Dr J.L.

JAGOT
TABAGISME
Aventis
Internat 102 Epidémiologie et pathologie liée au tabac
Pneumologie Hôpital Robert
Ballanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERON
Hôpital de Bicêtre
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TABAC = 4 groupes de substances EFFETS PATHOGÈNES ARRET DU TABAC

 SURMORTALITÉ
 NICOTINE  BILAN DU RETENTISSEMENT
• Alcaloïde toxique • Cliché du thorax
• Responsable de l'accoutumance  CANCER BRONCHO-PULMONAIRE • EFR
• Passage sanguin (épidermoïde ++) • Eventuelles complications associées
• Effet adrénergique
 AUTRES CANCERS  PRÉCISER LE TABAGISME
 MONOXYDE DE CARBONE (CO) • ORL ++ • Ancienneté
• Grande affinité pour hémoglobine • Œsophage • Gravité
• Retentissement grave en cas • Vessie • Modalités
d'oxygénation compromise • Test de dépendance de FAGENSTRÖM
 FONCTION RESPIRATOIRE = BPCO
 IRRITANTS • Bronchite chronique, emphysème
• Phénols, acides organiques, acide • IRCO
cyanhydrique, acroléïne
• Responsables de modifications de la  AUTRES APPAREILS
muqueuse bronchique • Aide au sevrage ?
• Cardio-vasculaire : HTA, insuffisance
• Médications ?
coronarienne, AVC, artérite
 AGENTS CANCERIGÈNES • Ulcère gastro-duodénal
• Hydrocarbures aromatiques • Pathologie de la grossesse
polycycliques (benzopyrène +++) • Polyglobulie
• Constituent les goudrons

RECHERCHE DE FACTEURS ASSOCIÊS

CANCÊRIGÈNES

• Exposition à l'amiante
• Polluants industriels, toxiques

JUIN 1999
 ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES CONTAGIEUSES
Aventis
Internat 199 Méthodes de surveillance, déclaration, investigation d’une épidémie
dans une collectivité et mesures préventives
AV E N T I S I N T E R N AT
DÉFINITIONS
1 - ÉPIDÉMIE
Apparition d’un nombre de cas inhabituel ou
inattendu d’une maladie, limitée dans
le temps et dans l’espace
2 - ENDÉMIE
Présence d’une maladie dans une
population, illimitée dans le temps mais
limitée dans l’espace
3 - PANDÉMIE
Présence d’une maladie limitée dans le
temps mais illimitée dans l’espace
MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
• Maladies justiciables de mesures
exceptionnelles au niveau national et
international : choléra, fièvre jaune, fièvres
hémorragiques africaines, peste, rage,
typhus, variole
• Maladies justiciables de mesures locales
(rapport périodique au Ministère de la Santé) :
botulisme, brucellose, diphtérie, fièvres
typhoïdes, méningite cérébro-spinale,
poliomyélite antérieure aiguë, paludisme
autochtone, SIDA, tétanos, tuberculose,
toxi-infections alimentaires collectives
Dr P. ASTAGNEAU
C.L.I.N. Paris-Nord
Paris
E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
MODES DE TRANSMISSION SURVEILLANCE
• Directe interhumaine: aérienne, manuportée, sanguine, 1 - LES BUTS
sexuelle, cutanée, materno-fœtale - Détecter les fluctuations du nombre de cas
• Indirecte par un vecteur: d’une maladie qui annonce le début d’une
- inanimé : eau, aliments, sol, objet épidémie, afin d’éviter son émergence
- animé : piqure d’insecte, morsure d’animal - Décrire et contrôler une endémie
• Le vecteur n’est pas forcément le réservoir de la maladie 2 - LES QUALITÉS NÉCESSAIRES
(pas de cycle intra-vectoriel) et le réservoir n’est pas - Sensible et spécifique
forcément le vecteur de la maladie - Acceptable par les acteurs du système de
• Les anthropozoonoses définissent les maladies avec surveillance et par la population surveillée
- Adaptable quel que soit le lieu et la
réservoir animal
période
- Rétro-informatif pour les acteurs du
système de santé
- Peu coûteux
QUE FAIRE DEVANT UNE ÉPIDÉMIE ? 3 - LES MOYENS - Collecte de l’information
1 - S’assurer qu’il s’agit bien d’une épidémie : par :
- confirmer le diagnostic positif de la maladie pour les - Les médecins de ville (grippe) ou
premiers cas hospitaliers (infections nosocomiales)
- décrire la distribution du phénomène dans le temps et - Un personnel spécialisé (surveillantes
dans l’espace (facteur commun de lieu et de temps) hygiénistes dans les hopitaux)
- décrire les caractéristiques de la population concernée - Les pharmaciens (indices de vente)
- Les laboratoires de microbiologie
(sexe, âge ..)
2 - Isoler et déclarer sans attendre
3 - Identifier la source et le mode de transmission de la maladie
en recherchant des facteurs communs entre les cas
4 - Prendre des mesures préventives en agissant sur les
sources identifiées ou potentielles
JUIN 1999
 ALCOOLISME Teneur moyenne en alcool et valeur énergétique du vin et de la bière. Cinétique de l'alcool. Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 236 Épidémiologie de la consommation et de la pathologie liée à la consommation d'alcool en France.
Dépistage de la consommation excessive d'alcool. Aspects médico-légaux. Structure de prise en charge.
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ALCOOLISME

