UE 10

Bon usage du médicament

Page Lu Nombre de tour

Principe du bon usage du médicament et
318 des thérapeutiques non 767
médicamenteuses
La décision thérapeutique
319 769
personnalisée
Analyser et utiliser les résultats des
320 études cliniques dans la perspective du Traité en LCA
bon usage
Éducation thérapeutique, observance et
321 774
automédication
Identification et gestion des risques liés
aux médicaments et aux biomatériaux,
322 775
risque iatrogène, erreur
médicamenteuse
Cadre réglementaire de la prescription
323 thérapeutique et recommandations 776
pour le bon usage
Thérapeutiques non médicamenteuses
324 778
et dispositifs médicaux
Transfusion sanguine et produits
325 781
dérivés du sang
Antithrombotiques 784
326 AINS 788
Corticoïdes 790

765
766
 318 – BON USAGE DU MEDICAMENT
- Bon médicament, à la bonne dose, pour la bonne durée, chez le bon patient

Bases de l’AMM
- Basée sur la qualité pharmaceutique (composition, conditionnement, qualité), l’efficacité (sur essai clinique) et
la sécurité (selon la toxicologie préclinique et EI per-essai). Valable 5 ans (rééval à la demande possible)
Procédure
- Européennes le plus souvent (demande aux 27 états d’un coup) ; évaluées par l’EMA d’Amsterdam avec deux
-
pays rapporteurs, puis soumis à un vote des pays : si majorité adopte le médic, tous les états l’acceptent
o Procédure de 300 J max (+/- 2 arrêts d’horloge). Les pays peuvent émettre des objections majeures qui
doivent être résolues avant l’accord de l’AMM. La procédure aboutie au RCP et à l’EPAR
o Systématique pour les biotech, certaines indications (DT, VIH, neurodégénérat’) ou produits innovants
- Peut être seulement nationale (210 J max), parfois exportable à l’Europe, sous principe de la reconnaissance
mutuelle (le pays défend l’AMM du produit) ; peut ne concerner qu’une partie des pays européens.
o /!\ : un changement dans la procédure de fabrication doit faire demander une modif de l’AMM
o Procédure décentralisée : médic extra-européen, débute son AMM par une procédure nationale
Résumé des caractéristiques du produit Mentions hors RCP
- Décrit la présentation, la composition (dont excipients), les - Notice patient : doit comprendre
indications reconnues, la posologie et voies d’administration indication, posologie, CI et EI,
(adaptées aux sous-populations), les contre-indications et modalités et précautions d’usage, la
précautions d’emploi, les interactions médicamenteuses CAT si problème et le labo.
- Présence des EI, effet sur grossesse et allaitement, les symptômes de - Boîte : doit montrer nom et DCI,
surdosage code barre, la liste, la péremption, les
- PK/PD, les incompatibilités de délivrance et le labo titulaire pictogrammes grossesse/conduite

Autres autorisations de délivrance

ATU RTU
- Délivrée par l’ANSM pour certains médic dans des - Reco officielle pour l’utilisation d’un médicament
indic précises de maladies rares/graves sans TTT ayant déjà une AMM par ailleurs, pour une autre
- Fait si forte présomption d’efficacité et sécurité indication, sur données acceptables
- ATU de cohorte : sollicitées par le labo, souvent - Donnée par la commission d’évaluation du
quand une demande d’AMM est déjà faite bénèf/risque de l’ANSM. Valable 3 ans max
- ATU nominative : demandée par un prescripteur - Utilisée en cas de problème urgent de santé
pour un patient précis ne pouvant être inclus dans les publique pour un accès thérapeutique rapide
protocoles de recherche, mais qui peut lui bénéficier - Utilisable pour faire des économies
Médicaments financés hors T2A Médicaments hors GHS
- Normalement, lors d’une hospit, le prix des médicaments est - Groupe I : indication reconnue (AMM)
inclus d’emblée dans le Groupe Homogène Séjour (GHS), - Groupe II : niveau de preuve sans AMM
qu’importe ce qu’on prescrit de base - Groupe III : CI démontrée du médic
- Non applicable pour les médic très chers (le service perd de - Groupe IV : pas assez de données
l’argent) : facturation supplémentaire possible
- Remboursement consenti si groupe I et II, discuté pour le IV
Prescription hors-AMM
-
- Possible en plus des cas ATU, RTU et sus-GHS, quand un médicament pourrait être efficace dans des situations
particulières/atypiques, sur données de la littérature
- Ne provoquerait pas l’engagement de la responsabilité si non efficacité ou EI tant que la démarche est justifiée
et que le patient a bien été informé ; cependant, ne sera pas remboursé

767
 Bases du suivi
- Objectif : adapter les doses et prises du patient pour optimiser l’effet et limiter les EI ; surtout pour des TTT
dont l’efficacité n’est pas directement mesurable à l’examen ou visible à distance (épilepsie…)
- L’efficacité du médicament dépend surtout de la concentration résiduelle, selon des polymorphismes
génétiques (CYP450 ++), des interactions médics, des volumes de distribution modifiés (obésité…)
- Surveillance
- Utile pour des TTT sans autre moyen de surveillance (ex : immunosup dans le rejet de greffe), risque toxique
important sans prodrome clinique (aminosides et surdité), risque d’échec de TTT (vanco et infection sévère), asso
de médicament à risque d’interaction, présence de défaillance viscérale (IRC), doute sur l’observance
- Si TTT prolongé, le dosage est fait une fois l’équilibre atteint, soit un temps valant 5 ½ vie (plus court si dose de
charge, plus long si médic inducteur enzymatique).
- A faire en général juste avant la prise suivante (TR), ou au pic plasmatique (prélèvement selon le médicament)
Suivi pharmacocinétique Suivi pharmacodynamique
-
- Se fait par colorimétrie ou immuno-enzymologie - Se base sur le suivi d’une enzyme (G6PD), d’un
(résultat en < 3h) ; ou par chromatographie ou facteur (Xa…), ou d’un paramètre biologique (INR)
spectrométrie de masse (délai plus long) - Souvent plus simple avec un lien avec la clinique plus
- Résultats variables selon le métabolisme du patient. direct (une même concentration plasmatique peut
La ½ vie sera d’autant plus haute que la clairance est avoir des effets PD différents selon les patients)
basse et le volume de distribution haut
Exemples
- Dosages fréquents pour les antiépileptiques, immunosuppresseurs, les antirétroviraux, la digoxine, le lithium
- ATB : les concentration-dèp demandent un TPic élevé, avec un TR très bas pour limiter la tox (l’effet ATB est lié
au mécanisme qui persiste, par exemple blocage du ribosome). Les temps-dèp demandent un TR tjrs > CMI
- Phénotypage parfois nécessaire, par ex pour chercher une protéine nécessaire au métabo du médicament, ou
pour déterminer un profil acétyleur lent/rapide (pour l’isoniazide) et adapter la posologie.

Cycle normal et iatrogénie

- 150k hospitalisation/an liées à des EI médicamenteux, soit 3.6% des hospit et 1,5 M de journée d’hospitalisation
Cycle du médicament
- Source d’erreur : prescription orale, absence des coordonnées du prescription, mauvaise identification du
patient, une prescription mal lisible, la non prescription d’une surveillance/prévention, mauvaise comm.
En intrahospitalier En extrahospitalier
- Besoin d’une traçabilité : prescription du praticien, - Pas de particularité. Les principaux médicaments
délivrance du pharmacien, et administration de iatrogènes sont les neuroleptiques, anti-HTA, benzo,
l’infirmier. Tenue du dossier médicale ++ anxiolytiques, antiépileptiques et anticoagulants
- Respect de ce circuit = limitation des risques - Observance moins systématique (pas d’infirmier)
Pharmacovigilance
- Nécessaire car études cliniques trop courtes, avec manque de patients pour tout détecter. Faite par un système
de déclaration centralisée de l’ANSM via les CRPV : tout EI, surtout grave ou inhabituel, doit être signalé
o Comprend le mésusage, les abus et les erreurs médicamenteuses. Toute suspicion doit être remontée
o Les médicaments avec surveillance renforcée sont marqués d’un triangle noir sur la RCP et la notice
- Les patients peuvent déclarer un EI directement aux CPRV ; possible via un portail informatique
Evaluation des effets indésirables
-
- Liée surtout à la notification spontanée (ni exhaustive, ni représentative à 100%). Besoin de déterminer
l’imputabilité d’un EI à un médic ; sur critères chronologiques, cliniques et données de la littérature
- Etudes pharmaco-épidémiologiques : se font par des études de cohorte si possible (exposés/non exposés) ou
cas-témoin (si EI rare ; tous exposés, avec event ou pas). Permet d’attribuer un risque relatif de l’EI au médic
o Ne permettent pas d’établir une causalité (pas des études cliniques) ; seulement présomption, d’autant
plus forte si RR > 3, avec relation dose-effet et la concordance à d’autres études (critères de Bradford-Hill)

768
 319 – DECISION THERAPEUTIQUE PERSONNALISEE

Apport de la pharmacogénétique
- Pharmacogénétique = influence du génotype sur la réponse médicamenteuse ; tandis que la pharmaco-
génomique étudie l’interaction entre l’expression (phénotype) des gènes avec le médicament (et l’inverse)
Impact des mutations
- Cible surtout des enzymes du métabolisme, des récepteurs ; pour éviter des EI graves ou s’assurer de l’efficacité
du médicament (en adaptant si besoin la posologie). Utile pour les thérapies ciblées en onco.
Patients à risque Impact quantitatif
- Patients risquant une inefficacité totale d’enzyme - Mesuré par AUC des concentrations plasmatiques
(absence homoZ de l’allèle – poor metabolizer) chez les patients mutés et WT (varie souvent d’un
- Ou à l’inverse une hyperactivité (copies multiples de facteur 2-3 chez les UM/PM)
l’allèle – Ultra metabolizer). o En théorie, variation clinique et des EI du même
- Cytochromes P450 : 2C9 (6% de PM) ; 2C19 (2% de ordre ; corrélation incertaine
PM, 4% de UM) et 2D6 (8,5% de PM, 2% de UM) - Manquent encore de validation
Domaines d’intérêt Indications existantes
- Pourrait être utilisé pour la codéine (CYP 2D6), le risque de myopathie - Abacavir : HLA B5701 (hyperSe x8)
sous statine (OATP1B1) ou de surdité sous aminoside - Carbamazépine : HLA B5701
- Pour les AVK, la dose est corrélée aux génotypes 2C9 et VKORC1. Leur (hyperSe x8-60%) et A3101
utilisation permettrait de réduire de 30% hospitalisation et risques de - Azathioprine, 6-mercaptopurine :
saignement/thrombose en atteignant un INR stable plus rapidement recherche de mut de TPMT, qui
- En oncogénétique : actuellement 17 thérapies ciblées existantes ont un impact sur la toxicité
o Réduire la dose de 30-50% si
Chez le sujet obèse hétéroZ, et de 90% si homoZ
- Souvent non inclus dans les essais cliniques (et RCP limitées à 100kg) ; problème des chirurgies bariatriques
Particularités pharmacocinétiques
- Pas de relation linéaire avec le poids : l’ajustement au poids n’est pas systématique
- Composition corporelle : ↗ masse grasse et maigre, de la taille des organes et du débit cardiaque. Augmente
le volume de distribution (surtout pour les liposolubles), mais aussi la filtration glomérulaire
- Métabolisme hépatique : risque de stéatose et inflammation avec ↗ flux sanguin, ce qui baisse la clairance des
médicaments à haut coeff d’extraction hépatique, mais ↗ celle des glucuro/sulfo-conjugués. P450 = RAS
Prescription
- En absence de reco, la posologie sera la même que le sujet normal. La posologie d’entretien demandera un
ajustement au poids si les médicaments le demandent. Resserrer la surveillance si marge TTT étroite
o Certains sont ajustés au poids (µ lipophiles), d’autre à la surface corporelle (antikc, µ hydrophiles)
Cas de la chirurgie bariatrique
Impact pharmacocinétique Conséquence en pratique
- Chirurgie restrictive : ↗ vidange gastrique des - Peu d’études : au final, très variable selon la zone
liquides, mais l’absorb médic reste stable d’absorption du médicament, l’influence du passage
- Chirurgie de malabsorption : baisse le temps de par l’acidité gastrique…
contact du médicament avec la muqueuse, ainsi que - Pas de recommandation particulière
le métabolisme intestinal
o Gène la dissolution des galéniques solides
-

