IV.

Suivi et gestion des toxicités aiguës

Auteurs : Luc Ollivier - ICO de Nantes, Jordan Bouter - CLCC Caen, Audrey Larnaudie - CHU de Limoges,
Clémence Kacperek - CH de Quimper
Relecteur : Professeur Jacques Balosso - CLCC Caen

A. Caractéristiques des effets secondaires aigus

Les effets secondaires aiguës correspondent aux événements observés du 1er jour de la
radiothérapie jusqu’à 3-6 mois post radiothérapie.
- Ils sont liés aux cellules différenciées à faible durée de vie
- Une récupération ad integrum est la règle
- Impact pouvant être significatif notamment chez les patients fragiles
- En règle générale, les premiers sont observés après 7-10 fractions
- Effet cumulatif : intensité et fréquence augmente au fur et à mesure du traitement

Source :
O'Donovan A, Leech M, Gillham C. Assessment and management of radiotherapy induced toxicity in older
patients. J Geriatr Oncol. 2017

Facteurs déterminants
L’incidence et l’intensité des effets secondaires aigus dépendent :
- De la localisation
- Temps d’apparition dépendant du type de tissu
Exemple : renouvellement des cellules précurseurs au niveau de la peau avec un délai
de 2 semaines
- De la dose et du fractionnement reçu
- Temps de traitement plus court permettant de réduire certaines toxicités aiguës
Exemple : schéma hypofractionné chez les patients fragiles
- Paramètres dosimétriques permettant la prédiction/prévention de toxicité
Exemples :
Toxicité cutanée et V105% dans les cancers du sein ; nomogramme de toxicité aigues
en cas de radiothérapie selon la dosimétrie
- Du patient - antécédents et habitudes de vie
- Exemples :
Cicatrisation ralentie en cas de diabète
Majoration des effets secondaires aigus en cas de tabagisme associé
- Des traitements antitumoraux
- Exemples
Majoration avec chimiothérapie concomitante en radiothérapie ORL

Sources
- Keenan LG, Lavan N, Dunne M, McArdle O. Modifiable risk factors for acute skin toxicity in adjuvant breast
radiotherapy: Dosimetric analysis and review of the literature. Med Dosim. 2019
- Hansen CR, Bertelsen A, Zukauskaite R, Johnsen L, Bernchou U, Thwaites DI, Eriksen JG, Johansen J, Brink C.
Prediction of radiation-induced mucositis of H&N cancer patients based on a large patient cohort. Radiother
Oncol. 2020
- O'Donovan A, Leech M, Gillham C. Assessment and management of radiotherapy induced toxicity in older
patients. J Geriatr Oncol. 2017

1
Evaluation initiale
Ces effets sont expliqués lors de la consultation initiale et évalués lors de validation de la
dosimétrie. Ils peuvent :
- Nécessiter des consultations supplémentaires
- Gestion de la douleur lors d’irradiations antalgiques
- Nutrition entérale lors des irradiations oropharyngés
- Toxicité oculaire lors des irradiations ethmoïde
- Pose de sonde urinaire lors d'irradiation prostatique
- Nécessiter une surveillance per traitement
- Risque de toxicité cardiaque en cas de pacemaker
- Faire proposer une hospitalisation durant la radiothérapie
- Notamment chez les patients âgés ou fragiles ou avec compréhension limité

