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Hoechst

67

 

Orientation diagnostique devant une

 

Dr O. TOURNILHAC

Internat

 

PANCYTOPÉNIE

 

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

 

HOECHST

INTERNAT

EST

DIRIGÉ

PAR

:

WILLIAM

BERREBI,

PATRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

PANCYTOPÉNIE

PATRICK GEPNER, JEAN NAU   PANCYTOPÉNIE • Anémie : Hb < 13 g/dl ( ) )

Anémie : Hb < 13 g/dl (

)
)

) ou < 12 g/dl (

Leuconeutropénie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l

Thrombopénie : plaquettes < 150 G/l

APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE

Tolérance de l’anémie : tachycardie, lipothymies, douleurs angineuses

Risque hémorragique : corrélé au taux de plaquettes et à l’importance des signes cutanéomuqueux (purpura profus, bulles hémorragiques buccales, hémorragies au FO)

Risque infectieux : corrélé à profondeur et durée de la neutropénie (important si < 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique

0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité
0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité
0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité
0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité
0,1 G/l) : température, foyer infectieux, hémodynamique ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES • Rapidité

ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES

• Rapidité d’installation (hémogrammes antérieurs)

• Médicaments, alcoolisme, hépatopathie connue

• Cytotoxique (radiothérapie, chimiothérapie récente, autre) pour hémopathie, cancer

• Adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie +++

• Signes d’hépatopathie (ascite, œdèmes, insuffisance hépatique, hypertension portale)

• Examen attentif de l’hémogramme : VGM, cellules anormales, déformation GR, anomalies des polynucléaires (hyposegmentés, dégranulés), taux de réticulocytes

• Bilan d’hémolyse si anémie régénérative, bilan hépatique, bilan d’hémostase (CIVD ?)

• Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)

Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de

RECHERCHER LA CAUSE

protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de richesse normale
protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de richesse normale
protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de richesse normale
protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de richesse normale
protides (pic ?, hypo ou hyper gamma) RECHERCHER LA CAUSE MYÉLOGRAMME • Frottis de richesse normale

MYÉLOGRAMME

• Frottis de richesse normale ou augmenté

interprétation possible

• Frottis hémodilué (artéfact) refaire le

myélogramme

• Frottis de richesse diminué voire désertique

BOM

• Aspiration impossible (suspect de myélofibrose) BOM dans certains cas on ajoute : caryotype, immunophénotypage médullaire (à prévoir avant de faire le geste !)

BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE

(BOM)

indiquée :

• En cas d’échecs du myélogramme

• D’emblée en cas de suspicion de lymphome, de maladie de HODGKIN, d’hémopathies lymphoïde chronique, de métastase c’est le seul examen permettant d’apprécier avec certitude la richesse du tissu médullaire

MYÉLOGRAMME pas systématique si :

• Hépatopathie probable (faire fibroscopie gastrique, écho-doppler hépatique)

• traitement cytotoxique (pancytopénie prévisible)

• anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune)

anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune) CAUSES COMPLEXES • Syndrome d’activation macrophagique
anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune) CAUSES COMPLEXES • Syndrome d’activation macrophagique
anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune) CAUSES COMPLEXES • Syndrome d’activation macrophagique
anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune) CAUSES COMPLEXES • Syndrome d’activation macrophagique
anémie nettement régénérative (hémolytique auto-immune) CAUSES COMPLEXES • Syndrome d’activation macrophagique

CAUSES COMPLEXES

Syndrome d’activation macrophagique : au sein d’une moëlle riche macrophages et

hémophagocytose.

- lymphomes T

- histiocytoses

- infections virales

Infections :

-

tuberculose

- leishmaniose

- toxoplasmose disséminée

: - tuberculose - leishmaniose - toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser

PANCYTOPÉNIE CENTRALE

- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle
- toxoplasmose disséminée PANCYTOPÉNIE CENTRALE APLASIE Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle

APLASIE

Seule la BOM peut poser ce diagnostic : moëlle désertique

• Idiopathique

• Secondaire :

-

médicaments

(chloramphénicol

)

DYSMYÉLOPOÏÈSE

L’analyse du myélogramme est habituellement suffisante

pour le diagnostic :

• Mégaloblastose carentielle :

carence en Vit. B12, en folate, certains médicaments (cf 313)

MYÉLOFIBROSE

Seule la BOM peut poser ce diagnostic : fibrose réticulinique voire

mutilante (collagène)

Isolée

• Associée à :

- toxique (benzène, ecstasy)

- constitutionnelle (FANCONI

- hépatite virale,

-

grossesse

),

• Myélodysplasies (intérêt du

caryotype médullaire) : anémie

réfractaire (AR); AR avec excès de

blastes ; AR sidéroblastique idiopathique acquise ; syndrome myélo-monocytaire chronique

- envahissement

(surtout tricholeucocyte,

LAM 7

)

-

- stade final de syndrome myéloprolifératif

myélodysplasie

PANCYTOPÉNIE

PÉRIPHÉRIQUE

Au myélogramme, moëlle riche et normale

Hypersplénisme +++ : toute splénomégalie peut hypersplénisme ; hépatopathie cirrhotique +++

Maladie auto-immune :

ENVAHISSEMENT

La nature de l’envahissement est déterminée par l’analyse du myélogramme. La BOM est parfois nécessaire * .

• Leucémie aiguë (LAL, LAM)

• Lymphome non hodgkinien *

• Maladie de HODGKIN *

• Hémopathie lymphoïde “chronique” * :

hémolyse et thrombopénie

autoimmune, neutropénie

(isolée ou associée à une

affection systémique : lupus ++)

leucémie à tricholeucocytes, SLVL, Maladie de WALDENSTRÖM, LLC

Microangiopathie

thrombotique

• Métastase médullaire de tumeur solide *

• Myélome

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Orientation diagnostique devant une Dr O. TOURNILHAC Hoechst 68 Internat ANÉMIE Service d’Hématologie Clinique
Orientation diagnostique devant une
Dr O. TOURNILHAC
Hoechst
68
Internat
ANÉMIE
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
HOECHST
INTERNA T
EST
DIRIGÉ
P AR
:
WILLIAM
BERREBI,
P A TRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
ANÉMIE (A)
VGM
↓↓
Anémie ferriprive
Hb < 13 g/dl (
) ou < 12 g/dl (
)
Anémie inflammatoire
A. microcytaire
VGM < 80
Ferritine
Compléter le bilan martial : fer sérique (FS), transferrine
(TF), coefficient de saturation transferrine (CS)
FS ↓↓, CS N,
+ syndrome
inflammatoire
N
Bilan inflammatoire : CRP, fibrine
- Tolérance ?
→ Ferritine
Si suspicion : électrophorèse Hb (EpHb)
- Rapidité d’installation ?
(NFS antérieures)
FS N ou ↑
EpHb ⊕
Thalassémies
ou
A. normocytaire
Réticulocytes ↓↓
Syndrome inflammatoire
FS N ou ↑
Myélogramme avec Perls
VGM 80-100
Anémie normocytaire
Insuffisance rénale
Réticulocytes ↑
→ Réticulocytes
arégénérative
Anémie normo ou
macrocytaire
régénérative
Chimiothérapie récente
Hyperthyroïdie,
Panhypopituitarisme
Penser aussi à :
Anémies sidéroblastiques
ou
• Hyperthyroïdie
acquises :
• Saturnisme
• ARSIA (myélodysplasie),
A. macrocytaire
VGM > 100
Réticulocytes ↓↓
• Isoniazide, chloramphénicol,
→ Réticulocytes
Anémie macrocytaire
arégénérative
Alcoolisme
Penser à hémodilution
• Déficit en vitamine B1,
en cuivre
Physiologique
Iatrogène
- Hémolyse (→ haptoglobine,
Médicaments responsables
d’A. mégaloblastiques cf 313
Pathologique
LDH, bilirubine, COOMBS direct)
- Saignement aigu récent
- Régénération anémie centrale

MYÉLOGRAMME

Apprécier en premier lieu la richesse du frottis

Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE •

FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE

• Dysmyélopoïèse - Mégaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) :

carence en vit. B12, carence en folates - Myélodysplasies +++ : anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes (AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