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 Chez la femme enceinte Allaitement
- Prématuré : penser au déficit métabo et
- Augmente le métabolisme hépatique ou l’élimination rénale de rénal induit ; à un éventuel déficit en G6PD
certains médicaments (lamotrigine, lithium, lévétiracétem…) - Penser aux interactions entre les
demandant des dosages plus fréquents ; plus grand passage médicaments maternels et de l’enfant
systémique des injections SC - Une prise = ballec. Sinon, si la fraction
- Le placenta laisse passer tous les médicaments sauf ceux de haut passée dans le lait est < 1%, ou si on a de
poids moléculaire (IF, héparine, insuline…) bonnes données : ballec. Peu de CI
- En pratique : un nombre limité de médic est tératogène (cf n°26). - Dans les autres cas, préférer des formes
Toujours discuter le DPN avant l’IMG. La grossesse est l’occasion topiques, des TTT validés en pédiatrie, ou
de réévaluer la pertinence d’un TTT, mais attention aux arrêts ayant une courte ½ vie (le prendre juste
brutaux (décompensation) après la tétée), se liant beaucoup aux prot
plasmatiques. Eviter les médic lipophiles
En pédiatrie
Voie d’administration
- Orale : résorption lente avec pH à 3-5 chez le nouveau-né, puis accélération de la vidange chez le nourrisson
(résorption rapide ++) avec pH adulte à 2 ans. Flore intestinale encore immature.
o Pas de cp, gélules ou capsules avant 6 ans
- IM : nv-né = CI car résorption imprévisible et EI ++ (lésion sciatique sur la fesse). Si need : face antérolat cuisse
- Rectale : pratique si vomissement, mais résorption mal étudiée donc pas à privilégier, mauvaise voie
- IV : privilégiée en néonat, mais risque de dilution, compter le volume mort ; la voie nasale est équivalente
- Cutanée : risque élevé de passage systémique (OH des pansements, iode causant hypothyroïdie)
- Ophtalmique : 90% de passage systémique par voie lacrymale et buccale si on ferme pas l’angle interne de l’œil,
les paupières, et qu’on essuie pas les joues
Pharmacocinétique
Distribution Elimination
- Masse adipeuse plus faible chez le nouveau-né, avec - Immaturité hépatique : ↗ ½ vie de la plupart des
masse hydrique plus forte : ↗ volume de distrib médics du SNC, encore plus marqué chez le préma
- BHE immature : diffusion plus importante dans le o Certaines voies métaboliques maturent vite,
SNC, risque accru d’atteinte (dèv ++ jusqu’à 2 ans) demandant des doses au poids plus hautes
- Moins de liaison aux protéines jusqu’à un an, donc - Immaturité rénale : DFG proche de l’adulte à S2, et
fraction libre plus importante transports tubulaires matures à 2 mois
- Pharmacodynamie
- Importance de l’immaturité de l’organe cible : rc aux médicaments moins nombreux ou
hyper/hypofonctionnel. Favorise le risque convulsif (surtout si fièvre ou trouble hydroélectrolytique, hypoglc)
- /!\ : retard de croissance avec corticoïdes, toxicité articulaire avec FQ, ossification de cartilage avec rétinoïdes
Règles de prescription Hors AMM
- Surface corporelle meilleur indicateur que le poids (mieux - Médicaments sans mention particulière pour
calculé par la formule de Boyd, avec nomogramme) l’enfant (rien dans les RCP/Vidal)
o En pratique, poids utilisé quand même, sauf pour les - Se baser sur les recos des sociétés savantes
anti-cancéreux et les corticoïdes (bcp de TTT utilisés sans donnée suffisante)
- La plupart du temps extrapolé à partir des posologies adultes - Environ 10% d’EI en hospit, dont 12% de
de façon linéairement rapportée au poids (inexactitude) grave, associé ++ à la prescription hors AMM,
par posologie ou galénique inadaptée…
En gériatrie
- Polymédication : EI ++ (RRx7 d’hospit). Certains sont plus fréquents (tendinopathie des FQ, toxicité dig des AINS)
- Perte de bénéfice clinique de certains médicaments : carvédilol sans effet sur la mortalité après 70 ans ; perte
d’effet de la thrombolyse dans l’IDM après 75 ans.
- Eviter des médicaments inappropriés : sédatifs (vigilance, équilibre), anticholinergiques (RAU, constipation),
anti-HTA centraux (HTO, bradycardie). Si introduction d’un nouveau médicament : start low, go slow
- Pharmacocinétique affectée par l’âge ++ (modif enzymatique, des volumes de distribution, du DFG, IHC, dénut…)

770
-
 Insuffisance rénale Néphrotoxiques
- Anti-infectieux : aminosides et
- Biodisponibilité : l’IRC peut réduire le pH gastrique, ralentir le amphotéricine B (NIT, hypoK+), Ciflox et β-
transit ou altérer des transporteurs intestinaux : réduit lactamines (NP interstitielle), Ténofovir,
l’absorption de certains médicaments Cidofovir, Adéfovir (tubulopathie),
- Volume de distribution : augmenté par un état œdémateux, ou Aciclovir, indinavir, atazanavir (lithiases)
diminué si déshydratation/fonte muscu (dialyse ++) - Chimio : sels de platine (fuite de Ca et Mg),
o /!\ baisse d’albumine ou hyperurémie (sature l’albumine) : Ifosfamide (NIT), Gemcitabine (MAT),
augmente la fraction libre mitomycine B, methotrexate (lithiase)
- Elimination hépatique : l’urémie altère les cytochromes et - Thérapies ciblées : anti-angio, ITK (MAT),
enzymes de glucuronidation/acétylation ; modifie aussi la inhib de BRAF et ALK (tubulopathie)
biodisponibilité du fait de l’altération du 1er passage hépatique ; - Immunothérapie : IF (MAT), inhib de CTLA-
risque de métabolites inhabituels 4 et PD-1 (NP interstitielle)
- Adaptation de la posologie : soit en diminuant les doses, soit en - Immunosup : ciclosporine, tacrolimus (NP
espaçant les prises (TR et TPic ++) vasculaire et interstitielle), inhib de mTOR
- AINS : risque d’IR fonctionnelle (bloque la vasodilat afférente (tubulopathie)
++), de NIT, de Sd néphrotique LGM ou de GEM - AINS, biphosphonates, lithium, IPP, IEC,
ARA2, diurétiques, hydroxy-ethylamidon
Atteinte hépatique
- Effet sur la pharmaco en cas d’IHC ou d’HTP. En aigu, marqué par la bilirubine, et en chronique le Child-Pugh
Physiopathologie
- Rôle de métabolisation des médicaments liposolubles, via une 1ère phase liée à P450 (mono-oxygénase, forme
des métabolites intermédiaires), puis une phase les rendant plus polaires, hydrosolubles (conjugaison, acétyl…)
o Importance ++ des polymorphismes génétiques
- Les métabolites peuvent être toxiques ou être immunogènes et ciblés par le SI. Le glutathion limite la toxicité,
mais a une efficacité réduite si dénutrition, IHC…
Elimination des médicaments Transport des médicaments
- En cas d’hépatite, on a un shunt porto-cave associé - Diminution de la synthèse d’albumine liée à l’IHC
à une baisse du débit hépatique - Augmente la fraction libre des médicaments et donc
- Augmente fortement la concentration de médic à 1er leur effet thérapeutique
passage hépatique qui sont donc actif plus longtemps Hépatotoxicité
o Réduire leur posologie si cirrhose
- Certains médicaments présentent un risque plus
- Diminue l’efficacité des prodrogues activées par le
élevé sous cirrhose de cytolyse aiguë
foie (en pratique, vu, que pour le Famciclovir et
o Lié à une déplétion en glutathion
certains IEC). Si doute, seuls les TR/T0 sont utiles
- Paracétamol : ne pas dépasser 2g/j, durée limitée
Médicaments à fort 1er passage hépatique - Concerne aussi antituberculeux, AINS, antiviraux du
- Inhib calciques, β-bloquants, fluva/lovastatine VIH, valproate, azathioprine, vitamine A
- Antipsychotiques, parkinsoniens, anxiolytiques, o Surveillance ++ si besoin de les prescrire
hypnotiques et morphine o Pas d’interruption de Metformine si cirrhose
- Cisapride, sumatriptan limitée à un Child A
-
Implications thérapeutiques
- Hépatite aiguë : CI absolue de tout médic inducteur d’encéphalopathie (psychotropes, morphine…) qui peuvent
faire poser par excès une indication de transplantation
o Demande l’arrêt immédiat de tout TTT non vital. Si AVK, on doit passer à un TTT par héparine
- Hépatite chronique : fragilisation du TD liée à l’HTP, le rendant plus sensible aux gastrotoxiques (risque majoré
d’UGD). Le cerveau est plus sensible à l’action des psychotropes (risque majoré d’encéphalopathie). Enfin, l’HTP
peut favoriser un bas débit rénal allant au Sd hépatorénal (favorisé par des néphrotoxiques, hypovolémiants,
ponction d’ascite répétées sans remplissage par albumine…). Préférer TTT cholestatique plutôt que cytolytique
o CI formelle des aminosides (en cas d’ictère) et des AINS (surtout la colchicine : surdosage mortel). Pas de
glucosé si dénutrition associée (risque de démasquer un déficit en B1).

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 En cas de chirurgie
- Période péri opératoire à risque de décompensation de pathologie chronique. Demande adaptation de TTT
- Si TTT > opération (chir ortho fonctionnelle vs bi-AAG post-SCA), il est préférable de reporter la chirurgie
Traitements antithrombotiques
Antiagrégants AVK
- La plupart des gestes sont réalisables sous Aspirine - Risque hémorragique faible : permet de garder un
- Si monoTTT par clopidogrel : relai par aspirine TTT AVK si l’INR est contrôlée entre 2 et 3
- Si biTTT : la plupart des gestes ne sont pas possibles. o Chirurgie cutanée, de la cataracte, endoscopie
En cas d’impossibilité de report, demande un arrêt diagnostique digestive et actes de chir bucco-
temporaire de ces TTT (3 à 7 J avant la PEC selon µ) dentaires (soins conservateurs, détartrage,
o Une endoscopie digestive avec biopsie est avulsion dentaire simple)
possible sous bithérapie - En cas d’acte profond ou de chir programmée,
- En cas de stent nu > 4 S ou de stent actif/SCA > 6 M, demande un arrêt des AVK avec INR < 1,5
le risque thrombotique est moindre, donc moins de o Risque embolique faible : cas de FA sans ATCD
risque à lever la biTTT (surtout si risque hémo ++) embolique ou de MTEV modérée (TTT pdt > 3
- Dans tous les cas : on laisse toujours l’aspirine mois) → arrêt des AVK à 3-4J pré-op et reprise
AOD jusqu’à 48h après intervention
o Risque élevé : MTEV haut risque, FA avec ATCD
- Faible risque hémorragique : saut de la prise la veille
et le matin de l’intervention, puis reprise 6h après la ou valve méca → arrêt à 4-5 J pré-op et relai par
héparine curatif ; interrompu pendant la chir et
chir aux horaires habituels (sauf mention contraire)
- Risque élevé : arrêt à J-3 (Api/rivaroxaban) ou J-4 repris à la 6e heure, puis relai AVK
(dabigatran, J5 si IRC ou très haut risque) o /!\ : le relai héparine est à risque ++ de
o Relai par héparine 6h après chir (pas avant car complication hémorragique/thrombotique
surrisque hémorragique), reprise AOD à 72h
Autres traitements
- Diurétiques : non donnés le matin de la chir si AG ; les inhibiteurs du SRAA sont arrêtés à 12-24h si utilisés à
visée anti-HTA (majorent le risque hypotensif des anesthésiants), mais maintenus si TTT de fond d’une IC
- Corticoïdes prolongés : une dose de 25-75 mg si chir mineure et 50mg/6h si majeure jusqu’à J2-3 post-op
- ADO : arrêt de la metformine en cas de chir (sauf si mineure) ou d’injection de contraste iodé pdt 12-24h avant
l’acte, et reprise 48h après geste. Prudence avec les sulfamides/glinides en cas de jeun pré-op
o Les autres sont arrêtés le matin en cas de chir majeure. Prévoir un apport de glucosé per-op +/- insuline
- Antidépresseurs : risque de Sd anticholinergique (imipraminiques ++) ou sérotoninergique en asso aux
anesthésiants. Possible arrêt des IMAO d’ancienne génération (interaction avec les vasoconstricteurs)
Jeun pré-opératoire
- Evite l’inhalation. Doit être fait aussi pour une anesthésie locorégionale (prévision du risque de conversion en
-
AG). Doit être de 6h pour les solides et 2h pour les liquides.
- Adapté selon les pathologies associées (RGO ++, gastroparésie sur DT, amylose, sclérodermie)
- Le tabac augmente les sécrétions acides et est CI 2h avant l’anesthésie (par ailleurs, favorise le bronchospasme
per-op et les complications post-op respiratoires ou cicatricielles)

Dépendance médicamenteuse
- Psycholeptiques (hallucinogènes) : morphiniques, antiH1 (forte dose) et anticholinerg. (forte dose, asso à OH)
- Psychoanaleptiques (stimulants) : antidépresseur anorexigène, anaboligènes, anticholinergique (faible dose)
- Psychodysleptiques (sédatifs) : benzo, barbituriques, antihistaminiques (faible dose)
- Lié à l’activation de la voie mésocorticolimbique (système de récompense) dopaminergique
- Indications fréquentes de sevrage : céphalées par abus médicamenteux, mésusage d’opioïdes, de benzo ou de
produits locaux (vasoconstricteurs nasaux, vasodilatateurs bronchiques…), utilisation de laxatifs ou diurétiques
à visée anorexigène (psy)

