BLSE en réanimation - tour

d’horizon
Epidémiologie, impact et stratégies thérapeutiques

Kessler Quentin DESAR 2, 13/04/2022

 Facteurs de risque d’infection à BLSE

• Exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G,

fluoroquinolones) dans les 3 mois précédents ;


• Infection nosocomiale ou liée aux soins (= associée aux soins) ;


• Antécédent de colonisation ou d’infection à BLSE dans les 3 mois ;


• Un voyage à l’étranger dans les 3 mois dans les zones géographiques

connues à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est, le
Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen) ;

Pratiques actuelles
• En l’absence de signe de gravité a présence d’un facteur de risque d’infection à
EBLSE ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes

• En réanimation, un dépistage rectal négatif < 1 semaine possède une VPN

d’infection à EBLSE proche de 100%
 Pratiques actuelles : Infections urinaires

Infection avec signes de gravité

Pas de choc septique Choc septique/

immunodépression

• Si ATCD d’IU à EBLSE < 3 mois : choix selon la

documentation microbiologique antérieure :
pipéracilline-tazobactam + amikacine si souche
sensible

• Carbapénème + amikacine

• A défaut : carbapénème
 Pratiques actuelles : Infections intra-abdominales

Infection communautaire
Tazocilline + amikacine

Choc septique/
immunodépression
Il est recommandé de ne pas utiliser de carbapénème

Infection associée aux soins

Tazocilline

ou

carbapénème (imipénème ou méropénème)

Choc septique/ • si traitement récent (moins de 1 mois) par la

pipéracilline-tazobactam ou par une
immunodépression céphalosporine active sur P. aeruginosa
• ou si colonisation ou infection à EBLSE ou à P.
aeruginosa résistant à la pipéracilline-tazobactam
dans les 3 derniers mois

 Pratiques actuelles : Infections respiratoires

Infection avec signes de gravité

Choc septique/
Pas de choc septique
immunodépression

Possible bithérapie sans

carbapénème comprenant Carbapénème
l’amikacine
 Pratiques actuelles : Rétrocession adaptée à l’ATBgramme

Infection urinaire
Pratiques actuelles : Rétrocession adaptée à l’ATBgramme

Infection intra-abdominale
Pratiques actuelles : Rétrocession adaptée à l’ATBgramme

Infection respiratoire
 Vers une modification des pratiques ?

Interêt du dépistage systématique du portage BLSE en réanimation

 2016
DESIGN : Etude observationnelle sur 16 734 patients de réanimation. 594 (3,5%) avaient un
portage de BLSE

RESULTS :
Augmentation de

la consommation

de carbapénème

chez patients

porteurs non

infectés (10x plus)

Au total surexposition aux ATB à large spectre car excellente valeur prédictive négative
mais VPP médiocre de la colonisation rectale à BLSE
 2018
CONSEQUENCE ?

Exposition aux carbapénèmes chez patients colonisés à EBLSE était FDR indépendant de
survenue de PAVM à BLSE

Toutefois mortalité similaire entre PAVM à germe BLSE ou non dans l’étude
 2012

CONSEQUENCE ?

OR survenue de KPC-KP x 5,2 en cas d’exposition aux carbapénèmes

Toutefois à pondérer par OR x 6,7 de KPC-KP en cas d’exposition Tazocilline

 Vers une modification des pratiques ?

Efficacité de l’antibiothérapie adaptée par BLIBL dans les infections BLSE

 09/2018

DESIGN :

- Objectif : Déterminer si une antibiothérapie adaptée par Tazocilline est non inférieure
au Meropeneme chez des patients avec une bactériémie à E.Coli ou K. Pneumonie
BLSE

- Essai clinique controlé randomisé multicentrique de non-infériorité

- Intervention : Tazocilline vs Meropeneme pendant 4 à 14 jours

- CJP : mortalité toute cause à J30

- CJS : Succès clinique et microbiologique à J4, rechute microbiologique, infection

secondaire à une autre BMR ou C. Difficile

- Baseline population : 278 femmes et hommes (50/50%) de 70 ans en moyenne,

infectés à E coli majoritairement (80%) avec infection peu sévère (96% cas) à point
de départ urinaire (70%) acquise en majorité de façon nosocomiale
 09/2018

RESULTS :