FROTTIS MÉDULLAIRE HÉMODILUÉ Artéfact : refaire myélogramme

FROTTIS MÉDULLAIRE PAUVRE BOM indispensable pour le diagnostic d’aplasie médullaire, mais retrouvant parfois :

envahissement, dysmyélopoïèse

ASPIRATION MÉDULLAIRE DIFFICILE VOIRE IMPOSSIBLE BOM indispensable pour le diagnostic de myélofibrose isolée ou associée à un envahissement

• Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase, lymphome biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire

• Absence d’érythroblaste : érythroblastopénie : infection virale (parvovirus B19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

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JUIN 1999

Orientation diagnostique devant une Dr O. TOURNILHAC Hoechst 69 Internat THROMBOPÉNIE Service d’Hématologie
Orientation diagnostique devant une
Dr O. TOURNILHAC
Hoechst
69
Internat
THROMBOPÉNIE
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
HOECHST
INTERNA T
EST
DIRIGÉ
P AR
:
WILLIAM
BERREBI,
P A TRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS
HÉMORRAGIQUES GRAVES
(H. cérébroméningée, autres H viscérales)
THROMBOPÉNIE
Plaquettes < 150 G/l
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION
• Interrogatoire : prises médicamenteuses, hémogrammes
antérieurs, voyages, histoire familiale
• Selon le chiffre des plaquettes (sans parallélisme absolu) et la clinique :
• Examen clinique : syndrome tumoral
- risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutané
• Contrôle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence
- risque majeur si < 20 G/l et/ou caractère extensif du purpura,
bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes (FO)
MYÉLOGRAMME
d’amas plaquettaires, syndrome mononucléosique, cellules
anormales, schizocytes
• Examens cliniques répétés
• Hémostase : TP, TCA, fibrine ± D-Dimères et PDF : CIVD ?
• Terrain : HTA, âge > 60 ans, lésion viscérale pouvant saigner
• Éliminer fausse thrombopénie (EDTA)
MÉGACARYOCYTES ?
Diminution ou absence
Présence ou augmentation

THROMBOPÉNIES CENTRALES

absence Présence ou augmentation THROMBOPÉNIES CENTRALES Analyse du myélogramme, ± biopsie ostéomédullaire (BOM),

Analyse du myélogramme, ± biopsie ostéomédullaire (BOM), ± caryotype, immunophénotypage

ostéomédullaire (BOM), ± caryotype, immunophénotypage • Envahissement par des cellules anormales : - Leucémie

Envahissement par des cellules anormales :

- Leucémie aiguë : LAL, LAM (cytochimie, immunophénotypage, caryotype)

- Lymphome (BOM)

- Métastase (BOM)

- Myélome

- Hémopathie lymphoïde chronique : L. à tricholeucocytes, M. de WALDENSTRÖM, LLC (immunophénotypage ± BOM)

Trouble de maturation : dysmyélopoïèse

- Mégaloblastose : carence vitaminique (B12, folates) et certains médicaments

- Myélodysplasies

Hypoplasie mégacaryocytaire ou globale :

- Aplasie médullaire débutante (BOM +++)

- Certains toxiques (estrogènes, chlorothiazide, alcool, tolbutamide) peuvent donner T. centrale isolée

- T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH)

THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES

Rechercher en premier :

- CIVD, insuffisance hépatique (bilan d’hémostase +++)

- Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mécanique, fièvre, insuffisance rénale, signes neurologiques)

- Hypersplénisme

- Héparine (TIH) = type 1 : précoce (< 5ème jour) modérées et bénignes, type 2 : tardives (> 5ème jour) graves (thromboses et hémorragies)

- Autres médicaments :

- Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion

post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion quinine, quinidine, sulfamides, thiazidiques, digitaliques,

quinine, quinidine, sulfamides, thiazidiques, digitaliques, pénicillines, dipyridamole, sels d’or, acide valproïque,

alphaméthyldopa (

)

(des thrombopénies par dilution lors des transfusions massives de GR)

- Paludisme (si voyage)

Si négatif évoquer : purpura thrombopénique autoimmun :

- Parfois associé :

.

infection (virale ++) : sérologies HIV, CMV, MNI test (+/- sérologie EBV), voire sérologies rubéole, hépatites, toxoplasmose

.

maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO

)

anticorps FAN antiphospholipides,

anti–thyroïdiens, COOMBS direct (réticulocytes, haptoglobine)

.

syndrome lymphoprolifératif (LLC)

- Souvent isolé : PTAI idiopathique (diagnostic d’élimination)

recherche non systématique d’Ac antiplaquettes : preuve du mécanisme immunologique

A part : T. périphérique et grossesse

- T. gestationelle (> 70 G/l, fin de grossesse et bilan négatif)

- PTAI : déclenché ou aggravé par la grossesse

- HELLP syndrome (MAT + cytolyse hépatique + prééclampsie)

Rare : T périphériques isolées constitutionnelles

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

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JUIN 1999

Hoechst

70

 

Orientation diagnostique devant une

 

Dr J.N. MUNCK

Internat

THROMBOCYTOSE

 

Service d’Hématologie

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Institut Gustave Roussy Villejuif

THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de

plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? Myélogramme, biopsie
du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? Myélogramme, biopsie
SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ?

SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ?

SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ?
SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ?
> 500 x 109 / l SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume
Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE Splénomégalie,
Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire
LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE
Splénomégalie, hyperleucocytose avec myélémie,
basophilie, ↓ phosphatases alcalines leucocytaires,
chromosome Philadelphie
MALADIE DE VAQUEZ
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE
Thrombocytose rare
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE

Splénomégalie, plaquettose modeste, augmentation du volume globulaire

Splénomégalie modérée, anomalies plaquettaires morphologiques et fonctionnelles, mégacaryocytose majeure

COMPLICATIONS POSSIBLES :

.

thromboses veineuses superficielles et profondes

.

infarctus cérébraux, mésentériques

.

accidents ischémiques

THROMBOCYTOSE SECONDAIRE

. le plus souvent modérée . peu ou pas pathogène

Thrombocytose transitoire après hémorragie, hémolyse, hypoplasie médullaire, thrombopénie, splénectomie transitoire après hémorragie, hémolyse, hypoplasie médullaire, thrombopénie, splénectomie

Processus infectieux aigu ou chronique infectieux aigu ou chronique

Cancer ou lymphomesplénectomie Processus infectieux aigu ou chronique Injections répétées de vincristine Accompagnant une

Injections répétées de vincristine vincristine

Accompagnant une hyposidérémie hyposidérémie

TRAITEMENTS CYTORÉDUCTEURS : hydroxycarbamide, busulfan, pipobroman

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

71

 

Orientation diagnostique devant une

 

Dr O. TOURNILHAC

Internat

 

HYPERÉOSINOPHILIE

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

HYPERÉOSINOPHILIE

HYPERÉOSINOPHILIE BILAN ÉTIOLOGIQUE

BILAN ÉTIOLOGIQUE

0,5 G/l sur hémogrammes répétés (N < 0,25)

≥ 0,5 G/l sur hémogrammes répétés (N < 0,25) INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE • Médicaments +++ ,

INTERROGATOIRE

sur hémogrammes répétés (N < 0,25) INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE • Médicaments +++ , allergie, atopie •

EXAMEN CLINIQUE

répétés (N < 0,25) INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE • Médicaments +++ , allergie, atopie • Voyages,

• Médicaments +++, allergie, atopie

• Voyages, habitudes alimentaires

• Fièvre, AEG, sueurs

• Prurit, HSM, adénopathies

• Signes respiratoires

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Niveau d’éosinophilie et profil évolutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER)

• Parasitologie des selles : à répéter

• Sérologies (fréquence des réactions croisées)

• IgE totales ( si parasite ou allergie)

• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo
• IgE totales ( ↑ si parasite ou allergie) HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES • HEo

HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE

PARASITOSES

AUTRES CAUSES

• HEo habituellement < 1,5 G/l et terrain atopique

• Affections respiratoires : asthme, rhinite, syndrome de WIDAL, aspergillose BP allergique

• Affections cutanéo-muqueuses : eczéma et urticaire atopique, conjonctivite

• Médicaments (allergie +++) : HEo isolée ou associée à manifestations cutanée, respiratoire, hépatique, etc.