772
 Interactions médicamenteuses
- Interaction pharmacodynamique : agit sur l’effet d’un médic sans changmt de sa concentration (parfois voulu :
effet synergique des ATB ou antiHTA). Le plus souvent source de majoration d’EI ou d’antagonisation d’effet
- Interaction pharmacocinétique : modifie la concentration d’un médic ; principale cause de iatrogénie
Mécanismes d’interaction pharmacocinétique
Modification du pH gastrique Modification de la clairance
- Les médicaments acides faibles sont mieux absorbés - Effet de 1er passage intestinal lié à l’expression de
à pH acide ; inversement pour d’autres P450 3A4, 3A5 et de P glycoprot sur les entérocytes
- Meilleure absorption si acide : raltégravir Liaison protéique
- Baisse de l’absorption : antifongiques azolés, ITK,
- Une compétition sur la fixation aux protéines
rilpivirine, mycophénolate
pourrait augmenter la concentration plasmatique de
Résines, chélation certaines médics.
- Certaines molécules forment des complexes non - En pratique, pas d’effet en dehors de la lidocaïne IV
absorbables avec les médics (sels de Ca2+ et FQ, sels CYP P450
d’alu, de Mg2+, charbon, cholestyramine…) - Enzymes présentes dans le foie et les entérocytes.
- Diminue l’absorption : respecter 2h entre la prise Classées en famille (chiffre), sous-fam (lettre) et iso-
d’un médicament et d’un chélateur enzymes (re-chiffre). Pris en compte si index étroit
- Inhibition rapide, induction met 10-15 J. Dose-dèp
Substrat Inhibiteurs Inducteurs
1A2 Clozapine, théophylline Ciflox, enoxacine, eluvoxamine Fumée du tabac
2C8 Répaglinide Gemfibrozil Antiépileptiques
2C9 Phénytoïne, acénocoumarol, warfarine Amiodarone, fluconazole (carbamazép.,
2D6 Codéine, flécaïnide, métoprolol, Fluoxétine, paroxétine, quinidine oxcarbazèp.,
propafénone phénobarbital,
3A4 AntiKc (ITK, bortézomib, docétaxel, vinca- Antifongiques azolés, ritonavir phénytoïne)
alcaloïdes), benzo (mida/triazolam, (permet de booster l’effet des ATV Anti-infectieux
zolpidem), halo/luméfantrine, et de simplifier le TTT ; idem pour le (rifampicine,
(dihydro)ergotamine, inhib calciques, cobicistat), macrolides (sauf rifabutine,
oestro/progestatifs, atorva/simvastatine, spiramycine), amiodarone, griséofulvine)
ciclosporine, tacrolimus, sirolimus, vérapamil, diltiazem, jus de ATV (éfavirenz,
morphiniques (fentanyl, méthadone, pamplemousse nivaripine),
oxycodone), avanafil, vardénafil, pimozide, modafinil,
quinidine, rivaro/apixaban, colchicine, Millepertuis
carbamazépine OH
PgP Colchicine, ciclosporine, dabigatran, Amiodarone, quinidine, clarithro,
digoxine, tacrolimus, vinca-alcaloïdes ciclosporine, dronédarone,
itraconazole, ritonavir, vérapamil
Applications thérapeutiques
- Rifampicine : doit augmenter un TTT corticoïdes de 30-50%, peut rendre une COP ou les imidazolés
antifongiques inefficace, sous-dose les IP du VIH (CI)
- Risque de surdosage : principalement si induction du CYP 3A4 (nbx médic à index étroit et toxiques ++)
- Risque d’hypoTA si inhib calciques avec fort inhibiteur (macrolides), risque de surdosage fatal en colchicine
avec macrolides (sauf spiramycine) et pristinamycine
- Statines : rhabdomyolyse majorée sous macrolides, ac. fusidique, antifongiques azolés, IP, pamplemousse
- IP VIH : CI avec rifampicine et millepertuis (inducteurs) et les médics inhibés par le ritonavir (quinidiniques,
ergotamine, simvastatine)
- AVK : CI du miconazole, millepertuis et phénylbutazone ; dabigatran CI avec ciclosporine, dronédarone,
itroconazole et tacrolimus

773
 321 - AUTOMEDICATION
- Distinction des médicament disponibles sans ordonnances mais obtenus par demande au pharmacien (qui
peuvent être rb), et ceux disponibles en accès direct dans les étals (non rb)
- 10% du marché pharmaceutique : 2,2 milliards d’€ vs 36 milliards pour les médicaments remboursés
- Pratiquée par 85% des français, représente 34,50 €/an
- Penser à l’automédication devant de nouveaux symptômes inexpliqués, un bilan bio avec valeurs anormales,
des terrains à risque (enfant, femme enceinte, allaitement, vieux, pathologie chronique)

Médicaments essentiels de l’OMS

- Essentiel quand répond à un besoin thérapeutique/diagnostique ou de prévention, selon son efficacité,
tolérance, et la fréquence de la pathologie traitée. Doit avoir un effet clinique (pas que statistique) significatif
- Certains médics absents sont quand même utiles (pathologies rares, traitements récents, couteux…)
- Deux listes définies par l’OMS depuis 1977 (une adulte, une pédiatrique) ; màj tous les deux ans
- Un médicament est retiré si un meilleur apparaît (plus efficace, moins d’EI…)
- En France, approché par la commission de transparence via le SMR et l’ASMR

774
 322 - IATROGENIE
- Tout EIM doit faire l’objet d’une déclaration au CRPV et d’une communication au patient (obligation légale)
- 50% des EIM sont évitables (respect des CI, posologies…). Certains sont acceptables car « peu graves »
(nausées…) ou car très rares ou moins importants que le bénèf (chimio et neutropénie)
- Responsable de 5% des cs ambulatoires et de 5-10% des hospit (soit 144k/an ; 20% après 80 ans ; 70% des > 60
ans subissent au moins 1 hospit pour EIM). Responsable de 5% des décès hospitaliers

Effets indésirables médicamenteux

Types d’EIM
EIM type A (toxiques) EIM type B (idiosyncrasiques)
- Pharmacologiquement prévisible : lié à l’effet du - Survenue non expliquée par le mécanisme du TTT
TTT (hypoglc avec l’insuline) ou un autre mécanisme - Surtout liés aux effets immunoallergiques,
connu (xérostomie par effet atropinique des antiH1) inévitables en dehors d’ATCD connus
o Comprend les effets de sevrage - Non détectés avant l’AMM
- Dose-dèp et connus avant l’AMM
Facteurs favorisants
- Peuvent être en lien au médicaments (pharmaco, polymédic), au prescripteur (mauvaise surveillance,
impossibilité d’extrapoler à partir des études, pas d’harmonisation des prescriptions…)
- Terrains à risque : vieux (10% des hospits après 65 ans et 20% après 80 ans, avec risque de décompensation en
cascade et de dépendance iatrogène, évitable 8x sur 10), enfants, femmes enceintes et sujets atopiques
o La conciliation médicamenteuse sert à faire un bilan thérapeutique du patient (prescripteurs multiples)
- Comorbidités : favorisent la polymédic et altère la pharmacocinétique des médicaments. Les situations aiguës
à risque sont surtout la déshydratation, hypoalbuminémie, IRA ou insuffisance hépatique
Manifestations
- A toujours évoquer de principe devant des symptômes (surtout si chelous)
Les plus fréquents EIM graves
- Allergies (cutanées ++), CV (HTO), céphalées - Choc anaphylactique, Sd de Lyell
- Digestifs : nausée, vomissements, cytolyse, transit… - Hémorragies, troubles du rythme/conduction
- Neuro : somnolence, confusion, chute - IRA, IHC, neutrothrombopénies, hypoglc
Médicaments les plus fréquents
- Diurétiques, antiHTA, antiarythmiques, anticoag, psychotropes, ATB, AINS, hypoglycémiants
- Imputabilité : intrinsèque (de 0 : exclu à 4 : très vraisemblable) selon la chronologie (apparition/disparation des
signes selon la prise ou non du TTT) et la sémiologie ; et extrinsèque, liée aux données extérieures (0 à 4)
-
Système de pharmacovigilance Déclaration obligatoire
- Graves : entraînant décès,
- Médié par les CPRV, qui reçoivent des déclarations des pros, patients et invalidité ou causant/prolongeant
associations, s’assurent de leur validité, et les transmettent à l’ANSM une hospitalisation
(échelon national) - Inattendus
- EMA : échelon européen ; le PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessement - Liés à des médics commercialisés
Committee) a un rôle décisionnel depuis moins de 5 ans
- Toute firme pharma doit posséder une structure de pharmacologie
Médicaments de contrefaçon
- Jusqu’à 20-30% du marché en Afrique (1% dans les pays occidentaux), parfois sans produits actifs, ou alors sous-
dosés (risque de résistance avec les ATB ++) ; risque de présence de produits toxiques.
- Favorisés par la vente en ligne en pays dèv. Viennent surtout de Chine, Afrique, Inde et Russie

775
 323 – REGLEMENTATION THERAPEUTIQUE
- AMM : définie par la négative (refusée si efficacité et sécurité non démontrées). Donnée par l’ANSM (et EMA),
sur la base du Common Technical Document (CTD, valable en Europe, Japon et Amérique Nord)
o Renseigne sur la qualité pharmaceutique, les données précliniques et cliniques, la pharmacologie
Similaires
- Génériques : la bioéquivalence doit être prouvée, sauf pour les formes injectables ou à action locale. Les diff
formes PO à libération immédiate sont considérées de même forme pharmaceutique (doit rester idem)
o Idem pour les différents sels, esters, éthers, isomères… Sauf si sécurité/efficacité différente
o AMM simplifiée (sécurité et efficacité déjà démontrées), mais un dossier de qualité complet est exigé, avec
démonstration de bioéquivalence avec des paramètres PD +/- 20% du princeps
- Biosimilaires : la même séquence d’AA avec propriétés physico-chimiques idem insuffisants pour avoir les
mêmes effets bio (cas d’une modif d’effet par changement du piston d’injection). Un biosimilaire est donc idem
à un médic biologique dont le brevet est devenu public, mais doit refaire preuve d’efficacité et sécurité

Evaluation du remboursement
- Avis donné par la commission de transparence de la HAS, transmis à l’UNCAM et au CEPS. In fine, la décision
finale du rb est prise par le ministère et la Sécu. Si le médic est rb, le prix est fixé (sinon, décidé par l’officine)
o Cependant, tout intérêt pour l’industrie que le médic soit rb car il s’agit des TTT les plus prescrits
Acteurs de l’évaluation
- Comprend les évaluateurs de chaque instance avec intervention d’experts (ponctuels ou réguliers)
Commission de transparence UNCAM
- Evalue les médics ayant reçu l’AMM quand une - Regroupe régimes général, indépendant et agricole.
demande de rb est faite, donne un avis sur le SMR et Fixe le taux de PEC selon le SMR, et décide de ce qui
ASMR et publie une information sur le médicament est rb ou non
CEPS Ministre de la santé
- Géré par les ministères de la Santé et de l’économie - Prend la décision finale du rb et l’inscrit au journal
- Fixe les prix des médicaments et des dispositifs med officiel
Processus
- Définition du SMR (important – 65% de rb, puis modéré – 30%, faible – 15%, insuffisant). Attribué selon BR,
gravité de la maladie, l’existence d’alternative, l’impact en santé pub et le type de TTT (préventif…)
- ASMR (majeur, important, modéré, faible, insuffisant) : par rapport aux autres TTT, sert à fixer le prix

Recommandations de bonnes pratiques

- Produites par la HAS, leur réalisation passe par une phase de cadrage servant de feuille de route, avec recueil
d’info liées à la problématiques, élaboration des questions… Objectif = améliorer la pratique, pas exhaustif
- Lancées sur auto-saisine de la HAS ou sur demande d’un autre organisme. Guidées par un chef de projet
(nommé par la HAS) qui participe à toutes les réunions
o Travaux financés par la HAS pour assurer l’indépendance ; les conflits d’intérêts sont déclarés
- Recommandations pour la pratique clinique
-
- Repose sur l’analyse des DAS, en général sur un thème vaste et sans nécessairement de débat public.
- On a tjrs une phase de revue systématique de la littérature (avec rédaction de l’argumentaire et niveaux de
preuve), une phase de rédaction (grpe de 15-20 pro devant connaître le sujet/rpz de patients), une phase de
lecture (30-50 experts et non experts, rendant un avis individuel : ne se concertent pas. Décisif si reco de rang C,
qui peut faire retirer une reco si > 10% de désaccord) et une phase de finalisation
o Des représentants de l’AM ou de l’industrie ne peuvent pas participer (mais consultation possible)
- Les groupes sont formés par proposition des parties concernées et par appel à candidatures (ou sollicitation
directe de la HAS). Le président du groupe ne doit pas être un expert du sujet, les participants le plus hétérogènes
possible (transparence ++)
-

