COURS PHARMACOLOGIE OBSTETRICALE (LICENSE SF) - DR EBONG

PHARMACOLOGIE OBSTETRICALE LICENCE SF
Institut Universitaire et Stratégique de l’Estuaire

Estuary Academic and Strategic Institute(IUEs/Insam)
Sous la tutelle académique des Universités de Buéa, de Douala, de Ngaoundéré et de Dschang
PHARMACOLOGIE OBSTETRICALE
Cible : Licence Sage-Femme
Enseignant :
Dr. EBONG Serges Bruno
Médecin (MD), Physiologiste
Chargé de Cours (CAMES)
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Objectif général : A la fin de cet enseignement, l’apprenante doit être capable de

prendre en charge toute femme enceinte et allaitante atteinte d’une quelconque
pathologie ou affection.
Objectifs spécifiques : Plus spécifiquement, elle devra être capable de :
 Réaliser une prescription rationnelle de médicaments au cours de la grossesse,

 Réaliser une contraception hormonale,
 Eviter les intoxications médicamenteuses pendant la grossesse,
 Prendre en charge les troubles de la lactation,
 Prendre en charge toute infection gynéco-obstétricale.
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Chapitre1. La prescription médicale
Objectif général : Faire une prescription rationnelle des médicaments en obstétrique
Objectifs spécifiques :
 Connaitre les étapes successives de la prescription rationnelle,

 Etre à mesure de rédiger une ordonnance médicale,
 Connaitre la législation relative à la prescription médicale.
INTRODUCTION
Dans l'exercice de la médecine, la prescription désigne l'acte par lequel un professionnel de la

santé habilité ordonne des recommandations thérapeutiques auprès d'un patient. Traditionnellement, la
prescription concerne l'application du plan thérapeutique proposé par un médecin, élaboré selon
son diagnostic et les pratiques contemporaines de la médecine moderne. Lorsque la prescription met un jeu
un autre membre du corps médical (radiologue, biologiste) ou un membre du corps pharmaceutique
(pharmacien), celui-ci partage la responsabilité de la prescription avec le prescripteur. Les auxiliaires
médicaux (infirmiers, sages-femmes…) ne sont pas responsables des prescriptions qui leur sont adressées.
I. Contexte médico-légal et modalités
Dans le contexte du droit d'exercice de la médecine, le contenu de la prescription est une donnée médicale
et fait partie des données de santé personnelles, à protéger.
Le droit de prescription est réglementé pour les professionnels de la santé en fonction des lois relatives à
la santé ou à l'exercice de la médecine dans un pays.
Le code de déontologie médicale vise à éviter la surprescription : « Dans les limites fixées par la loi et
compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles
qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale,
limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des
soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes
investigations et thérapeutiques possibles. »
Concernant les vétérinaires, les sages-femmes ou les infirmiers, le Code de la santé publique détermine une
liste de dispositifs ou médicaments prescriptibles spécifiquement par ces professionnels. En outre, le droit
de prescription de certains types de médicaments peut-être réservé à certaines spécialités médicales ou à un
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contexte spécifique (essai clinique, usage hospitalier exclusif, etc.). Dans ce contexte la prescription
s'effectue selon certaines prérogatives.
La prescription est traditionnellement rédigée ou imprimée sur une ordonnance. Selon les lois relatives à la
santé ou à l'exercice de la médecine en vigueur dans un pays, la forme de rédaction de la prescription (ou à
venir la prescription électronique dans le cadre de la santé numérique émergente) peut être réglementée.
De façon non exhaustive, la prescription médicamenteuse identifie généralement clairement le