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX ÉPIDÉMIOLOGIE

• Médecin généraliste • Seuil légal : > 0,5 g/l ou 0,25 g/l dans l'air expiré : • 1 consommateur européen (11,9 l/habitant/an d'alcool
er

• Centres d'hygiène alimentaire
- évaluation de l'alcoolo-dépendance
(grille de LE GÔ)
• Hospitalisation (cure)
• Centres de cure et de post-cure
• Mouvements associatifs (AA, croix bleue…)
délit depuis le 29/8/95, ainsi que le refus d'alcoolémie
(≠ alcootest)
• Circonstances de contrôle : délit, crime, accident de
la route, infraction au code, lieu de travail
• Modalités :
- alcootest : sans valeur légale
- alcoolémie : médecin requis
- éthylométre : peut être pratiqué par l'officier de police
• Cas des alcooliques dangereux (loi du 15/04/1954)
pur en 91), décroissance régulière depuis 30 ans
• 5 millions de buveurs excessifs, variations régionales
• Responsable de 50 000 décès par an, 20% chez les
hommes de 35 à 64 ans
• Psychose alcoolique, coma, cirrhose, cancers,
criminalité, accidents de travail, de la route (40 %),
suicides, syndrome d'alcoolisation foetale
• Vin > bière > spiritueux
• Augmentation de l'alcoolisme féminin et des jeunes

TENEUR MOYENNE EN ALCOOL

d°
• v = V x ______
100
- v = volume d'alcool pur
- V = volume de boisson ingéré
- d° = degré alcoolique
• g = v x 0,8
- g = gramme d'alcool pur
- 0,8 = densité d'alcool
VALEUR ÉNERGÉTIQUE
• 1g d'éthanol = 7 kcal
• 1g de glucose = 4 kcal
• Ex : 1 l de bière à 5° contenant
30 g de glucose apporte :
[(40x7) + (30x4)] = 400 kcal
CINÉTIQUE
ABSORPTION DIFFUSION MÉTABOLISME ÉLIMINATION
• Absorption rapide, complète • Rapide • Hépatique 90% ⇒ métabolise 7g d'alcool pur/h • Seulement 5% :
• Pic sérique 45-60 minutes • Soluble dans l'eau (0,15 g/l en 1 h) sueur, air expiré,
• Gastrique (30%) et les graisses 1. Voie de l'alcool déshydrogénase +++ : urines, salive, lait
• Duodénum, jéjunum, iléon (70%) formation d'acétaldéhyde et d'acétate par
• Augmentée par le jeûne, l'aldéhyde déshydrogénase
gastrectomie, boissons gazeuses 2. Système hépatique microsomial :
autoinductible (interactions médicamenteuses ++),
voie intervenant dans les absorptions massives
3. Voie de la catalase des peroxysomes (moindre)

JUIN 1999
 ALCOOLISME - INTOXICATION AIGUË ET CHRONIQUE Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 237 Diagnostic, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Notion de prise d'alcool INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË

• Haleine œnolique
• Alcoolémie • Ivresse légère (alcoolémie # 1 g/l) : perturbations motrices, euphorie, excitation, diminution des réflexes
• Ethylométrie • Ivresse marquée (1 g/l < alcoolémie < 3 g/l) : marche titubante, difficultés d'élocution, confusion, désorientation, vomissements, ataxie ébrieuse,
tachycardie, tachypnée, tremblements
• Ivresse grave = coma éthylique (alcoolémie > 3 g/l) : coma profond, calme, aréflexique, hypothermie, dépression ventilatoire, risque hypoglycémique +++
⇒ Pas de parallélisme entre l'alcoolémie et la clinique (variable avec éthylisme chronique, tolérance individuelle, état nutritionnel…)
COMPLICATIONS • Ivresse pathologique : excito-motrice, hallucinatoire, délirante

• Hypoglycémie+++
• Déshydratation CURATIF TRAITEMENT PRÉVENTIF
• Coma • Ivresse légère : surveillance simple • Abstinence, rééquilibration
• Crises convulsives • Agitation : sédatifs ou neuroleptiques nutritionnelle, psychothérapie
• Rhabdomyolyse • Coma : intubation, ventilation, hémodialyse si alcoolémie > 6 g/l
• Apport glucidique, correction des troubles hydroélectrolytiques
• Vitaminothérapie B1/B6/PP
• Ivresse pathologique : milieu spécialisé, chambre d'isolement, sédation
• Pathologie associée : traumatisme crânien, polyintoxication, métabolique…

