Venus Versa Fractionnel

Formulaire de consentement

INSTRUCTIONS

Ce formulaire de consentement a été préparé par Dr xxxxxxxx pour vous informer sur les avantages, les risques et les alternatives de traitement
associés au Venus Versa Fractionnel

Lors de votre évaluation médicale et consultation, Dr xxxxxx aura examiné avec vous les avantages, les risques potentiels et les alternatives
associés au Venus Versa Fractionnel qui sont décrites dans ce formulaire. Il aura également répondu à toutes questions que vous pourriez avoir au
sujet de la procédure.

Il est important que vous lisiez de nouveau attentivement et complètement les informations contenues dans ce formulaire. Ce n'est que lorsque
toutes vos questions et préoccupations au sujet des procédures auront été répondues que vous vous devriez initialisé chaque page, indiquant que
vous avez lu et compris entièrement tous les éléments contenu dans ce formulaire. Lorsque vous atteignez la fin de ce formulaire, s'il vous plaît
signer le consentement de la procédure proposée par Dr xxxxxx. Si vous avez encore des questions ou des préoccupations concernant les
avantages potentiels, les risques associés et les alternatives du Venus Versa Fractionnel, ne pas initialiser aucune page et ne signer pas le
consentement sans en avoir discuté avec Dr xxxxxxx.

INTRODUCTION

Venus Versa Fractionnel est un dispositif de radio fréquence nano-fractionnée non chirurgicale destinée à relisser la surface de la peau. Le
dispositif délivre des colonnes d'énergie de radiofréquence au niveau du tissu pour endommager le collagène existant et la stimulation de la réponse
de la guérison du corps. Une fois que le collagène a été endommagé, le corps commence à réparer le collagène par le remplacement du collagène
endommagé avec un nouveau collagène. La radiofréquence stimule également le corps à produire de nouveaux fibroblastes, les «travailleurs» qui
créent collagène augmentant ainsi la quantité de collagène dans le tissu. Cette réponse de cicatrisation crée une apparence plus lisse de la peau,
attenu les rides et ridules ainsi que les cicatrices d'acné, réduit les lésions pigmentées et les irrégularités de la texture de la peau.

Avantages potentiel du Venus Versa Fractionnel

Le Venus Versa Fractionnel va aider à l'amélioration de la texture de la peau et de son apparence. En discutant des avantages potentiels du Venus
Versa Fractionnel avec vous, Dr xxxxx peut vous avoir montré une variété d’images avant et après. Il est important de vous rappeler que ces images
ont été utilisées comme un outil pédagogique pour vous permettre de visualiser les améliorations de la peau de la gamme générale qui peuvent être
atteints avec votre traitement proposé; les images avant et après ne sont pas des garanties de résultats finals ou exacts.

Risques liés au Venus Versa Fractionnel

Chaque procédure cosmétique implique un très faible degré de risque et, bien qu’extrêmement peu commun, il est important que vous comprenez et
acceptez les risques rares pouvant accompagner le Venus Versa Fractionnel. La décision éclairée d'un individu à subir une procédure cosmétique
est basée sur une comparaison entre les risques et les avantages, les solutions d’alternatives et les coûts associés.

Bien que la grande majorité des patients du Venus Versa Fractionnel n’ait jamais subi aucune de ces complications, vous devriez discuter de
chacun d'entre elles avec Dr xxxxx pour vous assurer de bien comprendre les alternatives, les risques, les complications et les résultats possibles
avec le Venus Versa Fractionnel.

Cloque - dans de rares cas, une boursouflure peut survenir à la suite du traitement. Dans ce cas, Dr xxxx recommandera ________________
pour le traitement de la cloque (ampoule)

Hyper ou Hypo - pigmentation - dans de très rares cas, un patient peut éprouver des changements dans la couleur de sa peau qui peuvent ou
peuvent ne pas être permanente. Dans ces cas, Dr xxxxx recommandera des procédures appropriées susceptibles de répondre aux
changements dans l'apparence de la couleur du tissu.

Initiales du patient: __________ Date: __________

Venus Versa Fractionnel Informed Consent Booklet FR Ver CP 2017 01 16 Page 1/3
 Gonflement - œdème, le gonflement de la peau, est commun et va se résoudre en quelques jours. Œdème peut survenir immédiatement après
le traitement mais aussi même quelques jours de traitement. Il est conseillé de prendre rendez-vous pour une consultation et un suivi avec
Dr xxxxx si vous avez besoin de soins médicaux ou si vous êtes concernés.

Il y a beaucoup de conditions variables, en plus de risques et complications possibles énumérés ci-dessus, qui peuvent influer le résultat à long
terme du Venus Versa Fractionnel. Même si les risques et les complications peuvent survenir rarement, les risques cités dans ce formulaire peuvent
être associés au Venus Versa Fractionnel. D'autres complications et risques peuvent se produire mais sont encore plus rares. En cas de
complications, des procédures ou des traitements supplémentaires peuvent être nécessaires. La pratique de la médecine et de la chirurgie n'est pas
une science exacte. Bien que de bons résultats soient attendus, il n'y a aucune garantie ou assurance, expresse ou implicite, quant aux résultats qui
peuvent être obtenus. Il est rarement nécessaire d'effectuer des traitements supplémentaires pour améliorer vos résultats.