professionnel de santé prescripteur, y compris sa signature, la personne destinataire de la prescription, y
compris certains renseignements de base (poids, âge, allergies, etc.), les produits prescrits (pour des
médicaments : leurs formes galéniques, leurs dosages, leurs noms scientifiques (DCI) et éventuellement le
nom de fantaisie ou de "spécialité", la date (voire heure) de la prescription, la durée des thérapeutiques et
d'éventuelles mentions spécifiques au plan thérapeutique (par exemple : si nécessaire, en réserve, selon la
douleur, etc.). Certaines mentions peuvent être abrégées selon une liste de termes normative.
II. Étapes successives de la prescription rationnelle
Étape 1: Identifier le problème du patient
Le problème du patient peut se traduire par un diagnostic concret d’aménorrhées. Ça peut être dû à trois
causes, dont la plus probable est la grossesse. Secundo, il se pourrait qu’il y ait une infection. Tertio, un
déséquilibre hormonal.
Étape 2: Spécifier l’objectif thérapeutique
C’est probablement une grossesse qui soit responsable de cette aménorrhée. Le premier objectif
thérapeutique est donc de restaurer le cycle mensuel.
Étape 3: Assurer vous de l’adéquation du médicament de prédilection
Vous avez opté pour un traitement de prédilection de l’aménorrhée, c’est-à-dire pour le traitement qui, de
manière générale, est le plus efficace pour faire disparaître ce symptôme. Mais vous devez vous assurer
qu’il convient au patient à soigner. En d’autres termes, est-il efficace et sûr dans son cas?
Étape 4: Commencer le traitement
Conseillez tout d’abord la patiente dans le sens indiqué plus haut, en lui présentant les enjeux. Soyez bref
et utilisez des termes accessibles. Prescrivez ensuite le SYNERGON en rédigeant l’ordonnance suivante:
SYNERGON inj ; 1 boîte; 1 ampoule par jour; date; signature; nom, adresse et âge de la patiente ainsi que,
le cas échéant, références de l’assurance. Écrivez lisiblement.
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Étape 5: Donner des informations, des instructions, et des mises en garde
Informez la patiente que le SYNERGON restaure le cycle mensuel et qu’il agit en 1 à 2 semaines, qu’il
occasionne parfois un saignement abondant. Conseillez-lui également de revenir si, après une semaine, le
cycle mensuel n’a pas été restauré.
Étape 6: Surveiller le traitement et y mettre éventuellement fin
Si la patiente ne revient pas à la consultation, c’est sans doute que son état s’est amélioré. Si tel n’est pas le
cas et qu’elle revient, cela peut tenir à ce que: 1) le traitement était inefficace; 2) le traitement n’était pas
sûr, c’est-à-dire qu’il s’est par exemple manifesté des effets secondaires intolérables; 3) le traitement n’était
pas commode - il était difficile de suivre la posologie ou le goût des comprimés était désagréable. Il peut
s’agir aussi d’une combinaison de ces trois raisons.
Si les symptômes de la patiente persistent, il vous faudra vous demander si le diagnostic, le traitement,
l’observance de celui-ci et la procédure de surveillance étaient tous corrects. Il s’agira en fait de reprendre
la procédure depuis le début.
III. L’Ordonnance médicale
1) Définition
Une ordonnance est un document sur lequel le médecin ou un personnel paramédical note sa prescription
médicale. L'ordonnance peut comporter aussi bien une liste de médicaments que recommander des séances
de kinésithérapie, des examens radiologiques ou sanguins ou encore des cures thermales.
2) Responsabilité
Une ordonnance est un document médical qui doit être daté et signé par le prescripteur. Elle engage la
responsabilité morale, professionnelle et juridique de son auteur.
3) Validité
Une ordonnance a une validité moyenne de 6 mois mais cela peut varier (trois ans pour les lunettes et un
an pour les contraceptifs oraux, par exemple).
4) Rédaction d’une ordonnance
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L’ordonnance représente les instructions du prescripteur au dispensateur. Le prescripteur n’est pas toujours
un médecin, il peut être une assistante médicale, une sage-femme, un infirmier ou tout autre agent
paramédical. Il en va de même pour le dispensateur, qui n’est pas toujours un pharmacien, mais peut-être
un technicien en pharmacie, un assistant ou une infirmière. Il existe dans chaque pays des normes minimales
relatives aux indications à porter sur l’ordonnance, ainsi qu’une législation et une réglementation
définissant quels médicaments ne sont délivrés que sur ordonnance et qui est habilité à établir des
ordonnances.
a) Indications portées sur l’ordonnance
Attendu qu’il n’y a pas de norme universelle en matière d’ordonnance, chaque pays applique sa propre
réglementation. C’est avant tout la clarté de l’ordonnance qui importe: celle-ci doit être lisible et indiquer
avec précision les produits à dispenser.
b) Nom, adresse et, si possible, numéro de téléphone du prescripteur
Ces renseignements figurent d’ordinaire sur un papier à en-tête, de sorte que si le pharmacien souhaite
obtenir des éclaircissements sur l’ordonnance, il lui soit facile de contacter le prescripteur.
c) Date
Dans nombre de pays, la validité d’une ordonnance est illimitée; dans d’autres toutefois, les pharmaciens
ne donnent pas suite aux ordonnances vieilles de plus de trois mois ou de six mois. Sachez de quoi il en
retourne dans votre pays.
d) Nom et dosage du médicament
L’ordonnance est précédée des lettres «Rp», abréviation de recipe, mot latin signifiant «prenez». À la suite
de ces deux lettres, vous devez indiquer le nom et le dosage du médicament qu’il vous est vivement
recommandé de désigner par son nom générique. Ceci facilite l’éducation et l’information et, de plus,
signifie que vous n’émettez aucune opinion sur une spécialité contenant le principe actif, laquelle pourrait
être inutilement onéreuse pour le patient. L’utilisation des noms génériques des médicaments permet
également aux pharmaciens de stocker moins de produits et, par ailleurs, de dispenser celui qui est le
meilleur marché. Si vous avez néanmoins une raison précise de prescrire une spécialité, indiquez-en
également le nom sur l’ordonnance. Dans certains pays, les pharmaciens ont le droit de substituer un produit
générique à une spécialité. Si vous désirez expressément que la spécialité soit délivrée, il vous faut donc
porter en regard de celle-ci les mentions «Ne pas remplacer» ou «Dispenser tel quel».
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Le dosage du médicament indique la quantité en milligrammes que chaque comprimé, suppositoire, élixir,
etc., doit contenir. Servez-vous d’abréviations reconnues partout - «g» pour le gramme, «ml» pour le
millilitre. Évitez l’emploi de chiffres décimaux et, au besoin, écrivez en toutes lettres pour éviter toute
ambiguïté. C’est ainsi qu’on écrira «lévothyroxine à 50 microgrammes» et non «0,050 milligrammes» ou
«50 mg». Une ordonnance difficilement lisible peut donner lieu à des erreurs, raison pour laquelle il est du
devoir du médecin d’écrire lisiblement. Les instructions concernant l’emploi doivent être claires et la dose
journalière maximale, mentionnée. Utilisez de l’encre indélébile.
IV. Droit de prescription des sages-femmes
Article : L4151-4 du code de la santé publique Modifié par LOI n°2011-2012 du 29 décembre 2011
1) Liste des classes thérapeutiques ou médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription auprès des femmes
A. En primo-prescription :
Antiacides gastriques d’action locale et pansements gastro-intestinaux.