B. Prévention
Une consultation hebdomadaire per traitement a lieu pendant tout le traitement de
radiothérapie.
- Elles permettent de s’assurer la bonne tolérance du traitement en de dépister des
toxicités et permettre le traitement adapté
- En cas d’effet secondaire trop prononcé ou trop rapide, des conditions
étiologiques peuvent être recherchées :
- Poursuite du tabagisme
- Médicaments ou topiques radiosensibilisants (cf. chapitre 19 Thérapie systémique)
- Susceptibilité génétique (cf. chapitre 2 Radiosensibilité et Radiosusceptibilité)
- Vérification de la dosimétrie et des plans de traitement
Exemple : une toxicité cutanée sévère et inattendue doit faire réviser immédiatement le dossier
technique à la recherche d’une erreur technique puis seulement ensuite évoquer une sensibilité
anormale à l’irradiation demandant une exploration de la radiosensibilité.
-
Les éléments devant être rapportés sont :
- Dose totale reçue (effets observés à partir d’une certaine dose, une apparition
trop précoce doit faire rechercher un facteur précipitant)
- Effets secondaires observés avec gradation objective en 5 grades (échelles
existantes : classification CTCAE)
- Surveillance biologique en cas de traitement systémique associé (ex : risque de
thrombopénie avec temozolomide dans les glioblastomes ; insuffisance rénale avec les sels de
platine…)
- Etat général et douleur : PS OMS et EVA et surtout le poids du patient +++
Une toxicité de grade 2 ou 3 ou plus peut entraîner une pause temporaire ou définitive du
traitement de radiothérapie. L’interruption de l’irradiation doit être exceptionnelle et
obligatoirement discutée avec le médecin référent du patient.

Le tableau ci-dessous présente une proposition des éléments à vérifier selon la localisation.

Organe Eléments à vérifier

Tumeurs cérébrales Céphalées - Nausées - Majoration symptômes initiaux - Dose corticoïdes –Alopécie -
Tolérance clinique et biologique à la corticothérapie
Encéphale in Toto Céphalées - Nausées - Majoration des symptômes initiaux - Dose corticoïdes- Alopécie
ORL Pré-traitement : Soins dentaires - Sonde de gastrostomie -
Consultation diététique - Alimentation - Poids - Dysphagie - Appétit - Mucite - Salive - Bain
de bouche

2
 Radiodermite - surveillance de la tumeur et des aires ganglionnaires si en place
Chimiothérapie : Produit - Fréquence – Date – Tolérance clinique et biologique
Poumon Poids - Dyspnée - Toux – Expectoration - Fièvre
Appétit / Alimentation - Dysphagie - Brûlures œsophagiennes - Nausées - Radiodermite
Chimiothérapie : Produit - Fréquence - Date - Tolérance clinique et bio.
Estomac Poids - Dyspnée - Toux - Appétit / Alimentation - Dysphagie - Brûlures œsophagiennes-
Nausées - Radiodermite
Œsophage Poids - Dyspnée - Toux - Appétit / Alimentation - Dysphagie - Brûlures œsophagiennes-
Nausées - Radiodermite
Chimiothérapie : Produit - Fréquence - Date - Tolérance clinique et bio.
Pancréas Poids - Diarrhée - Appétit / Alimentation - Dysphagie - Brûlures œsophagiennes - Nausées -
Radiodermite
Sein Radiodermite - Œdème
Col utérin Poids - Signes urinaires - Transit - Saignement - Nausées -
Endomètre Chimiothérapie : Produit - Fréquence - Date - Tolérance
Pelvis Prévoir l’IRM et le rendez-vous de curiethérapie (col)
Métastases Majoration des symptômes initiaux - Signe de compression - Dose de corticoïdes - Tolérance
vertébrales/osseuses clinique et biologique à la corticothérapie
Dermatologie Radiodermite - Evolution de la lésion si en place
Prostate Poids - Signes urinaires - Transit - Réactions anales - Saignement
Ordonnance : vérifier hormonothérapie - PSA à réaliser 4 mois après la radiothérapie
Vessie Poids - Signes urinaires - Transit - Saignement - Nausées - Fièvre

C. Gestion des toxicités aiguës

Les principales toxicités aigues sont résumées dans le tableau ci-dessous avec une proposition
de référentiels et articles de prise en charge.

