ITEM 141
TRAITEMENT DES CANCERS :
CHIRURGIE, RADIOTHERAPIE, CHIMIOTHERAPIE, HORMONOTHERAPIE. LA
DECISION THERAPEUTIQUE MULTIDISCIPLINAIRE ET L’INFORMATION DU MALADE
- Décrire les grands principes des traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient.
- Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention.
Zéros
- Inclusion dans des
protocoles de
recherche clinique
Chirurgie :
- Curative/palliative
- Conservatrice/ non
- Envoi en anapath +
Radiothérapie :
- Curative/palliative
- Etalement (tissu à
renouvellement lent),
dose, fractionnement
(tissu renouvellement
rapide), champs
- Effets secondaires :
fonction de la zone
- Prévention : remise
en état dentaire +
gouttières fluorées
Chimiothérapie :
- Curative/palliative
- Adjuvante/
néoadjuvante
Classification :
- Anti-métabolites :
méthotrexate, 5-FU,
gemcitabine
- Alkylants :
cyclophosphamide,
cisplatine, dacarbazine
- Poisons du fuseau :
vincristine, taxanes
- Inhibiteurs topo II :
intercalants
(anthracyclines) non
intercalant (étoposide)
scindant (étoposide)
Effets secondaires :
- Hématologiques,
infections, digestifs,
alopécie, syndrome de
lyse, stérilité, AEG
Prévention :
- CECOS
- Pose de PAC
- Prothèse capillaire
- Bilan
préthérapeutique :
NFS, créatininémie
- Hydratation,
alcalinisation des
urines, protecteur
vésical
- Antiémétiques :
corticoïdes, sétrons,
TRAITEMENT DES CANCERS
1. Chimiothérapie :
- Traitement systémique agissant sur des cellules disséminées
Définitions - Effet cytotoxique et cytostatique
- Réalisation : Cure : période durant laquelle reçoit une chimiothérapie
Cycle : 1ier jour d’une cure jusqu’à la veille de la suivante
Isolée - Visée curative dans les hémopathies malignes
Stratégie - Visée palliative
thérapeutique Néoadjuvante - Rend opérable certaine tumeur
Adjuvante - Détruit d’éventuelles micro-métastases
- Allergie, nausées, vomissements
Immédiats - Risque d’extravasation et de nécrose cutanée
- Veinotoxicité
- Cytopénies résolutives : Anémie : transfusion +/- EPO
Hématologique Neutropénie : cf. item 143
Thrombopénie : cf. item 335
- A distance : myélodysplasies
- Vomissements :
Toxicités Aigus : Prokinétiques : métoclopramide - Primperan®
communes Corticothérapie
Anti-sérotoninergique : ondansétron - Zophren®
Anti-récepteur NK1 : aprépitant - Emend®
Digestive Retardé (> 24h) : Pas d’anti-sérotoninergique
Corticothérapie
Anti-récepteur NK1 : aprépitant - Emend®
Anticipatoires : avant chimiothérapie
- Diarrhée : Anti-diarrhéiques
Arrêt de la chimiothérapie si importante
- Mucite : Hygiène oropharyngée
Bains de bouche
Gonadique - Stérilité : Information du patient
Cryoconservation CECOS
Cutané - Alopécie : casque réfrigérant, postiche
Allergique - Réactions allergiques plus fréquentes
Cancers - Leucémies
secondaires - Lymphomes
Cardiaque - Cardiomyopathie dilatée
- Angor
Vésicale - Cystite hémorragique : Hydratation
Protecteur : mesna - Uromitexan®
- Néphropathie tubulaire
Toxicités - Insuffisance rénale aiguë : Eviction des néphrotoxiques
Rénale
spécifiques Hyperhydratation
Stimulation de la diurèse
- Atteinte du système nerveux central
Neurologique - Périphérique : Supplémentation en vitamine B6
Antalgiques des douleurs neuropathiques
Pulmonaire - Fibrose pulmonaire : contrôle EFR
Toxicités - Asthénie
cumulatives - Anémie
- Stérilité
- Biologie : NFS-plaquettes
Créatininémie
Bilan pré- Bilan hépatique
chimiothérapie Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO-Rh-RAI
- Cardiaque : Echographie cardiaque trans-thoracique
Modalités de ECG +/- épreuve d’effort
réalisation - Pulmonaire : EFR si prescription de bléomycine
- Pose d’une chambre implantable
Mesures - Conservation du sperme au CECOS
associées - Contraception efficace chez la femme jeune
- Interdiction de procréer chez l’homme jeune
métoclopramide, 2. Toxicités spécifiques des chimiothérapies :
inhibiteurs substance P Moutardes - Molécules : Alkéran - melphalan®
- Bains de bouche azotés Cyclophosphamide - Endoxan®
alcalinisants +/- - Toxicités vésicale : cystite hémorragique
amphotéricine B - Molécule : Mitomycine C
- Facteurs de Aziridine - Toxicités : Néphrotoxicité
croissance Agents Toxicité pulmonaire
hématopoïétiques alkylants - Molécule : Cisplatine, oxaliplatine
- Acide folinique Sels de platine - Toxicités : Ototoxicité
Hormonothérapie : Risque de Neurotoxicité
- Cancers du sein et LAM Néphrotoxicité
de la prostate secondaire - Molécule : Dacarbazine
Tétrazine - Toxicités : Hépatotoxicité
- Blocage central : Syndrome pseudo-grippal
agonistes de la LH-RH,
Interaction avec l’ADN