• Faciès erythrosique, maigreur, incurie

• Signes de dépendance : tremblements, INTOXICATION ALCOOLIQUE CHRONIQUE TRAITEMENT
sueurs, anxiété, irritabilité, nausées
• Contact : méfiance, dénis, troubles • Cure de sevrage (ambulatoire ou
mnésiques, déficit intellectuel à l'hôpital)
• γGT, VGM, IgA/transferrine - hydratation 2-3 l/24h (> 3 j)
- vitaminothérapie B1/B6/PP (> 10 j)
- traitement anxiolytique sédatif
COMPLICATIONS COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AUTRES (benzodiazépine, carbamates)
PSYCHIATRIQUES COMPLICATIONS • Soutien psychothérapeutique
• Encéphalopathie de GAYET-WERNICKE : amnésie, délire, paralysies oculo-
• Etats psychotiques motrices, nystagmus, ataxie cérébelleuse - Évolution vers la psychose • Hépatodigestives (gastrite, • Post-cure
(délire hallucinatoire, de KORSAKOFF : amnésie antérograde, détérioration intellectuelle pancréatite, cancer, cirrhose…) - soutien associatif (AA…),
persécutif, de jalousie) • Dégénérescence cérébelleuse : astasie/abasie, nystagmus • Cardiovasculaires psychothérapie, +/- antidépresseur,
• Anxiété, syndrome • Pellagre : hypertonie oppositionnelle, myoclonies, dermatite (cardiomyopathie, HTA…) +/- traitement antabuse,
dépressif, suicide • Syndrome de MARCHIAFAVA-BIGNAMI (nécrose des corps calleux) • Cutanées, endocriniennes, benzodiazépine (risque de toxicomanie)
• Troubles du caractère • Myélinolyse centro-pontine hématologiques • Traitement spécifique des complications
• Démences alcooliques • Polynévrite éthylique (membres inférieurs ++)
(atrophie corticale) • Névrite optique rétrobulbaire
• Myopathie alcoolique

JUIN 1999
 ALCOOLISME - SYNDROME DE SEVRAGE Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 238 Diagnostic, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DIAGNOSTIC
• Pré-DT : tremblement fin distal, intentionnel, hypertonie oppositionnelle, hyporéflexie
ostéo-tendineuse, anxiété, agitation, hypersudation, insomnie, tachycardie
• DT : agitation, tremblements intenses généralisés, fièvre, sueurs, déshydratation globale,
délire confuso-onirique (zoopsies), obnubilation, désorientation temporo-spatiale
Mortalité = 15%
• Comitialité (état de mal possible)
• Rechercher la cause du sevrage : infection, traumatisme, hémorragie digestive,
pancréatite… ⇒ traitement spécifique
• Biologie : signes d'imprégnation alcoolique, signes de déshydratation

BILAN DU DT
• Glycémie, bilan hépatique, hémostase, gazométrie artérielle
• Alcoolémie + toxiques associés
• Bactériologie
• Imagerie : radio pulmonaire, scanner cérébral si point d'appel
• ECG

TRAITEMENT
• Hospitalisation en chambre individuelle, éclairée (pas de contention)
• Réhydratation par voie veineuse, > 3l/24h, G5% + 2g KCl + 4 gNaCl
• Resucrage +++
• Vitaminothérapie B1/B6/PP (IM ou IV)
• Traitement sédatif : benzodiazépine (TRANXÈNE® 50 à 100 mg/6h), carbamates
• Traitement du facteur déclenchant +++

SURVEILLANCE
• Conscience, état d'hydratation, comportement, pouls,
TA, température, diurèse, glycémie capillaire

JUIN 1999
 TOXICOMANIE AUX STUPÉFIANTS Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 241 Épidémiologie, modalités de prise en charge, complications ; diagnostic
et traitement des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ÉPIDÉMIOLOGIE COMPLICATIONS MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

• Décès liés à la toxicomanie (1995) :
500 pour les surdosages et
1 000 pour les infections
• Voie IV et transmission de maladies
infectieuses
• Complications somatiques,
psychiques, sociales
 Infectieuses  Cure de sevrage (milieu spécialisé)
• Hépatites B et C, SIDA • Hospitalisation de courte durée (7-10 j)
• Septicémie, endocardites, abcès, tétanos… • Chimiothérapie
 Psychiatriques - traitement sédatif (neuroleptiques à faibles posologies,
• Etats confusionnels anxiolytiques mais risque de dépendance, hypnotiques)
• Bouffées délirantes aiguës (psychodysleptiques ++) - clonidine (CATAPRESSAN®) : sevrage d'héroïne
• Etats dépressifs, suicides +++ - antalgiques (DI-ANTALVIC®)
• Pharmacopsychoses  Séjour de post-cure
• Anxiété, attaques de panique  Psychothérapie spécifique, approche pédagogique, groupes
• Troubles du sommeil thérapeutiques
• Etats démentiels, syndrome déficitaire  Réinsertion socioprofessionnelle
 Désinsertion socioprofessionnelle  Substitution (méthadone, SUBUTEX®)
 Divers : cachexie, dénutrition, complications obstétricales  Traitement des complications : SIDA +++