Anti sécrétoires gastriques :
― Antihistaminiques H2, de préférence la ranitidine ou la famotidine ;
― Inhibiteurs de la pompe à protons, de préférence l’oméprazole. Antiseptiques locaux.
Anesthésiques locaux :
― Médicaments renfermant de la lidocaïne.
Antibiotiques par voie orale dans le traitement curatif de première ligne des cystites et bactériuries
asymptomatiques chez la femme enceinte selon les recommandations officielles en vigueur. Prescription
non renouvelable pour une infection donnée. Antibiotiques par voie orale ou parentérale en prévention
d’infections materno-fœtales chez la femme enceinte, selon les recommandations officielles en vigueur.
Anti-infectieux locaux utilisés dans le traitement des vulvo-vaginites : antifongiques, trichomonacides,
antibactériens et antiherpétiques.
Antispasmodiques.
Antiémétiques.
Antalgiques :
― Paracétamol ;
― Tramadol ;
― Nefopam ;
― Association de paracétamol et de codéine ;
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― Association de paracétamol et de tramadol ;

― Nalbuphine, ampoules dosées à 20 mg. La prescription est réalisée dans le cadre d’un protocole mis en
place avec le médecin anesthésiste-réanimateur. L’usage est limité au début du travail et à une seule
ampoule par patiente.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens en post-partum immédiat.

Antiviraux en prévention des récurrences d’herpès génital en fin de grossesse.
Contraceptifs sous toutes leurs formes et voies d’administration.
Médicaments homéopathiques.
Laxatifs.
Vitamines et sels minéraux par voie orale.
Acide folique aux doses recommandées dans la prévention primaire des anomalies embryonnaires de
fermeture du tube neural.
Topiques à activité trophique et protectrice.
Médicaments de proctologie : topiques locaux avec ou sans corticoïdes et avec ou sans anesthésiques.
Solutions de perfusion.
― Solutés de glucose de toute concentration ;
― Solutés de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ;
― Solutés de gluconate de calcium à 10 % ;
― Solutions de Ringer.
Ocytociques :
― produits renfermant de l’oxytocine.
Oxygène.
Médicaments assurant le blocage de la lactation.
Mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote exclusivement en milieu hospitalier, et sous réserve
d’une formation adaptée.
Vaccins sous forme monovalente ou associés contre les pathologies suivantes : tétanos, diphtérie,
poliomyélite, coqueluche (vaccin acellulaire), rubéole, hépatite B, grippe et vaccin Immunoglobulines anti-
D. Produits de substitution nicotinique.
Salbutamol par voie orale et rectale.
B. Les sages-femmes sont autorisées à renouveler la prescription faite par un médecin des
médicaments suivants :
― Anti-inflammatoires non stéroïdiens indiqués dans le traitement des dysménorrhées, notamment l’acide
méfénamique ;
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― nicardipine, selon les protocoles en vigueur préétablis ;