Nitroso-urées - Molécule : Fotémustine

attention flare-up - Toxicité hématologique
- Blocage périphérique : Procarbazine - Molécule : Natulan®
o Castration - Toxicité neurologique centrale : confusion, agitation
o Anti-aromatase Topo-isomérase - Molécule : irinotecan
o Anti-œstrogène Inhibiteurs I - Toxicité digestive : diarrhée
o Anti-androgène topo- - Molécule : Anthracylines : doxorubicine, épirubicine
isomérase Topo-isomérase Etoposide
II - Toxicités : Cardiaque : cardiomyopathie dilatée
Vomissements Leucémie aiguë lymphoïde précoce
chimio-induits : - Molécule : méthotrexate
- Aigus : < 24h - Toxicités : Hématologique
- Retardé : > 24h Anti-foliques Néphrotoxique
- Anticipatoires : Hépatotoxique
avant Anti- Fibrose pulmonaire
chimiothérapie métabolites - Molécule : 5-FU, hydroxyurée
Gemcitabine
Anti- - Toxicités : Cardiaque : angor
pyrimidiques Neurologique : syndrome cérébelleux
Digestive : diarrhée/mucite
Intercalant Radiomimétique - Molécule : bléomycine
- Toxicité : fibrose pulmonaire
Poison du Alcaloïdes de la - Molécules : vincristine, vinblastine
fuseau pervenche - Toxicités : Cytolyse hépatique
Fuseau

Neuropathies
Stabilisateur - Molécules : paclitaxel, docétaxel
Taxanes
du fuseau - Toxicités : neuropathies

3. Hormonothérapie :
Bases - Action dur les tumeurs hormono-dépendantes
Principes biologiques - Sein, endomètre et prostate
Types - Additives : bloque la fonction de l’hormone sur son site
- Suppressives : supprime la production d’hormones à la source
- Indications : cancer présentant des récepteurs hormonaux
Sein - Femme non ménopausée : Hormonothérapie additive
Anti-œstrogènes Tamoxifène®
Exemples - Femme ménopausée : inhibiteurs de l’aromatase
- Indications : cancer non opérable ou métastatique
Prostate - Modalités : Castration chirurgicale : pulpectomie
Ou castration médicale : analogue de la LH-RH

4. Anticorps monoclonaux :
- Molécule : bevacizumab - Avastin®
Anti-VEGF - Indications : cancer colorectal métastatique en association à la chimiothérapie
- Effets indésirables : hémorragies et troubles de cicatrisation
- Molécule : trastuzumab - Herceptin®
Anti-HER2 - Indications : cancer du sein N+ ou M+ avec surexpression tumorale de HER2
- Effets indésirables : Insuffisance cardiaque
Nausées et vomissements et hypersensibilité
- Molécule : cetuximab - Erbitux®
Anti-EGFR - Indications : cancer colorectal si gène KRAS non muté, associé à la chimiothérapie
- Effets indésirables : acné et éruption cutanée
- Molécule : rituximab - Mabthera®
Anti-CD20 - Indications : lymphome non hodgkinien en cas de chimiorésistance
- Effets indésirables : syndrome de lyse tumorale et hypersensibilité
 5. Radiothérapie :
Mode - Action physique : ionisation des atomes
d’action - Action chimique : Formation de radicaux libres
Lésions d’ADN
- Effets cellulaires : apoptose et lésions chromosomiques
Mécanismes - Etalement : Durée totale de la radiothérapie
d’action Accélérée : durée plus courte
Définitions Protraction : durée plus longue
- Fractionnement : Nombre de séances et dose par séances
Hyperfractionné : augmentation de fréquence
Hypofractionné : diminution de la fréquence
- Radiothérapie externe
Techniques - Curiethérapie : Source radioactive placée au cœur de la tumeur
Limite les lésions des organes environnants
Modalités de - Radiothérapie métabolique : injection IV d’isotope radioactif (131I)
traitement - Radiothérapie conventionnelle : Dose totale de 60Gy
Réalisation 2 Gray/fraction
1 fraction/jour
Durée : 5 jours sur 7  6 semaines
- Curative : stérilisation des lésions néoplasiques
Indications - Palliative : freine l’évolution tumorale
- Symptomatique : soulagement d’un symptôme gênant
Biologie - NFS-plaquettes
Bilan pré- - Fonction rénale
radiothérapie Imagerie - TDM de centrage
Fonctionnel - EFR si pulmonaire
- Epreuve d’effort si cardiaque
- Epilation, alopécie
Cutanés - Erythème, épidermite
- Douleurs, phlyctènes, suintement
- VADS : Mucite
Xérostomie
Immédiats Dysphagie et œsophagite
Muqueux - Pulmonaire : Toux, dyspnée, surinfection
Poumon radique : alvéolite
- Abdo-pelvien : Iléite radique
Cystite radique amicrobienne
Rectite précoce
Cardiaques - Péricardite
Encéphaliques - Œdème péri-tumoral avec HTIC
Médullaires - Aplasies, pancytopénies
Effets - Xérostomie
secondaires VADS - Ostéoradionécrose du maxillaire inférieur
- Sclérose cutanée
Pulmonaire - Pneumopathie radique : fibrose pulmonaire
Cardiaque - Ischémie coronarienne
- Péricardite
- Colorectal : Sténose, malabsorption
Tardifs Digestif Rectite radique
- Grêle : Grêle radique
Neurologique - Plexite et myélite radique
- Leuco-encéphalopathie
Osseux - Ostéoporose
- Ostéonécrose aspetique
Gonades - Stérilité
- Transmission d’anomalies génétiques
Cancers - Ostéosarcome
secondaires - Carcinomes épidermoïdes