Effets secondaires Référentiel/

Liens utiles
Toxicité Neurologique
Localisation à risque : glioblastome ; métastases cérébrales
Céphalées / HTIC https://www.afsos.
- Corticothérapie forte dose en première intention org/wp-content/up
loads/2016/09/HI
- Décroissance progressive jusqu’à dose minimale efficace pour C_AFSOS_V2.pdf
limiter les complications
- Prévoir relais par hydrocortisone puis test à l’ACTH si
corticothérapie prolongée (≥ 2 mois)
Epilepsie https://www.afsos.
- Prévalence 20-30% si métastases, 30-80% si gliomes grade III-IV org/wp-content/up
loads/2016/09/Epi
- Pas de prophylaxie mais traitement dès la première crise lepsie_AFSOS.pdf
- Privilégier les médicaments non inducteurs enzymatiques
- Une imagerie cérébrale peut être discutée selon le contexte
Toxicités oculaires
Localisation à risque : ethmoïde ; sinus
Conjonctivites https://www.sfo-o
Des conjonctivites radiques ou chimiques peuvent se produire dans le cadre de traitements de nline.fr/
tumeurs cérébrales, ou oculaires ou en cas de chimiothérapie. Dans la mesure du possible il
faut demander un avis ophtalmologique avant de donner un traitement local.
Cependant du dacryosérum ou un collyre antibiotique peuvent être prescrits sans avis
ophtalmologique.
Toxicité ORL
Localisation à risque : ORL oesophage, estomac
Rhinite crouteuse https://www.orlfra
nce.org/wp-conten

3
Pour ethmoïde/sinus : lavages de nez (ex : sérum physiologique) et application de topiques t/uploads/2017/06
(ex : vaseline) /RPC5_rhinites_lo
ng.pdf
Mucite https://www.afsos.
Le traitement préventif de la mucite bucco-pharyngée doit être systématique en cas org/fiche-referenti
d’irradiation cervico-faciale. L’escalade des traitements de la mucite, de l’inflammation, des el/mucites-et-cand
douleurs associées et des surinfections mycosiques ou bactériennes doit être fonction des idoses/
aspects cliniques plus que du grade de la mucite. Zadik et al,
Systematic review
Traitement préventif : of
Bains de bouche standards (prescription systématique) : photobiomodulati
Insister sur l’importance de l’hygiène bucco-dentaire on for the
Bicarbonate à 1,4% à prescrire pur, (avec du bicarbonate alimentaire on peut prescrire 2 management of
cuillères à café non rases par litre d’eau plate) oral mucositis in
En cas de mélanges avec d’autres médicaments : risque d’instabilité des produits ou de cancer patients
diminution de l’efficacité and clinical
practice
guidelines
Photobiomodulation : technique validée dans la prévention des mucites au cours des
conditionnements d’allogreffe et des radio(chimio)thérapies cervico-faciales.

En cas de douleur muqueuse focale et aiguë gênant l’alimentation :

Xylocaïne visqueuse à appliquer avec le doigt (ne pas avaler - risque de fausse route)

En cas de douleur importante et continue :

Recourir aux antalgiques (cf § Traitement de la douleur), et si besoin après évaluation de
l’effet des antalgiques on pourra recourir aux corticoïdes à dose faible ou moyenne, par ex.
débuter à 20 mg d’équivalent prednisone en une prise le matin, puis adapter.
Poursuivre la xylocaïne visqueuse.

En cas de lésion hémorragiques :

Acide tranexamique en tamponnement ou en bain de bouche

En cas de surinfection ou d’inflammation sévère :

Évoquer une présence virale, mycosique ou bactérienne et traiter en conséquence

Colonisation mycotique https://www.afsos.

La décontamination fungique du réservoir intestinal est utile : org/wp-content/up
Prise orale d’une cuillère à café de Fungizone soluté buvable, à chaque repas. loads/2016/09/Mu
ou Traitement antimycotique renforcé en comprimé selon les recommandations en vigueur : cites_version_fina
le_AFSOS-2.pdf

http://ageps.aphp.
fr/wp-content/blog
s.dir/68/files/2019
/01/Recommandat
ions-sur-le-bon-us
age-des-antifongi
ques-dec-2018.pdf

