgé ou un sujet jeune est condamné à un
décubitus prolongé. Le personnel infirmier doit être pré-
venu de ces mesures et de leur importance, c’est lui qui
aura l’essentiel de la responsabilité de la prophylaxie. Il
n’y a en effet guère de thérapeutique de l’escarre consti-
tuée. Il faut l’empêcher d’apparaître.
2. Dans les tout premiers jours d’évolution
La phase d’érythème non douloureux, localisé aux zones
de pression est un signe d’alarme qui doit faire mettre en
œuvre sans tarder les mesures de prophylaxie nécessaire,
sans lesquelles l’évolution inéluctable se fait vers l’escar-
rification.
3. Trois mesures apparaissent nécessaires
• Réduction de l’appui en temps donné : il faut tolérer une
immobilité totale de 3 h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire
procéder à une mobilisation passive du patient par le per-
sonnel de soins de façon très régulière.
• Traitement des zones d’appui : plusieurs fois par jour –
au moins 3 fois en fait – infirmiers et kinésithérapeutes doi-
vent effectuer un massage des zones d’appui, éventuelle-
ment même avec une crème type Cétavlon ou Biafine, ou
même des applications alternées de glaçons et d’air chaud
(au sèche-cheveux). D’autres mesures très utiles sont les
badigeonnages à l’éosine aqueuse à visée asséchante, la
Traitement de l’escarre constituée
Le traitement médical correspond à quatre étapes successives : net-
toyage de la plaie, détersion de la plaie, stimulation du bourgeonne-
ment, épithélialisation enfin. Ces 4 étapes sont celles de la cicatrisa-
tion provoquée d’une perte de substance cutanée.
a) Le nettoyage de la plaie : soit au savon de Marseille, suivi de rin-
çages abondants à l’eau stérile ou au sérum physiologique, soit en
utilisant différents antiseptiques, dont on connaîtra le risque caustique
ou allergique éventuel : ammoniums quaternaires, chlorexidine, car-
banilides, oxydants, halogènes, permanganate, hexamidine.
b) La détersion s’aidera de l’exérèse mécanique de fragments nécro-
tiques, de la mise à plat de l’ulcération, avec détersion biologique :
enzymes protéolytiques et absorbantes. La plaie détersée est propre,
rouge, bourgeonnante.
c) Le bourgeonnement est guidé par l'humidification de la plaie (pan-
sements humides et vaselines), des pansements gras synthétiques (tule
gras…). Excessif, il peut gêner l’épithélialisation, et on a alors recours
à un tulle cortisoné pour lutter contre l’excès de bourgeonnement.
d) L’épithélialisation se fera à partir des berges de l’escarre, sous pan-
sements changés tous les 2 à 3 jours. Différents types de greffe cuta-
née peuvent aussi être alors pratiqués.
Le traitement chirurgical de l’escarre est à envisager à différents
niveaux :
– excision chirurgicale et mise à plat des sphacèles nécrotiques ;
– greffes de peau mince ou en filet en cas d’escarre bien limitée ;
– lambeaux chirurgicaux assurant des greffes de meilleure qualité, de
réalisation plus complexe.
Les soins postopératoires doivent être minutieux car les complica-
tions sont fréquentes : infections, hématomes, désunions des greffes.
La mise sur lit fluidisé est nécessaire pour assurer la cicatrisation du
lambeau chirurgical. Au total, le traitement chirurgical s’adresse éven-
tuellement aux escarres du sujet jeune, au décours de coma, ou au
paraplégique en rééducation.
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propreté minutieuse du lit et l'hygiène rigoureuse du patient,
changé dès qu’il se souille, pour éviter macération et pul-
lulation microbienne.
• Diminution des phénomènes compressifs par un sup-
port adapté : les matelas à eau, les matelas à air avec bou-
dins transverses, les matelas en mousse peuvent être utili-
sés et assurent une bonne répartition des pressions. Les
matelas à plots mobiles limitent la macération et permet-
tent les mesures kinésithérapiques. Les coussins en mousse
sont utiles chez les patients assis au fauteuil.
Quant au lit fluidisé, son coût d’achat et de maintenance
en limite l’utilisation à des secteurs de réanimation, chez
des patients à haut risque. Il s’agit d’une cuve remplie de
microsphères de céramique qui sont sans cesse brassées
par un courant d’air chaud. Cela permet une répartition
harmonieuse et utile de l’appui. Il supprime au maximum
l’effet de friction. De plus, l’air chaud assèche les lésions
suintantes et a aussi un effet antiseptique. Ce type de lit
fluidisé est difficilement adaptable à la prévention de l’es-
carre à domicile. C’est en revanche un excellent moyen de
traitement de l’escarre constituée ou après chirurgie.
• À ces mesures, on doit ajouter la surveillance des troubles
hydroélectrolytiques et la correction des états de dénutri-
tion, de carences, notamment chez les gens âgés, d’une ané-
mie. ■
Points Forts à retenir
• L’escarre est une nécrose ischémique des tissus
compris entre le support du corps et le plan
osseux. Les circonstances étiologiques sont celles
où existent une immobilisation prolongée,
des troubles de la sensibilité cutanée, d’autant
qu’existent des troubles métaboliques,
hydroélectrolytiques, carentiels, un terrain
débilité, des troubles trophiques cutanés.
• L’escarre évolue en 3 phases : prodromes
avec souffrance tissulaire, constitution sous forme
de plaque noire indolore, escarre ouverte
avec perte de substance cutanée.
• La prévention de cette formation de l’escarre
s’impose en cas d’immobilisation prolongée,
et consiste autant en mesures paramédicales
que médicales proprement dites. Il s’agit d’une
réduction en temps de l’appui de la zone menacés ;
du traitement infirmier et kinésithérapeutique
de cette zone d’appui ; de la diminution
des phénomènes compressifs par un support
adapté; de la correction des troubles
électrolytiques, des états carentiels, des désordres
métaboliques, d’une anémie.
POUR EN SAVOIR PLUS
Bedane C. Escarres. Dubertret L et al., eds. In : Thérapeutique
dermatologique. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1991 :
192-3.
Deschamps P, Leroy D. Escarre de décubitus. Dermatoses secon-
daires d’origine mécanique. In : Saurat JJ et al., ed. Dermatologie
et vénéréologie, 2e édition. Paris : Masson, 1990 : 395 pp.