776
 Recommandations par consensus formalisé
- RPC = référence. Cependant, si littérature insuffisante, possibilité de décliner un thème en situations cliniques
identifiables ou controverse entre plusieurs alternatives jugées appropriées, utilisation des RCF
- Basé sur l’expérience clinique d’un groupe de pro sur des situations concrètes. Passe par une synthèse des
différentes propositions, puis par un vote en 2 tours (cotation) pour choisir celles à garder pour les recos
o Suivi d’une phase de rédaction, puis de relecture, puis de finalisation (5 en tout)
- Nécessite un groupe de pilotage (6-8 compétents dans le domaine évalué), un groupe de cotation (9-15 pros qui
sont concernés par les recos) et un de lecture (30-50 personnes, expertes ou non : avis consultatif)
Conférence de consensus
- Méthode la plus ancienne, issue de la délibération d’un jury non expert pendant 48h, ayant au préalable assisté
à une séance publique avec experts et ayant à dispo une revue de la littérature (souvent peu abondante)
- Souvent avec controverse majeure (d’où le jury non expert et la présence d’un débat public)
Niveau de preuve
- Dépend du protocole utilisé et de son adaptation à la question et des DAS. Donne des grades de reco
- Accord d’expert : en l’absence de données disponibles, correspond à une validation à > 80% du groupe de travail

Prescription
- Permise pour les médecins, chir-dentistes +/- sages-femmes, pédicures-podologues et directeur de LAM
- Pour un médicament hors prescription, la quantité achetable en une fois est limitée
- Une ordo peut être renouvelée pour une période de 1 mois, parfois 3 mois (COP), pour une durée max de 12
mois. Si elle n’est pas utilisée dans un délai max de 3 mois : caduque. Un double est tjrs envoyé à l’AM
Classification
Liste I Stupéfiants
- TTT non automatiquement renouvelable : doit être - Doivent être prescrits sur ordonnance sécurisée sur
mentionné sur l’ordo pour l’être (QSP 6 mois…) papier filigrané, avec un cadre où le nbre de produits
- Comprend les corticoïdes systémiques prescrit est mentionné. Possible sur informatique
- Liste II - Ecrire en toute lettre dosage, nbre d’U/prise et date
- Automatiquement renouvelable pdt toute la durée de rédaction. Limité à 28 J (voire 7 ou 14) et caduque
de l’ordo sauf limitation de durée notée dans le même délai. Renouvellement interdit
- Comprend les AINS - Mentionner si chevauchement avec ancienne ordo,
- Délai de 3 J pour dispensation. Au-delà, le
pharmacien ne délivre que la quantité restante
Règles particulières
- Prescription hors indication : le prescripteur est sensé marquer non remboursable ou NR sur l’ordo (mdr). Si
hors AMM, noter hors AMM (engage la responsabilité du médecin même en l’absence de dommage)
- Prescription restreinte : initiale hospitalière, réserve hospitalière (dispensé qu’à l’hosto), réservé au spécialiste
- Surveillance particulière : inscrit dans l’AMM et pouvant être marqué sur l’ordonnance. Leur non-réalisation
peut mener à une non-dispensation par leur pharma et rendre l’ordonnance caduque
- Médicaments d’exception : cher et rb que dans certains cas précis notés dans la fiche d’info thérapeutique
(sinon, noter NR sur l’ordonnance)
- Génériques : un médecin a le droit d’exclure la prescription de générique pour des TTT à marge thérapeutique
étroite (stabilité de dispensation), chez l’enfant de moins de 6 ans (si galénique non adaptée) ou si CI formelle à
un des excipients. Doit écrire non substituable (manuscrit) + MTE (marge étroite), EFG (enfant) ou CIF (CI)
o Un patient peut refuser un générique, mais le rb se fera sur la base du générique et non du princeps
o Techniquement, il est obligatoire depuis 2015 de prescrire en DCI

777
 324 – THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES
- Hétérogène : RHD, psychothérapie, rééducation, cures thermales, chirurgie…
- L’évaluation de faisabilité se base le plus souvent sur un essai prospectif non comparatif ; puis sur un essai en
deux bras à la phase clinique (difficile dans ce cas : randomisation compliquée, double insu impossible…)

Aspects réglementaires Types de dispositifs

- DM simple : cathéter, seringue, IRM,
- Dispositif médical : tout objet non pharmacologique destiné à être scalpel, compresse, PTH, respirateur…
utilisé à fin de soin, diagnostic… (comprend les logiciels nécessaires - DM implantable actif : implanté et
à son fonctionnement). Qualification demandée par l’industriel. dépendant d’une source d’énergie
Niveau de risque des DM o Pacemaker, neurostimulateur…
I - Faible Contact externe IRM, pansement… o Matériovigilance
IIa – Moyen Présence < 6h Tubulure double voie - DM de diagnostic in vitro : automate
IIb – Elevé Présence 6h – 30 J Cathéter, SAD de bio, réactifs, matos d’anapath…
III - Sérieux Présence > 30J PTH, stérilet… o Surveillé par la réactovigilance
- Marquage CE : équivalent de l’AMM, géré par l’ANSM. Valable pour - DM médical combiné : asso entre un
5 ans renouvelable DM et un médicament (rôle accessoire)
- Les DM non stériles ou ceux n’ayant pas de fonction de mesure sont autocertifiés par le fabriquant. Les autres
demandent la validation d’un organisme désigné par l’UE
- Réglementation 2020 : va renforcer l’exigence d’évaluation, la qualité/traçabilité/transparence, et améliore le
processus de vigilance. Mise en place d’un système unique d’identification, harmonise au niveau Européen
- Dispositifs innovants : peuvent bénéficier de programme hospitalier de recherche clinique ou de programme
de recherche médico-économique pour leur financement (sous couvert d’un essai clinique)
- Remboursement
- Dossier de demande déposé à la Commission nationale d’évaluation des DM et tech de santé (CNEDiMTS,
évalue l’intérêt), au Comité économique des produits de santé (CEPS, fixe le prix) et au ministère de la santé
Modalité de prise en charge Dispositifs inscrits sur la LPP
- Souvent non séparé de l’acte associé - Porte sur le DM et sur la prestation associée pour sa
- A l’hôpital : inclus dans le GHS, sauf si le DM est bonne utilisation. Divisé en 4 parties :
inscrit dans la liste « en sus » (trop coûteux svt) : sera o Titre I : matériel/TTT à domicile, diététique,
alors PEC par la liste des produits et prestations (LPP) articles pour pansement
- En ville : financé soit par la T2A, soit par la LPP si o Titre II : orthèses/prothèses externes
usage individuel o Titre III : DM implantables
DM pris en charge dans la T2A o Titre IV : véhicules pour handicap
- Inscription sur la LPP pour 5 ans renouvelable
- PEC effectué après avis de la HAS et évaluation par
- Peut se faire sous forme d’une dénomination
le CNEDiMTS, sur évaluation d’acte professionnel
générique déjà présente sur la LPP : pas d’éval par le
- L’acte doit être inscrit à la CCAM pour être pris en
CNEDiMTS, juste 1er passage par l’ANSM
charge. Si acte nouveau, doit être évalué en même
- Inscription sous nom commercial : pour produit
temps que le DM.
innovant ou demandant un suivi particulier
Critères de l’avis du CNEDiMTS
- Pour une 1ère inscription, évaluent le service attendu et, si suffisant, l’amélioration du SA
- SA : intérêt clinique et de santé publique potentiel, la réponse à un besoin thérapeutique, etc… Si insuffisant, le
produit n’est pas inscrit sur la liste. L’ASA fonctionne de la même façon que l’ASMR
- Au renouvellement d’inscription, on évalue le service rendu (SR, on voit si ça a servi quoi) et l’ASR

778
 Appareillages à destination du handicap
- Petit appareillage : dispositif médical le plus souvent fabriqué en série, type bandage, chevillières,… rb à 60%,
à prix libre (dépassement possible). Délivrable en pharmacie,par des podo-orthésistes (chaussures) ou orthoprot
- Gd appareillage : orthèse, prothèse, véhicule, interface commande… orthoprot seuls habilités. PEC 100% si ALD
- Les orthèses, podo-orthèses et prothèses sont à prescription initiale par MPR, ortho, rhumato, neurochir,
endoc, chir plastique et vascu, pédia, dermato et gériatrie. Renouvelable ensuite par le MG
o Besoin d’un accord préalable pour le renouvellement du grand appareillage.
o Les kinés peuvent prescrire matelas (prévention des escarres), aide à la déambulation (canne,
fauteuils…), attelles souples orthopédiques et ceintures de soutien lombaire. Sera rb.
Orthèses
- Suppléance fonctionnelle pour un membre, segment de membre ou le rachis (corset lombaire, collier cervical…)
- De repos (évite douleur et déformation), de stabilisation (permet de continuer l’activité motrice), de correction
(sur déformation articulaire), de suppléance. Comprend aussi semelles et chaussures orthopédiques
- Surtout en thermoplastique, généralisation du carbone (plus léger).
Orthèses de main Orthèses du membre inférieur
- Amélioration d’amplitude : dynamique (améliore la - Chevilles : suro-pédieuse pour déficit du releveur du
fonction : paralysie, post-chir) ou statique (évite pieds, articulée si volonté de garder une mobilité
l’aggravation : fracture, atteinte neuro) o Pour entorse : pt appareillage souple
- Limitation d’amplitude : en post-chir ++ - Genou : problèmes de recurvatum, de subluxation.
Autres orthèses du MS Objectif antalgique (limitation/stabilisation)
o Petit appareillage : pour gonarthrose ++
- Coude : tout du gd appareillage pour amélioration
modérée et séquelles d’entorse/fracture
de l’amplitude, sur lésion rhumato ou neuro
o Gd appareillage : surtout pour les instabilités
- Epaule : immobilisation seule, svt en série.
séquellaires de trauma ligamentaire du genou ;
Claviculaire pour fracture, coude au corps (luxation)
et les cruropédieuses en prévention du
Chaussures orthopédiques recurvatum sur hypertonie du triceps
- Encore souvent en cuir
- Chaussure orthétique : corrige par orthèse plantaire Règles de prescription
(compense l’appui), contreforts, baleinage (de part et - Exprimer l’objectif thérapeutique (immobiliser,
d’autre des malléoles), les tuteurs (stabilisent le corriger un déficit, suppléer un déficit)
pieds) et les capitonnages - Préciser le matériel (poids = important), le temps de
- Orthoplastie (pour orteils), chaussures de série… port, les informations d’usage…

Prothèses
- Remplacent un organe, une articulation, un membre ou segment de membre
- Les amputés sont d’abord appareillés avec une prothèse provisoire pour adaptation prog, puis une définitive.
Constitué d’une emboiture/moulage en proximal pour le membre résiduel avec un manchon en interface
o Possibles articulations et pièces de liaison intermédiaires si besoin, avec effecteur distal (pieds…)
o CI possibles : AOMI, DT, polypathologie…
Aides techniques
-
- Comprend les aides pour les soins personnels (lits, matelas, sièges de WC, douche, aide de transfert), pour la
mobilité, activités domestiques, pour l’adaptation du logement, pour la communication…
Aides à la marche Fauteuils roulants
- Déambulateurs : cadre de marche (léger, mais - Manuels : les classiques représentent 50% des cas,
marche saccadée, inadapté si rétropulsion) et rollator mais sont lourds (> 15kg). Certains sont plus axés sur
- Cannes : tripode (pas mal pour hémiplégique car bon le confort, d’autre sur la mobilité et résistance
appui, ne tombe pas quand on la lache), anglaise (svt - Electriques : plus ou moins maniables selon les roues
par deux, besoin de bons bras), de rando, simple motrices. Plus souvent à châssis fixe
o Permet de garder le coude à 30° de flexion - Verticalisateurs : servent à la prévention des
(hauteur du pli du poignet) : appui du triceps anomalies orthos du MI et des complic de décubitus
-

779
 Cures thermales Définitions
- Hydrothérapie : emploi de n’importe
- Bénéficie à 600k patients/an, le plus souvent sur prescription quelle eau, sans tenir compte de sa
(0,14% des dépenses de la CNAM). Une centaine de site en France composition chimique
Agents thermaux - Thalassothérapie : emploi d’eau de
-- Sources d’eau naturelles ayant des propriétés physiques mer +/- boue marine (fangoTTT), sables
(thermalité : T°) ou chimiques (minéralisation) intéressantes marins (arénoTTT), algues… Reproduit
- Minéralisation : divisées en eaux sulfurées, sulfatées, chlorurées les techniques du thermalisme, mais
sodiques, bicarbonates gazeuses, avec un élément rare (fer, n’est pas reconnue (et non rb)
sélénium, cuivre, arsenic) ou faiblement minéralisées - Crénothérapie (= thermalisme) : basé
o Souvent instables, d’où la nécessité de soin à la source sur l’activité spécifique de l’eau lié à sa
- Autres agents : CO2, plancton thermal, péloïdes… composition et à l’action de certaines
eaux minérales
Techniques
- Hydrothérapie interne : cures de boisson (100-300 ml/j), jusqu’à 3L si cure de diurèse
- Cures de contact : contact de l’agent thermal à la peau/muqueuse (inhalation si respiratoire par ex)
- Hydrothérapie externe : utilisation du caractère physique de l’eau (bain, douche), à but antalgique, sédatif
- Utilité également pour la rééducation fonctionnelle (facilité des mouvements)
Indications
-- La plupart des stations couvrent 2 (voire 3) indications sur les 12. 75% d’indications rhumato, 10% de
respiratoires, 5% de phlébologie (très peu de preuves en dehors des voies respis et de la rhumato)
Rhumatologie Autres
- Utile pour l’arthrose, la lombalgie chronique et les - Atteintes CV : AOMI au stade de claudication, et Sd
rhumatismes inflammatoires ; avec réduction de de Raynaud, avec eaux riches en CO2 (vasodilate)
prise médicamenteuse - Phlébologie : insuffisance, veineuse, lymphœdème,
- Eaux chaudes très concentrées en minéraux séquelle de TVP
Atteintes des voies respiratoires - Appareil digestif, métabo : SII, dyspepsies
- Appareil urinaire : lithiases rebelles
- Sur rhinosinusite chronique, polyposes,
- Dermato : eczéma et psoriasis rebelle
pharyngites, angines à répétition, asthme, BPCO…
- Psychosomatique : troubles anxieux généralisés
- Utilisation d’eaux sulfurées et bicarbonatées
- Neuro : parkinson
- Gynéco, affection bucco-linguale, trble de dèv de
l’enfant
Prescription
- Par le MT. Doit adresser un formulaire spécial à la CNAM avec volet de prise en charge (par le médecin) et la
déclaration de ressource (par le patient). Préciser l’indication principale
- Durée de 3 semaines, répété plusieurs années si bénéfique. Rb à 65% (cure, frais de séjours, voyage),
l’hébergement est fonction des ressources. 3 cs médicale de suivi pdt le séjour
- CI (ou plutôt non indication) : kc/hémopathie, AEG sévère, maladies aiguës (infections ++), AVC récent, HTA mal
stabilisée, toute maladie viscérale grave et avancée, démences…

