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DE L’ENFANT
Question ENC n° 92
Objectifs de l’enseignement
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L’essentiel en 9 points
1. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le plus souvent hématogènes.
2. L’arthrite et l’ostéomyélite sont fréquentes chez l’enfant car les zones de croissance (qui
sont juxta -articulaires) sont richement vascularisées.
3. Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection ostéo-
articulaires jusqu’à preuve du contraire.
4. La palpation des métaphyses et la mobilisation des articulations d’un nourrisson fébrile est
obligatoire et doit être répétée quotidiennement.
6. Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent
précéder l’antibiothérapie.
1. Introduction
Les infections ostéo-articulaires regroupent deux grands types de pathologies différentes.
Les arthrites qui sont des infections de l’articulation, et les ostéomyélites qui sont des
infections des métaphyses ou des épiphyses au contact des cartilages de croissance.
Ces deux pathologies infectieuses sont des atteintes de la chondro-épiphyse par une bactérie,
elle-même inoculée par une porte d’entrée.
La physiopathologie des infections ostéo-articulaires n’a jamais été établie avec certitude.
Elle est spécifique de l’os en croissance
2. L’ostéomyélite
2.1 Définition
L’ostéomyélite est une infection par voie hématogène (c’est la conséquence d’une septicémie
ou d’une bactériémie), de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant
de préférence la métaphyse des os longs.
La plaque de croissance et l’épiphyse fertile peuvent donc être atteintes et donner des
séquelles d’inégalité de longueur de membre ou de déviation d’axe des membres.
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L’ostéomyélite est généralement due au staphylocoque (ce qui permet de mettre en œuvre en
urgence un traitement antibiotique le plus souvent adapté).
L’examen clinique est un temps important. La règle devant un enfant fébrile est de
rechercher une otite et de palper les épiphyses fertiles. Le grand enfant indique très
clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive et douce va montrer
qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un cartilage de croissance.
Il s’agit le plus souvent du cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia. Cette douleur est
caractéristique, vive et circulaire, en regard du cartilage de croissance.
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Le fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à
la zone douloureuse, est possible et peu douloureuse. Il s’agit donc d’une atteinte « osseuse »
et non pas « articulaire (arthrite).
Cette constatation clinique permet de faire la différence entre l’arthrite septique et
l’ostéomyélite.
L’examen clinique doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires
ainsi que l’abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel.
L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus souvent cutanée. L’ongle incarné,
une petite plaie ou des lésions de grattage sont des portes d’entrée classiques.
L’imagerie doit être faite mais doit rester simple dans un premier temps. Elle ne doit pas être
responsable d’un retard dans la prise en charge. La radiographie standard doit être réalisée à
la recherche d’une géode métaphysaire.
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La radiographie est souvent décevante car elle sera normale au début de l’évolution de
l’ostéomyélite. Cette radio pourra même rester rigoureusement normale si le traitement est
efficace en urgence, et l’évolution favorable. La radiographie ne montrera des signes
importants (ostéolyse, appositions périostées) que dans les formes traitées et diagnostiquées
avec retard.
Malgré ces recherches, le germe ne sera identifié que dans moins de 50% des cas. La
multiplication des prélèvements est donc fondamentale.
La ponction de la métaphyse peut être réalisée, sous anesthésie générale, afin de rechercher
le germe en cause.
L’évacuation chirurgicale d’un abcès sous-périosté peut être nécessaire. Une ponction
métaphysaire sera alors réalisée et le deux prélèvements bactériologiques adressés au
laboratoire.
La scintigraphie est un examen non spécifique de l’infection. Il peut être très utile pour
découvrir des localisations quelquefois multiples, ou difficiles à diagnostiquer (rachis).
La scintigraphie est donc utile lorsque la clinique ou l’imagerie ne permet pas de conclure
avec certitude ou parfois pour la surveillance du traitement.
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L’IRM sera très utile pour suivre l’évolution de l’ostéomyélite surtout si celle-ci évolue vers
la chronicité ou la constitution d’abcès intra-osseux.
Le bilan bactériologique
2.4 Le traitement
Le traitement de l’ostéomyélite est une urgence.
Il est toutefois nécessaire de faire tous les prélèvements bactériologiques (ponction
métaphysaire et prélèvements périphériques) avant de mettre en route le traitement
antibiotique.
Le traitement consistera en une antibiothérapie à large spectre anti-staphylococcique de
principe, initialement intra-veineuse. Cette antibiothérapie doit ensuite, si le diagnostic est
confirmé, être poursuivie pendant plusieurs semaines si nécessaire, dans de bonnes
conditions.
Le membre doit être mis au repos, voire immobilisé dans un plâtre essentielement à visée
antalgique
2.5 L’évolution
Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution
favorable. L’hyperthermie régresse en quelques heures, la douleur disparaît en quelques jours
et le bilan biologique fait au 3ème jour montre une chute significative de la CRP ainsi que de
la polynucléose. Dans ce cas, l’évolution à terme est une guérison complète sans aucune
séquelle, notamment sur la croissance ultérieure du membre.
