(MP)2 LIVRET DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

INSTRUCTIONS

Ce livret de consentement éclairé a été préparé par Nom de médecin pour vous informer sur les potentiels
effets bénéfiques, les risques associés, et les alternatives au traitement Venus Viva™ (MP) 2 .

Durant votre consultation et évaluation médicale, Nom de médecin va revoir avec vous les potentiels
effets bénéfiques, les risques associés, et les alternatives au traitement Venus Viva™ (MP) 2 qui seront mentionnés dans ce livret. Il
aura également répondu à toutes questions que vous pourriez avoir au sujet de la procédure.

Il est important que vous lisiez de nouveau attentivement et complètement les informations contenues dans ce formulaire.
Ce n’est que lorsque toutes vos questions et préoccupations au sujet des procédures auront été répondues que vous
vous devriez initialisé chaque page, indiquant que vous avez lu et compris entièrement tous les éléments contenu dans ce
formulaire. Lorsque vous atteignez la fin de ce formulaire, s’il vous plaît signer le consentement de la procédure proposée par
Nom de médecin . Si vous avez encore des questions ou des préoccupations concernant les avantages
potentiels, les risques associés et les alternatives du Venus Viva™ (MP) 2 ne pas initialiser aucune pages et ne signer pas le
consentement sans en avoir discuté avec Nom de médecin .

INTRODUCTION

Venus Viva™ (MP) 2 est un dispositif non-chirurgical de radio fréquence, électromagnétique pulsée conçu pour resserrer la peau,
lisser l’aspect de la cellulite, réduire la circonférence et adoucir les rides. Le dispositif émet des ondes de radio fréquence et
électromagnétiques sur le tissu pour ainsi endommager le collagène existant et stimuler la réponse de la guérison du corps. Une
fois que le collagène a été endommagé, le corps commence à réparer le collagène par le remplacement du collagène endommagé
avec un nouveau collagène. La radio fréquence stimule également le corps à produire de nouveaux fibroblastes, les «travailleurs» qui
créent le collagène augmentant ainsi la quantité de collagène dans le tissu. Cette réponse de cicatrisation crée une apparence plus
lisse de la peau, atténue les rides et ridules traitant en même temps l’acné et réduit l’apparence de la cellulite et des vergetures. Le
champ électromagnétique pulsé augmente la vascularisation de la peau et crée de nouvelles voies pour la circulation sanguine. Cette
augmentation dans le sang va fournir plus d’oxygène à la peau et apportent plus de nutriments au tissu. Une apparence plus jeune et
reposée est reportée après les traitements.

AVANTAGES POTENTIELS DU TRAITEMENT VENUS VIVA™ (MP) 2

Venus Viva™ (MP) 2 va aider à l’amélioration de la texture de la peau et de son apparence. En discutant les avantages potentiels
du Venus Viva™ (MP) 2 avec vous, Nom de médecin peut vous avoir montré une variété d’images avant
et après. Il est important de vous rappeler que ces images ont été utilisées comme un outil pédagogique pour vous permettre de
visualiser les améliorations de la peau de la gamme générale qui peuvent être atteints avec votre traitement proposé ; les images
avant et après ne sont pas des garanties de résultats finals ou exacts.

RISQUES ASSOCIÉS AU TRAITEMENT VENUS VIVA™ (MP) 2

Chaque procédure cosmétique implique un très faible degré de risque et, bien qu’extrêmement peu commun, il est important que
vous comprenez et acceptez les risques rares pouvant accompagner le Venus Viva™ (MP) 2 . La décision éclairée d’un individu à subir
une procédure cosmétique est basée sur une comparaison entre les risques et les avantages, les solutions d’alternatives et les coûts
associés.

Bien que la grande majorité des patients du Venus Viva™ (MP) 2 n’ont jamais subi aucune de ces complications , vous devriez discuter
de chacun d’entre eux avec Nom de médecin pour vous assurer de bien comprendre les alternatives, les
risques, les complications et les résultats possibles avec le Venus Viva™ (MP) 2 .