PRODUIT SURDOSE COMPLICATIONS TRAITEMENT SYNDROME DE SEVRAGE

OPIACÉS • Coma calme, myosis bilatéral, dépression • Arrêt cardiaque, OAP, • Ventilation assistée • Polyalgies, frissons, vomissements
respiratoire (apnée), hypotension, pneumopathie d'inhalation • Naloxone : durée d'action brève • Anxiété, insomnie
hypothermie nécessitant une surveillance • Larmoiement, rhinorrhée, hypersudation
• Traces de piqûres continue • HTA, polypnée, mydriase, diarrhée,
• Réanimation tremblements, bâillements

COCAÏNE • Etat d'agitation, mydriase, hyperthermie, • Rhabdomyolyse, Traitement symptomatique

HTA, tachycardie convulsions, myocardite
aiguë, infarctus, mort subite

AMPHÉTAMINES • Etat confuso-onirique, agitation, mydriase, • Convulsions Traitement symptomatique • Etat dépressif, asthénie, cauchemars,
hyperthermie, HTA, tachycardie boulimie

HALLUCINOGÈNES • Anxiété, HTA, bouffée délirante aiguë • Passage à l'acte auto ou Traitement symptomatique
L.S.D. 25 hétéroagressif

CANNABIS • Rare : bouffée délirante aiguë, état Traitement symptomatique ;

d'agitation, état confusionnel, tachycardie sédatif (neuroleptique, LARGACTIL®)

JUIN 1999
 MESURE DE L’ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION Dr J. ANKRI
Aventis
Internat 393 Principaux indicateurs de santé, taux d’indice, de prévalence, d’attaque, de morbidité et de mortalité
Facteurs de risque, principales caractéristiques de la morbidité et de la mortalité en France
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LA POPULATION MESURE DE L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION

⇒ indicateurs démographiques = temps essentiel du processus de décision en santé publique
= âge, sexe, décès, naissances,
mariages, divorces, taux de
nuptialité, migrations … LA SANTÉ NOTION DE RISQUE
• Risque = probabilité de survenue d’un problème
⇒ Définition OMS : “état de de santé au sein d’une population
complet bien-être physique, • Facteur de risque = facteur modifiant la
mental et social, et pas probabilité de survenue d’un problème de santé
seulement absence de maladie” au sein d’une population
• Groupe à risque = population qui, en raison
d’une exposition élevée à un ou plusieurs facteurs
de risque, présente une probabilité anormalement
élevée d’avoir un problème de santé particulier
INDICATEURS

INDICATEURS DE MORTALITÉ ESPÉRANCE DE VIE ANNÉES POTENTIELLES INDICATEURS DE MORBIDITÉ INDICATEURS INDIRECTS
• Nombre total de décès (par unité de temps) à un âge donné de VIE PERDUE • Incidence = nombre de nouveaux de l’état de SANTÉ
• Taux brut de mortalité = nombre de décès/effectif = durée moyenne = indicateur de mortalité malades/population moyenne exposée • Activité du système de soins
moyen de la population de vie des individus prématurée au cours de la période donnée et consommation médicale
pendant l’année considérée ayant atteint • Taux d’attaque = nombre de • Natalité, délinquance,
• Taux de mortalité spécifique (par âge, …) un âge déterminé nouveaux cas/population exposée criminalité, suicides …
• Taux de mortalité spéciaux autour de la naissance : au début de l’épidémie
- mortalité infantile : nombre de décès de 0 à • Prévalence = nombre de malades
1 an/naissances vivantes au cours de la période/population
- mortalité néo-natale : nombre de décès moyenne exposée à la maladie
de 0 à 28 jours/naissances vivantes • Indicateurs de morbidité par cause
- mortinatalité : nombre de morts-nés (morbidité ressentie, exprimée,
après 28 semaines d’aménorrhée/nombre total diagnostiquée, réelle)
de naissances • Indicateurs de conséquences de la
- mortalité périnatale : nombre de morts-nés morbidité (incapacité, handicap)
après 28 semaines d’aménorrhée + décès
de 0 à 7 jours/nombre total de naissances

JUIN 1999
 INTERPRÉTATION D’UNE ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Dr J. ANKRI
Aventis
Internat 394 Types d’enquète, notions de biais, causalité
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ENQUÊTES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

DESCRIPTIVES À VISÉE ÉTIOLOGIQUE ÉVALUATIVES

(= E. descriptive)
• Enquêtes transversales = vision instantanée du
problème de santé concerné
• Enquêtes exhaustives (recensement)
• Enquêtes par sondage = échantillon de population
Caractéristiques:
- représentativité (sondage aléatoire ou méthode
des quotas)
- précision (variable avec la taille de l’effectif)
Biais : d’échantillonnage, d’investigation, erreur
systématique
(= E. analytique) (= E. évaluative)
• Enquêtes exposé/non exposé ou cohorte • Essais randomisés : sujets répartis au
= observation prospective de 2 groupes hasard entre les groupes bénéficiant
- réalisation difficile et lente ou non de l’intervention
- coût important • Essais comparatifs non randomisés :
- nombreux perdus de vue (= biais) 2 groupes choisis à priori
• Enquêtes cas/témoins • Essais avant/après : comparaison de
= sélection par investigation rétrospective groupes avant et après intervention
- réalisation facile et rapide
- coût modeste
- choix des témoins = biais d’autosélection