Carbamazépime, allopurinol, aspirine, AINS, antibiotiques ( -lactamines, vancomycine, sulfamides, rifampicine…), amphotéricine B, phénothiazines, tricycliques, sels d’or • Toxiques rares : L-Tryptophane (myalgies)

(Helminthes +++)

Toxiques rares : L-Tryptophane (myalgies) (Helminthes +++ ) SÉJOUR HORS MÉTROPOLE PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE
Toxiques rares : L-Tryptophane (myalgies) (Helminthes +++ ) SÉJOUR HORS MÉTROPOLE PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE

SÉJOUR HORS MÉTROPOLE

PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE

• HEo massive en phase d’invasion, courbe de LAVIER :

• HEo massive en phase d’invasion, courbe

de LAVIER :

-

Bilharzioses (intestinale, urogénitale,

- Douve du foie sérologie, œufs/selles (après 3 mois)

artérioveineuse, génitale et rectale)

- Ascaridiose œufs/selles (après 3 mois), sérologie

œufs (urines, selles) : biopsie rectale, cystoscopie, sérologie

• HEo massive et persistante :

- Trichinose sérologie, biopsie muscle (larves

-

Filarioses :

enkystées)

 

.

F. lymphatiques frottis/goutte épaisse

- Toxoxarose sérologie

 

(nocturne), sérologie

- Hypodermose-myase

 

.

Onchocercose biopsie cutanée

Loase frottis/goutte épaisse (diurne),

- Rupture de kyste hydatique sérologie

.

exsangue, sérologie

sérologie

• HEo modérée : oxyuriose, tæniase, hydatidose (massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose, trichocéphalose…

• HEo massive et persistante :

- Anguilluloses larves/selles + culture (sérologie)

• Néoplasies :

(HEo non isolée)

- Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Sézary, Mycosis fungoïde

- Leucémies aiguës (LAM4 avec anomalie du 16, LAL)

- Cancers solides (bronche, estomac, rein, surrénales, thyroïde, foie, pancréas)

• Maladies systémiques : angéite de CHURG et STRAUSS, fasciite à éosinophiles (M. de SHULMANN), périartérite noueuse, lupus, PR, M. de BEHÇET, polymyosite, dermatomyosite…

• Autres maladies, “appareil par appareil” :

- respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie chronique à éosinophiles)

- cutanées : pemphigoïde bulleuse

- digestives : gastro-entérite à éosinophiles, M. de CROHN, rectocolite hémorragique

- certains déficit immunitaires constitutionnels

(WISKOTT ALDRICH)

• HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase,

LDRICH ) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE
LDRICH ) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE
LDRICH ) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE
LDRICH ) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE
LDRICH ) • HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE

PAS DE CAUSE RETROUVÉE SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE ?

• Définition : HEo > 1,5 G/l, depuis > 6 mois, d’origine inconnue avec retentissement viscéral

• Impose bilan étiologique approfondi et recherche de manifestations (gravité potentielle) :

- cardiaques : insuffisance cardiaque (infiltration, nécrose puis fibrose endomyocardique), complications thrombo-emboliques

- pulmonaires : insuffisance respiratoire (infiltrats puis fibrose pulmonaire)

- neurologiques : AVC, neuropathie périphérique, encéphalopathie

- digestives : diarrhée, douleurs abdominales

• Évolution :

- soit vers syndrome myéloprolifératif voire leucémie aiguë - soit évolution sur un mode “allergique”

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Orientation diagnostique devant un Dr O. TOURNILHAC Hoechst 72a Internat ALLONGEMENT du TEMPS de CÉPHALINE
Orientation diagnostique devant un
Dr O. TOURNILHAC
Hoechst
72a
Internat
ALLONGEMENT du TEMPS de CÉPHALINE KAOLIN ou ACTIVÉ (TCK, TCA)
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
HOECHST
INTERNA T
EST
DIRIGÉ
P AR
:
WILLIAM
BERREBI,
P A TRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
72b
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
ALLONGEMENT DU TCA
• Découverte fortuite +++
• Syndrome hémorragique : récent ? familial ?
avec hémarthroses ? cutanéo-muqueux ?
• Thromboses
• Traitement en cours
NON CORRIGÉ par
PLASMA TÉMOIN
CORRIGÉ par
PLASMA
TÉMOIN

ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC)

• Anti-WILLEBRAND (TS )

CIRCULANT (ACC) • Anti-W ILLEBRAND (TS ↑ ) • Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP

• Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP Nx)

TP ABAISSÉ

Taux de plaquettes

• Anti-prothrombinase (ACC lupique), anti-V, X, II (TP )

   

• Cofacteurs (II, V, VII+X)

  • Fibrinogène (Fg)
 

• Fibrinogène (Fg)

• Anti-thrombine (TT )

 

• Temps de thrombine (TT)

 

• Temps de reptilase (TR)

de thrombine (TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL
de thrombine (TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL

TT AUGMENTÉ

TP

(TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL VIII et
(TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL VIII et
(TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL VIII et
(TT)   • Temps de reptilase (TR) TT AUGMENTÉ TP TP NORMAL TS NORMAL VIII et

TP NORMAL

TS NORMAL

TP NORMAL TS NORMAL
TP NORMAL TS NORMAL

VIII et IX normaux

du VIII ou IX

• Déficit en XI (Maladie de

• Hémophilie A ou B

• Déficit en XI (Maladie de • Hémophilie A ou B TS AUGMENTÉ • Maladie de
• Déficit en XI (Maladie de • Hémophilie A ou B TS AUGMENTÉ • Maladie de
• Déficit en XI (Maladie de • Hémophilie A ou B TS AUGMENTÉ • Maladie de
• Déficit en XI (Maladie de • Hémophilie A ou B TS AUGMENTÉ • Maladie de
• Déficit en XI (Maladie de • Hémophilie A ou B TS AUGMENTÉ • Maladie de

TS AUGMENTÉ

• Maladie de

WILLEBRAND

TT NORMAL

• Maladie de W I L L E B R A N D TT NORMAL ↓
• Maladie de W I L L E B R A N D TT NORMAL ↓
• Maladie de W I L L E B R A N D TT NORMAL ↓
• Maladie de W I L L E B R A N D TT NORMAL ↓

isolée d’un cofacteur

Fg et facteur V normaux, II, VII+X

• Amylose et déficit en X

• Déficit en V

• Déficit en II

• Hypovitaminose K (nouveau-né, ictère

rétentionnel)

• Traitement AVK

• Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats)

AVK • Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats) ↓ globale des cofacteurs et du Fg CIVD
AVK • Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats) ↓ globale des cofacteurs et du Fg CIVD
AVK • Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats) ↓ globale des cofacteurs et du Fg CIVD

globale des

cofacteurs et du Fg

CIVD

Insuffisance

hépatique

• Syndrome

d’activation

macrophagique

hépatique • Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement

TR AUGMENTÉ

• Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement fibrinolytique
• Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement fibrinolytique
• Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement fibrinolytique
• Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement fibrinolytique
• Syndrome d’activation macrophagique TR AUGMENTÉ • ↓ isolée du Fg Traitement fibrinolytique

isolée du Fg Traitement

fibrinolytique

Fibrinogénolyse

primitive

• Déficit congénital en I

ROSENTHAL)

• Déficit en XII

TR NORMAL

• Héparine non

Fg et cofacteurs normaux

• Dysfibrinogénémie

(congénitale ou

acquise)

• Inhibiteur de phase finale de coagulation (ex : IgM monoclonale)

fractionnée Contact TCA Thromboplastines tissulaires TP XII XIIa VII XI XIa TB-VIIa IX IXa VIIIa
fractionnée
Contact
TCA
Thromboplastines tissulaires TP
XII
XIIa
VII
XI
XIa
TB-VIIa
IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
TT
Fibrinogène
Fibrine

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

72b

 

Orientation diagnostique devant un

 

Dr O. TOURNILHAC

Internat

ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT

 

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

72a

72a  
 
 

TS normal < 8 TS entre 8 et 10 à contrôler TS > 10 mn (MÉTHODE IVY)

 
 

Interrogatoire

Examen clinique

NFS

  • Interrogatoire • Examen clinique • NFS PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf
  • Interrogatoire • Examen clinique • NFS PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf
  • Interrogatoire • Examen clinique • NFS PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf
  • Interrogatoire • Examen clinique • NFS PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf
  • Interrogatoire • Examen clinique • NFS PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf

PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf 69)

