REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPILAIRE

MINISTETRE DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

DIRECTION DES ACTIVITES PHARMACEUTIQUE ET DE LA REGULATION

Formulaire de demande d’agrément d’un établissement pharmaceutique

Distribution en gros Nouvelle demande

Importation
Modification
Exploitation
Renouvellement

Produits Pharmaceutiques
Dispositifs médicaux

Nom de l’établissement : ................................................................................................................

Adresse du siège social : .................................................................................................................

Adresse du site de stockage : .........................................................................................................

Adresse du site secondaire : 1 ……………………………………….………………….……

2 ……………………………………………………………...…
3…………………………………………………………………

Gérant
Nom et prénom du gérant
Date et lieu de naissance
Nationalité
Diplôme et expérience

Directeur Technique
Nom et prénom du pharmacien DT 
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse
Date d’obtention du diplôme
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 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPILAIRE
MINISTETRE DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
DIRECTION DES ACTIVITES PHARMACEUTIQUE ET DE LA REGULATION

Expérience

Observation :

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Gérant de l’établissement Pharmacien directeur technique

Date du dépôt Accusé de réception

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