FACTEURS DE RISQUE et CAUSALITÉ MÉTHODOLOGIE et CAUSALITÉ

• Facteurs de risque = facteur qui va augmenter ou diminuer la survenue • Biais = erreur aléatoire due aux fluctuations d’échantillonnage
de l’événement - Erreur systématique
• Critères pour considérer une relation causale : - Biais de sélection, de confusion, d’information
- Association entre facteur et maladie • Les enquêtes d’observation (E. descriptives et E. analytiques) autorisent :
- Antériorité du facteur sur la maladie - jugement statistique (significativité)
- Directionnalité de la relation = la maladie n’entraîne pas le facteur, mais • Les enquêtes expérimentales (E. évaluatives) autorisent :
un changement du facteur entraîne un changement de la maladie - jugement statistique (significativité)
- jugement de causalité

JUIN 1999
 Dr A. DEBRUN-GEPNER
Aventis
Internat 395 INFECTIONS NOSOCOMIALES Service de
Épidémiologie, critères du diagnostic, prévention, principes du traitement Réanimation médicale
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
Hôpital de Saint-Cloud

Une infection nosocomiale (IN) est une infection contractée en milieu hospitalier. INFECTIONS NOSOCOMIALES
Il s’agit essentiellemnet des infections post-opératoires ou contractées en milieu
de réanimation ou de soins intensifs médicaux ou chirurgicaux. CRITÈRES DE DIAGNOSTIC
Les micro-organismes concernés sont le plus souvent multi-résistants.
• Une infection ne peut être qualifiée de nosocomiale
qu’à partir du 3-4e jour d’hospitalisation.
ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES • Les IN les plus fréquentes sont les suivantes :
• Une bactérie est dite multi-résistante (BMR) lorsqu’elle n’est sensible qu’à un petit nombre - post-opératoires (au niveau du site chirurgical)
d’antibiotiques. Les germes les plus fréquemment en cause sont : - bronchopneumopathies (ventilation artificielle+++)
- Staphylococcus aureus méthicilline-résistant (SAMR) - Bactériémies ou septicémies sur cathéter
- Pseudomonas aeruginosa (staphylocoques, BGN, C. albicans)
- Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre élargi (EBLSE) et Acinetobacter sp. - infections urinaires sur sonde à demeure
• L’épidémiologie des BMR est très variable d’un service à l’autre et en France, la fréquence des IN - surinfections d’escarres cutanées
est la plus élevée d’Europe (notamment SAMR). - sinusites survenant pendant la ventilation artificielle
• Facteurs de risque : - gravité de l’état du patient et pathologies sous-jacentes • Le diagnostic différentiel entre colonisation et infection
- immunodépression est parfois difficile. Des cultures quantitatives peuvent
- durée de séjour et multiplicité des intervenants parfois aider (pour les cultures de cathéters, les ECBU
- degré d’urgence et multiplicité des gestes invasifs (ventilation artificielle +++) et les ECBC)
- ratio inadéquat charge en soins/personnel
- présence de patients infectés à BMR dans l’unité de soins
- antibiothérapies à large spectre augmentant le risque infectieux et
l’antibiorésistance des bactéries

PRÉVENTIF TRAITEMENT

• La prévention et la surveillance des IN incombe aux CLIN (= Comités de Lutte conte les
Infections Nosocomiales), présents dans tous les hôpitaux. Le Conseil Supérieur d’Hygiène
Publique a publié un guide de 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des
IN et le groupe RÉANIS un guide pour la prévention.
• La prévention comporte 3 étapes :
- diagnostique : identification de l’écologie bactérienne, surveillance des infections et des
procédures à l’oeuvre dans les services
- thérapeutique : établissement de protocoles de soins, d’organisation du travail, conceptions
architecturales, formation du personnel à l’hygiène (lavage des mains+++), antibioprophylaxie
chirurgicale, chimiodécontamination antibiotique des réservoirs humains, mesures
d’isolement des malades infectés
- évaluative des deux étapes précédentes
CURATIF
• Eradication du foyer infectieux d’origine : ablation d’un cathéter, reprise
chirurgicale, mais ce n’est pas toujours possible
• Antibiothérapie
- idéalement adaptée à l’antibiogramme du germe en cause ce qui n’est pas
toujours réalisable (un certain nombre d’IN surviennent chez des patients déjà
traités par antibiotiques, ce qui réduit le rendement des prélèvements
bactériologiques qui doivent toujours être réalisés avant tout antibiothérapie ou
tout changement d’antibiotiques)
- ou probabiliste, la décision s’appuyant alors sur le germe probable en fonction du
site, de l’écologie bactérienne du service, de l’éventuelle antibiothérapie préalable.