NORMAUX

< 150 G/l * = THROMBOPÉNIE (cf 69) NORMAUX , glycoprotéines PLAQUETTES NORMALES • TP, TCA,

, glycoprotéines

PLAQUETTES NORMALES

PLAQUETTES NORMALES

PLAQUETTES NORMALES
PLAQUETTES NORMALES
PLAQUETTES NORMALES
PLAQUETTES NORMALES
(cf 69) NORMAUX , glycoprotéines PLAQUETTES NORMALES • TP, TCA, fibrine • Facteur W ILLEBRAND •
(cf 69) NORMAUX , glycoprotéines PLAQUETTES NORMALES • TP, TCA, fibrine • Facteur W ILLEBRAND •

TP, TCA, fibrine

Facteur WILLEBRAND

Facteur VIII

PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE

PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE

PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE
PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE
• Facteur VIII PLAQUETTES AUGMENTÉES = THROMBOCYTOSE THROMBOPATHIES ACQUISES • Thrombocytoses réactionnelles

THROMBOPATHIES ACQUISES

• Thrombocytoses réactionnelles

• Syndromes myéloprolifératifs

• Médicaments antiagrégants plaquettaires : aspirine, AINS, PLAVIX ® , TICLID ® , CÉBUTID ® , dypiramidole, -lactamines à fortes doses, macromolécules (ELOHES ® )

• Insuffisance rénale

• Myélodysplasies

• Dysglobulinémies (myélome, WALDENSTRÖM)

• Anémie importante (Hb < 8 g/dl)

W ALDENSTRÖM ) • Anémie importante (Hb < 8 g/dl) THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES • Étude des fonctions

THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES

• Étude des fonctions plaquettaires : rétraction

du caillot, agrégation induite par ADP, collagène,

ristocétine, adrénaline

plaquettaire en cytométrie de flux

• Enquête familiale

MALADIE DE WILLEBRAND

de flux • Enquête familiale MALADIE DE WILLEBRAND • Thrombasthénie de G LANZMANN (déficit en Gp

• Thrombasthénie de GLANZMANN (déficit en Gp IIb/IIIa)

• Dystrophie thrombocytaire de BERNARD et SOULIER (déficit en Gp Ib)

• Pseudo-maladie de WILLEBRAND

• Pathologie des granules plaquettaires (Maladie du pool vide δ, plaquettes grises)

• Déficit en cyclooxygénase

* Attention : une thrombopénie modérée (> 50 G/l) ne peut expliquer à elle seule un syndrome hémorragique et un allongement signicatif du TS rechercher une thrombopathie associée

 

Type 1

Type 2A

Type 2B

Type 3

TS

 

 

 

TCA

N

ou

N

ou

N

ou

↑↑↑

vWAg

 

 

N

ou

(-)

vWRCo

 

 

↓↓↓

 

↓↓

(-)

Agrégation ristocétine

 

(-)

 

(-)

 

(-)

VIII

N

ou

N

ou

N

ou

↓↓↓

Électrophorèse

 

Résultats variables

selon les sous-types

 

DDAVP

efficace

efficace (+/-)

contre-indiqué

inefficace

Type de déficit,

quantitatif partiel, 80 % TAD

qualitatif

qualitatif

quantitatif

fréquence

 

10 %

 

5 %

1-3 %

et transmission

TAD

TAD

TAD

TAD : transmission autosomique dominante

TAR : transmission autosomique récessive

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg

CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

73

 

Orientation diagnostique devant une

 

Dr J.N. MUNCK

Internat

SPLENOMEGALIE

 

Service d’Hématologie

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Institut Gustave Roussy Villejuif

SPLÉNOMÉGALIE DIAGNOSTIC . Toute perception clinique est pathologique . Sinon, diagnostic par échographie et/ou TDM
SPLÉNOMÉGALIE
DIAGNOSTIC
. Toute perception clinique est pathologique
. Sinon, diagnostic par échographie et/ou TDM
Retentissement hématologique ?
(Hypersplénisme)
TDM Retentissement hématologique ? (Hypersplénisme) NFS ANORMALE • Anémie hémolytique • Autres anomalies
TDM Retentissement hématologique ? (Hypersplénisme) NFS ANORMALE • Anémie hémolytique • Autres anomalies

NFS ANORMALE

hématologique ? (Hypersplénisme) NFS ANORMALE • Anémie hémolytique • Autres anomalies :

• Anémie hémolytique

• Autres anomalies : myélogramme et/ou BOM et/ou caryotype

.

Syndromes lymphoprolifératifs

.

Syndromes myéloprolifératifs Splénomégalie myéloïde LMC Vaquez Thrombocytémie essentielle

.

LAM, LAL

ORIENTATION CLINIQUE
ORIENTATION CLINIQUE

ORIENTATION CLINIQUE

ORIENTATION CLINIQUE
ORIENTATION CLINIQUE
ORIENTATION CLINIQUE
essentielle . LAM, LAL ORIENTATION CLINIQUE Hypertension portale (HTP)   (ascite, OMI, CVC, VO)
essentielle . LAM, LAL ORIENTATION CLINIQUE Hypertension portale (HTP)   (ascite, OMI, CVC, VO)

Hypertension portale (HTP)

 

(ascite, OMI, CVC, VO)

• HTP connue ou attendue

.

Cirrhose

.

Hémochromatose, Wilson

.

Sarcoïdose

.

Bilharziose

• HTP isolée

.

Maladie veino-occlusive

.

Budd Chiari

.

Thrombose, sténose ou compression de la veine porte et/ou splénique

sténose ou compression de la veine porte et/ou splénique Fièvre HÉMOCULTURES positives négatives •
Fièvre HÉMOCULTURES positives négatives • Septicémie à • Endocardite pyogènes lente • Typhoïde
Fièvre
HÉMOCULTURES
positives
négatives
• Septicémie à
• Endocardite
pyogènes
lente
• Typhoïde
(échocardio)
• Leptospirose
• Brucellose
• Brucellose
(sérologie)
• Tuberculose
(PBH)
• Viroses (HIV,
EBV)
• Parasitoses :
paludisme,
leishmaniose
• Hémopathies
Parasitoses : paludisme, leishmaniose • Hémopathies Contexte familial • Anémie hémolytique . Sphérocytose

Contexte

familial

• Anémie hémolytique

. Sphérocytose

. Thalassémie . Drépanocytose

. Enzymopathie

• Surcharge lipidique

. Gaucher

. Niemann-Pick

 

Adénopathies

Viroses (HIV, EBV)

.

LLC ou leucémie prolymphocytaire

.

LNH, Hodgkin

.

Tricholeucocytes

.

Waldenström

Si bilan étiologique négatif, évoquer :

Tumeur splénique isolée (kyste hydatique, lymphome, angiosarcome…)

Splénomégalie “idiopathique” tropicale (endémie palustre)

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Dr J.N. MUNCK Hoechst LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE 305 Service d’Hématologie Internat Diagnostic, évolution,
Dr J.N. MUNCK
Hoechst
LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
305
Service d’Hématologie
Internat
Diagnostic, évolution, pronostic, principes du traitement
Institut Gustave Roussy
Villejuif
HOECHST
INTERNA T
EST
DIRIGÉ
P AR
:
WILLIAM
BERREBI,
P A TRICK
GEPNER,
JEAN
NAU
ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
TERRAIN > 60 ANS
SYNDROME TUMORAL
polyadénopathie symétrique ± (hépato)splénomégalie
COMPLICATIONS
infectieuse, autoimmune
DÉCOUVERTE FORTUITE
NFS systématique : hyperlymphocytose
ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LLC de phénotype B
HÉMOGRAMME
MYÉLOGRAMME
Envahissement (> 30 %)
IMMUNOPHÉNOTYPAGE
AUTRES
• Hyperleucocytose, avec hyperlymphocytose
(> 5 G/l)
• Examen des lymphocytes (sang ou moëlle)
• Syndrome tumoral, cliché du thorax, échographie abdominale
• BOM (non indispensable) : architecture de la prolifération
• Petits lymphocytes mûrs d’aspect normal,
ombres nucléaires fréquentes
• Phénotype B (CD19 +, Ig de membrane +),
CD5+ , CD23+, faible densité d’expression
des Ig de membrane (IgM, ou IgM et
IgD > IgG > IgA)
• Electrophorèse : recherche pic monoclonal (5-10%) et
hypoglobulinémie au dosage pondéral des Ig
• Autres lignées très souvent respectées au
moment du diagnostic
• Test de COOMBS direct, bilan d’hémolyse
• Caryotype sur sang ou moëlle
COMPLICATIONS
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Hématologiques :
“hyperlymphocytose” + aspect cytologique et si besoin
l’immunophénotypage permettront d’éliminer :
- insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie)
- anémie hémolytique auto-immune (notamment après fludarabine) et
thrombopénie autoimmune
• Les blastes d’une leucémie aiguë
- survenue d’une hémopathie lymphoïde agressive : LNH de haute
malignité (syndrome de RICHTER), expansion de prolymphocytes
• Les syndromes mononucléosiques (cf 182) et les autres lymphocytoses
polyclonales réactionnelles : coqueluche, Maladie de CARL SMITH
- progression du syndrome tumoral : compression, déformation du cou,
hypersplénisme, localisations viscérales spécifiques
• Lymphocytoses monoclonales B : phase leucémique des lymphomes non
Hodgkiniens (folliculaires, à cellules du manteau, à grandes cellules),
WALDENSTRÖM, leucémie à tricholeucocytes et leucémie prolymphocytaire B
• Infectieuses : zona, bronchopneumopathies
• Autres : cancers ++ (tumeurs solides), hyperuricémie, iatrogènes
• Lymphocytoses monoclonales T : Syndrome de SEZARY, ATLL
(leucémie/lymphome liée au virus HTLV1), leucémie prolymphocytaire T