Si l’évolution est défavorable et que le germe n’est pas identifié, il faudra alors modifier
l’antibiothérapie en utilisant une antibiothérapie plus large par voie intra-veineuse. En cas
d’évolution défavorable la zone incriminée va rester douloureuse, tandis que la radiographie
va montrer des signes d’ostéolyse et d’apposition périostée. Ces ostéomyélites traitées avec
retard peuvent entrainer des séquelles, notamment des troubles de croissance par destruction
partielle ou complète de la zone de croissance (épiphysiodèse).
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IRM de la hanche (séquence T2 Spin echo) chez un enfant âgé de 4 mois. Notez la grande
proximité de la région métaphysaire avec l’articulation elle-même. Cette anatomie explique la
fréquence de la diffusion articulaire en cas d’atteinte infectieuse métaphysaire initiale.
La clinique est parfois extrêmement trompeuse. La fièvre n’est pas toujours présente.
Le tableau clinique classique est celui d’une limitation douloureuse d’une articulation, avec
un aspect pseudo-paralytique d’un membre qui ne bouge plus ou qui bouge beaucoup moins
bien que le membre controlatéral.
On peut confondre très bien une ostéo-arthrite de l’épaule d’un nouveau-né et une pseudo-
paralysie obstétricale.
Il existe également une forme septicémique très bruyante qui doit faire automatiquement
rechercher des localisations métaphysaires et articulaires chez le nouveau-né.
La biologie confirme l’état infectieux et l’échographie est l’examen roi qui permet de
titulariser l’épanchement articulaire, associé avec l’abcès sous-périosté parfois.
La radiographie est toujours utile, donnant parfois des pseudo-aspects de luxation de hanche,
secondaire à un épanchement articulaire souvent très important.
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Ostéomyélite métaphysaire proximale du fémur droit. Notez l’excentration de la tête fémorale
(aspect de « pseudo-luxation) secondaire à l’épanchement articulaire. Cette arthrite est
secondaire à la diffusion des bactéries dans l’articulation à partir du foyer métaphysaire.
Chez le tout petit enfant il ne faut pas méconnaître les formes pluri-focales et se méfier des
atteintes rachidiennes qui passent très souvent inaperçues. La scintigraphie permet dans ce cas
de diagnostiquer la totalité des lésions.
Le traitement est une urgence absolue. Il est toujours chirurgical avec réalisation d’une
ponction, évacuation d’un éventuel abcès et lavage articulaire, suivi d’une antibiothérapie et
d’une immobilisation à but antalgique.
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Le traitement repose sur l’ablation éventuelle de tout matériel et corps étranger, l’ablation de
tous les fragments d’os nécrotiques et dévascularisés (séquestres), le lavage et le débridement
de tous les trajets fistuleux et l’antibiothérapie prolongée.
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L’IRM est un examen également très utile qui montre l’atteinte du disque associée à un
œdème osseux des corps vertébraux adjacents.
En cas de doute diagnostique, une ponction du disque et des corps vertébraux suspects peut
être réalisée sous anesthésie générale.
3.1 Introduction
L’arthrite est l’infection d’une articulation généralement due à la diffusion hématogène d’un
germe et plus rarement due à une inoculation directe.
Les grosses articulations sont plus fréquemment touchées. Le membre inférieur est touché
dans 75% des cas (genou 33%, hanche 24%, cheville 16% , pied 3%). Le coude est touché
dans 9% des cas et l’épaule dans 3% des arthrites septiques.
L’arthite est une affection fréquente dont le pronostic est lié au risque de destruction
articulaire avec les séquelles majeures que cela entraîne. Ce risque de destruction articulaire
est majeur chez le nouveau-né.
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La fièvre est habituellement élevée à 39/40°, souvent oscillante, avec des frissons et une
tachycardie.
Il faut souligner d’emblée la forme trompeuse du nourrisson où la fièvre est parfois absente,
où il existe même une hypothermie, mais où l’altération de l’état général est importante avec
un refus alimentaire. L’impotence peut faire penser à tort chez le tout petit, que le membre est
paralysé. Le tableau peut se dégrader très rapidement et évoluer vers un choc septique si le
diagnostic n’est pas évoqué et si le traitement antibiotique n’est pas débuté.
L’examen doit être complet, en particulier les aires ganglionnaires et l’abdomen. On palpera
toutes les épiphyses fertiles et toutes les articulations accessibles.
NB : Certaines articulations sont plus profondes et plus difficiles à examiner, telles la hanche,
l’épaule et l’articulation sacro-iliaque (sacro-iléite).
Il faut chercher une porte d’entrée. Celle-ci est habituellement cutanée mais peut ne pas être
retrouvée. Il faut penser à vérifier l’ombilic du nouveau-né. Il faut penser à examiner les
tympans à la recherche d’une otite.