6. Chirurgie :
- Diagnostique : biopsie…
Indications - Pronostique : extension
- Thérapeutique : exérèse
1- Exploration et prélèvements
Principes 2- Curatif : exérèse monobloc + marges saines + curage
3- Anapath : envoi en anatomo-pathologie
Marges de - R0 : marges anapath saines
résection - R1 : marges macro saines
- R2 : reliquats macroscopiques
 DECISION THERAPEUTIQUE ET INFORMATION DU MALADE
- RCP : staff de 1. Réunion de concertation pluridisciplinaire :
spécialistes Généralités - Tout dossier de patient atteint de cancer doit bénéficier d’une discussion en RCP
- Projet personnalisé - Lieu d’échange entre plusieurs spécialistes sur la stratégie thérapeutique
de soins - Pluridisciplinarité : au moins 3 spécialités différentes
- Fonctionnement formalisé : rythme (minimum 2/mois), secrétaire, coordonateur
Critères de - Tous les nouveaux cas et toute modification de traitement doivent être présentés
Roue de Deming qualité - Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique
- L’avis de RCP comporte les propositions thérapeutiques et le nom des participants
- Planifier : un - On procède à une évaluation régulière des RCP
médecin doit - Compte-rendu opératoire
participer à 8-10 Eléments - Compte-rendu anatomo-pathologique
RCP par an nécessaires - Compte-rendu radiologique du bilan d’extension
- Désir de la patiente et, en fonction du terrain, de l’entourage
- Faire : le médecin
doit présenter de
Tout nouveau cas de cancer = Fiche de RCP
manière exhaustive
les cas
Situation relevant d’une prise en charge standard
- Analyser : il
participe à OUI NON
l’évaluation
périodique de
l’adéquation des Présentation Discussion pluridisciplinaire
décisions avec les
recommandations Proposition thérapeutique tracée au dossier
- Amélioration : de
l’analyse, il tire une
amélioration Information patient
continue Programme personnalisé de soins

2. Dispositif d’annonce :
Condition - Certitude diagnostique : annonce après preuve diagnostique
- Diagnostic
Contenu - Traitement
- Pronostic
- Suivi
- Pièce calme : pas de téléphone, pas de dérangement
Dispositif Contexte - Pièce adaptée à la situation
d’annonce : - S’assoir face à face pour discuter
4 temps - Médecin
Protagonistes - Patient
- Temps médical : - +/- : Infirmière d’annonce
une ou plusieurs Accompagnant du patient
consultations Temps - Adaptée au patient : Raccourcie en cas de sidération
d’annonce médical : Durée Allongée en cas de questions du patient
- Temps - Disponibilité optimale
d’accompagnement - Information loyale, claire, complète
soignant : soutien Consultation - Information adaptée au niveau de compréhension
et information du d’annonce - Information simple, progressive et répétée
patient - Prononcer les mots « cancer » et « chimiothérapie »
Annonce - Contrôle régulier de la compréhension
- Accès à une - Susciter les questions
équipe spécialisée - Exposition des conclusions de la RCP
dans les soins de - Remise d’un programme personnalisé de soins
support - Effets attendus et effets secondaires des traitements
- Temps - Ouverture vers un espoir réaliste
d’articulations avec - Remise au patient d’un document de synthèse
la médecine de - Disponibilité et réponse aux questions
ville Suivi - Accès aux soins de support : aide psychologique et sociale
- Retranscription du contenu de la consultation et des réactions
du patient dans le dossier médical
Temps - Temps d’accompagnement soignant
paramédical - Soutien et information du patient : reprise des informations de l’annonce
Soins de - Accès à une équipe spécialisée dans les soins de support
support - Kinésithérapeute, nutritionniste, psychologue
Temps - Information du médecin traitant : Compte rendu de la RCP
d’articulation Programme personnalisé de soins
avec la ville - Demande d’ALD par le médecin traitant pour prise en charge à 100%