Stratégies Antibiotiques dans les

Infections Pédiatriques

23ème Journée du GPIP

SVP 19 octobre 2007

Infections ostéo-articulaires :
Études cliniques

Mathie Lorrot, Didier Pinquier, Hervé Haas,

Nathalie Parez, Emmanuel Grimprel
Particularités des infections
ostéoarticulaires en pédiatrie

Terrain habituellement sain

Os et articulations hypervascularisés par rapport à
l’adulte

Formes chroniques rares

Échecs thérapeutiques rares également
Recommandations thérapeutiques
pédiatriques

Absence de consensus

Peu ou pas d’études randomisées (adultes ou mixtes)

Séries publiées de patients avec des traitements tous
différents (1960-2000)

Avis d’experts essentiellement

Évolution des concepts thérapeutiques depuis 40 ans
Tezlaff R et al. J Pediatr 1978;
92: 135-140

Deux types de molécules : péni M et C2G

Concentrations élevées obtenues dans le pus / os sous

traitement intraveineux xCMI xCMB (SA)

Oxaxilline 250 mk/kg/j 7/5 7/5

Dicloxacilline 50 mg/kg/j 14/43 7/21

Cefaloridine 100 mg/kg/j 30/13 4/2

Cefazoline 50 mg/kg/j 15/6 15/6
Principe du traitement séquentiel
IV-Oral

Ancien : premières études dans les années 60

Reconnu dès les années 80 comme un « standard »
(Nelson) à condition que :
Fortes doses de béta-lactamines orales en 4 prises
Monitorage pharmacocinétique : taux sériques et
activité bactéricide du sérum
Monitorage clinique et biologique (VS)

Contexte de l’époque
Pénicillines M et C2G (cefamandole, cefuroxime,
cefaclor, cephalexine)
Spectre : SA méti-S, Streptocoques et Hib
(Nelson JD et al. J Pediatr Orthop 1982; 2: 255-62)
Nelson JD et al. J Pediatr Orthop
1982; 2: 255-62

77 patients, 46 AS, 23 OM, 6 OA

Traitements
Cefamandole IV 100 mg/kg/j en 4
+ cefaclor PO 150 mg/kg/j en 4
Cefuroxime IV 75 mg/kg/j en 3
+ cephalexine PO 100 mg/kg/j en 4

Résultats
Concentrations sériques identiques PO vs IV
Titres bactéricides systématiquement atteints (> 1/8)
 Un seul échec : 5 ans, OA multifocale extensive à
SA, traitée à J7, relais oral par Péni M
Peltola H et al. Pediatrics 1997;
99: 846-50
50 cas d’OM à SA sensibles
3 mois à 14 ans, terrain sain
Traitement IV initial 3-4 jours
par C1G 150 mg/kg en 4x
ou Clinda 40 mg/kg en 4x
Relais oral même dose,
même répartition, 3 à 4
semaines en tout
100% guérison
Simple monitorage clinique
et biologique
Traitement simplifié et ambulatoire ?

Formes non compliquées

Germes sensibles

Diffusion osseuse et articulaire connue et satisfaisante

Paramètres PK-PD également satisfaisants
Ng J et al. J antimicrob Chemother
2005; 55: 1008-12

Pristinamycine orale et IOA à SA

27 patients adultes, 21 MRSA multirésistants

16 en monothérapie

2 échecs
70 ans OM talus, cipro en association
70 ans, prothèse de hanche

4 arrêts pour intolérance
Kaplan SL et al. Southern Medical
Journal 1982; 75: 138-42

Clindamycine IV et orale

Essai randomisé
12 Clindamycine 30mg/kg/j
vs. 13 Péni M 200 mg/kg/j

IV puis relais PO après 3 jours d’apyrexie

Taux de guérison 100% dans les deux groupes
AmoxiClav et IOA chez l’enfant

Peu d’études cliniques de cohorte, pas d’étude

randomisée mais expérience locale de certaines équipes

Diffusion osseuse non négligeable permettant

d’envisager une activité antibactérienne efficace in-situ
avec des germes sensibles

Paramètres PK-PD excellents

Diffusion osseuse et articulaire,
posologies et galénique de l’AmoxiClav,

Todd et al. Drugs 1990; 39: 264-307
Adulte, remplacement de prothèse de hanche
Concentrations : liquide synovial / os (mg/l ou mg/kg)
Pic tissu %Tissu/Serum
Amoxicilline 20-40/3.6-26 100/7.1-7.2
Ac Clav 3.8-5/0.5-2.3 80-100/5.9-13.1

Posologies maximales chez l’enfant et l’adulte
Amoxicilline 150 mg/kg/j 12g/j
Acide Clavulanique 20 mg/kg/J en 4x 1200 mg/j

Produits disponibles
Adulte 1000/200
Enfant 500/50
Rifadine

Excellente biodisponibilité

Excellent antibiotique sur SA et pneumocoque
(QI max 100)

Excellente pénétration osseuse

Prise de 600 mg de Rifadine PO
H3 : 41 % des taux sériques dans l’os
H12: 39 % des taux sériques dans l’os

Utilisation obligatoire en association

avec fluoroquinolones (Dellamonica J Antimicrobiol Chem
1986, Desplaces Rev Inf Dis 1988, Kettel J Antimicrobiol 1988)
Avec acide fucidique (Drancourt J Antimicrobiol Chem
1997)
Lesaux et al. BMC Infectious Diseases
2002; 2: 16

Revue de la littérature, 12 études prospectives, une

seule randomisée

Traitement IV initial entre 3 et 28 jours

Antibiotiques oraux = C2G, Péni M et Clinda

Durée moyenne traitement oral = 32 jours vs. 33

Taux de guérison à 6 mois identique selon que la

phase IV est < ou > à 7 jours
Critères de passage de
l’antibiothérapie IV à orale

Bonne évolution clinique

Arrêt de la fièvre et des douleurs

Syndrome inflammatoire en franche diminution :
CRP plus sensible que VS

Bonne compliance thérapeutique

Environnement familial fiable

Bonne tolérance du traitement antibiotique

Suivi médical rapproché
Roine 1994 : CRP et complications des
IOA

63 ostéomyélites aiguës :
valeurs plus élevées et
normalisation plus lente de
la CRP dans les
ostéomyélites compliquées
Durée totale du traitement antibiotique

Dich 1975 ; Craigen 1992
Équivalence (complications) entre > 3
semaines et > 3 semaines de traitement

Vinod 2002
Devenir identique selon > ou < à 3,5 semaines

Dagan 1992
Echec 12 % si durée <35 jours
Échec 1.3 % si durée > 35 jours

Gutierrez 2005
Durée totale 3 à 6 sem. selon la réponse
clinique
3 semaines minimum pour SA et BGN