Archives de pédiatrie 12 (2005) 88–95

Boiterie de l’enfant : démarche diagnostique

C. Cadilhac
Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades,149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France
Reçu le 21 janvier 2004 ; accepté le 10 février 2004

Disponible sur internet le 07 octobre 2004

Résumé

Toute boiterie de l’enfant doit être explorée par un examen général à la recherche notamment de signes infectieux,
un examen orthopédique complet des membres inférieurs et du rachis et un examen neurologique. Les examens
complémentaires seront orientés par cet examen clinique, mais doivent comporter au minimum une radiographie du
bassin de face et des hanches de profil, une numération formule sanguine, un dosage de la C réactive protéine et une
vitesse de sédimentation car les étiologies infectieuses et tumorales doivent être rapidement diagnostiquées pour
permettre de débuter un traitement adapté. Parfois, seule l’épreuve du temps, la répétition des examens cliniques et
la réalisation d’examens paracliniques particuliers bien orientés fournissent la solution étiologique. Le diagnostic de
douleurs de croissance ne doit jamais être évoqué avant d’avoir pris toutes ces précautions.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

A complete examination including the lower limb, the spine as well as a neurological exam must be done for every
limp in children to eliminate an infectious process in particular. The complementary exams are guided by this clinical
examination but standard assessment necessitate at least plain X-rays with an AP view of the pelvis and a lateral view
of the hips, a blood count with the ESR and the CRP to eliminate rapidly a tumoral or an infectious process which
requires quickly an appropriate treatment. In particular cases, this work-up must be repeated in association with
other complementary exams to find the etiologic diagnosis. Bone pains in children are often secondary to a true
pathologic process. All these examination and work-up must be done before classified them as “growing pain”.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Boiterie ; Infections ostéoarticulaires ; Examen clinique ; Radiographies ; Examen sanguin

Keywords: Limping; Infectious process; Clinical examination; X rays; Blood count

La boiterie de l’enfant est une situation à laquelle nous
sommes quotidiennement confrontés en pratique pédiatri-
que. C’est une anomalie de la démarche comportant une
inclinaison du corps plus importante d’un côté que de
l’autre. C’est un signe qui peut être la traduction de multi-
ples pathologies généralement douloureuses, plus rarement
indolores. Sa cause peut se situer à tous les niveaux depuis la
Adresse e-mail : celine.cadilhac@nck.ap-hop-paris.fr (C. Cadilhac).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0929-693X(04)00296-9
commande centrale, l’axe médullaire, le nerf périphérique
jusqu’à l’appareil effecteur (muscle, squelette, articulation).
La hanche est le plus souvent en cause mais elle n’est pas
l’unique localisation possible. Alors que la manifestation
clinique est assez univoque, la gravité de l’atteinte est très
variable. Le diagnostic est dominé par la hantise de mécon-
naître une infection, une tumeur, une hémopathie. Il est
fondamental de s’appuyer sur une analyse clinique réfléchie
pour interpréter les résultats des examens complémentaires
simples, radiographiques et biologiques. Les examens com-
plémentaires plus sophistiqués sont réservés aux situations
difficiles qui sont les moins fréquentes.
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1. ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC [1]
1.1. Interrogatoire
Souvent difficile chez le jeune enfant, il sera réalisé le plus
souvent en présence des parents. On détermine les circons-
tances d’apparition de la boiterie et on tâche de définir le
début de la symptomatologie, l’existence de douleurs, leur
localisation et leur caractère mécanique, inflammatoire ou
nocturne. On recherche une altération de l’état général, un
amaigrissement récent, une hyperthermie.
Si la boiterie est parfois franche, elle ne se manifeste,
ailleurs, qu’à la course ou à la fatigue, au passage de la station
accroupie à la station debout. Parfois, l’enfant refuse de
marcher ou est réticent à faire des activités qu’il affectionne
d’habitude. Il faut connaître l’existence de douleurs proje-
tées du rachis vers la hanche et de la hanche vers le genou.
Les antécédents personnels et familiaux doivent être réper-
toriés.
1.2. Examen clinique
Il doit être méthodique, patient, car il réclame une bonne
coopération de la part de l’enfant. L’enfant est examiné pieds
nus et dévêtu. Il faut commencer par prendre la température
pour rechercher une fièvre. L’étude de la marche doit
essayer de localiser l’anomalie perturbant le déroulement du
pas. L’inspection recherche des anomalies morphologiques
comme une plaie, un hématome, un œdème, un gonflement
articulaire, une amyotrophie (des muscles fessiers, du qua-
driceps, du mollet), une attitude vicieuse. On détermine la
longueur des membres inférieurs.