PRONOSTIC

• Classification de Binet : 5 aires : cervicale, axillaire,

inguinale (que l’atteinte soit uni ou bilatérale), foie et rate

- Stade A : < 3 aires (médiane de survie > 10 ans)

- Stade B : 3 aires (5-7 ans)

- Stade C : Hb < 10 et/ou plaq. < 100 G/l (2-5 ans)

• Sont aussi de mauvais pronostic : envahissement médullaire diffus (BOM), anomalies cytogénétiques dont trisomie 21, temps de doublement de la leucocytose < 12 mois

21, temps de doublement de la leucocytose < 12 mois TRAITEMENT • Selon stades de B

TRAITEMENT

Selon stades de BINET : - Stade A : abstention (ou chlorambucil si progression rapide de la leucocytose)

- Stade B : mini-CHOP ou abstention

- Stade C : chimiothérapie séquentielle = mini-CHOP (après échographie cardiaque) :

(cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone)

Autres traitements : - Fludarabine : en 1ère ligne ou en cas d’échec du mini-CHOP

- Splénectomie (surtout si très grosse rate) ou radiothérapie splénique

- Allopurinol, hyperhydratation alcaline (surtout lors de la chimiothérapie), transfusions

- AHAI ou PTI : corticothérapie

- Complications infectieuses répétées et sévères liées à l’hypoγ : Ig intraveineuses mensuelles

- Sujets jeunes : intensification thérapeutique + auto ou allogreffe de moëlle

LASILIX ® FAIBLE 20 m g

FUROSÉMIDE

LASILIX ®

40 m g comprimés

DIURÉTIQUE

DE

L ’ANSE

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

306

 

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE

 

Dr J.N. MUNCK

Service d’Hématologie

Internat

 

Diagnostic, évolution, pronostic

 
 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Institut Gustave Roussy Villejuif

ASTHÉNIE LMC = syndrome myéloprolifératif prédominant sur la lignée granuleuse ; anomalie de la cellule
ASTHÉNIE
LMC = syndrome myéloprolifératif
prédominant sur la lignée granuleuse ;
anomalie de la cellule souche totipotente :
SPLÉNOMÉGALIE
Pesanteur abdominale
COMPLICATIONS
Rarement : transformation d’emblée
présence d’un chromosome de Philadelphie
ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE)
ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE) HÉMOGRAMME • Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec

HÉMOGRAMME

• Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec polynucléose (30-50%), myélémie (myélocytes et métamyélocytes +++, mais promyélocytes < 10%, myéloblastes et blastes < 5%, basophilie et éosinophilie très fréquentes

• ± Anémie modérée, normocytaire, arégénérative

• ± Thrombocytose

normocytaire, arégénérative • ± Thrombocytose MYÉLOGRAMME • Frottis riche, hyperplasie granuleuse •

MYÉLOGRAMME

• Frottis riche, hyperplasie granuleuse

• Intérêt de l’examen :

aspirer de la moëlle pour le caryotype confirmer la phase chronique : ni hiatus, ni blocage de maturation, (blastes < 10%, blastes et promyélocytes < 20%)

(blastes < 10%, blastes et promyélocytes < 20%) CYTOGÉNÉTIQUE Caryotype médullaire : chromosome de

CYTOGÉNÉTIQUE Caryotype médullaire :

chromosome de Philadelphie (Ph) t(9;22)(q34;q11) et/ou RT-PCR :

présence d’un transcrit Abl-bcr sur sang ou moëlle

: présence d’un transcrit Abl-bcr sur sang ou moëlle DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique +++ : -

DÉCOUVERTE FORTUITE NFS systématique +++ :

- hyperleucocytose avec myélémie - thrombocytose isolée (femme jeune)

AUTRES

• Hyperuricémie

• Phosphatases alcalines leucocytaires : abaissées

• Biopsie médullaire (non systématique ++) : aspect de syndrome myéloprolifératif

ÉVOLUTION DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • Médiane de survie 3 à 6 ans En l’absence de t(9;22)
ÉVOLUTION
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Médiane de survie 3 à 6 ans
En l’absence de t(9;22) (ou d’Abl-bcr) :
• Transformation “inéluctable” en leucémie aiguë 1/3 lymphoblastique, 2/3 non lymphoblastique :
- parfois après phase d’accélération
• Leucémie myélomonocytaire chronique
(monocytose > à 1 G/l)
- altération de l’état général, adénopathies, fièvre, sueurs, douleurs osseuses, anémie, thrombopénie
profonde, autres anomalies du caryotype, blastes moëlle > 30%
• Splénomégalie myéloïde : érythroblastémie, poïkilocytose,
dacryocytes, grosse rate, myélofibrose à la BOM
- survie médiane = 3 mois
• LMC atypique : (Ph-, Abl-bcr-)
• Autres complications : infections, hémorragies (thrombopathie), thromboses artérielle ou veineuse,
hyperuricémie (goutte, insuffisance rénale, colique néphrétique), infarctus splénique, hématome sous
capsulaire voire rupture de la rate, infarctus osseux , leucostase pulmonaire et cérébrale, infiltration
viscérale par cellules leucémiques (transformations) : nodules cutanés, infiltrats pulmonaires.
• VAQUEZ et thrombocytémie essentielle ont parfois
hyperleucocytose et myélémie modérées
• Réaction leucémoïde (infections)
TRAITEMENT
TRAITEMENT

TRAITEMENT

TRAITEMENT
TRAITEMENT
TRAITEMENT
• Réaction leucémoïde (infections) TRAITEMENT FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC • Âge > 60 ans •
• Réaction leucémoïde (infections) TRAITEMENT FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC • Âge > 60 ans •

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

Âge > 60 ans

Rate > 10 cm sous le rebord costal

Blastes > 3% sang ; > 5% moëlle

Basophilie > 7% sang ; > 3% moëlle

Hyperplaquettose > 700 G/l

Autres :

LMC EN PHASE CHRONIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS DU TRAITEMENT DE FOND

• 40-60 ans et donneur familial HLA compatible : essayer interféron INFα (± ARA-C SC ± HYDRÉA au début) évaluation à 6 - 9 mois :

- efficacité = diminution voire disparition du Ph poursuivre INF (maintenance)

- pas d’efficacité : allogreffe de moëlle (AGMO)

MESURES SYMPTOMATIQUES hydratation et allopurinol

• < 40 ans et donneur familial : AGMO dans la première année suivant le diagnostic

• < 50 ans sans donneur familial : essayer INFα → si pas d’efficacité : rechercher donneur pour AGMO non apparenté (rarement envisagé après 50 ans)

• > 60 ans : HYDREA ® en continu, discuter INFα si l’état général le permet

- rémission de courte durée

- autres anomalies du caryotype

- éosinophilie > 15%

- non réponse à l’interféron

LASILIX ® FAIBLE 20 m g

FUROSÉMIDE

LASILIX ®

40 m g comprimés

DIURÉTIQUE

DE

L ’ANSE

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

307

 