JUIN 1999
 ÉVALUATION DES PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC OU DE DÉPISTAGE Dr J. ANKRI
Aventis
Internat 396 Validité d’un test, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives.
Définition et indications d’un dépistage de masse.
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

VALIDITÉ D’UN TEST DÉPISTAGE

DIFFÉRENTS TYPES DE DÉPISTAGE

MALADIE ⊕ MALADIE -
• De masse : appliqué à des groupes entiers de population
TEST ⊕ a (Vrais ⊕) b (Faux ⊕) • Sélectif : réservé à certaines parties de la population
• Multiple : application simultanée de plusieurs tests
TEST - c (Faux - ) d (Vrais - )

 SENSIBILITÉ = a / a+c = VP / VP+FN CRITÈRES POUR LE DÉPISTAGE

• Importance de la maladie
 SPÉCIFICITÉ = d / b+d = VN / VN+FP
• Caractéristiques du test = fiable, peu couteux, sensible,
 VALEUR PRÉDICTIVE POSITIVE = a / a+b spécifique, non traumatisant, applicable à la population
• Etat des connaissances sur l’histoire naturelle de la maladie
 RAPPORT DE VRAISEMBLANCE = [a / a+c] / [b / b+d]
• Efficacité du traitement
• Justification du coût de dépistage

JUIN 1999
Aventis
Internat 397
AV E N T I S I N T E R N AT
Consommation médicale = valeurs des biens et
services médicaux consommés au cours d’une année
et ensemble des dépenses de santé supportés par
les organismes financeurs et par les individus
FINANCEMENT DES DÉPENSES DE SOINS
• Sécurité sociale (73%)
• État et collectivités locales
• Mutuelles
• Ménages par le paiement d’un ticket modérateur (21%)
CONSOMMATION MÉDICALE TOTALE
⇒ CMT = 728 Milliards de Francs en 1997 (12 431 F/habitant)
CONSOMMATION DES SOINS
ET BIENS MÉDICAUX
(712 Milliards)
• Soins hospitaliers : 352 (49,4%)
• Soins ambulatoires : 195 (27,3%)
• Service de transport sanitaires
• Biens médicaux
↑ de la CSBM = 11 % depuis 1993
CONSOMMATION MÉDICALE
Différents postes et facteurs déterminants
E S T D I R I G É PA R
CONSOMMATION MÉDICALE
CONSOMMATION DE
MÉDECINE PRÉVENTIVE
(16 Milliards)
• Services de médecine du travail
• Services de médecine scolaire
• PMI
• Autres services sanitaires de
prévention individualisé
Dr J. ANKRI
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
: W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
FACTEURS INFLUENÇANT LA CONSOMMATION
• Succès de la médecine, consensus social
• Augmentation des prescripteurs et diffusion des appareillages
• Médicalisation des problèmes “non médicaux”
• Changement d’attitude culturelles face à la médecine
• Augmentation des maladies chroniques
• Extension de la protection sociale
• Facteurs individuels
• Facteurs démographiques (age,sexe, état matrimonial)
• Facteurs géographiques- accessibilité aux soins
• Facteurs socio-économiques
DÉPENSES COURANTES DE SANTÉ
⇒ = 815Milliards de Francs en 1997
• Dépenses pour les malades (= 764)
- dépense de soins et biens médicaux (710) 87,2 %
- dépenses d’aide aux malades (43) 5,4 %
- dépenses de subventions au système de soins (10), 1,3 %
• Dépenses de prévention (= 19)
- prévention individualisable
- prévention collective
• Dépenses en faveur du système de soins (= 32)
- recherche médicale et pharmaceutique (28)
- formation des professionnels de la santé
• Dépense de la gestion générale de la Santé (= 13)
- fonctionnement du ministère de la santé
- gestion des prestations de soins par les mutuelles
JUIN 1999
 PROTECTION SOCIALE Dr J. ANKRI
Aventis
Internat 398 Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité Sociale,
mécanismes de financement des dépenses de santé
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
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• Protection sociale = ensemble des mécanismes de PROTECTION SOCIALE FINANCEMENT

prévoyance collective permettant aux personnes de faire • Cotisation 75% (employeurs 51%, employés 24%)
face à certains risques • Contributions fiscales (ex : taxe tabac, alcool) 7%
• Triple fonction : - asurer la sécurité financière en cas de • Contibutions administratives 17% (aide sociale, anciens
revenus ou de dépenses excessives combattants, organismes publics d’action sociale, prise
- financer certains services ou biens collectifs en charge de cotisations de certaines populations :
- réguler l’économie en soutenant la étudiants, handicapés, compensations de déficits
consommation grace aux prestations structurels de certains régimes)
en espèces
• 4 types de risques sociaux pris en charge :
- risque santé
- risque vieillesse survie
- risque famille
- risque emploi

