Blanchiment des dents par LED

Formulaire de consentement éclairé

Au CLIENT : Vous avez le droit d'être informé sur votre état de santé et son traitement, afin de pouvoir décider de
subir ou non l'intervention en connaissant les risques et les dangers qu'elle comporte. Cette information n'est pas
destinée à vous effrayer ou à vous alarmer ; il s'agit simplement d'un effort pour mieux vous informer afin que vous
puissiez donner, ou refuser, votre consentement au traitement.

1. I ____________________________comprends que je vais subir un (des) traitement(s) de blanchiment des

dents à l'aide d'un gel
et d'une diode électroluminescente (DEL).

2. Je comprends que plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour obtenir les résultats souhaités. Les
traitements peuvent durer de 30 minutes à une heure. Des traitements supplémentaires peuvent être
nécessaires pour maintenir les résultats souhaités. Aucune garantie ou assurance ne m'a été donnée quant
aux résultats qui peuvent être obtenus. Les résultats varient d'un patient à l'autre. J'accepte de respecter
toutes les précautions et règles de sécurité pendant le traitement.

3. Les effets secondaires possibles sont notamment les suivants: Réaction allergique à la solution de gel,
sensibilité dentaire et irritation des tissus mous (en particulier les gencives). Dans de rares cas, l'utilisation
de LED peut endommager la pulpe (tissu mou au centre des dents) des dents. Le blanchiment répété des
dents peut endommager les dents.

4. Je comprends que si je ne suis pas traité par un dentiste, mon technicien n'a pas de qualifications dentaires et
que mes dents ne sont pas examinées pour vérifier leur état de santé, la présence de caries, etc.

5. Je sais que je dois être examiné(e) par un dentiste avant tout traitement. J'informerai mon technicien si j'ai
eu ou si j'ai des caries ou d'autres travaux dentaires dans ma bouche.

6. Je comprends que si j'ai des facettes, de la porcelaine ou d'autres matériaux dentaires dans ma bouche, ces
matériaux ne peuvent pas devenir plus blancs que leur couleur d'origine.

7. Je comprends que je ne suis pas un bon candidat pour cette procédure si je souffre d'une maladie
parodontale importante, d'obturations susceptibles de se détériorer, de caries non comblées ou de dents
ébréchées ou abîmées. Je comprends que si je souffre de l'une de ces conditions, j'en informerai mon
technicien.

8. Si je suis enceinte, je comprends que je peux bénéficier du service de blanchiment des dents par LED, mais
je dois d'abord consulter mon médecin.

9. Si je reçois un kit de blanchiment à domicile, je suivrai les instructions fournies par mon technicien. Je
n'utiliserai pas le produit au-delà des instructions.

10. J'ai lu et compris les instructions avant et après le traitement. Je m'engage à suivre attentivement ces
instructions. Je comprends que le respect des directives recommandées avant et après l'intervention est
essentiel à la guérison et à la prévention des effets secondaires et des complications énumérés ci-dessus.

La nature et le but du traitement m'ont été expliqués. J'ai lu et compris cet accord. J'ai reçu des réponses satisfaisantes
à toutes mes questions et j'accepte les termes de cet accord.

Je libère__________________________Le personnel de l'hôpital, le personnel et les techniciens spécifiques sont

dégagés de toute responsabilité liée à la procédure.
Je certifie que je suis un adulte compétent âgé d'au moins 18 ans. Le présent formulaire de consentement est signé
librement et volontairement et lie mon conjoint, mes parents, mes représentants légaux, mes héritiers, mes
administrateurs, mes successeurs et mes ayants droit.

Note : Tous les prix sont susceptibles d'être modifiés sans préavis.

Nom du client (en caractères d'imprimerie) :

Signature du client :
Date : Le temps :