780
 325 - TRANSFUSION Critères de dons
- Avoir entre 18 et 71 ans
- Labiles : conservation à durée limitée. 2,5 millions transfusés/an pour 500k - Poids > 50 kg (55 si don en
patients. Provient de don anonyme ou d’auto-don (plus rare, avant chirurgie par aphérèse la 1ère fois)
ex). Don dirigé rare (cas particuliers d’immunisations…) - Absence de problèmes de
o Seulement 4% de donneurs parmi ceux éligibles santé (questionnaire spé),
- Souvent irremplaçables (nota pour l’albumine, l’Hb et les Ig), encore peu de dont anémie, infectio…
produits recombinants : seulement F. VIIa, VIII, IX et F. vW.

Chaîne transfusionnelle
- Comprend le prélèvement, la préparation (pour fractionnement), la qualification biologique, le contrôle
qualité, la distribution (stockage, envoi vers les sites de délivrance), la délivrance et la traçabilité
o La délivrance peut être directe nominative, ou en direction d’un stock hospitalier (pour l’urgence…)
- Une partie de chaque prélèvement sert à la fabrication de PSL, et l’autre de matière première (plasma pour la
fabrication d’albumine/Ig, ou des poches de plasma : sécurisé par quarantaine ou Amotosalen : idem)
Prélèvement
- La plupart sont sur sang total : 450-500 ml/donneur, prend une dizaine de min. Existence de dons en aphérèse
pour plasma et plq, permettant la restitution des compo non ciblés (mais besoin d’une anticoagulation)
o Peut concerner les granulocytes (rare, centre spé), ou être mixte (CGR, CP et plasma)
- Chaque don doit être traité dans les 24h (6-8h pour la produc de plasma thérapeutique)
Préparation et vérification
- Tout don est déleucocyté (nombre résiduel de GB < 106 pour CGR et CP, 104 pour plasma : permet d’éviter l’allo-
immunisation HLA, la libération de cytokine infla, les infections IC dont CMV et une GVH). Certains plasmas et
tous les CP sont atténués par Amotosalen (agent intercalant, action sur leucocytes et agents infectieux)
o L’atténuation peut se substituer à l’irradiation (faite pour les CGR si ID : limite la GVH, bloque les LT)
Qualification Contrôle qualité
- Immunohémato : toujours ABO, Rh1 et Kell 1 + RAI - 1ère étape : validation des automates et DMU
o CGR : on peut ajouter Rh, FY, JK, LE, MNS… en - 2e étape : s’assurer que le PSL contient bien ce qu’il
cas de polytransfusion (drépano, thala…). En est sensé contenir (assez d’Hb, de plq) et pas de
cas d’immunisation connue : cross-match produit délétère (pas d’hémolyse, leucocytes, résidu
o Plq : chercher des anti-A/B de produit d’inactivation…)
o CP/plasma : dépistage d’Ac anti HLA I ou II chez Immunohématologie du receveur
les non nullipares (prévention du TRALI) - Doit être phénotypé avec recherche de RAI, sur 2
- Infectieuse : VIH-1/2, VHB/C, HTV 1/2, syphilis. Fait prélèvements différents (possiblement par la même
par détectio du génome viral si possible (plus rapide) personne, mais lors d’une procédure séparée)
o Si risque d’exposition/épidémie : paludisme, - Comprend au moins ABO, Rh1-2-3-4-5 et KEL1
Chagas, West Nile, Chikungunya, Dengue, T° Q - RAI : valables 72h, étendu à 21J si pas de transfusion
o B19 et VHA sur le plasma fractionné, VHE sur ou grossesse dans les 6 mois
certaines indications
PSL
- Contiennent 20 à 100 ml de plasma (réduction du volume). Doit être transfusé dans les 6h après réception
CGR Concentrés plaquettaires
- Au moins 40g d’Hb pour 250ml, avec anticoagulation - Peuvent être issus de mélanges de CP standards de
- Conservé 42 J entre 2 et 6° plusieurs donneurs (5-6 : MCPS), ou d’une aphérèse
Plasma thérapeutique unique (CPA)
- Conservé pendant un an à -25°. 4 types différents - Contiennent 2,2 à 611 plq, avec moins de 2 µM
- 2 PSL : sécurisés par 2 mois de quarantaine (Se) ou d’amotosalen. Constitués de 35% de plasma et 65%
par Amotosalen (IA). Efficacité idem au médic de produit de conservation
- Médicament : fabrication industrielle via pool de - Conservés 5 J entre 20 et 24° sous agitation cste
plasma, atténué par détergent solvant (MDS non PSL) - Non prélevés chez les multipares, donc considérés
- Lyophilisé : produit par l’armée (éval civile en cours) sans anticorps anti-HLA

781
 Médicaments dérivés du sang
- Fractionnement physicochimique de pools de plasma. Conservation pendant 1-3 ans. Statut de médicament
- Fractions pro/anticoagulantes : F. VIII, IX, VII, XI, XIII vW, fibrinogène, complexe prothrombinique (X, II, VII, IX)
- Ig : peuvent être polyvalentes ou spécifique ; Albumine : sous forme 4% (iso-oncotique) ou 20%
- Colle biologique (issue du fibrinogène), antithrombine III, inhib de la C1 estérase, protéine C, α1-antitrypsine
Délivrance
- Retour impossible sauf en cas de traçabilité parfaite. De préférence, on ne délivre que 1-3 CGR à la fois
- Conservation possible à T° ambiante entre la délivrance et la transfusion (max 6h). Transfusion = acte médical
délégué à IDE/SF (double responsabilité). Faire une vérification ultime au lit du malade (épreuve sur carton test)

Effets indésirables receveurs

- Grade 1 : non sévère ; 2 : sévère ; 3 : risque vital immédiat ; 4 : décès. Déclaration obligatoire, avec rapport
complémentaire si TRALI, TACO, incident de la chaîne (presqu’accident), accident hémolytique/bactérien
- De principe, un contrôle des RAI est fait à M1-3 d’une transfusion (reco d’une sérologie VIH et VHC). En cas de
signe d’intolérance, arrêt immédiat de la transfusion et envoi de la poche (et toutes celles passées dans les 6h)
Accidents immunologiques
Hémolyse Réaction fébrile
- Lié à une attaque des Ag donneur par les Ac receveur - Lié à des Ac anti-leucocytaire chez le receveur (pas
- Les Ac peuvent être naturels (liés au système ABO, d’hémolyse), surtout anti-HLA 1
parfois sur des Ag publics absents, type anti-H – - Chez la multipare, parfois après CP avec plq HLA 1+
Bombay ou anti-GLO – Tja - : public neg) ou issus - Donne des frissons parfois violents avec fièvre.
d’allo-immunisation (Rhésus, Kell, duffy… recherché Survient en début de transfusion.
par RAI) lors d’une précédente transfusion, grossesse - Non grave, diagnostic d’élimination (faire hémoc)
o Les accidents d’AI sont svt liés à des Ac en titre Non rendement d’un CP
insuffisant pour être détectés aux RAI : donne
- Surtout dû à une allo-immunisation HLA-1 (qui est
une hémolyse retardée à J3-6, frustre (ictère) impossible à complètement respecter). Si patient
- Diagnostic : clinique variable, allant de l’absence de
réfractaire, possibilité de transfusion de CPA avec
rendement asympto au décès sur IRA et CIVD phénotypage HLA pour améliorer la compatibilité
o Le plus svt : tableau d’AHAI (faire bilan) avec
- Peut également être lié à une fièvre, une quantité
fièvre, frissons, dlr lombaire et thoracique, insuffisante de plq, une incompatibilité ABO ; plus
hypoTA, malaise, oligurie (urines porto) rarement à la présence d’ac anti-HPA (sys des plq)
- Prudence ++ chez les polytransfusés
Autres
TRALI - Allo-immunisation anti HPA (1b ++) : donne un
- Transfusion Related Acute Injury : activation de PNN purpura thrombopénique dans les 8 J après CP (rare)
alvéolaire par le produit transfusionnel, causant un - Réaction immunoallergique : urticaire, anaphylaxie…
SDRA Moins fréquent avec les solutés de conserv (25%)
o Notamment lié à la présence d’Ac anti-HLA - GVH : rare, lié à l’arrivé de GB chez l’ID, en intra-
(70%) dans le produit, d’où l’exclusion des non familial… Prévenu par irradiation (mortalité = 100%)
nullipares pour le don de plasma ; parfois cytok - Immunisatiion anti F. VIII : prévenu par une
- Apparaît en < 6h, avec ↗ FR, FC et hypoxémie déplasmatisation
Infectieux
- Risque résiduel de transmission virale : 1/3M pour VIH, 1/5M pour VHB et 1/33M pour VHC, surtout lié à la
possibilité de prélever quelqu’un à une phase très précoce de l’infection (ou à des mut particulières du virus)
- Le risque de contamination bactérien (cocci gram +) est le risque le plus fréquent (sur bactériémie asympto,
non-respect de la chaîne du froid, mauvaise asepsie…), surtout pour les CP. Risque du prion et assimilés théorique
- Parasites : surtout lié au paludisme, à la maladie de Chagas et Babesia, mais exceptionnels en Europe

782
 Surcharge
- Volémique (TACO, 1ère cause de mortalité transfusionnelle) : lié à une transfusion trop rapide/massive,
donnant un OAP cardiogénique. DD du TRALI, mais est beaucoup plus fréquent. Eliminer un IDM, une EP
- En citrate : transfu massive, lié aux anticoag des PSL. Donne paresthésies, tremblements, arythmies… (hypoCa)
- En fer : sur polytransfusion chronique, risque d’hémochromatose tardive (suivi hépatique, chélation possible)

Indications
CGR
- Objectif : oxygénation des tissus, sur anémie aiguë ou chronique. Tjrs respect de ABO, et de Rh1 autant que
possible. Respecter les autres Rh et Kell chez la femme avant ménopause (enfant comprise)
- Le débit de transfusion est fonction du terrain (5 ml/min, soit 1 CGR/h chez l’IC ou le vieux : /!\ TACO)
Seuil selon la situation Situation d’urgence
- Seuil classique : 7 g/l, mais dépend de la tolérance, - Urgence vitale immédiate : délivrance sans délai et
en visant 9 g/l en post-transfusionnel sans détermination d’un CGR O+ (neg si femme)
- Oncohématologie : seuil à 8 g/l - Urgence vitale : en 30 min, faire grpe mais pas RAI
- Si IC, SCA ou comorbidité CV : seuil à 8 g/l et objectif - Urgence relative : en 3h, faire grpe et RAI
à 10 g/l. Seuil à 9-10 g/l si TC Détermination
- Une poche (3ml/kg chez l’enfant) permet de gagner
- Classique = ABO + Rh1
1 g/l d’Hb et 2% d’Ht
- Phénotypé : Rh 2,3,4,5, Kell 1 (oncohémato, F. e.)
- Phénotype étendu : tout le reste (transfusés à vie)
Concentrés plaquettaires
- Oncohématologie : transfusion prophylactique si plq < 10 voire 20 G/l si fièvre, HTA, mucite grade > 2,
thrombopénie brutale en < 72h ou 50 si TTT anticoag, geste invasif
- Chirurgie : transfusion si < 50 G/l, voire 80-100 si intervention neuro/ophtalmo ou hémorragie active
Dosé à une U/7kg (5kg chez l’enfant), une poche faisant entre 3 et 16 U. Si transfusion massive > 10 CGR, faire
1 CP pour 4-6 CGR/PFC (dès le 4e CGR)
- Ne pas faire en cas de MAT, HELLP Sd, SaPL, TIH et purpura post-transfusionnel (risque thrombotique)
o En cas de thrombopénie périph, on ne fait la transfusion qu’en cas d’hémorragie à risque vital, sauf dans
les CIVD associées à une LAM 3, où on maintient un taux > 50 G/l
- Rendement : doit être à 25-50% à 24h de la transfusion (si baisse des plq plus d’une heure après la transfusion :
échec lié à une cause externe ; sinon, cause immunologique)
o Echec défini pour un RTP < 20% après le 2e CP
PFC
- Donné si CIVD importante (conso des F. de coag), hémorragie aiguë (perte des F. ; alterner avec CGR, CP), déficit
complexe de plusieurs facteurs si les fractions correspondantes n’existent pas, et pour échange plasmatique
(MAT, PTT, SHU)
- 10-20 ml/kg en cas d’hémorragie/CIVD, si TP < 35 % (si geste hémorragique) ; 60 ml/kg si MAT
o 1 ml/kg monte de 2% le TP
Granulocytes
- Indication rare sur déficit immunitaire avec infection grave résistante aux ATB