Les mobilités de toutes les articulations sont cotées de
façon active et passive. La palpation doit détecter des points
douloureux osseux en particulier au niveau des métaphyses.
Il faut rechercher un épanchement au niveau des articula-
tions accessibles : genou (choc rotulien), cheville et pied.
L’examen neurologique et le testing musculaire sont indis-
pensables. Il ne faut pas oublier d’examiner la souplesse du
rachis et de l’abdomen, de rechercher des adénopathies, une
splénomégalie et une hépatomégalie.
1.3. Radiographie
La radiographie des hanches est indispensable chez tout
enfant qui boite sans cause évidente. Deux incidences sont
nécessaires : un cliché de face du bassin, un cliché de profil
des deux hanches (incidence de Lauenstein). On apprécie
l’aspect des noyaux céphaliques, leur sphéricité, leur homo-
généité, l’aspect des cartilages de conjugaison, la morpholo-
gie des cols et leur rapport avec le noyau, la congruence et le
centrage des articulations.
Il est parfois possible d’examiner les parties molles périar-
ticulaires, en particulier l’aspect normal ou hypertrophié de
la capsule.
Une radiographie localisée d’un segment de membre est
demandée en fonction de l’examen clinique. Chez les petits
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enfants, il est parfois nécessaire de faire une radiographie des
membres inférieurs en entier car la localisation peut être
imprécise.
1.4. Examens biologiques
De première intention, la numération formule sanguine,
la vitesse de sédimentation, la C réactive protéine (CRP)
suffisent. En fonction du contexte, des examens hématologi-
ques ou immunologiques seront demandés.
1.5. Autres examens complémentaires
L’échographie est un examen simple, utile pour recher-
cher un épanchement intra-articulaire de la hanche ou une
anomalie des parties molles (collection, tumeur). Si un épan-
chement articulaire est mis en évidence par la clinique ou les
examens complémentaires, une ponction articulaire est dis-
cutée afin d’analyser le liquide.
La scintigraphie est préconisée pour localiser une patho-
logie, pour préciser l’étiologie d’une hanche douloureuse ou
enraidie alors que la radiographie est normale. Cet examen
est sensible mais non spécifique. Une hyperfixation indique
une hyperhémie et est en faveur d’un processus inflamma-
toire ou infectieux. Une hypofixation signe un processus
ischémique.
La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance ma-
gnétique nucléaire ne sont indiquées qu’en seconde inten-
tion pour des recherches étiologiques particulières (isché-
mie, tumeur).
Quand une pathologie inflammatoire est évoquée, on
complètera le bilan par un examen ophtalmologique à la
lampe à fente.
2. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
D’UNE BOITERIE DOULOUREUSE
2.1. Infection ostéoarticulaire [2]
2.1.1. Ostéomyélite aiguë
C’est parce qu’on peut arrêter la thrombophlébite sup-
purée métaphysaire par un traitement immédiat que l’ostéo-
myélite aiguë est une urgence thérapeutique qu’il faut recon-
naître à son tout début.
Le diagnostic est simple quand brutalement s’installent,
chez un enfant, un syndrome infectieux sévère et une grande
douleur osseuse siégeant sur une métaphyse fertile (l’extré-
mité inférieure du fémur le plus souvent). La palpation
retrouve une métaphyse atrocement douloureuse. Le bilan
biologique montre une hyperleucocytose, une accélération
de la vitesse de sédimentation et une augmentation de la
CRP. La radiographie faite précocement est normale. L’anti-
biothérapie initiale est probabiliste, efficace sur le staphylo-
coque doré, intraveineuse, en hospitalisation. Relayée par
voie orale, elle est prévue pour trois mois. La place de la
chirurgie dans l’ostéomyélite aiguë en phase active se limite à
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l’évacuation des abcès sous-périostés ou à la décompression
de la métaphyse. La ponction d’un éventuel abcès est un
apport pour le diagnostic et pour l’identification du germe
responsable. L’immobilisation est antalgique, anti-
inflammatoire et prévient les attitudes vicieuses. Le plâtre
bien cotonné doit prendre les articulations sus- et sous-
jacentes pendant environ 45 jours.
Mais le tableau est loin d’être toujours aussi évident et
pourtant l’enjeu diagnostique et thérapeutique reste le
même. Le tableau infectieux n’est pas toujours très inquié-
tant, un traumatisme est souvent invoqué à l’origine de la
douleur osseuse, une ecchymose peut d’ailleurs en témoi-
gner.
2.1.2. Arthrite bactérienne
Il s’agit le plus souvent d’une infection primitive de l’arti-
culation par bactériémie ou septicémie. Le syndrome infec-
tieux général est majeur. Localement, la douleur est violente,
centrée sur l’articulation, accompagnée d’une impotence
fonctionnelle totale, habituellement dans un contexte fé-
brile. On constate un gonflement de l’articulation et parfois
des signes inflammatoires de la peau en regard si l’articula-
tion est superficielle.