INSTITUTIONS

SÉCURITÉ SOCIALE ÉTAT, MUTUELLES, COLLECTIVITÉS LOCALES

⇒ organisme parapublic avec mission de service public
• L’état participe (pour 11% des prestations) à la protection sociale de ses employés.
• Régime général des travailleurs salariés • Les mutuelles apportent une protection complémentaire à leurs adhérents
• Régime agricole (1% des prestations)
• Nombreux régimes spéciaux • Les systèmes d’aide des administrations centrales (8%) et l’aide sociale des
• 3 caisses autonomes : maladie (CNAM), vieillesse (CNAV), prestations familiales (CNAF) collectivités locales (5%) assurent en particulier la protection des personnes n’ayant
• Rôle : gestion financière globale, établissement taux de remboursement, promotion pas droit à la sécurité sociale ou ayant des revenus insuffisants
d’action de prévention et d’Education pour la Santé, organisation du contrôle médical. • L’aide sociale :
• La sécurité sociale a une gestion autonome (conseil d’administration : partenaires - est liée à la notion de besoin (apprécié par commissions départementales)
sociaux, personnalités désignées par le gouvernement) - est subordonnée à certaines conditions :
• Rôle dans la tutelle administrative des Affaires sociales et du Budget au niveau national . plafond de ressource
et de la DRASS au niveau régional . déficience caractérisée
• Loi de financement annuelle votée par le parlement depuis 1996 définissant les . nationalité française …
orientations de la politique de santé et de Sécurité Sociale et les objectifs qui - ses prestations :
déterminent les conditions générale de l’équilibre financier de la Sécurité Sociale. . sont spécialisées
. ont un caractère subsidiaire et d’avance (recours au légataire, obligation alimentaire)
. interviennent à titre complémentaire ou supplétif

JUIN 1999
 SYSTÈMES DE SOINS HOSPITALIERS Dr J. ANKRI
Aventis
Internat 399 (PUBLIC ET PRIVÉ) ET AMBULATOIRES
Structures et principes de tarification
Gériatrie-Gérontologie
Hôpital Sainte Périne, Paris
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HOSPITALIERS SYSTÈMES DE SOINS AMBULATOIRES

 Unités de soins privés

HÔPITAUX PUBLICS HÔPITAUX PRIVÉS • Professions médicales (médecins, dentistes,
sage-femmes, pharmaciens)
 La Loi Hospitalière (31/07/91)  Établissements à but lucratifs :
- Diplôme d’état
• Les hôpitaux publics sont des établissements publics de santé (EPS) société civiles ou commerciales
- Protection pénale contre l’exercice illégal
• Sont attachés à une collectivité (commune ou département) devant se plier dans l’interêt
- Existence d’un ordre professionnel et d’un code
• Les EPS sont des centres hospitaliers (CH, CHR, CHR+UFR médicale = CHU, hopitaux locaux) de la santé publique à une
de déontologie
 Mission du Service Public Hospitalier réglementation coercitive
• Professions paramédicales protégées (infirmiers,
• Dispenser aux patients les soins préventifs, curatifs et palliatifs, que requiert leur état en matière de création,
kinés, pédicures, orthophonistes, orthoptistes)
et veiller à la continuité de ces soins à l’issue de leur admission ou de leur hébergement d’extension de regroupement
- Diplôme d’état
• Diagnostic-soins-secours d’urgence et de suppression.
- Monopole d’exercice
• Permanence de jour et de nuit  Établissement à but non lucratif
- Cotation des actes par la SS
• Non discrimination entre les malades (40%). Souvent
• Professions non protégées (dont l’exercice est parfois
• Enseignement et recherche monodisciplinaires, ils sont
subordonné à l’exigence d’un diplome d’état) :
• Participation aux actions préventives gérés par des associations,
psychomotriciens, manip radio, laborantines,
 Organisation intra-hospitalière des fondations, des sociétés
diététiciennes, ambulanciers …
• Organe de gestion et de décision : mutualistes, des congrégations
 Modalités de fonctionnement
- le CA présidé par le maire ou le président du conseil général religieuses.
• Libéral : individuel ou en groupe
- le directeur qui a le pouvoir exécutif  Ils peuvent participer au service
- Principe : libre choix du médecin par le malade, liberté
• Organes de concertation : CME, CTE, CHSCT, CLIN, CSI, autres : comité des urgences, public hospitalier en assurant
de prescription par le médecin, paiement direct des
du médicament, ... une ou plusieurs missions de
honoraires par le malade, liberté d’installation du médecin
• Organisation en services ou départements (chefs de service nommé pour 5 ans renouvelables) ce service.
• Salarié : Centre de santé
 Financement de l’hôpital
 Mode de rémunération
• Budget global (décret du 11/08/83) : dotation globale de financement versée mensuellement
• Paiement à l’acte
par 12ème pour la part
• Remboursement des actes inscrits à la nomenclature
• Prise en charge par les organismes de sécurité sociale (80% de la masse budgétaire)
des actes professionnels
• Suppression de la facturation par titre des recettes individuelles
 Principes conventionnels
• Maintien d’une facturation individuelle pour les débiteurs autres sur la base du tarif journalier
• Les tarifs pratiqués par les médecins et le taux de
• Fixation d’un taux directeur strict d’évolution de la dotation.
remboursement par les caisses doivent être fixé par
Réforme de la gestion : responsabilisation des acteurs : centre de responsabilité ;
un accord conventionnel entre les 2 parties.
connaisance des coûts : nécessité d’indicateurs (PMSI)
• Mise en place de la maitrise médicalisée des dépenses
 Planification et nouvelles disposition
de santé : contrôle de l’activité (TSAP), Références
• Carte sanitaire (1970), Schéma Régional d’Organisation sanitaire et Social
médicales opposables (RMO), notion de médecin référent,
• Agence régionale de l’Hospitalisation (ARH) : politique régionale d’offre de soins ;
informatisation des cabinets médicaux, obligation de
passe contrats pluriannuel d’objectif et de moyens avec les EPS et hôpitaux privés.
formation médicale continue.
• Accréditation (ANAES) : procédure externe d’évaluation, référentiel de qualité.