783
 326 - ANTITHROMBOTIQUES

Anti-agrégants plaquettaires
- Arrêt avant chir (sauf si stent actif ; parfois maintenu si chirurgie à moyen risque pour l’aspirine) : 3J avant si
aspirine (5J si chir intracrânienne), 5J si ticagrelor/clopidogrel, 7J si prasugrel
Aspirine
- Indication : prévention 2ndaire des coronaropathies (primaire discutée ++), AOMI et AVC/AIT : à 160-300mg en
aigu (AVC, AIT, SCA), puis 75-160mg en dose d’entretien ; sur angioplastie avec stent (double AAG)
Mécanisme d’action Effets indésirables
- Dès 50mg : effet AAG par inhibition de la synthèse - Inhib de COX1 : ↘ la produc de mucus gastrique, avec
de la thromboxane A2 via blocage de COX1 risque d’UG et de saignements occultes
o Plateau dès 325mg, mais effet direct dès prise o Associer des IPP si FdR d’UG
- Dès 500mg : effet antalgique et antipyrétique - Sd de Widal : allergie rare, avec asthme et polypose
- Dès 1000mg : effet anti-inflammatoire - Interactions médicamenteuses : majore le risque
hémorragique si associé à d’autres AAG/anti-coag
Contre-indications absolues o Majore le risque d’IR si asso à des IEC, ARA2,
- UGD évolutif ; Hémorragie active ; Hypersensibilité diurétiques si dose > 500mg/j et déshydrat
- Valables dès la dose anti-agrégante o Baisse l’élimination rénale et augmente donc le
TR du méthotrexate : risque toxique
Clopidogrel
- Thiénopyridine. Métabo hépatique par plusieurs cytochromes (dont CYP 2C19, inefficace chez 15-25% des
patients) avant d’être actif : voie parentérale non utilisable
- Effet max en 5 jours (dose de charge PO permet un effet plus rapide).
- Bloque de façon irréversible le rc P2Y12 plaquettaire, inhibant la voie de l’ADP
Indications Effets indésirables
- Idem que l’aspirine : différence statistique (sur - Risque hémorragique et d’hypersensibilité idem
AOMI ++) en faveur du clopidogrel, mais avec peu de - Effets aspécifiques : céphalées, vertiges, dlr abdo,
pertinence clinique dyspepsie
- Posologie à 75mg/j (SCA : bolus de 300-600mg) - Interactions : majore le risque hémorragique idem
- CI absolue : idem aspirine + IHC sévère, allaitement o Réduction in vitro de l’effet AAG par certains IPP
(oméprazole++), doute sur l’impact clinique
Prasugrel
- Pharmacodynamie proche du clopidogrel, mais avec moins de variabilité du métabolisme hépatique. Effet
maximal atteint en 7J. EI et CI = clopidogrel + AVC ; non prescrit si < 60 kg ou > 75 ans (risque hémorragique)
- Indiqué en association à l’aspirine dans les SCA (bolus de 60mg puis 10mg/j).
- Semble plus efficace que le clopidogrel (effet AAG = 70-80% vs 40-50%) pour la prévention d’une récidive
d’infarctus ou d’une thrombose sur stent, mais ↗ risque hémorragique
Ticagrelor
- Inhibiteur direct et réversible du rc P2Y12, sans besoin de métabolisme. Plus efficace que le clopidogrel, mais
besoin de 2 prises/J et augmente le risque hémorragique. Indication sur SCA (180mg puis 90mg/12h)
- EI : idem clopidogrel + dyspnée (18%, via adénosine) et risque de pauses ventriculaires (/!\ si IC/IRespi sous-
jacents, ou trouble de conduction). Rarement, possible hyperuricémie et hausse de la créatininémie
o Interactions médic : substrat de P450 3A4 et de la P-glycoprotéine, interaction proche des AOD
- CI = clopidogrel + association à des inhibiteurs de P450 3A4
Autres anti-agrégants
- Anti-GP IIb-IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) : en IV, cure courte, risque hémorragique et coût élevé, donc
presque plus utilisé (possible si angioplastie à haut risque thrombotique)
- Dipyramidole : peu puissant, sensibilise à l’adénosine endogène. Prévention 2ndaire des AVC avec aspirine

784
 Anticoagulants - molécules
Héparines
- Action par activation de l’antithrombine. Utilisables uniquement en injectables, mais sont d’action rapide
HNF ½ vie : 1h30 HBPM ½ vie : 8-24h
- Mélange de chaînes polysaccharidiques de longueur - Chaînes plus courtes que l’HNF, de même origine
variable, extraite de muqueuse intestinale de porc - Activité IIa < Xa (se distinguent par le rapport activité
- Activité anti-IIa et anti-Xa, mais avec de grandes Xa/IIa : plus la chaine est courte, plus ça bloque le Xa).
variabilités intra et inter individuelles - Pas de variabilité : effet prédictible
o Surveillé par TCA (x2-3), mesuré à > 4h du début - Adapté au poids du patient, sans surveillance (hors
du TTT. Si < 45s : +6000 UI/24h + bolus de 5000 IRC 30-60 ou < 50kg ou > 100kg : doser l’anti-Xa).
UI ; si 46-54s : + 3000 ; si 86-110s : -3000 Elimination rénale : CI si IRC < 30
UI/24h ; -6000 si > 110s, avec arrêt 1h du PSE - Voie SC seulement. Risque de TIH. Pas d’antidote
o Héparinémie : activité anti-Xa (cible à 0,3-0,7 (effet partiel de la protamine)
UI/ml), préféré ++, surtout si TCA non valable Fondaparinux ½ vie : 17-21h
(déficit en F. XII, anticoag circulant)
- Pentasaccharide fixant l’antithrombine. Produit de
- Dégradation par le système réticulo-endothélial et la synthèse avec activité anti-Xa seule, utilisée à dose
fixation aux protéines (très faiblement par le rein).
fixe (prédictible ++), sans surveillance
- Doit être administré en continu ou 2-3x/j - Voie SC seule. Elimination rénale, donc CI si IRC < 30
- Pas de CI si IR, mais risque de TIH (surveiller plq au - Pas de TIH ; pas d’antidote.
moins 2x/semaine pendant un mois).
Anti-vitamine K Molécules
- Inhibe les facteurs vit-K dèp (II, VII, IX, X), ainsi que les prot C et S. Prise PO - Acénocoumarol (4-8mg/j) :
1x/soir. Temps d’action retardé, avec persistance de l’effet 4-5 jours après arrêt. ½ vie de 8h, persiste 2-3J
Variabilité d’effet ++ (interaction alimentaire, médic, cholestase…) - Warfarine (4-10 mg/j) : ½
o Liaison ++ à l’albumine (90-99%). Métabolisme hépatique (CI si IHC). vie de 35-45h, persiste 4J
Importance d’un régime régulier - CI ++ du phénylbutazone,
- Surveillance par INR, avec cible le plus souvent entre 2 et 3, à contrôler dès 48h miconazole, millepertuis et
de TTT (détecte les patients sensibles), et lors de tout changement/ajout de TTT aspirine > 3g/j
o Ctrl initial 1x/semaine, puis 1x/mois si stabilisé (70% des INR dans cible)
o Une incapacité à la surveillance peut être une CI
- Préférer la Warfarine (Coumadine). Fluindione retiré (risque immuno-allergo dans les 6 mois post-introduction :
ne pas changer un patient déjà traité et équilibré sous Fluindione)
- Introduction : précédé d’un TTT par héparine avec mise sous AVK à J1. Le chevauchement doit durer 4-5 J.
L’arrêt de l’héparine est possible si on a 2 INR dans la cible, séparés de 24h
AOD
- Action rapide, en 1-2 prise PO/J. Utilisés à dose fixe sans surveillance, mais CI si IHC (child B/C) ou IR sévère
(diminuer les doses si DFG 15-60 pour Apixaban et Rivaroxaban).
- Antidote dispo pour le Dabigatran : Idarucizumab. Existence de l’edoxaban (anti-Xa ; seule AMM = FA ?)
Dabigatran (anti-IIa) Rivaroxaban (anti-Xa) Apixaban (anti-Xa)
Biodisponibilité 7% (prodrogue), max à 1h > 80%, max à 2-4h 50%, max à 3-4h
½ vie (éliminat° rénale) 8-17h (80%) 7-11h (65%) 9-14h (25%)
Via la P-glycoprotéine (vérapamil,
Via P450 3A4 et P-glycoprotéine (ritonavir,
Interactions amiodarone, ciclosporine, inhib de
kétoconazole, rifampicine…)
protéase, dronédarone…)

Indications
Prévention des cardiopathies emboligènes
- Surtout sur FA, repose sur AOD en 1ère intention : Rivaroxaban 20mg/j (15mg/j si DFG entre 30 et 45), Apixaban
5mg 2x/j (2,5 mg 2x/j si > 80 ans, < 60kg ou créat > 133 µmol/l), Dabigatran 150mg 2x/j (110 mg 2x/j si > 80
ans, DFG entre 30 et 45, asso au vérapamil ou présence d’un RGO, gastrite ou œsophagite).

- 785
 Prévention de la MTEV
En chirurgie
- Toujours indiqué sur situation à haut risque, pour
une durée de 10 à 30 J (selon les cas).
- HBPM en prio, HNF si IR. AOD validés pour PTH/PTG
- Chirurgie à haut risque : chir bariatrique, du rachis,
du bassin et du MI ; Kc digestif et uro-gynéco
- Terrains à haut risque : obésité, âge, ATCD de MTEV,
SMP, contraception PO, thrombophilie bio
- Gradation du risque : +1 si âge 40-60 ans, si FdR ou
si chir à haut risque : faible = 0 ; modéré = 1-2 ; élevé
si > 3 ou IDM/contexte med + FdR
o Très élevé si > 3 +ATCD de MTEV, kc, hypercoag
ou chir du MI, AVC, lésion ME ou polytrauma
o Dès risque élevé : poso des HBPM x2 (en
pratique, conditionnement faible et haut risque)
En médecine
- Recommandé dès alitement > 3 J pdt 7-14 J
o Lié à une atteinte cardio ou respiratoire aiguë
o Pour une infection sévère ou atteinte infla aiguë
rhumato/intestinale si asso à un FdR
- FdR : âge > 75 ans, kc, ATCD de MTEV, TTT hormonal,
IC ou IRespi chroniques, SMP
- TTT : énoxaparine, daltéparine, fondaparinux et
HNF (seulement si IRénale). Pas de place des AOD
Posologies
- Héparines : HBPM (1x/j SC) : daltéparine 2500-5000
UI ; énoxaparine 4000 UI ; nadroparine 2850-5700
UI ; tinzaparine 2500-4500 UI ; HNF : 5000 UI SC 2x/j ;
fondaparinux : 2,5 mg 1x/j
- AOD : Rivaroxaban 10mg 1x/j ; Apixaban 2,5 mg
2x/j ; Dabigatran 150-220 mg 1x/j

Traitement de la MTEV
- L’indication se pose pour les formes non graves. Soit TTT injectable pdt 5-10J puis relai AVK, soit AOD.
- HNF : indiquée si IRénale, à dose de 500 UI/kg/24h (en 2-3 injections) à adapter au TCA ; AVK débutés à J1
o Indic si situation instable : bolus de 50 UI/kg en IVD, puis 20 UI/kg/h au PSE. AVK débuté dès stabilisation
Autres injectables (AVK à J1) AOD
-
- Enoxaparine : 50 UI/kg/12h - Rivaroxaban : 15mg 2x/j pdt 21 J, puis 20 mg 1x/j
- Tinzaparine : 175 UI/kg/j - Apixaban : 10mg 2x/j pdt 7j, puis 5 mg 2x/j
-
- Fondaparinux : 5 mg/j < 50kg < 7,5 mg/j < 100kg < - Après 6-12 M de TTT, utilisable à demi-dose en
10mg/j prévention 2ndaire.