Le bilan biologique comporte une numération formule
sanguine, une vitesse de sédimentation et le dosage de la
CRP. On pratique toujours des hémocultures qui sont posi-
tives dans 30 % des cas. L’examen le plus important est
l’étude cytobactériologique du liquide articulaire prélevé par
ponction au bloc opératoire et la biopsie synoviale effectuée
lors du nettoyage de l’articulation.
L’étape radiographique, à un stade précoce, est peu
contributive. Lorsque l’épanchement est abondant, il peut
être à l’origine d’un élargissement de l’interligne voire d’une
véritable excentration de l’épiphyse. À un stade tardif, on
peut voir un pincement de l’interligne ou une zone d’ostéo-
lyse au niveau de l’épiphyse (Fig. 1).
L’échographie montre un épanchement articulaire. Elle
est surtout utile en cas de doute diagnostique pour une
articulation profonde.
Fig. 1. Séquelles d’ostéoarthrite septique de hanche droite : excentration
de la hanche, remaniement du col fémoral.
Le traitement d’une arthrite septique ne se conçoit qu’en
milieu spécialisé hospitalier.
L’évacuation et le lavage articulaire sont fondamentaux et
urgents, ils suivent immédiatement la ponction diagnostique.
Le traitement antibiotique ne diffère pas de celui des ostéo-
myélites. Il est également administré en urgence, après les
prélèvements bactériologiques effectués, sans en attendre
les résultats. La durée totale de traitement est de six semai-
nes pour une arthrite et de trois mois pour une ostéoarth-
rite. L’immobilisation par plâtre ou traction est préconisée
pour dix jours.
Toutefois, dans bons nombres de cas, le problème dia-
gnostique se discute différemment surtout au niveau de la
hanche ; celle-ci est douloureuse mais non pas totalement
enraidie, la fièvre existe mais elle n’est pas franchement
élevée, les examens biologiques sont perturbés mais ne
témoignent pas d’une infection patente : l’enfant est adressé
pour un « rhume de hanche » et rien ne permet d’affirmer
qu’il est porteur d’une arthrite septique authentique. Le
problème est toujours difficile à résoudre : si une infection
intercurrente explique la fièvre, elle peut être aussi à l’ori-
gine de l’arthrite infectieuse, si au contraire une affection
virale saisonnière est en cause, elle peut parfaitement expli-
quer un enraidissement passager de l’articulation. Lorsqu’un
doute existe, soit parce que la hanche est nettement dou-
loureuse, soit parce qu’elle est le siège d’un épanchement
(échographie), ou qu’il existe des signes inflammatoires bio-
logiques, il semble raisonnable de faire une ponction de la
hanche : ramenant du pus, elle signe le diagnostic, ramenant
un liquide clair et souvent sous tension, elle permet de faire
des cultures, de décomprimer l’articulation diminuant ainsi
la douleur.
2.1.2.1. L’arthrite sacro-iliaque ou sacro-iliite infectieuse. Elle est
une localisation particulière et rare de l’arthrite infectieuse
mais dont le diagnostic est particulièrement difficile. Le
tableau est celui de douleurs lombosacrées en barre avec
souvent des irradiations dans les membres inférieurs. La
position assise est douloureuse et bien souvent l’enfant
refuse de se tenir debout. Le diagnostic repose sur l’examen
des articulations sacro-iliaques : pression sur chacune des
articulations, manœuvre de rapprochement et d’écartement
des ailes iliaques provoquant une douleur. La radiographie
standard précoce est normale. À un stade avancé, l’interligne
articulaire est irrégulier. Le diagnostic est confirmé par la
scintigraphie lorsqu’elle montre une hyperfixation nette de
l’articulation sacro-iliaque.
2.1.2.2. La spondylodiscite infectieuse. Elle peut également se
révéler par une boiterie, c’est souligner l’importance de
l’examen clinique du rachis. Il s’agit d’une infection du disque
intervertébral, se propageant aux plateaux vertébraux adja-
cents. La radiographie peut être normale au début, montrer
un pincement discal par la suite. La scintigraphie hyperfixe à
l’étage concerné. La résonance magnétique nucléaire mon-
tre des modifications de signal au niveau du disque.