LEUCÉMIE AIGUËS

 

Dr J.N. MUNCK

Service d’Hématologie

Internat

 

Diagnostic, évolution

 
 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

Institut Gustave Roussy Villejuif

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE
INSUFFISANCE MÉDULLAIRE
Institut Gustave Roussy Villejuif INSUFFISANCE MÉDULLAIRE MYÉLOGRAMME SYNDROME TUMORAL • Anémie : céphalées,

MYÉLOGRAMME

SYNDROME TUMORAL
SYNDROME TUMORAL

SYNDROME TUMORAL

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE MYÉLOGRAMME SYNDROME TUMORAL • Anémie : céphalées, pâleur, asthénie, dyspnée

• Anémie : céphalées, pâleur, asthénie, dyspnée d’effort

• Thrombopénie : purpura, hémorragie

• Granulopénie : infections bactériennes ou fongiques

Prolifération de cellules immatures lymphoblastiques ou myéloblastiques

Adénopathies + hépato-splénomégalie (LAL surtout)

Infiltrations cutanée, gingivale, osseuse, testiculaire,

méningée ou des nerfs crâniens

• Hyperleucocytose avec blastes circulants (inconstante)

BILAN GENERAL

Signes de lyse : hyperuricémie,

insuffisance rénale

Signes de leucostase :

insuffisance respiratoire,

priapisme

Recherche de CIVD (LAM M3)

Dosage du lysozyme (M4 et M5 :

risque de tubulopathie)

Sérologie HTLV1 (si LAL T)

Bilan infectieux

Groupes sanguins

HTLV1 (si LAL T) • Bilan infectieux • Groupes sanguins BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE BILAN ÉTIOLOGIQUE • Trisomie
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
infectieux • Groupes sanguins BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE BILAN ÉTIOLOGIQUE • Trisomie 21 • • • Benzène •

BILAN ÉTIOLOGIQUE

Groupes sanguins BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE BILAN ÉTIOLOGIQUE • Trisomie 21 • • • Benzène • Chimiothérapies

Trisomie 21

Benzène

Chimiothérapies

Bloom

Fanconi

Radiations

(alkylants)

Myélodysplasies

CYTOLOGIE + CYTOCHIMIE = TYPAGE

IMMUNOPHÉNOTYPAGE

Si doute diagnostique entre LAL et LAM ou LA biphénotypique

Précise si LAL T(20 %), B

mature ou B précoce (CD10

ou Calla ou Θ)

CARYOTYPE

Valeur pronostique de certaines anomalies

LAM 7 types en fonction de la différenciatio :

M1M : peu différenciée avec granulations

M3 : promyélocytes

M4 : myélo-monocytaire

M5 : monoblastique

M6 : érythroleucémie

M7 : mégacaryoblastique

LAL 3 types :

L1 (enfant)

L2 (adulte)

L3 : rare, proche

du BURKITT

(enfant) • L2 (adulte) • L3 : rare, proche du BURKITT TRAITEMENT But : obtention de
(enfant) • L2 (adulte) • L3 : rare, proche du BURKITT TRAITEMENT But : obtention de
(enfant) • L2 (adulte) • L3 : rare, proche du BURKITT TRAITEMENT But : obtention de

TRAITEMENT

But : obtention de la rémission complète (RC) puis maintien

: obtention de la rémission complète (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de
: obtention de la rémission complète (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de
: obtention de la rémission complète (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de
: obtention de la rémission complète (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de

OBTENTION DE LA R : moins de 5 % de blastes, plus de 10 3 PN et 10 5 plaquettes

• Chimiothérapie cytotoxiqu :

- Anthracyclines/Ara-C si LAM - Vincristine, anthracyclines, prednisone, cyclophosphamide si LAL

• Réanimation hématologique : isolement, prévention de la lyse cellulaire, transfusions, antibiotiques, antifongiques, antiviraux

MAINTIEN DE LA RC

• LAM : entretien < 1 an - Discussion allogreffe en 1 ère RC

• LAL : prophylaxie neuro-méningée + chimiothérapie d’entretien pendant 2 à 3 ans Enfant : allogreffe en 2 ème RC après rechute Adulte : discussion de l’allogreffe en 1 ère RC

LASILIX ® FAIBLE 20 m g

FUROSÉMIDE

LASILIX ®

40 m g comprimés

DIURÉTIQUE

DE

L ’ANSE

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

308

 

MALADIE DE HODGKIN

 

Dr O. TOURNILHAC

Internat

Diagnostic, classification internationale à visée pronostique, évolution, principes du traitement

 

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

SIGNES GÉNÉRAUX

• Amaigrissement, fièvre

• Sueurs nocturnes, prurit

• Syndrome inflammatoire biologique

• Lymphopénie, hyperéosinophilie

• Hyperleucocytose à PNN

Lymphopénie, hyperéosinophilie • Hyperleucocytose à PNN ADÉNOPATHIES • Superficielles, surtout

ADÉNOPATHIES

• Superficielles, surtout cervicales/sus-claviculaires

• Profondes : scanner thoraco-abdominal

• Profondes : scanner thoraco-abdominal BIOPSIE GANGLIONNAIRE MALADIE DE HODGKIN • Destruction de

BIOPSIE GANGLIONNAIRE

Profondes : scanner thoraco-abdominal BIOPSIE GANGLIONNAIRE MALADIE DE HODGKIN • Destruction de l’architecture

MALADIE DE HODGKIN

• Destruction de l’architecture ganglionnaire

• Cellules de STERNBERG

• Immunophénotypage (si doute avec LNH) : CD 15, CD 30, EMA -

• 4 sous-types histologiques (LUKES-RYE) :

1 - prédominance lymphocytaire

2 - scléronodulaire

) : 1 - prédominance lymphocytaire 2 - scléronodulaire 3 - cellularité mixte 4 - déplétion

3 - cellularité mixte 4 - déplétion lymphocytaire

BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION

BILAN D’EXTENSION

BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
BILAN D’EXTENSION
mixte 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION CLINIQUE BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie •
mixte 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION CLINIQUE BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie •
mixte 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION CLINIQUE BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie •
mixte 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION CLINIQUE BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie •
mixte 4 - déplétion lymphocytaire BILAN D’EXTENSION CLINIQUE BIOLOGIE • LDH et ß2 microglobulinémie •

CLINIQUE

BIOLOGIE

• LDH et ß2 microglobulinémie

• Bilan hépatique (cholestase)

• Calcémie (atteinte osseuse)

• Protéinurie (syndrome néphrotique rare)

• Sérologie VIH

• Électrophorèse des protéines

IMAGERIE

• Cliché du thorax

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

• Lymphographie bipédieuse si scanner négatif

HISTOLOGIE • Biopsie médullaire en crète iliaque

AUTRES (selon le contexte)

• Aires ganglionnaires

• Examen ORL (WALDEYER)

• Hépato-splénomégalie

• Signes généraux

• Terrain (âge, sexe, ATCD)

• Schéma daté

• PBH si cholestase

• Clichés du squelette et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcémie

et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT
et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT
et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR

ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque
ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque
ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque
ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque
ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque
ou hypercalcémie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR AVANT TRAITEMENT • Évaluation de la fonction cardiaque

AVANT TRAITEMENT

• Évaluation de la fonction cardiaque

• Prélèvement de sperme

TRAITEMENT

TRAITEMENT
la fonction cardiaque • Prélèvement de sperme TRAITEMENT • Adapté au stade : - stade I

• Adapté au stade :

- stade I : chimiothérapie (CT) + radiothérapie (RT) ou RT seule (stade IA)

- stade II : CT + RT

- stade III A : CT + RT

- stades IIIB et IV : CT

• CT : protocoles MOPP, ABVD, ABVP, MOPP/ABV hybride

• RT : mantelet (M), lombosplénique (LS), pelvis (P), Y inversé (LS + P) • Si mauvaise réponse : protocoles de rattrapage et autogreffe

- Stade I : une seule aire atteinte

- Stade II : 2 aires, du même coté du diaphragme

- Stade III : de part et d’autre du diaphragme : III1 : limité : rate et aires cœliaques et pédicule hépatique, III2 : étendu : aires latéro-aortiques, iliaques, mésentérique (± III1)