Précautions d’emploi des anticoagulants Anticoag = 10% des > 65 ans

- CI en cas de saignement actif ou de lésion susceptible de saigner (AVCi à risque de conversion hémorragique),
et en cas d’HTA non contrôlée. Les AVK sont CI à T1 de grossesse. Eviter les IM si possible.
- Si IRC sévère, seule les HNF et AVK sont autorisés. Education thérapeutique essentielle
o Avant introduction : NFP, créat, ASAT/ALAT, gGT, hémostase
- Majoration du risque hémorragique si asso à des AAG/anti-AINS ; /!\ avec le paracétamol (modifie l’INR).
Thrombopénie induite à l’héparine
- Rares (3% sous HNF, 0,1% sous HBPM), ballec posologie ou voie. Provoque une récidive des thromboses
Classification Confirmation
- Type I : précoce (< 5J), modéré, asympto, transitoire, - Par dosage des Ac et test d’activation plaquettaire
sans gravité avec héparine (libère sérotonine) concordants
- Type II : retardée, importante (-40% de plq ou < 100 - Si 4T > 3, arrêt héparine, test rapide Ac-antiF4P : si
G/l). Persiste avec TTT : retrait de l’héparine (CI dèf) test neg, exclusion, sinon, confirmer par ELISA (et test
o Lié à des auto-Ac visant le complexe héparine + d’occlusion). Si > 6 : test ELISA d’emblée (VPN ++,
facteur 4 plaquettaire. 30% de mortalité mais mauvaise VPP), et test d’occlusion si positif
o /!\ : le délai d’apparition peut être plus court (1er - Prise en charge
jour) si TTT par héparine dans les 3 derniers mois
- En attendant, anticoaguler par danaparoïde sodique
- Très rarement, peut causer une nécrose aiguë des
(héparine non immunisante) ou argatroban (anti-IIa,
surrénales. CIVD dans 10-20% des cas
action intrathrombique). Pas d’indic de transfusion de
- Thromboses : 80% de TVP ; les artériels sont blancs,
plaquette. Déclaration CRPV
aortiques. 10% de localisation cérébrale
o Relai par AVK (pas de suite : ↘ PC/S), AOD ou
- Suspicion clinique selon le score 4T
fondaparinux dès que les plq remontent

786
 2 1 0
Baisse > 50% ou plq entre 20 Baisse 30-50% ou nadir à 10- Baisse < 30% ou nadir <
Thrombopénie
et 100 G/l 19 G/l 10 G/l
Délai Entre 5 et 10 J Incertain ou > 10 J Trop précoce (< 5 J)
Nécrose cutanée Thrombose initiale qui
Thrombose ou Nouvelle thrombose progresse, ou nvlle
Pas de thromboses
lésion cutanée Réaction aiguë après bolus thrombose suspectée
d’héparine Récidive de l’érythème
Autre cause Non Possible Confirmée
- Prévention : utiliser les HBPM/HNF sur des temps les plus courts possibles. Sinon, surveillance NFP (obligatoire
pour les HNF mais pas les HBPM, sauf en post-chir/trauma, comorbi importante ou héparine dans les 6 M)
- TIH = CI à la réintroduction de toute héparine sauf Fondaparinux. /!\ : peut survenir sur un rinçage de cathéter
par héparine ++
Tout syndrome hémorragique est un syndrome hémorragique JPDC
- Fréquentes et graves, sur trauma spontané sans nécessairement de surdosage. Demande tjrs de réévaluer
l’intérêt du traitement ; et voir comment éviter que l’accident se reproduise
- Hémorragie grave : collapsus, extériorisée et non contrôlable, ou ayant besoin d’une hémostase ou de CGR, ou
à risque vital/fonctionnel (hémorragie IC, hémothorax, hémopéritoine, digestif…)
Sous AVK Sous héparine
- 17k hospit/an (13% : 1er accident iatrogène) ; 5% - 5% de risque à dose curative ; 1-2% en préventif
d’hémorragie grave/an, et 0,5% de mortelle/an - Surdosage surtout lié à une erreur de prescription ou
- Patient asympto ou hémorragie non grave (PEC en administration, à un mauvais suivi du TCA (HNF) ou à
ambulatoire) : TTT selon INR (objectif 2-3) une accumulation de l’anticoag sur IRC
o < 4 : adaptation du TTT + ctrl le lendemain o Peut se révéler sur une anémie par hémorragie
o 4-6 : saut d’une prise + adaptation + ctrl occulte : intérêt de la NFP au long cours
o 6-10 : arrêt du TTT puis réadaptation + 1-2 mg - Sulfate de protamine (effet partiel sur les HBPM) :
de vit K PO + ctrl ; 5 mg de vit K si INR > 10 dose selon la dernière dose d’HNF, le temps qui
o Si objectif INR > 2,5-4,5 : saut d’une prise si INR sépare cette dernière, et la voie d’admin utilisée
4-6, et avis spé au-delà, +/- vit K o En général, pour une injection il y a 6h, 1 UI de
- Hémorragie grave : viser INR < 1,5 en urgence, via protamine = 1 UI d’héparine (1 ml = 100 UI)
concentré de complexe prothrombinique (CCP, aussi o Donné en IV lent, évite les EI : flush, HTO,
dit PPSB : rapide, mais court ; contient tous les F vit-K bradycardie… Rare cas d’allergie
dèp et les PC/PS) à dose adaptée à l’INR o Saignements si surdosage
o Si INR non disponible : 25 UI/kg (= 1ml/kg) - CAT : si TCA > 3 et asympto, on adapte juste la dose.
o Associer 10mg de vit K (une ampoule) Si plus grave, l’arrêt du TTT et l’antidote sont évalués
o Nouvelle dose de CCP si INR > 1,5 à 30 min en regard du risque thrombotique
o /!\ : si TC, hospit 24h pour surveillance - AOD
- Une fois l’hémorragie contrôlée, reprise du TTT
- Meilleur mojo si hémorragie sous AOD que si AVK :
d’abord par injectable (possible résistance aux AVK
½ vie courte, donc objectif = gain de temps
pdt une semaine si passage de fortes doses de Vit-K)
o Autant de saignement, mais moins de grave
- FdR d’accident grave : âge > 65 ans, ATCD d’AVC ou
(dont moins d’intracrânien), mais + de digestifs
hémorragie digestive, trbles cognitifs, DT, HTA, IRC,
- Les anti-Xa sont antagonisés par le PPSB et le F. VII
OH, IHC, AAG, poly P450, INR instable ou cible > 3
- Dabigatran : seul à avoir un antidote (pour l’instant)
o Plus haut risque les 3 premiers mois de TTT
et à pouvoir être dialysé (exceptionnel)
-
-
Autres EI
- Nécrose cutanée : sous AVK, rare, en début du TTT, lié au déficit en prot C et S (pas de dose de charge d’AVK !)
- HNF/HBPM prolongés : ostéoporose, nécrose cutanée au point d’injection, hypoaldostéronisme (avec
hyperK+), emboles de cholestérol

787
 326 - AINS 4% des prescriptions, 20% des EI

- Action par ↘ de la produc des prostanoïdes à partir de l’ac arachidonique en bloquant la cyclo-oxygénase
o Les corticoïdes agissent en amont en bloquant la phospholipase A2 : pas d’ac. arachidonique, bloque
aussi la voie lipo-oxygénase avec leucotriènes,…)
- Cox 1 : présent dans tous les tissus, rôle dans la cytoprotection de la muqueuse gastrique, la préservation de la
fonction rénale et la production de thromboxane A2 (plaquettaire : action vasoconstricteur et proagrégant)
o Voie de la « tolérance » : son inhibition est schématiquement liée aux EI
- Cox 2 : active dans l’infla ++, libérant des prostaglandines liées à l’inflammation, fièvre, dlr et prolif cellulaire
o Permet aussi cicatrisation, rôle dans la fonction rénale, l’ovulation… et permet la synthèse de
prostacycline (PGI2) : effet vasodilat et antiagrégante, produite par les cell endothéliales
o Voie de l’effet pharmacologique

Pharmacologie
- Forte liaison aux protéines (compétition avec d’autres médics). Métabo hépatique, élimination rénale (60%)
Classification
- Selon la spécificité anti-Cox : préférentiels anti-cox-1 (Aspirine faible dose, indométacine et piroxicam), anti-
cox-2 (méloxicam), sélectifs anti-cox-2 (coxibs : pas d’effet AAG, moins d’UG) et non sélectifs
o /!\ : l’effet protecteur gastrique des coxibs n’a pas été formellement démontré
Familles chimiques (pas d’incidence) Demi-vie
- Salicylés : Aspirine, acétylsalicylate de lysine… - Courte < 6h (3x/jour) : kéto/flurbi/ibuprofène,
- Acide arylcarboxylique : Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, ac. niflumique ou tiaprofénique
diclofénac, naproxène (et autres -profène, -fénac) - Intermédiaire < 18h (2x/J) : sulindac, naproxène,
- Ac. anthranilique : ac. niflumique étodolac, méloxicam
- Coxibs : célécoxib, étoricoxib (parécoxib : IV) - Longue < 24h (1x/jour) : piroxicam, ténoxicam
- Oxicams : mélo/piro/ténoxicam - Certains existent en LP
- Indoliques : indométacine, sulindac
Effets indésirables
- Effet tocolytique, risque de fermeture du CA, effet cutanés proche d’une hypersensibilité (30%, par synthèse
de leucotriènes), hypersensibilité classique, possibles vertiges/céphalées (avec indométacine ++ : 10%).
- Rares cytopénies ou hépatites.
Digestifs Rénales
- Fonctionnels hauts : dyspepsie, gastralgie, nausée. - Précoce et dose-dèp (vasoconstriction afférente)
Fréquents et vite résolutifs à l’arrêt - IRA : surtout si patient âgé, en hypovolémie, avec
- UGD : svt asympto mais à risque d’hémorragie et régime désodé, IC, TTT par antago du SRAA…
perforation, parfois précoces, dans 1-2% des cas (0,2- - HTA par rétention hydrosodée : surveillance TA
0,4% sous coxibs) - IRC : par néphropathie tubulo-interstitielle
o Surviennent surtout si FdR : âge > 65 ans, ATCD Cardiovasculaires
d’UGD ou de H. pylori, AINS à haute dose ou
- Thromboses artériels : risque surtout à forte dose,
bithérapie, asso à Aspirine, corticoïdes, AAG
en particulier pour coxibs et diclofénac (et un peu
ou ISRS, affection infla (PR…)
l’ibuprofène). Environ 3-4/1000/an
o Si FdR : coprescription d’un IPP à demi-dose
o CI des coxibs et diclofénac si ATCD d’AVC, AIT,
- Intestinale : ulcération du grêle, colon, avec risque
IDM, IC ou AOMI ; et AINS non sélectifs
de perforation, hémorragie, anémie… Eviter les AINS
déconseillés. Prudence si juste FdR CV
si MICI active. Peut favoriser les poussées de
- Possible IC (surtout si ATCD de cardiopathie ou si
diverticulite
sujet âgé sous diurétique), MTEV plus fréquentes
-

788
 Effets
- Rôle antipyrétique (quelle que soit la cause de la fièvre, parfois même sans fièvre) et antalgiques pour les
douleurs nociceptives médiées par les prostanoïdes (même à dose faible) :
o Douleurs aiguës : dentaires, post-op ou traumatiques, céphalées, migraines, atteinte ORL, CN…
o Douleur chronique : affection rhumato dégénérative, douleur néoplasique
- Rôle anti-infla, surtout sur la composante vasculaire (tétrade de Celsius) à haute dose, et sur les PNN, pour les
rhumatismes microcristallins, atteintes rachidiennes, radiculaires, infla chroniques (PR et SpA ++).
Interactions
Pharmacocinétique Pharmacodynamique
- Tout AINS : diminuent l’excrétion rénale de digoxine, - IEC, diurétiques, β-bloquants : baisse l’effet anti-HTA
lithium, méthotrexate et aminoglycosides ainsi que l’effet natriurétique
- Aspirine : diminue la sécrétion tubulaire et l’oxydat° - Ciclosporine : potentialise la néphrotoxicité
de Warfarin, acétazolamide et valproate (↗ effet) - Sulfamides : les salicylés montent le risque d’hypoglc
- Salicylés : compétition pour la fixation protéique - Anticoag, OH : risque d’hémorragie digestive ++
avec la phénytoïne, l’acétazolamide et le valproate