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2.2. Arthrite aiguë bénigne de la hanche
ou « rhume de hanche » [3]
L’arthrite aiguë bénigne de la hanche survient surtout
entre trois et dix ans, avec une nette prédominance saison-
nière en hiver et au printemps. Le mécanisme habituelle-
ment avancé est celui d’une hypersécrétion de liquide syno-
vial dans la hanche, réaction à un facteur inconnu peut-être
viral. Mais en réalité, le problème posé est diagnostique :
parler d’arthrite aiguë bénigne de hanche signifie que l’on a
formellement éliminé tout autre diagnostic et particulière-
ment celui d’une arthrite septique de la hanche.
Le tableau clinique est toujours le même. L’enfant est
amené pour une boiterie d’apparition brutale et récente.
L’examen ne retrouve rien d’autre qu’une limitation de la
mobilité articulaire portant sur l’abduction et la rotation
interne. Il n’y a aucune altération de l’état général, aucun
signe infectieux, aucune adénopathie. L’examen radiographi-
que retrouve inconstamment un bombement capsulaire,
signe indirect d’épanchement articulaire surtout visible en
avant sur le cliché de profil. L’épanchement est confirmé par
l’échographie. Plus qu’une maladie, il s’agit d’un syndrome
que représente un épisode de douleur et/ou de boiterie
chez un enfant. La hanche est raide et douloureuse, d’appa-
rition récente, ne s’accompagnant d’aucun signe biologique
d’infection ni d’aucun signe radiologique.
La scintigraphie n’est pas systématique dans ce cadre. Elle
est réalisée devant des phénomènes douloureux persistants
ou récidivants ou en cas de signes radiographiques anor-
maux de la hanche. Quand la hanche est très douloureuse ou
en cas de doute diagnostique, la ponction articulaire est
indiquée et montre un liquide clair.
Ne pas faire une ponction articulaire à un enfant qui a une
arthrite septique est une faute car ce geste simple peut
contribuer à sauver une fonction.
Faire une ponction ne ramenant qu’un liquide clair à un
enfant qui s’avèrera n’être porteur que d’un rhume de
hanche n’est pas une faute, elle élimine une pathologie
infectieuse.
2.3. Ostéochondrite primitive de la hanche [4]
L’ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de
Legg-Perthes-Calvé ou encore coxa plana est une nécrose de
l’épiphyse supérieure du fémur. Elle survient assez fréquem-
ment chez le garçon entre quatre et neuf ans.
L’interruption vasculaire au niveau du réseau artériel
circonflexe postérieur serait à l’origine de la maladie. La
raison de cette interruption pourrait être un traumatisme
ou une inflammation de la hanche sur un terrain vasculaire
prédisposé.
L’ostéochondrite a une évolution longue en quatre pha-
ses : la nécrose céphalique liée à l’ischémie, la période de
fragmentation du noyau, celle de revascularisation et de
reconstruction et enfin celle de la guérison et du remode-
lage. Cette évolution va se traduire par des remaniements
osseux visibles sur les radiographies.
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Le diagnostic de l’ostéochondrite primitive est facile pour
qui guette cette maladie chez un enfant. Il repose sur la
pratique systématique d’une radiographie des hanches de-
vant une boiterie et des douleurs.
Les douleurs surviennent surtout à la marche ou en fin de
journée, peu importantes mais récidivantes, survenant par
épisodes entrecoupés de répits. Elles siègent à la hanche, à la
cuisse ou au genou. La boiterie survient pendant les pério-
des douloureuses. Il s’agit parfois d’une simple fatigabilité à la
marche. L’importance de ces symptômes est variable et
bons nombres d’ostéochondrites sont parfaitement latentes
et découvertes sur une radiographie faite pour toute autre
chose.
L’examen clinique est en général pauvre. La hanche est
limitée et douloureuse en abduction et en rotation interne,
signe qui est le plus fidèle mais non spécifique. En revanche,
il n’y a pas d’adénopathies, pas de fièvre et les autres
articulations sont normales. Les examens biologiques ne
mettent en évidence aucune anomalie.
L’examen radiographique (bassin de face et profil de
Lauenstein) peut montrer des signes différents selon le stade
de la maladie. Le diagnostic ne fait pas de doute lorsque l’on
trouve une image en coquille d’œuf surtout visible sur le
cliché de profil, un noyau dense et plus petit (Fig. 2a) et b) ou
fragmenté, une déformation en coxa plana. Il est parfois plus
difficile au début de la maladie où le noyau épiphysaire est
simplement irrégulier, un peu condensé. Il peut être impos-
sible par la seule radiographie car celle-ci est normale. La
scintigraphie osseuse ou une résonance magnétique nu-
cléaire est susceptible alors de mettre en évidence l’isché-
mie céphalique à ce stade. La scintigraphie montre un « trou
de fixation ».
Le traitement initial est la mise en traction dans le plan du
lit en hospitalisation pour assouplir la hanche puis la dé-
charge assurée par des moyens divers. Ce n’est pas une
urgence thérapeutique.