• Cloque - dans de rares cas, une boursouflure peut survenir à la suite du traitement. Dans ce cas,
Nom de médecin recommandera pour le traitement de la
cloque (ampoule).

• Hyper ou Hypo - pigmentation - dans de très rares cas, un patient peut éprouver des changements dans la couleur de sa peau
qui peuvent ou peuvent ne pas être permanente. Dans ces cas, Nom de médecin recommandera des

Initiales du client: Date:

Ver 2017 07 31 - Page 1 de 3
 procédures appropriées susceptibles de répondre aux changements dans l’apparence de la couleur du tissu.

• Gonflement - œdème, le gonflement de la peau, est commun et va se résoudre en quelques jours. Œdème peut survenir
immédiatement après le traitement mais aussi même quelques jours de traitement. Il est conseillé de prendre rendez-vous pour
une consultation et un suivi avec Nom de médecin si vous avez besoin de soins médicaux ou si vous
êtes inquiets.

Il y a beaucoup de conditions variables, en plus de risques et complications possibles énumérés ci-dessus, qui peuvent influer le
résultat à long terme du Venus Viva™ (MP) 2 . Même si les risques et les complications peuvent survenir rarement, les risques cités
dans ce formulaire peuvent être associés au Venus Viva™ (MP) 2 D’autres complications et risques peuvent se produire mais sont
encore plus rares. En cas de complications, des procédures ou des traitements supplémentaires peuvent être nécessaires. La
pratique de la médecine et de la chirurgie n’est pas une science exacte. Bien que de bons résultats soient attendus, il n’y a aucune
garantie ou assurance, expresse ou implicite, quant aux résultats qui peuvent être obtenus. Il est rarement nécessaire d’effectuer des
traitements supplémentaires pour améliorer vos résultats.

INFORMATION POUR FEMMES

Les patientes féminines ne doivent pas être enceinte ou espérant d’être enceinte durant le programme de traitement. Un mode de
contraception est requis, ceci inclus les anovulants, le diaphragme, le condom, le stérilet et l’abstinence. Les effets sur les femmes
enceintes ou sur les fœtus ne sont pas étudiés, donc inconnus.

Veuillez spécifier votre mode de contraception :

ALTERNATIVES AU VENUS VIVA™

Liste de tous les soins alternatifs dans votre pratique

ASSURANCE MALADIE

La plupart des compagnies d’assurance santé excluent la couverture des procédures cosmétiques telles que le Venus Viva™.
Complications à la santé qui peuvent résulter de tels traitements ne peuvent pas être couvertes par les régimes d’assurance. S’il
vous plaît examiner attentivement votre formulaire d’assurance santé, si vous avez une compagnie d’assurance privée.

RESPONSABILITÉS FINANCIÈRES

Dépendamment de ce qui est couvert ou non, vous serez responsable de tous les paiements nécessaires. Des frais supplémentaires
peuvent survenir en cas de complications suite aux traitements. Il n’y a pas de remboursement une fois qu’un traitement a été
effectué

DÉSISTEMENT

Les formulaires de consentement éclairés sont utilisés pour communiquer des informations sur le traitement proposé et ce avec
la divulgation des risques et la liste des traitement(s) alternatifs. Le processus de consentement éclairé vise à définir les principes
de divulgation des risques qui convient généralement à répondre aux besoins de la plupart des patients dans la plupart des
circonstances.

Ce que Nom de médecin a discuté avec vous a été inclus dans ce formulaire et sont les risques à la
fois communs et peu communs que Nom de médecin pense qu’un être raisonnable voudrait connaître,
comprendre, pour l’aider à se décider à savoir si le traitement proposé est quelque chose qu’il aimerait poursuivre.