Prescription Contre-indications
- UGD évolutif, ATCD d’ulcère
- Pas de CI absolue, doit être décidée selon le bénéfice/risque. peptique ou au moins 2
- Action antalgique acquise pour de faible dose ; parfois préférer les hémorragies digestives
corticoïdes pour l’action anti-infla en cas de risque digestif ou rénal - Asthme à l’aspirine (=CI de tout
- Si échec d’un AINS, d’abord essayer un autre AINS (variabilité AINS), allergie croisée aux autres
individuelle des effets ++) AINS (Sd de Fernand-Vidal : par
Accessibilité stimulation des lipo-oxygénases)
- Liste I : utilisés pour les affections rhumatologiques invalidantes - IR, IHC sévère, IC sévère
- Liste II : idem, ainsi que pour entorse, ORL/stomato (otite, sinusite, dlr - Grossesse T1 et T3 (+T2 pour les
dentaire), gynéco (ménorragie, dysménorrhée primitive), CN, état fébrile coxibs) ; allaitement
- Hors-liste : formes faiblement dosées sans ordonnance - Maladie hémorragique
- Etoricoxib CI si HTA
- Asso méthotrexate à dose onco
Voies d’administration
- Générale : PO de préférence (biodispo > 90%). Possible en rectal (résorption plus irrégulière, risque de brûlure
anale), IM (utile si PO impossible en urgence : au max pdt 72h, risque d’abcès, nécrose) ou IV (réservé au post-
op ou à la CN, au max 72h)
o Les formes injectables ne sont pas plus efficaces
o PO : à prendre debout, jamais à jeun, avec un verre d’eau (risque d’ulcère œsophagien sinon)
- Locale : en gel ou pommade, pour des entorses, contusion, tendinite, arthrose des petites articulations… Risque
d’hypersensibilité locale, voire d’EI systémique si TTT prolongé (passage faible mais existant)
Précautions d’emploi
- Association à un IPP : systématique si au moins un FdR d’UGD ou CV. Peut être remplacé par du misoprostol
o En l’absence de FdR CV : on peut prescrire des coxibs sans IPP si 1-2 FdR d’UGD (coxibs + IPP au-delà).
Eviter ++ les AINS si risque élevé ou ATCD gastroduodénal grave
o Si FdR CV : en l’absence de FdR d’UGD, on ne mettra des IPP que si asso à un AAG. Pas de coxib
o Les coxibs peuvent demander une asso à de l’aspirine faible dose à cause du risque thrombotique
- Le patient doit arrêter le TTT si signe digestif, rénal (oligurie, prise de poids) ou cutanéomuqueux
- Eviter l’asso entre AINS et aux anticoagulants/AAG (CI de l’asso Piroxicam et aspirine anti-infla, autres
déconseillés), aux ISRS, IEC, ARA2, corticoïdes et médicaments favorisant une hyperK+
Surveillance
- Clinique : TA, poids, œdèmes, signes cutanés, infectieux
- Bio : Hb, DFG, ALAT/ASAT, pro-BNP

789
 Hydrocortisone (PO/IV) 1/1 8-12h 20mg
326 - CORTICOÏDES
Prednisone 4/0,8 18- 5mg
- Dérivés du cortisol avec un pouvoir anti-infla plus haut Prednisolone (PO) 36h
et minéralocorticoïde plus faible (PO/IV/IM) Méthyl- 5/0,5 4mg
- Action anti-infla dès faibles doses, parallèle à la Prednisolone
freination de l’axe HH. Non antalgique (hors infla) Triamcinolone (IM) 5/0 4mg
- Effets antiallergiques et immunosup : fortes doses Paraméthasone 10/0 36- 2mg
- Injectable : esters hydrosolubles (IV) ou suspensions (PO/IV/IM) Béta/ 25/0 54h 0,75mg
microcristallines (local) dexaméthasone
Cortivazol 50/0 0,30mg
Effets indésirables
Hypercorticisme iatrogène
- Associe obésité faciotronculaire, intolérance au glc (DT), hyperlipidémie ; retard de croissance chez l’enfant
- Cutané : fréquents, même à faible dose, avec atrophie cutanée, fragilité cutanéocapillaire (ecchymoses,
purpura), acné, hypertrichose, vergetures, folliculite et retard de cicatrisation des plaies
- Myopathie des ceintures : atrophie + faiblesse musculaire, surtout au MI, sur > 10mg/j prednisone
- Ostéoporose : surtout trabéculaire (jusqu’à 4-10% de perte/an), dose et durée-dèp. Plus nette sur les 6-12
premiers mois de TTT pour des doses > 7,5mg/j. Partiellement réversible à l’arrêt du TTT (DMO parfois ok)
o Lié à une activation des ostéoclastes avec inhib des ostéoblastes, une baisse de l’absorb intestinale du
Ca2+ et de sa réabsorb tubulaire, de l’activation de la vit D, et hausse du catabolisme (conso des prot du
collagène) ; avec hypercalciurie causant une hyperPTH 2ndaire aggravant encore l’ostéopénie
- Ostéonécrose épiphysaire (parfois multifocales) surtout sur les têtes fémorales (adulte) ou condyles fémoraux
(enfant), sur forte dose. Fragilisation tendineuse (calcanéen ++), aménorrhée, impuissance
- Lié à l’effet minéralocorticoïde : HypoK+ et rétention HS (DD d’une obésité), avec risque CV
Autres effets
Digestifs Infections
- Dyspepsie et UGD rares, mais risque majoré en asso - Sensibilité augmentée à tous les germes, surtout si
aux AINS (gastriques ++) TTT ou patho favorisant une ID asso (PR ++)
- NASH : insidieux, tardif, mais fréquent - Risque de réactivations (BK, zona, toxo…)
- Pancréatite aiguë ou diverticulose possibles - Sémiologie pauvre : évoquer devant toute fièvre
Oculaire isolée persistance. Une hyperleucocytose sous TTT
est normale, de même qu’une lymphopénie
- Cataracte post sous capsulaire : tardif, mais survient
sur 10% des TTT, même à faible dose Neuropsychiques
- Glaucome chronique plus rare, sur terrain - Effet orexigène, insomniant, stimulant et excitant
prédisposé (DT, myopie sévère, ATCDf de glaucome) - Possibles troubles psys (dépression, hallucination,
- Surveillance ophtalmo reco si TTT au long cours délire, crise maniaque) si > 40mg/j prednisone (80%
des cas si > 80 mg/j)
Grossesse
- Prednisone et prednisolone passent peu la barrière placentaire : préférés si besoin. A l’inverse, si action voulue
sur la mère et le fœtus, utilisation de la dexaméthasone.
Interactions
- Les inducteurs enzymatiques diminuent l’efficacité des corticoïdes : surveillance ++ chez les transplantés,
Addisoniens, maladies auto-immunes…
A l’arrêt du traitement
- Sd de sevrage : associe nausées, fatigue, faiblesse, arthralgies (proche d’une IS). Risque de Sd dépressif
- Insuffisance surrénalienne : survient sur arrêt brutal d’une corticoTTT prolongée, avec asthénie, hypoTA,
nausées, diarrhées, douleurs abdos, fièvre, myalgies et confusion. Possiblement asympto
- Différence entre les deux selon la réactivité de l’axe HH aux tests (au Synacthène ++)

790
 Corticothérapie générale
- Peu de risque quand utilisés sur 7-10 jours (même en bolus ; pas besoin de sevrage), mais possible effet
diabétogène, ID, digestif, minéralocorticoïde, psychogène ou hypertonie intraoculaire
Bilan préthérapeutique Contre-indications
- Clinique : IMC, TA, recherche de foyer infectieux (ORL, urinaire…), - Pas de CI absolue
d’ATCD digestif ou cardiovasculaire - Infection patente : au moins une
- Bio : NFP, iono, GAJ, vit D, Ca2+, PO42-, EAL, EPS si voyage récent CI transitoire (HSV, VZV, mycose,
- Paraclinique : ECG (si FdR CV), DMO, radio du rachis si douleur ou perte BK, toxo, trypanosomose, VHB/C)
de taille > 3 cm (suspicion de fracture) - Prudence si poussée d’HTA, DT,
- Surveillance régulière (efficacité, tolérance) : recherche d’OMI, HTA, IC, UGD… Demandera une naissance
prise de poids… Examen ophtalmo selon les ATCD, HbA1c si DT en unité spécialisée si grossesse
o EAL à 6 mois, K+ et GAJ réguliers, DMO à un an (sauf si TTT asso) - Possible CI si ATCD psy à risque
Mise en place du traitement
- Prednisone souvent préférée (absorption digestive plus régulière que la prednisolone).
Selon la durée Mesures associées
- Courte durée (< 15 J) : souvent à 1mg/kg avec - Visent à limiter les complications
décroissance rapide pour un arrêt en 10 jours - RHD : limitation des sucres rapides et apports sodés,
- Au long cours : prise le matin pour réduire l’impact toujours supplémenter en K+, Ca2+ et protides, AP ++
sur l’axe corticosurrénalien (dose initiale svt haute) - Si Vit D < 30 ng/ml : supplémenter
- Bolus : pour pathologies sévères ou en poussée. EI - PEC des FdR CV, vaccination antigrippe et pneumoC
souvent mineurs, type flush, excitation, trouble du - Indic de TTT antiostéoporotique : chez les femmes
sommeil, hyperglycémie. Possibles atteintes CV ménopausées ou hommes > 50 ans, si associé à un
graves selon le terrain sous-jacent TTT > 7,5mg/j pdt > 3 mois ou ATCD de # à faible
- Suivi de l’observance : par éosino/basopénie cinétique ou âge > 70 ans ou T-Score < -2,5 ou FRAX
en faveur du TTT
Modalités du sevrage
- Risque de rebond et IS si dose > 10-20mg/j pdt > 3 S, surtout si > 6 mois (++ si vieux/enfant). Doit être prog
(baisse de 10mg toutes les 2 semaines jusqu’à 30mg, puis 5mg jusqu’à 15, puis 2,5mg jusqu’à 10mg, puis 1mg…)
- A partir de 5 mg par jour, on remplace par de l’hydrocortisone 15-25mg/j (une prise le matin et une à midi)
pendant 6-12 semaines, avec test au tétracosactide (Synacthène) : 0,25mg IV/IM avec mesure de la cortisolémie
30-60 min après. Arrêt du TTT si normal, sinon poursuite pdt 3-6 mois avec test à l’ACTH ensuite
o Alternative : diminution journalière de 1mg/mois jusqu’à arrêt complet

Infiltrations de corticoïdes
- Doit être faite sous asepsie stricte avec quantité adaptée à la taille de l’articulation. Demande une mise en
décharge 24h de l’articulation (limiterait la diffusion systémique). Si RI post-infiltrative : ponction pour bactério
- Indications Contre-indications
- Injection intra-articulaire : arthrite infla, arthrose - Infection générale ou locale (voire de voisinage, y
périph en poussée (surtout si congestive) compris cutané)
- Périarticulaire : tendinopathie, bursite - Trouble de coagulation : possible si TTT AAG ou
- Epidurale : radiculalgie sciatique/crurale commune anticoag, mais avec des précautions particulières
rebelle (intérêt discuté) - Matériel étranger : prothèse, ostéosynthèse
- Sd du canal carpien
Complications
- Effets systémiques : possibles par diffusion, surtout flush, hypersensibilité (parfois liée à la galénique : sulfites)
- Possible arthrite microcristalline se déclarant dans les 24h et résolutive en 1 à 2 jours
- Arthrite septique dans 1/10k cas, d’apparition retardée (> 24h). Possibles ruptures tendineuses, atrophie
cutanée

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 Classe I Hydrocortisone
Dermocorticoïdes (faible)
- Action surtout anti inflammatoire et antiproliférative (cellules Fluocortolone, Triamcinolone
Classe II
de langerhans, kératinocytes, mélanocytes, fibroblastes) acétonide
(modéré)
- Effet vasoconstricteur ; inhibe NF-κB par ↗ IκBα, induisant une Bétaméthasone valérate ;
baisse des cytokines pro-infla et de la production de désonide ; difluprednate
leucotriènes, prostaglandines, molécules d’adhésion (ICAM) Classe III Bétaméthasone diproprionate,
- Corticophobie liée à d’anciennes mauvaises prescriptions (fort) Difluocortolone valériae,
- Puissance estimée par test de McKenzie : évalue la baisse de hydrocortisone acépo/butyrate
vasodilatation par blanchiment de la peau Classe IV Clobétasole propionate
Règles de prescription Indications
- Pommades : pour lésions sèches/squameuses, pénètrent mieux par effet - Pour pathologies inflammatoires
occlusif du gras ; idem dans une moindre mesure pour les crèmes - Eczéma, psoriasis, pemphigoïdes
(préférées). Les lotions/gels sont utilisées pour les plis/zones pileuses - Lichen, prurigo, pelade, vitiligo
- Effet réservoir : accumulation dans la couche cornée, avec relargage prog - Lupus, cicatrice hypertrophique
dans les sous-couches (permet une application/jour)
- L’acide salicylique favorise la pénétration par diminution de l’hyperkératose, de même que les films et
pansements occlusifs qui augmentent le contact et l’hydratation.
o Pénétration ↘ avec l’âge et ↗ sur le scrotum/visage ++
- Quantité : utiliser la règle des 9 de Wallace, sachant que 30% = 10g de DC. Pour petite surface : 1 phalangette
(1,25g) pour les 2 paumes
- Tachyphylaxie (résistance sur longs traitements) contestée (peu de preuve)
Effets indésirables
- Inexistants si bonnes indications et posologies. Peuvent être plus fréquents chez l’enfant
- Atrophie : épidermique (fin, fragile) ou dermique : purpura, vergeture, télangiectasie, retard de cicatrisation
- Dermatite rosacéiforme : visage ++, avec acné ou rosacée induits
- Infections cutanées : aggrave l’éruption (herpès) ou la modifie (dermatophytie, gale). Surinfections rares
- Effets oculaires : glaucome, cataracte
- Effets hormonaux : hypertrichose, hyperplasie sébacée. Effets systémiques rares
- Hypopigmentation, eczéma de contact (tester l’excipient avant d’accuser le DC), rebond (si non décroissance
++), dépendance, granulome glutéal

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