La vitesse de sédimentation peut être utile si on suspecte une arthrite inflammatoire et une
pathologie rhumatologique plus qu’une arthrite bactérienne.
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3.5 La ponction articulaire et les prélèvements bactériologiques
L’arthrite aiguë bactérienne de l’enfant est une vraie urgence diagnostique et thérapeutique.
La ponction doit se faire dans des conditions d’asepsie chirurgicale, au bloc opératoire, sous
anesthésie générale.
L’aspect du liquide articulaire (trouble ou purulent) permet de suspecter fortement une
arthrite septique. Les germes sont alors recherchés sur ce liquide. Le germe n’est retrouvé que
dans environ 50% des cas.
Toutefois, certaines arthrites inflammatoires, non bactériennes, peuvent entrainer un
épanchement trouble, voire puriforme. Il faut toujours faire une étude cytologique et chimique
du liquide articulaire ponctionné.
3.6 Traitement
Lorsque la ponction ramène un liquide suspect, trouble ou purulent, la ponction doit être
suivie d’une ouverture de l’articulation (arthrotomie) et d’un lavage abondant de celle-ci de
façon à évacuer toutes les fausses membranes et à retirer le maximum de liquide septique.
Le traitement antibiotique est instauré dès que la ponction articulaire a été réalisée. Le
traitement antibiotique est toujours, à la phase initiale, une bi-thérapie par voie
intraveineuse.
Cette bithérapie est généralement orientée contre le staphyloccoque doré qui est le germe le
plus fréquemment retrouvé.
Si le germe en cause est identifié, l’antibiothérapie est adapté secondairement à
l’antibiogramme.
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Exemple de protocole antibiotique : Service d’Orthopédie Pédiatrique – Hôpital Armand
Trousseau
1. Si allergie Pénicilline et/ou Céphalosporine : Dalacine 30 mg.kg-1.j-1 ou Lincocine 100 mg.kg-1.j-1 ; Relai : Idem +
Ultralevure.
2. Antibiothérapie probabiliste ajustée selon l’antibiogramme
3. Si germe en cause = Salmonelle
4. La rifadine est à donner en deux prises (matin et soir)
5. Associer au besoin de l’Ultralevure (1 cp 2 à 3 fois /j) à l’Augmentin en cas de troubles digestifs
NB : L’antibiothérapie doit être prolongée 8 jours par voie IV en cas de forme septicémique
(fièvre supérieure ou égale à 38,5°C avec hémoculture positive)
3.7 Evolution
Diagnostiquée et traitée en urgence, une arthrite septique chez l’enfant a souvent une
évolution favorable.
En quelques jours, la fièvre, la douleur et l’épanchement vont disparaître. Le jeune enfant va
pouvoir rapidement amorcer quelques mouvements spontanés, volontaires, indolores de
mobilisation de l’articulation.
Le traitement par voie intraveineuse peut être poursuivi par voie orale au bout de quelques
jours (3 à 10 jours) si l’évolution clinique et biologique est favorable. La durée totale de
l’antibiothérapie est de plusieurs semaines (au minimum 6 semaines).
L’articulation doit être laissée au repos durant la période douloureuse.
L’évolution d’une arthrite mal traitée ou traitée avec retard peut être catastrophique. Les
séquelles sont articulaires (destruction de l’articulation) mais peuvent aussi concerner le
potentiel de croissance de l’articulation avec un terme un raccourcissement important du
membre atteint.
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3.8 Formes cliniques
Entre un mois et 2 ans, les germes les plus fréquemment retrouvés sont le pneumocoque, le
staphylocoque doré, les streptocoques du groupe A et B, le Kingella Kingae
La généralisation de la vaccination contre l’Haemophilus a fait quasiment disparaître les
infections ostéo-articulaires dues à ce germe.
Après deux ans, le staphylocoque doré est le germe le plus souvent à l’origine d’une arthrite
ou d’une ostéomyélite mais tous les autres germes sont possibles et il faut y penser si le
traitement n’est pas efficace ou si l’évolution n’est pas classique (salmonelle, klebsielle,
bacilles Gram négatifs, le streptocoque hémolytique, les seratias….).
Dans un cas sur deux, le germe n’est pas identifié et le traitement antibiotique est par
conséquent probabiliste.
C’est souligner la difficulté qui existe de nos jours de n’avoir des prélèvements positifs et
donc des identifications certaines des germes en question, qu’une fois sur deux.
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3.9 Diagnostics différentiels
4 Conclusions
Les arthrites septiques mal traitées peuvent détruire ou endommager gravement pour
toujours les articulations.
Il faut retenir « que toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique jusqu’à
preuve du contraire ». Cette preuve est apportée par la ponction articulaire.
La prise en charge efficace d’une arthrite septique chez l’enfant est une urgence et
représente la seule façon d’essayer d’éviter les séquelles irréversibles articulaires.
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