- Stade IV : atteinte viscérale (dissémination)

- E : atteinte viscérale de contiguité, dans territoire standard d’irradiation (stade IV)

- B : fièvre (> 38°C et > 15 jours) et/ou sueurs nocturnes et/ou perte de poids > 10% en < 6 mois

- A : aucun des signes

- X (ou “Bulky”) : forte masse médiastinale (rapport Ø masse / Ø thorax au niveau D5-D6 sur RP de face > 0,35) ou masse ganglionnaire Ø > 10 cm • Autres critères de mauvais pronostic : syndrome inflammatoire, stade b (versus stade a), homme, âge > 50 ans, sous types histologiques n° 3 et n°4, ß2 microglobuline, LDH

Survie à 5 ans :

stades I et II : 90 % stade IIIA : 70 % stades IIIB et IV : 50 %

COMPLICATIONS

• Infections

• Stérilité

• Néoplasie secondaire

• Cardiopathie

• Fibrose pulmonaire

• Neuropathie…

LASILIX ® FAIBLE 20 m g LASILIX ®

FUROSÉMIDE

40 m g comprimés

DIURÉTIQUE

DE

L ’ANSE

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

309

 

MALADIE DE VAQUEZ

 

Dr O. TOURNILHAC

Internat

Diagnostic, évolution, traitement

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

 

HOECHST

INTERNA T

EST

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

 

DÉCOUVERTE FORTUITE sur NFS systématique

SIGNES FONCTIONNELS

• Signes d’hyperviscosité

- vertiges, céphalées

- acouphènes, phosphènes

• Prurit à l’eau chaude

HÉMOGRAMME POLYGLOBULIE • Ht > 50% et Hb >17 g/dl ( ) • Ht >
HÉMOGRAMME
POLYGLOBULIE
• Ht > 50% et Hb >17 g/dl (
)
• Ht > 45% et Hb >16 g/dl (
)
VOLUME GLOBULAIRE TOTAL (VGT)
et VOLUME PLASMATIQUE (VP)
POLYGLOBULIE ABSOLUE
• VP normal
• VGT > 36 ml/kg (
) ou 32 ml/kg (
) ou > 125 % du VGT théorique
ml/kg ( ) ou 32 ml/kg ( ) ou > 125 % du VGT théorique ÉLIMINER

ÉLIMINER une pseudoglobulie microcytaire (des GR mais VGM) = thalassémie hétérozygote

ÉLIMINER une polyglobulie relative (VGT normal, VP)

• Hémoconcentration

• Déshydratation

ÉLIMINER une polyglobulie secondaire examens systématiques : gazométrie artérielle (±EFR), échographie (±TDM abdominale)

• Hypoxie tissulaire :

- insuffisance respiratoire chronique

- cardiopathies congénitales

- tabagisme, habitat en altitude

- hémoglobine hyperaffine, déficit en 2-3 DPG

• Sécrétion inappropriée d’EPO :

- cancer du rein, polykystose

- hépatocarcinome

- hémangiome cervelet (rare)

ÉLIMINER une érythrocytose (= souvent pré-Vaquez)

COMPLICATION VASCULAIRE

• Thrombose

• Hémorragie

POLYGLOBULIE PRIMITIVE

POLYGLOBULIE PRIMITIVE

• Age, splénomégalie, (prurit à l’eau et intensité des phénomènes cliniques : évocateurs mais non spécifiques)

• Hyperleucocytose à PNN et myélémie (modérée), thrombocytose parfois discrète, éosinophilie, basophilie

• Biopsie médullaire : hyperplasie myéloïde, grands mégacaryocytes en amas, recherche de myélofibrose

• Caryotype médullaire : anomalies non spécifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9…), pas de chromosome de Philadelphie

• Vit B12 ; PALL (phosphatases alcalines leucocytaires), en l’absence de fièvre ou d’infection

• Erythropoïétine (EPO) ↓↓

• Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E, CFU-E) à partir du sang ou de la moëlle, en l’absence d’EPO (maladie de la cellule souche hématopoiétique, échappant à la régulation)

souche hématopoiétique, échappant à la régulation) MALADIE DE VAQUEZ COMPLICATIONS • Risque vasculaire :

MALADIE DE VAQUEZ

MALADIE DE VAQUEZ
MALADIE DE VAQUEZ

COMPLICATIONS

• Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et

superficielles, thromboses artérielles (AVC) et hémorragies

• Risque métabolique : hyperuricémie (goutte, néphropathie uratique)

• Transformation hématologique de très mauvais pronostic :

- Myélodysplasie (état préleucémique)

- Leucémie aiguë (non lymphoblastique) (risque si traitement par alkylants ou P32)

- Myélofibrose avec métaplasie érythromyéloïde de la rate :

énorme rate, hémodilution, insuffisance cardiaque, ascite, compression vasculaire, cachexie

• Autres complications : ulcère gastroduodénal, HTA

PEARSON = critères proposés par le groupe Britannique (1996) Vaquez = [A1+A2+A3 ou A4] ou [A1+A2+2B]

En urgence : saignées si Ht > 57% et/ou signes d’hyperviscosité

But du traitement de fond : prévenir les complications vasculaires et métaboliques tenir compte du terrain, de l’âge et du risque de transformation hématologique

3 situations :

A1 : VGT > 125 % théorique A2 : Abscence de cause de PG secondaire A3 : Splénomégalie palpable A4 : Marqueurs de clonalité (ex : anomalie cytogénétique)

4 : Marqueurs de clonalité (ex : anomalie cytogénétique) B 1 : Plaquettes > 400 G/l
4 : Marqueurs de clonalité (ex : anomalie cytogénétique) B 1 : Plaquettes > 400 G/l

B1 : Plaquettes > 400 G/l B2 : Polynucléaires neutrophiles > 10 G/l B3 : Splénomégalie échographique B4 : Pousse spontanée des BFU-E ou EPO

- sujets âgés, vasculaires, difficiles à suivre : Phosphore 32 (effet rémanent)

- sujets très jeunes : saignées seules ( carence martiale freine l’érythropoièse)

- autres cas : chimiothérapie par HYDREA ® ou VERCYTE ®

Dans tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention

tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention TRAITEMENT aux antiagrégants plaquettaires ( ↑↑ risque
TRAITEMENT

TRAITEMENT

TRAITEMENT
TRAITEMENT
TRAITEMENT
cas : bonne hydratation, allopurinol, attention TRAITEMENT aux antiagrégants plaquettaires ( ↑↑ risque

aux antiagrégants plaquettaires (↑↑ risque hémorragique)

LASILIX ® FAIBLE 20 m g

FUROSÉMIDE

LASILIX ®

40 m g comprimés

DIURÉTIQUE

DE

L ’ANSE

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

Hoechst

Internat

Hoechst Internat •   - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et
Hoechst Internat •   - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et
Hoechst Internat •   - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et

 

-

-

-

 

-

-

•   - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic

310a

•   - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic INTERNA

310b

  - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic INTERNA T
  - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic INTERNA T
  - - - •   - - 310a 310b THALASSÉMIE Physiopathologie et diagnostic INTERNA T

THALASSÉMIE

Physiopathologie et diagnostic

INTERNA T EST DIRIGÉ P AR : WILLIAM BERREBI, P A TRICK GEPNER, JEAN NAU
INTERNA T
EST
DIRIGÉ
P AR
:
WILLIAM
BERREBI,
P A TRICK
GEPNER,
JEAN
NAU

Dr O. TOURNILHAC

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand 4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST
Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand 4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST
4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart

4 gènes délétés (--/--) HbA HbBart

4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST ß-THALASSÉMIE • Déficit de 1 ou 2 gènes

HOECHST

4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST ß-THALASSÉMIE • Déficit de 1 ou 2 gènes
4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST ß-THALASSÉMIE • Déficit de 1 ou 2 gènes
4 gènes délétés (--/--) HbA → HbBart HOECHST ß-THALASSÉMIE • Déficit de 1 ou 2 gènes

ß-THALASSÉMIE

• Déficit de 1 ou 2 gènes de la globine :

α-THALASSÉMIE

- ° = absence totale de synthèse par l’allèle ° :

Habituellement par délétion

.

délétion du gène

• Conséquences :

 

mutation ponctuelle sur un exon (codon stop, décalage du cadre de lecture

 

-

 

.