2.4. Épiphysiolyse de la hanche [5]
L’épiphysiolyse de la hanche est le glissement non trau-
matique de la calotte épiphysaire sur la métaphyse fémorale
supérieure. Le déplacement se fait presque toujours en
dedans (coxa vara) et en arrière (coxa retrorsa). Cette maladie
survient dans l’immense majorité des cas en période puber-
taire, chez le garçon (2 fois sur 3), atteint parfois les deux
hanches (1 cas sur 5). L’étiologie n’est pas connue malgré les
nombreuses recherches faites : déséquilibre hormonal por-
tant sur les hormones sexuelles et les hormones de crois-
sance, facteurs métaboliques influant sur la structure du
collagène, facteurs mécaniques liés à l’existence fréquente
d’une rétroversion du col, facteurs génétiques puisque des
cas familiaux sont décrits et qu’il existe une prédominance
raciale. Les seules constatations certaines reposent sur la
survenue plus fréquente des épiphysiolyses chez les enfants
obèses et présentant un retard pubertaire.
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Fig. 2. Ostéochondrite primitive de hanche.
a) Radiographie du bassin de face : le noyau céphalique droit est au stade de
nécrose, condensé et aplati.
b) Radiographie de la hanche de profil : fracture ostéochondrale témoignant
de la fragmentation du noyau épiphysaire.
La nécrose définitive de l’épiphyse est la complication la
plus redoutée, surtout en cas d’épisode aigu.
L’épiphysiolyse chronique est la forme la plus fréquente et
se manifeste par l’installation progressive de douleurs sié-
geant au niveau de la hanche ou du genou, souvent prises
pour une tendinite ou des « douleurs de croissance ». Elle
entraîne une boiterie d’abord intermittente puis continue.
La marche se fait le pied en rotation externe. En décubitus
dorsal, le membre inférieur atteint est spontanément en
rotation externe, flexion de hanche et légère adduction. Le
membre est plus court. La hanche est douloureuse et limitée
en rotation interne et en abduction. La flexion se fait avec
une rotation externe obligatoire. La rotation interne est
nulle.
L’épiphysiolyse aiguë est plus rare et se traduit par une
douleur brutale, très vive de la hanche à la suite d’une chute
ou d’un faux pas, mimant une fracture du col fémoral. C’est
une urgence chirurgicale. L’examen retrouve alors une véri-
table attitude vicieuse de la hanche qui est fixée en position
de rotation externe et toute tentative de mobilisation est
extrêmement douloureuse. Il n’est pas rare que, dans ces
cas, on retrouve la notion d’une boiterie douloureuse durant
les semaines précédentes et à l’occasion de laquelle une
radiographie a été faite et jugée normale, bien qu’a poste-
Fig. 3. Épiphysiolyse de hanche gauche : radiographie du bassin de face. La
tête fémorale est basculée en dedans, la hauteur épiphysaire est moins
importante qu’à droite.
riori, on puisse y déceler quelques petits signes de glisse-
ment débutant.
La radiographie de hanche est l’examen essentiel mais
souvent, faute d’une radiographie bien faite, faute d’un cliché
de profil, faute de la connaissance des petits signes de
glissement débutant, elle est considérée comme normale. Il
faut toujours demander une radiographie de face du bassin
et une radiographie comparative des deux hanches de profil
et examiner ces clichés avec soin pour rechercher le dépla-
cement. Au premier stade, le déplacement est nul mais il
peut exister des signes indirects d’atteinte du cartilage de
conjugaison qui est plus large, irrégulier ou feuilleté, tandis
que la métaphyse peut apparaître plus large, moins homo-
gène que de l’autre côté. Au deuxième stade, le glissement
est apparu. Sur le cliché de face, l’épiphyse est moins haute
que du côté opposé (Fig. 3), la ligne tangente au bord
supérieur du col (ligne de Klein) ne coupe plus le noyau
céphalique. Sur le cliché de profil, on peut voir et mesurer le
déplacement postérieur (Fig. 4). Au troisième stade, le dé-
placement est évident puisque moins d’un tiers de la surface
du cartilage de croissance est au contact de l’épiphyse.
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’en-
fant est hospitalisé, l’appui interdit. La traction dans le plan
du lit peut être proposée à visée antalgique. L’intervention
sera réalisée dans les plus brefs délais.