Toxicité Cutanée
Localisation à risque : ORL ; Sein ; Vulve ; Cutané ; Sarcome
Radiodermite https://www.afsos.
Les crèmes hydratantes servent à maintenir une hydratation cutanée mais le vrai problème est org/fiche-referenti
l’inflammation radio- induite el/toxicite-cutanee
La corticothérapie cutanée est envisageable en cas de réaction prurigineuse prononcée. -radio-induite/
Discuter arrêt temporaire de la radiothérapie si radiodermite grade 3 et définitif si grade 4 Wong et al,
Clinical practice
. guidelines for the
prevention and
treatment of acute
and late radiation
reactions from the

4
 MASCC Skin
Toxicity Study
Group
Cas particulier de la radiothérapie avec Cetuximab
Les tétracyclines réduisent la toxicité cutanée du cetuximab concomitant.
Traitement des éventuelles surinfections candidosiques ou bactériennes
Cas particulier de la radiothérapie vulvaire/vaginale/ canal anal https://www.afsos.
Desquamation au niveau des plis pouvant être majeure et douloureuse : importance de la org/wp-content/up
surveillance loads/2019/01/Tox
Application de crème icite%CC%81s_g
yneco_RI_AFSOS.
Utilisation de bouée si gène à la position assise pdf
Bains de siège si besoin
Toxicité pulmonaire
Localisation à risque : poumon oesophage,
Toux : des aérosols de sérum physiologique ou de bronchodilatateur peuvent être utiles https://splf.fr/les-r
notamment si BPCO associée ecommandations-s
plf/

Toxicité cardiaque
Localisation à risque : poumon œsophage
Péricardite https://www.escar
- Rare en aigu, dans les jours voire semaines après une irradiation. Généralement dio.org/Guidelines
modérée. /Clinical-Practice
- Faire ECG, ETT, RP, bilan sanguin. -Guidelines/Cardi
o-oncology-guidel
- AINS +/- colchicine. Eviter les corticoïdes en première intention sauf ines
immunothérapie concomitante. Péricardiocentèse si épanchement symptomatique ou
tamponnade.

Trouble du rythme Escande A, Frey

Une surveillance peut être nécessaire pendant le traitement de radiothérapie avec réalisation P, Lacornerie T,
de consultation cardiologique initiale et ECG réguliers en per traitement selon la dose reçue Mervoyer E,
prévisible par le pacemaker (cf. arbres décisionnels). Chargari C,
Laurans M,
Mornex F,
Marijon É,
Giraud P.
Radiotherapy for
patient with
cardiac
implantable
electronic device,
consensus from
French radiation
oncology society.
Cancer Radiother.
2022
Toxicité digestive
Localisation à risque : tractus digestif, poumon,
RGO/Œsophagite https://www.snfge.
IPP et pansement gastrique org/sites/default/fi
les/recommandati
ons/cp021-2018ze
rbib_cp_rgo_revu
_2018_plus_qcm_
3.pdf
Diarrhée
Souvent plurifactorielle, surveiller le risque de déshydratation
Anite https://www.afsos.
Soins locaux par mucoprotecteurs/lubrifiants (cf. référentiel AFSOS) org/wp-content/up
loads/2019/01/Tox
icite%CC%81s_g
yneco_RI_AFSOS.
pdf

5
Toxicité urinaire
Localisation à risque : prostate, vessie
Syndrome obstructif https://www.afsos.
- Avoir l’ECBU « facile » afin de ne pas méconnaître une infection. org/wp-content/up
- Alpha bloquant, inhibiteur de la 5 alpha réductase loads/2016/12/Eff
- Les anti-inflammatoires (stéroïdiens ou non) peuvent être envisagés en cure courte ets-secondaires-ur
ologiques.pdf
pour la prise en charge des symptômes aigus sévères

Syndrome irritatif https://www.afsos.

- Avoir l’ECBU « facile » afin de ne pas méconnaître une infection. org/wp-content/up
- Traitement anticholinergique loads/2016/12/Eff
ets-secondaires-ur
ologiques.pdf
Toxicité gynécologique
Localisation à risque endomètre/col
Saignement
- Pas de biopsie sauf cas exceptionnel en cours de radiothérapie : risque de non
cicatrisation
- Effet hémostatique de la radiothérapie dans les 2 semaines habituellement.