JUIN 1999
Aventis
Internat 400 PERSONNES ÂGÉES Dr J. ANKRI
Gériatrie-Gérontologie
Démographie, aides économiques et sociales, institutions sanitaires et sociales Hôpital Sainte Périne, Paris
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CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES PERSONNES ÂGÉES

• En 1990, les personnes âgées (≥ 60 ans = âge de
la retraite) représentaient 11,3 millions d’individus
= 20 % de la population générale
• Cette population est : AIDES ÉCONOMIQUES ET SOCIALES
- feminine (2 F/1 H)
- seule (20 %)
- en institution pour 5% SOURCES DE REVENUS AIDES SOCIALES
- confinée au domicile pour 5,4 % des 75 ans et + permet de payer les dépenses de service que le bénéficiaire est incapable
- a de faibles revenus pour 21,5 % des 75 ans et + • Activité
• Patrimoine de prendre en charge faute de ressources suffisantes
- dépendante pour les activités de la vie
quotidienne pour 24 % des 75 ans et + • Pension de retraite • Aide ménagère
• Minimum vieillesse : • Acces aux foyers restaurants
- minimum contibutif • Part du forfait hébergement en cas d’hébergement en institution
- allocation du FNS (budget Etat) • Prise en charge des soins médicaux
• Allocation compensatrice pour l’aide d’une tierce personne si invalidité > 80 %
remplacée depuis janvier 97 par la PSD (Prestation Spécifique Dépendance)
après évaluation par la grille AGGIR, ressources inférieure à un certain plafond et
établissement d’un projet de soin par une équipe médicosociale départementale.

MESURES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES

MESURES PORTANT MAINTIEN À DOMICILE ÉTABLISSEMENTS SANITAIRES

SUR LES REVENUS
• Taux plein des pensions
• Revalorisation du
minimum vieillesse
• Clubs ET SOCIAUX
• Rénovation habitat • Établissements sanitaires
• Allocation logement (CAF) - établissements de moyen séjour (soins de suite et de réadaptation) :
• Services d’aide ménagère assurance maladie
- demande sur prescription - établissement de long séjour-(soins de longue durée) :
- financement assuré par caisses de retraite ou aide sociale départementale forfait soins : ass.maladie, forfait hébergement : personne ou
- plafond de ressource aide sociale
- gérés par associations ou centres communaux d’action sociale • Établissements sociaux
• Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - hospices
- demande sur prescription médicale - maisons de retraite publiques ou privées
- financement entièrement à la charge de l’assurance maladie - foyers logements
- gérés par associations ou centres communaux d’action sociale • Structures intermédiaires
• Autres (téléalarme, portage des repas,..) - hôpital de jour, centre de jour

JUIN 1999
Aventis
Internat 401 PERTE D’AUTONOMIE DU SUJET ÂGÉ Dr J. ANKRI
Gériatrie-Gérontologie
Étiologie, moyens d’évaluation, conséquences sur la prise en charge médico-sociale Hôpital Sainte Périne, Paris
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PATHOLOGIE AIGUË PATHOLOGIE SUBAIGUË

• Maladie intercurrente • Aggravation progressive d’une
• Choc psychologique maladie chronique (rechercher
• Changemenent social, perturbant un un facteur déclenchant)
équilibre somato-psychique fragilisé

FACTEUR(S) SPÉCIFIQUE(S) DE LA PERTE D’AUTONOMIE

• Déficience(s) sensorielle(s)
• Troubles de la marche et chutes
• Incontinence
• Détérioration intellectuelle

MOYENS D’ÉVALUATION

CONCEPT OMS GRILLES D’ÉVALUATION

• Déficience = altération des structures anatomiques, physiques ou psychiques • Nombreuses
• Incapacité = réduction partielle ou totale de la capacité à accomplir une activité • Qualités métrologiques adéquates
• Handicap = résultante de l’incapacité et de l’environnement = validité, fiabilité, acceptabilité

PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE

• Tenter de réduire la ou les déficiences et
d’améliorer les capacités fonctionnelles
• Agir sur l’environnement matériel et social qui,
à déficiences égales, augmente ou diminue le
risque de handicap

JUIN 1999