2.5. Arthrite rhumatismale [6]
L’atteinte inaugurale d’une maladie rhumatismale est le
plus souvent une monoarthrite chez le petit enfant, neuf fois
sur dix une fille, et le genou est l’articulation la plus fréquem-
ment atteinte, puis la cheville. Au début, il existe un gonfle-
ment de l’articulation, sans fièvre ni douleur vive, tout au
plus une petite gêne avec une fatigabilité à la marche et une
légère boiterie. L’interrogatoire retrouve des épisodes de
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Il faut connaître le caractère parfois bruyant de ces arth-

rites rhumatismales et la possibilité d’un liquide franchement
puriforme lors de la ponction évoquant en premier lieu un
processus infectieux. En l’absence de certitude diagnostique,
il est préférable de considérer ces arthrites comme des
arthrites bactériennes et de les traiter comme telles.

2.6. Tumeurs osseuses [7]

Toutes les tumeurs, bénignes comme malignes peuvent se

révéler par une boiterie.
Dans le cadre de la pathologie tumorale maligne, la
douleur est permanente, nocturne et diurne, d’apparition
progressive. L’examen clinique peut retrouver une masse
douloureuse à la palpation mais bien souvent il est peu
contributif. La radiographie standard est évocatrice d’em-
blée s’il existe une image ostéolytique (Fig. 5), une rupture
de la corticale, des appositions périostées ou un envahisse-
ment des parties molles. La scintigraphie montre une hyper-
Fig. 4. Épiphysiolyse de hanche gauche. La radiographie de profil de la fixation. La tomodensitométrie analyse l’os et l’imagerie par
hanche montre la bascule en arrière de la tête fémorale.
résonance magnétique nucléaire (Fig. 6), l’envahissement des
parties molles. Seul le résultat de la biopsie permettra
gêne identiques quelques semaines auparavant, spontané- d’affirmer le diagnostic. Les tumeurs malignes les plus fré-
ment régressifs. Les antécédents familiaux de maladies in- quentes chez l’enfant sont l’ostéosarcome et le sarcome
flammatoires articulaires, de psoriasis, de maladies digesti- d’Ewing.
ves chroniques sont importants à rechercher. Parmi les tumeurs bénignes de l’enfant, il faut penser à
L’examen clinique retrouve un épanchement, une limita- l’ostéome ostéoïde qui peut ne se révéler que par une
tion des secteurs extrêmes de mobilité accompagnée d’une boiterie et une amyotrophie. L’interrogatoire précise le
amyotrophie quadricipitale. Il peut exister simplement un caractère nocturne et lancinant des douleurs empêchant le
genou globuleux, sans liquide intra-articulaire. On recherche sommeil. L’efficacité de l’aspirine est un argument diagnosti-
minutieusement les autres atteintes, coudes, doigts, orteils, que de poids mais non formel. La radiographie standard
rachis cervical. permet d’évoquer le diagnostic devant une ostéocondensa-
Les radiographies montrent, au début, un élargissement tion importante ou l’image lytique cerclée d’os condensé du
des parties molles témoignant d’un épanchement isolé puis
on peut observer une ostéoporose régionale.
Les examens biologiques montrent une inflammation,
avec une hyperleucocytose, une élévation de la C réactive
protéine, une augmentation de la fibrinémie et de la vitesse
de sédimentation, mais ces signes sont très variables dans
leur importance. L’absence de signe biologique n’élimine en
aucun cas le diagnostic. L’examen spécifique est la positivité
des facteurs antinucléaires à un taux supérieur ou égal à
1/50e, suivant les normes du laboratoire mais il existe des
formes séronégatives.
L’élément le plus important est l’analyse du liquide arti-
culaire qui est fait lors de la ponction. La biopsie est très utile
au diagnostic. Un examen à la lampe à fente est effectué à la
recherche d’une uvéite antérieure chronique qui est très
caractéristique de la maladie et qui signe le diagnostic.
Lorsque l’atteinte du genou est inaugurale chez l’adoles-
cent, elle est souvent associée à des spondylarthropathies
ou à des maladies rhumatismales liées à l’antigène HLA B27.
Le diagnostic peut être évoqué sur la notion d’enthésopa-
thie. L’atteinte familiale, l’atteinte oculaire (uvéite antérieure
le plus souvent aiguë et bruyante), la présence d’orteils en Fig. 5. Radiographie standard du fémur gauche de face : ostéosarcome.
« saucisse » sont des arguments de poids. Image lytique et appositions périostées anarchiques.
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Fig. 6. Imagerie par résonance magnétique nucléaire : ostéosarcome :
envahissement médullaire et des parties molles.
nidus. La scintigraphie est l’examen clé du diagnostic, elle
montre une hyperfixation intense très localisée entourée
d’une zone plus large qui l’est moins : image en cocarde. Le
scanner affirme l’existence du nidus et précise sa localisation.