Vulvite/vaginite https://www.afsos.
- Soins locaux org/wp-content/up
- Traitement antifongique si nécessaire loads/2019/01/Tox
- Antalgiques PO +/- anesthésiques locaux icite%CC%81s_g
yneco_RI_AFSOS.
pdf
Douleurs
Localisation à risque : métastases osseuses, radiothérapie à visée antalgique
Douleurs nociceptives https://www.sfetd-
À adapter à la possibilité de prise per os ou transcutanée ou IV douleur.org/recos-
À l’évolution durant le traitement de radiothérapie et-referentiels/
Aux effets secondaires attendus des traitements
http://srv-vidal-pr
od-1:8012/showR
eco.html?recoId=
1775

Douleurs de désafférentation et douleurs neuropathiques https://www.sfetd-

Dans les douleurs neuropathiques, le délai d'action des médicaments peut être long, plusieurs douleur.org/wp-co
jours voire semaines. ntent/uploads/202
1/02/synth%C3%
A8se-RECOS-DN-
langue-fran%C3
%A7aise1.pdf

Autres toxicités sur la zone traitée

Œdème
Symptômes et gravité dépendant de la zone traitée
- Général : vérifier l’absence de signe d’infection : écoulement purulent etc.
- ORL : œdème laryngé pouvant nécessiter la mise en route de corticothérapie
- Prostate : risque de syndrome obstructif (cf. supra)
- Sein : vérification des champs de traitement sur les imageries per traitement
Toxicité générale
Bouffées de chaleur https://www.onco-
Causée par les privations hormonales dues aux traitements antihormonaux, ou chez la femme hdf.fr/app/uploads
/2019/04/Fiche-R
aux chimiothérapies et aux irradiations pelviennes.
BP-Anastrozole-A
rimidex-HDF.pdf
Des traitements non hormonaux peuvent être prescrits. Cavadias I,
Rouzier R,
Lerebours F,
Héquet D.
Bouffées de

6
 chaleur et cancer
du sein avec
récepteurs
hormonaux
positifs :
mécanismes et
prise en charge
Bull Cancer. 2020
Anxiété https://sffpo.fr/wp-
Le traitement d’une dépression doit être discuté avec un psychiatre ou un médecin de content/uploads/2
l’équipe de soins de support / palliatifs 011/10/ANXIETE_
SFPO_AFSOS.pdf

Recours aux Pansements :

Des difficultés cutanées peuvent compliquer la prise en charge en radiothérapie :
- Zone irradiée inflammatoire, écoulement, saignement, tumeurs évoluées, localisations
difficiles
- Les antibiotiques locaux et antiseptiques ne sont pas systématiques. Nettoyage à l’eau
savonneuse.
Il est nécessaire de s'adapter au patient, à la localisation et au stade de cicatrisation de la
plaie.
- Stades de cicatrisation :
o Phase de détersion : nécrose et/ou fibrine avec exsudats : bénéfices des
pansements avec alginate ou hydrofibre
o Phase de bourgeonnement : bourgeons rouges et charnus (cicatrisation
dermique), moins d’exsudat
o Phase d’épithélialisation/épidermisation : cicatrisation épidermique, pas
d’exsudat
- En pratique la prise en charge suivante peut être proposée :
o Plaie hémorragique : alginate
o Plaie (très) exsudative : hydrofibre ou alginate
o Plaie peu exsudative : hydrocellulaire ou hydrocolloïde. Ou pas d’exsudat :
tulle gras ou interface. L’acide hyaluronique peut favoriser la cicatrisation si
peu/pas d’exsudat (phase d’épidermisation)
o Hyperbourgeonnement : tulle imprégné de corticoïdes (ou crème) ou crayon
de nitrate d’argent
- Certains pansements peuvent être utilisés dans des cas particuliers
o Plaie infectée ou à très haut risque infectieux : pansement à l’argent
o Les pansements au charbon réduisent les exsudats et les odeurs
o Les hydrogels sont utilisés sur les plaies nécrotiques exsudatives ou non
Source : AFSOS https://www.afsos.org/fiche-referentiel/toxicite-cutanee-radio-induite/