CJP :Arret précoce pour

futilité :Pas de non infériorité

de la tazocilline

CJS : tendance en faveur du

Meropeneme mais non

significatif pour tous les

critères

Pas moins d’induction de

Carabapenemase avec Tazo

 09/2018

CONCLUSION :

- Pas de non infériorité de la tazocilline vs le meropeneme dans les bactériémies à E.coli ou

K.pneumoniae BLSE

- Limites étude :

• traitement probabiliste au préalable de l’étude à entrainé des croisements des

groupes

• pas de description du contrôle de la source infectieuse (chir, dérivation urines,…)

• Majorité de E.coli ne permet donc pas de conclure sur autres BLSE

• Patients graves <4% ne permet pas de conclure au patient réanimatoire

• Présence de souches avec CMI à 6-8 alors qu’études antérieures montrent une
efficacité de la Tazocilline pour souches avec CMI <4

• Aucun des décès du groupe Tazo n’est lié à la bactériémie initiale (comorbidité
non cancéreuse (n=11), néoplasie (n=10), surinfection (n=1))
 Vers une modification des pratiques ?

Sécurité et rôle sur la pression microbiologique de la rétrocession dans les

infections BLSE
 2020
DESIGN :

- Etude observationnelle prospective mesurant le taux de désescalade antibiotique dans les 3

premiers jours et le taux de guérison clinique à J7 lors d’antibiothérapie probabilistes dans 152
réanimations

- 26% des patients de l’étude traités par Carbapenemes

RESULTS :

- Rétrocession 16% / Pas de modification thérapeutique 63% / Switch thérapeutique sans

désescalade 22%

- Pas de différence significative sur la guérison à J7 chez les patients avec désescalade et sans.

- Mortalité similaire dans les deux groupes (15,8% vs 19,4%, p = 0,27)

 2020
Pistes dégagées par l’étude :

- Pas de différence significative sur le taux d’apparition d’une germe BMR en cas de
rétrocession ou non dans les 3 premiers jours (7,5% vs 11,9%, p = 0,06)

- Aucune étude dans la littérature n’ayant prouvée la diminution de l’incidence de BMR en cas
de rétrocession antibiotique. Diminution des BLSE dans une étude

2016
 Ouverture

- Pas de preuve formelle d’une diminution de l’acquisition de résistances lors de désescalade

antibiotique dans les 72 premières heures en réanimation

- Pas de donnée spécifiques sur large échantillon concernant spécifiquement BLSE et

Carbapénemes

Au total devant l’absence d’effet dans un sens ou dans l’autre mais tendance globale et
effet sur diminution des BLSE dans une étude et suivant les recommandations de bonne
pratique liées aux antibiotiques ils semblent licite de continuer la désescalade des
antibiotiques en cas de BLSE HORMIS par Tazocilline dans les bactériémies (MERINO)
 Vers une modification des pratiques ?

Interêt d’une association antibiotique dans les infections BLSE

Recommandations françaises
Interet d’une association antibiotique

2019

Analyses en sous groupe montrent

meilleur effet avec les entérobactéries
productrices de carbapenemase et
pour les bactériémies BLSE

Pas d’essai controlé

! randomisé montrant bénéfice

de la bithérapie
Vers une modification des pratiques ?

Place de l’abondance relative dans la stratégie

 2013

DESIGN :

- Association entre abondance relative de souches E.coli BLSE par écouvillonage rectal et infection
urinaire à E.coli BLSE chez 310 femmes avec cystite. 63 avaient un portage fécal BLSE

RESULTS :

Abondance relative 18 fois plus importante chez les

femmes ayant une IU à E.coli BLSE

 2020

DESIGN :

- Analyse rétrospective de 365 patients de réanimation ventilés colonisé à BLSE avec survenue chez
82 d’entre eux de 107 PAVM à bacille gram negatif

- Analyse semi quantitative du portage rectal et pharyngé

 2020

RESULTS :

OR de survenue PAVM BLSE si colonisation rectale nombreuse/très nombreuse = 12, p < 0,05

OR de survenue PAVM BLSE si colonisation pharyngée (qualitatif) = 17, p < 0,05

Etude en cours portant sur l’abondance relative de BLSE chez les patients de réanimation

Nécessité d’études chez le patient de soin critique et selon les différents sites infectieux afin
d’envisager la place de l’abondance relative dans la stratégie thérapeutique
 References

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