2.7. Hémopathies malignes
La boiterie de l’enfant est une situation rare pour la
découverte d’une hémopathie. Elle se manifeste plus sou-
vent par des douleurs osseuses ou des arthralgies souvent
intenses. Ces douleurs contrastent avec la pauvreté de
l’examen clinique. C’est pourquoi il faut savoir y penser dès
que la recherche étiologique de la boiterie ne permet pas
d’aboutir, surtout si l’état général de l’enfant est altéré. Le
diagnostic repose sur la numération formule sanguine qu’il
faut lire très attentivement et ne pas hésiter à répéter. Le
myélogramme affirme le diagnostic. Les radiographies stan-
dard montrent parfois des bandes claires métaphysaires, des
lignes bordantes sur la diaphyse des os longs ou encore de
vagues zones d’ostéolyse.
2.8. Traumatismes
Le diagnostic est facile quand un traumatisme évident
explique la boiterie et les douleurs, que la radiographie
visualise le trait de fracture. Mais parfois la radiographie n’est
pas aussi parlante, il peut s’agir d’une fracture en cheveu du
tibia que seule l’analyse radiographique minutieuse peut
mettre en évidence ou qui parfois n’est vue qu’une semaine
plus tard devant des appositions périostées, témoin du cal
osseux en formation. La radiographie standard est parfois
mise en défaut si la lésion est ligamentaire, en zone de
croissance ou épiphysaire.
Le diagnostic est plus difficile quand il s’agit d’une fracture
de fatigue qui survient chez des enfants qui sont soumis à
une activité sportive intense. Les signes radiographiques
sont discrets au début avec une simple condensation corti-
cale. La scintigraphie montre une hyperfixation du foyer de
fracture. Dans le cas où le contexte clinique n’est pas
évocateur, l’aspect radiographique associant condensation,
appositions périostées asymétriques inquiète et la pratique
d’une résonance magnétique nucléaire peut aider à faire la
différence avec une tumeur maligne. En cas de doute persis-
tant, c’est la biopsie qui donne la solution.
Chez un petit enfant qui boite, il faut toujours rechercher
un corps étranger au niveau de la plante du pied ou du
genou : aiguille à coudre cassée chez les enfants qui jouent
sur une moquette. Le diagnostic est facile quand le corps
étranger est radio-opaque.
2.9. Apophysites de croissance [8]
Chez le garçon sportif, une boiterie douloureuse épiso-
dique apparaissant à l’effort surtout après les activités spor-
tives, disparaissant au repos doit faire évoquer une apophy-
site de croissance. L’âge d’apparition dépend beaucoup de la
poussée de croissance pubertaire et se situe en moyenne
entre 11 et 15 ans. L’atteinte est variable suivant la zone de
croissance intéressée ; apophysite du grand trochanter, des
épines iliaques, du petit trochanter, de la tubérosité tibiale
antérieure ou du calcanéum.
La maladie d’Osgood-Schlatter est une apophysite de
croissance de la tubérosité tibiale antérieure. Les lésions
sont souvent bilatérales parfois décalées dans le temps. Le
diagnostic de cette maladie est clinique. L’enfant se plaint de
douleurs localisées à la tubérosité tibiale antérieure. À l’exa-
men, celle-ci est hypertrophique, très douloureuse à la
palpation et parfois une rougeur et une chaleur locale sont
présentes. La radiographie, qui n’est pas indispensable, peut
montrer une tubérosité proéminente et irrégulière, un peu
plus tardivement des petits fragments osseux irréguliers et
parfois un fragment osseux libre, en avant de la tubérosité.
La maladie de Sever est une apophysite du calcanéum.
Le traitement de ces apophysites est la mise au repos
sportif de l’adolescent qui entraîne une guérison complète
dans la majorité des cas.
2.10. Les diagnostics rares auxquels il faut savoir
penser
La chondromatose synoviale est une affection excep-
tionnelle, la boiterie s’accompagne de phénomènes de blo-
cages et c’est l’imagerie qui montre les corps étrangers
articulaires. Également exceptionnelle, la synovite villono-
dulaire, hyperplasie nodulaire du tissu synovial, est évoquée
par la résonance magnétique nucléaire et diagnostiquée par
la biopsie.
Une hémarthrose peut être révélatrice d’une hémophi-
lie. Ceci justifie la demande et la lecture attentive d’un bilan
de coagulation devant une hémarthrose chez un enfant.
 C. Cadilhac / Archives de pédiatrie 12 (2005) 88–95
3. DIAGNOSTIC D’UNE BOITERIE NON
DOULOUREUSE
3.1. La boiterie mécanique
Elle traduit le plus souvent une déformation osseuse
parfois une faiblesse musculaire. Elle est permanente, sou-
vent unilatérale et existe depuis longtemps.