Alternatives au Venus Versa Fractionnel

Liste de tous les soins alternatifs dans votre pratique

CONDUIRE APRÈS UN TRAITEMENT VENUS VERSA FRACTIONNEL

Les malaises après traitement et / ou la sédation, l'enflure, l'anxiété et l'altération des sensations peuvent éventuellement limiter la mobilité complète
du corps et / ou du visage, ou vous amener à être distrait ou somnolent pendant la conduite et peut compromettre l'aptitude à conduire en toute
sécurité une voiture. Il est recommandé que tous les clients qui subissent une procédure ne conduisent pas après un traitement, si leur vision, la
concentration ou de l'amplitude des mouvements est altérée. Dans ces conditions, tous les clients doivent avoir un compagnon à leur disposition
pour les reconduire à la maison. Il est fortement recommandé que même si vous prenez un taxi, d’avoir un compagnon. Si vous n'avez pas
quelqu'un pour vous accompagner, il est recommandé qu’une limousine vous conduire à la maison; dispositions peuvent être prises pour vous par le
personnel.

Assurance maladie

La plupart des compagnies d'assurance santé excluent la couverture des procédures cosmétiques telles que le Venus Versa Fractionnel.
Complications à la santé qui peuvent résulter de tels traitements ne peuvent pas être couvertes par les régimes d'assurance. S'il vous plaît examiner
attentivement votre formulaire d’assurance santé, si vous avez une compagnie d'assurance privée.

Responsabilités Financières

Dépendamment de ce qui est couvert ou non, vous serez responsable de tous les paiements nécessaires. Des frais supplémentaires peuvent
survenir en cas de complications suite aux traitements. Il n'y a pas de remboursement une fois qu’un traitement a été effectué.

Désistement

Les formulaires de consentement éclairé sont utilisés pour communiquer des informations sur le traitement proposé et ce avec la divulgation des
risques et la liste des traitement(s) alternatifs. Le processus de consentement éclairé vise à définir les principes de divulgation des risques qui
convient généralement à répondre aux besoins de la plupart des patients dans la plupart des circonstances.

Ce que Dr xxxx a discuté avec vous a été inclus dans ce formulaire et sont les risques à la fois communs et peu communs que Dr xxxx pense qu’un
être raisonnable voudrait connaître, comprendre, pour l’aider à se décider à savoir si le traitement proposé est quelque chose qu'il aimerait
poursuivre.

Cependant, les formulaires de consentement éclairé ne doivent pas être considéré comme tout-inclus dans la définition des autres méthodes de
soins et de risque rencontrés. Dr xxxx peut vous fournir des renseignements supplémentaires ou différents qui sont basé sur tous les faits dans votre
cas particulier et l’état des connaissances médicales.

Les formulaires de consentement éclairé ne sont pas destinés à définir ou à servir de norme de soins médicaux. Normes de soins médicaux sont
déterminés sur la base de tous les faits en cause dans un cas particulier et sont susceptibles de changer, que les connaissances scientifiques et la
technologie avance et que les modèles de pratique évoluent.

Il est important que vous lisiez les informations figurant ci-dessus et toutes les pages précédentes avec soin et avoir toutes vos questions répondus
par Dr. xxxx avant de signer le consentement à la dernière page.

Initiales du patient: __________ Date: __________

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 Consentement à la Procédure et /ou Traitement

J'ai reçu l'information/formulaire de consentement éclairé suivant pour:

Traitement Venus Versa Fractionnel

1. 1 J'autorise Dr XXXX et/ou ses assistants qui peuvent être choisi pour effectuer la procédure et/ou le traitement suivant:
________________________________________________________________________________________________

2. Je reconnais qu’au cours de la procédure/traitement des conditions imprévues peuvent nécessiter des procédures différentes de celles
énumérées ci-dessus. J'autorise donc le médecin et/ou assistants ou désignées pour effectuer d'autres procédures qui sont, dans l'exercice de
son jugement professionnel nécessaire et souhaitable. L'autorisation accordée en vertu du présent paragraphe doit comprendre toutes les
conditions qui nécessitent un traitement et qui ne sont pas connus par mon médecin au moment que la procédure a commencé.

3. Je consens au(x) procédé(s) anesthésique(s) estimé nécessaires ou souhaitables. Je comprends que toutes les formes d'anesthésie
comportent des risques et la possibilité de complications, des blessures et même la mort.

4. Dans le cadre des exigences de _____________, mon dossier peut être soumis à un examen par un pair pour le contrôle de la qualité.

5. Je reconnais qu’aucune garantie n'a été donnée par personne quant aux résultats qui peuvent être obtenus.

6. Je consens à la photographie ou la télédiffusion de la procédure(s) effectué, y compris les parties appropriées de mon corps, à des fins
médicales, scientifiques ou d’enseignement, à condition qu'ils ne révèlent pas mon identité. Ces photos et vidéos peuvent être utilisées pour
des réunions médicales, la publicité, ou des fins de relations publiques ou de promotion.

7. A des fins de d’éducation médicale, je consens à l'admission des observateurs à la salle de traitement.

8. Je comprends que la signature du témoin (si un non- médecin) sur ce document indique seulement que la signature de mon nom a été
observée et non que le témoin a nécessairement fourni des informations sur la procédure.

9. Il m’a été expliqué par mon médecin et/ou assistants d’une manière que je comprends:

i. La procédure ou traitement ci-dessus proposé

ii. Il peut y avoir des procédures ou autres méthodes de traitement
iii. Il existe des risques à la procédure/traitement proposé
iv. Toutes mes questions ont été répondues à ma satisfaction

Je consens à la procédure et/ou traitement et les articles mentionnés ci-dessus (1-9).

Je suis satisfait avec les explications.

Patient ou la Personne Autorisée à Signer pour le Patient S'il vous plaît Imprimer votre nom

DATE Témoin

Patient Initials: __________ Date: __________

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