Cependant, les formulaires de consentement éclairé ne doivent pas être considéré comme tout-inclus dans la définition des autres
méthodes de soins et de risque rencontrés. Nom de médecin peut vous fournir des renseignements

Initiales du client: Date:

Ver 2017 07 31 - Page 2 de 3

supplémentaires ou différents qui sont basé sur tous les faits dans votre cas particulier et l’état des connaissances médicales.

Les formulaires de consentement éclairé ne sont pas destinés à définir ou à servir de norme de soins médicaux. Normes de soins
médicaux sont déterminés sur la base de tous les faits en cause dans un cas particulier et sont susceptibles de changer, que les
connaissances scientifiques et la technologie avance et que les modèles de pratique évoluent.

Il est important que vous lisiez les informations figurant ci-dessus et toutes les pages précédentes avec soin et avoir toutes vos
questions répondus par Nom de médecin avant de signer le consentement à la dernière page.

CONSENTEMENT POUR LA PROCÉDURE-TRAITEMENT

J’AI REÇU L’INFORMATION/FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ SUIVANT POUR: VENUS VIVA™ (MP) 2 TRAITEMENT

1. J’autorise Nom de médecin et/ou ses assistants qui peuvent être choisi pour effectuer la procédure
et/ou le traitement suivant:

2. Je reconnais qu’au cours de la procédure/traitement des conditions imprévues peuvent nécessiter des procédures différentes
de celles énumérées ci-dessus. J’autorise donc le médecin et/ou assistants ou désignées pour effectuer d’autres procédures
qui sont, dans l’exercice de son jugement professionnel nécessaire et souhaitable. L’autorisation accordée en vertu du présent
paragraphe doit comprendre toutes les conditions qui nécessitent un traitement et qui ne sont pas connus par mon médecin au
moment que la procédure a commencé.

3. Je consens au(x) procédé(s) estimés nécessaires ou souhaitables. Je comprends que toute forme d’anesthésie comporte des
risques et la possibilité de complications, de blessures et même la mort.

4. Dans le cadre des exigences de , mon dossier peut être soumis à un examen par un pair pour
le contrôle de la qualité.

5. Je reconnais qu’aucune garantie n’a été donnée par personne quant aux résultats qui peuvent être obtenus.

6. Je consens à la photographie ou la télédiffusion de la procédure(s) effectué, y compris les parties appropriées de mon corps,
à des fins médicales, scientifiques ou d’enseignement, à condition qu’ils ne révèlent pas mon identité. Ces photos et vidéos
peuvent être utilisées pour des réunions médicales, la publicité, ou des fins de relations publiques ou de promotion.

7. A des fins de d’éducation médicale, je consens à l’admission des observateurs à la salle de traitement.

8. Je comprends que la signature du témoin (si un non- médecin) sur ce document indique seulement que la signature de mon nom
a été observée et non que le témoin a nécessairement fourni des informations sur la procédure.

9. IL M’A ÉTÉ EXPLIQUÉ PAR MON MÉDECIN ET/OU ASSISTANTS D’UNE MANIÈRE QUE JE COMPRENDS:

i. LA PROCÉDURE OU TRAITEMENT CI-DESSUS PROPOSÉ

ii. IL PEUT Y AVOIR DES PROCÉDURES OU AUTRES MÉTHODES DE TRAITEMENT
iii. IL EXISTE DES RISQUES À LA PROCÉDURE/TRAITEMENT PROPOSÉ
iv. TOUTES MES QUESTIONS ONT ÉTÉ RÉPONDUES À MA SATISFACTION

JE CONSENS À LA PROCÉDURE ET/OU TRAITEMENT ET LES ARTICLES MENTIONNÉS

CI-DESSUS (1-8). JE SUIS SATISFAIT AVEC LES EXPLICATIONS.

Signature du Patient ou Personne autorisée à signer pour le patient Nom en lettres moulées

DATE: TÉMOIN:

Initiales du client: Date:

Ver 2017 07 31 - Page 3 de 3