3.1.1. Inégalité de longueur des membres inférieurs
[9]
Une inégalité de longueur peut se révéler par une démar-
che asymétrique, voir par une boiterie. L’examen clinique
recherche l’équilibre du bassin en position debout en plaçant
des cales sous le membre le plus court. L’évaluation de la
longueur respective des membres inférieurs peut être faite
en décubitus dorsal avec le mètre ruban. Cette inégalité peut
être d’origine essentielle, congénitale ou séquellaires de
traumatisme, d’ostéoarthrite, d’ostéochondrite ou d’épi-
physiolyse.
3.1.2. Luxation congénitale de hanche après l’âge
de la marche
La luxation de hanche peut se révéler tardivement au
moment de la marche si le diagnostic n’a pas été fait aupara-
vant. L’examen clinique retrouve debout, un déséquilibre du
bassin, une inégalité de longueur des membres inférieurs. En
décubitus, il existe une asymétrie de longueur des cuisses et
une limitation de l’abduction. La radiographie du bassin de
face confirme la luxation en montrant une ascension et une
excentration de la diaphyse fémorale, une dysplasie du co-
tyle qui est vertical et ne s’est pas creusé.
3.2. Les maladies neuromusculaires [10]
Lorsque les lésions neurologiques sont importantes, il n’y
a pas de problème diagnostique ; la marche d’un hémiplégi-
que ou d’un diplégique est reconnaissable facilement. Mais il
est fréquent de voir un enfant pour un trouble mineur de la
démarche exprimant une lésion neurologique frustre. L’in-
terrogatoire recherche le contexte d’une naissance difficile,
un retard d’acquisition de la marche, l’existence de troubles
sensoriels ou un retard scolaire. L’examen de la marche
révèle une attaque du pas par la plante et non par le talon,
une difficulté à marcher sur la pointe des pieds ou sur les
talons, un « dandinement » du tronc. L’examen clinique
recherche des signes de spasticité, un déficit musculaire, une
anomalie des réflexes ostéotendineux.
Une myopathie peut être découverte chez un petit enfant
qui a des troubles de la démarche. L’attaque de la marche par
la plante plutôt que par le talon associé à une lordose globale
du tronc est évocatrice d’une myopathie débutante. La
faiblesse musculaire est bien caractérisée par le signe de
Gowers : l’enfant assis par terre est incapable de se relever
95
sans prendre appui avec les mains sur les genoux. Les mollets
peuvent être hypertrophiques. Si une diminution de la force
musculaire est mise en évidence, il ne faut pas hésiter à faire
pratiquer un dosage des enzymes musculaires dont le taux
est augmenté en cas de myopathie.
Devant des anomalies neuromusculaires, il est important
de poursuivre les investigations et de confier ces malades à
une consultation pluridisciplinaire pour affiner le diagnostic.
4. POINTS FORTS À RETENIR
Toute boiterie de l’enfant doit être explorée par un
examen général à la recherche notamment de signes infec-
tieux, un examen orthopédique complet des membres infé-
rieurs et du rachis et un examen neurologique. Les examens
complémentaires seront orientés par cet examen clinique,
mais doivent comporter au minimum une radiographie du
bassin de face et des hanches de profil, une numération
formule sanguine, un dosage de la C réactive protéine et une
vitesse de sédimentation car les étiologies infectieuses et
tumorales doivent être rapidement diagnostiquées pour per-
mettre de débuter un traitement adapté. Parfois, seule
l’épreuve du temps, la répétition des examens cliniques et la
réalisation d’examens paracliniques particuliers bien orien-
tés fournissent la solution étiologique.
Le diagnostic de douleurs de croissance ne doit jamais
être évoqué avant d’avoir pris toutes ces précautions.
RÉFÉRENCES
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Groupe d’Études en Orthopédie Pédiatrique. Montpellier: Sauramps
Médical; 2000.
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Monographie du Groupe d’études en orthopédie pédiatrique.
Montpellier: Sauramps Médical; 1995.
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française, 1981.
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scientifique française. 1991.
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(Elsevier Chir.), Appareil locomoteur, 14-225-A-10, 14p.
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Springer Verlag Ed; 1991.
[8] Peeters M. Le genou de l’enfant sportif. Monographie du Groupe
d’étude en orthopédie pédiatrique Chirurgie et orthopédie du genou
de l’enfant. Montpellier: Sauramps Médical; 1993. p. 249.
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membres inférieurs. Monographie du Groupe d’Étude en Orthopédie
Pédiatrique. Montpellier: Sauramps Médical; 1998.
[10] Onimus M, De Billy B, Chataignier H. Les maladies neuromusculaires
de l’enfant. Monographie du Groupe d’étude en orthopédie pédi-
atrique. Montpellier: Sauramps Médical; 1999.