     
 

insertion, délétion) ou sur la jonction intron/exon empêchant l’épissage

 

-

 

- + = défaut partiel de synthèse :

 

-

pas de synthèse compensatrice

.

diminution de transcription des mRNA

.

anomalie de maturation des mRNA

• Conséquences :

- défaut de synthèse de l’Hb Microcytose

- ↑↑ synthèse de la chaîne α homologue

- synthèse des chaînes “non α” : δ et γ (compensatrice)

GÉNOTYPES

“non α ” : δ et γ (compensatrice) GÉNOTYPES 1 gène délété (- α / αα

1 gène délété (-α/αα)

2 gènes délétés (-α/-α) trans ou (--/αα) cis

2 gènes délétés (- α /- α ) trans ou (--/ αα ) cis • Thalassémies

Thalassémies : déficits

autosomaux récessifs de synthèse d’une classe (α ou ) de chaîne de globine : affections hétérogènes

Déficit de 1, 2, 3 ou 4 gènes de globine α

Électrophorèse de l’hémoglobine normale :

HbA (α2 2) : 97 %

HbA2 (α2 δ2) : 2 %

défaut de synthèse de l’Hb Microcytose

↑↑ synthèse des chaînes ou γ homologues

HbF (α2 γ 2) : 1% (majoritaire à la naissance)

Origine génomique :

3 gènes délétés (--/-α) HbA HbH

1 gène , δ, γ par chromosome 11

2 gènes α par chromosome 16

, γ par chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ °
, γ par chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ °
, γ par chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ °

GÉNOTYPES

chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ ° ou +/ +
chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ ° ou +/ +
chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ ° ou +/ +
chromosome 11 2 gènes α par chromosome 16 GÉNOTYPES PHÉNOTYPES HOMOZYGOTES °/ ° ou +/ +

PHÉNOTYPES

HOMOZYGOTES

°/ ° ou +/ + ou double hétérozygotes : °/ +

HÉTÉROZYGOTES

°/ ou +/

α-thalassémie (de gravité) mineure Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, Hb : 10-13 g/dl Clinique : RAS

Hb Bart (γ4) 5-10% à la naissance, puis électrophorèse normale ( biologie

moléculaire)

α-thalassémie

silencieuse

NFS normale,

ou microcytose

sans anémie

Clinique (-)

Hb Bart (γ4) 1-2% à la naissance, puis électrophorèse normale ( biologie moléculaire)

Hémoglobinose H (gravité intermédiaire) Anémie microcytaire hypochrome, Hb : 9-11 g/dl et corps de HEINZ, hémolyse, dépendance transfusionnelle (+/-) Clinique : idem thal. intermédiaire

HbH ( 4) : 10-30% ; HbA : 70% ; Hb Bart (γ4) présente

Hydrops fœtalis (gravité majeure) Léthale in utéro, anasarque fœtale

Hb Bart (γ4) :

90% ; HbF :

10%

↓↓ ( + thalassémie) ou absence totale ( ° thalassémie) de chaîne

• excès de chaîne α → précipitation de α4 dans les GR et les érythroblastes : inclusions et altération de membrane

de chaîne ( + thalassémie)

• excès moindre de chaîne α élimination par protéolyse

hémolyse périphérique + hémolyse intramédullaire anémie ; érythropoïèse stimulée mais inefficace

→ anémie ; érythropoïèse stimulée mais inefficace PHÉNOTYPES (= gravité) ß-THALASSÉMIE (de gravité)

PHÉNOTYPES

(= gravité)

stimulée mais inefficace PHÉNOTYPES (= gravité) ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE Hémolyse modérée IV
stimulée mais inefficace PHÉNOTYPES (= gravité) ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE Hémolyse modérée IV
stimulée mais inefficace PHÉNOTYPES (= gravité) ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE Hémolyse modérée IV
stimulée mais inefficace PHÉNOTYPES (= gravité) ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE Hémolyse modérée IV

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE

Hémolyse modérée IV

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE Hémolyse modérée IV PHÉNOTYPES ß-THALASSÉMIE (de gravité) INTERMÉDIAIRE =

PHÉNOTYPES

PHÉNOTYPES
PHÉNOTYPES
PHÉNOTYPES

ß-THALASSÉMIE (de gravité) INTERMÉDIAIRE

= Maladie de COOLEY (90-95% des homozygotes)

(résulte de formes homozygotes atténuées) (5-10 % des homozygotes)

• Anémie microcytaire hypochrome Hb < 7 g/dl, signes d’hémolyse, aniso-poïkilocytose +++, érythroblastémie

• Dépendance transfusionnelle +++

• Faciès mongoloïde, crâne en tour, épaississement voûte crânienne, en poil de brosse ; SM ; décès 20 ans

• Anémie microcytaire hypochrome :

7–9 g/dl, aniso-poïkilocytose

microcytaire hypochrome : 7–9 g/dl, aniso-poïkilocytose ß-THALASSÉMIE (de gravité) MINEURE •

ß-THALASSÉMIE (de gravité) MINEURE

• Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-poïkilocytose

• Hb :10-13 g/dl,

• Clinique : splénomégalie possible

• Hb :10-13 g/dl, • Clinique : splénomégalie possible • Pas de dépendance transfusionnelle • Croissance
• Hb :10-13 g/dl, • Clinique : splénomégalie possible • Pas de dépendance transfusionnelle • Croissance

• Pas de dépendance transfusionnelle

• Croissance et puberté ± normales, A. bien tolérée, SM, anomalies morphologiques possibles

A. bien tolérée, SM, anomalies morphologiques possibles HbA2 : N ou ↑ (5-10%) ; HbA =
A. bien tolérée, SM, anomalies morphologiques possibles HbA2 : N ou ↑ (5-10%) ; HbA =

HbA2 : N ou (5-10%) ; HbA = 0 (ß° thal.) ou ↓↓ HbA(ß+ thal.) ; ↑↑ HbF (30-90%)

HbA 2 : (4-7%) (augmentation parfois masquée par une carence en fer)

CORVASAL

MOLSIDOMINE

® 2 mg CORVASAL ® 4 mg

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999

 

310a

310b

310a 310b HOECHST INTERNA T ) DRÉPANOCYTOSE Physiopathologie et diagnostic DIRIGÉ P AR : WILLIAM BERREBI,

HOECHST

INTERNA T

)

DRÉPANOCYTOSE

Physiopathologie et diagnostic

DIRIGÉ

P AR

:

WILLIAM

BERREBI,

P A TRICK

GEPNER,

JEAN

NAU

EST

Dr O. TOURNILHAC

Service d’Hématologie Clinique Hôtel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

DIAGNOSTIC

hémogramme : anémie normocytaire (Hb entre 7 et 9 g/dl), régénérative avec au frottis sanguin présence d’hématies falciformes. Hyperleucocytose à PN et thrombocytose associées fréquentes

électrophorèse de l’Hb : bande de migration anormale :

HbS : 77-96% ; HbA : 0%, HbA2 : 2-4 % ; HbF : 2-20%

test de falciformation : permet de confirmer la nature “S” drépanocytaire de la bande anormale

Autres cas : importance de l’anémie et VGM variables, intérêt de l’iso-électrofocalisation de l’Hb :

SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS (SDM)

Maladies génétiques liées à la présence d’une hémoglobine anormale : l’Hbs

Mutation ponctuelle du gène remplaçant l’acide aminé n°6 :

6 Glu 6 Val HbA (α2 2) HbS α2 2 [6Val]

Principales hémoglobinopathies entraînant un SDM :

hémoglobinose S/S (homozygotes)

hémoglobinose S/C (doubles hétérozygotes)

hémoglobinose S/ thal (doubles hétérozygotes)

NB : trait drépanocytaire ; hétérozygotes A/S :

asymptomatique, sauf dans certaines circonstances

(HbS Antilles, grossesse, anesthésie générale

 
 
 
FALCIFORMATION des HÉMATIES

FALCIFORMATION des HÉMATIES

 

Hb (g/dl)

VGM

Électrophorèse Hb

 
 

A

A2

F

S

C

   

Normal

12-16

80-100

97-98

2

<1

0

0

HÉMOLYSE

HÉMOLYSE

HÉMOLYSE S/S 7-9 80-100 0 2-4 2-20 77-96 0

S/S

7-9

80-100

0