― nifédipine selon les protocoles en vigueur préétablis.
C. En cas d’urgence, en l’attente du médecin, les sages-femmes peuvent prescrire et utiliser les
médicaments suivants :
― Succédanés du plasma composé d’hydroxyéthyl amidon dans les états de choc ;

― Éphédrine injectable dans la limite d’une ampoule dosée à 30 mg par patiente ;
― Adrénaline injectable par voie sous-cutanée dans les cas d’anaphylaxie ;
― dérivés nitrés, selon les protocoles en vigueur préétablis.
2. Liste des classes thérapeutiques ou des médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés.
A. En primo-prescription :
Antiseptiques locaux.
Anesthésiques locaux : Crèmes ou patches contenant une association de lidocaïne et de prilocaïne.
Antalgiques : paracétamol par voie orale ou rectale.
Antifongiques locaux.
Collyres antiseptiques, antibactériens et antiviraux sans anesthésiques, sans corticoïdes et sans

vasoconstricteurs.
Oxygène.
Vitamines et sels minéraux par voie orale : la forme injectable est autorisée pour la vitamine K1. Topiques
à activité trophique et protectrice.
Solutions pour perfusion :
― Solutés de glucose (de toute concentration) ;
― Soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ;
― Soluté de gluconate de calcium à 10 %.
Vaccins :
― Vaccin et immunoglobulines anti-hépatite B ;
― BCG.
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B. En cas d’urgence et en l’attente du médecin, les sages-femmes peuvent prescrire et utiliser les
médicaments suivants : adrénaline par voie injectable ou intratrachéale dans la réanimation du nouveau-né
; naloxone.
3. Liste des médicaments classés comme stupéfiants autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription
Chlorhydrate de morphine, ampoules injectables dosées à 10 mg, dans la limite de deux ampoules par
patiente.
Exercice de compréhension
1) Quelles sont les étapes successives de la prescription rationnelle ?
2) Cas pratiques : Pour chacun des patients dont le cas est exposé, rédigez une ordonnance.
a) Patient 29: Garçonnet de 5 ans. Pneumonie avec expectorations verdâtres. Votre médicament de
prédilection est le sirop d’amoxilline.
b) Patiente 30: Femme de 70 ans. Insuffisance cardiaque modérée. Prend depuis plusieurs années de la
digoxine à raison d’un comprimé à 0,25 mg chaque jour. Elle vous demande par téléphone de lui renouveler
son ordonnance. Ne l’ayant pas vue depuis quelque temps, vous l’invitez à venir à votre cabinet. Lors de la
consultation, elle se plaint de nausées légères et d’une perte d’appétit. Soupçonnant des effets secondaires
de la digoxine, vous téléphonez à son cardiologue. Celui-ci vous apprend qu’elle a rendez-vous avec lui la
semaine prochaine, qu’il est bousculé, et il vous conseille de ne lui prescrire que la moitié de la dose
habituelle.
c) Patiente 31: Femme de 22 ans. Nouvelle patiente. Migraines accompagnées de vomissements sans cesse
plus fréquents. Le paracétamol ne soulage plus les crises. Vous lui expliquez que le paracétamol est
inefficace parce qu’elle le rend avant qu’il soit absorbé. Vous lui prescrivez donc du paracétamol et un
antiémétique en suppositoires, le métoclopramide, qu’elle devra prendre vingt à trente minutes avant le
paracétamol.
3) Quelles sont les classes thérapeutiques ou médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription auprès des femmes ?
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4) Quelles sont les classes thérapeutiques ou des médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés ?
5) Quels sont les médicaments classés comme stupéfiants autorisés aux sages-femmes pour leur usage
professionnel ou leur prescription ?
Chapitre2. Contraception hormonale
Objectif général : Réaliser une contraception hormonale efficiente.
Objectifs spécifiques :
 Connaitre les niveaux d’action des contraceptifs hormonaux,

 Connaitre les classes des contraceptifs hormonaux,
 Connaitre les voies d’administration des contraceptifs hormonaux,
 Connaitre les effets indésirables des contraceptifs hormonaux,
 Connaitre les contre-indications des contraceptifs hormonaux,
 Réaliser une contraception post-coïtale.
La contraception se définit comme la prévention de la fécondation ou, de manière plus générale, de la

grossesse.
1) Rappel
L’ovulation est un phénomène cyclique qui survient habituellement chaque mois, sous la dépendance de
l’hypothalamus et de l’hypophyse. Dans la première partie du cycle, 2 gonadotrophines d’origine
hypophysaire sont sécrétées sous l’influence du LH-RH, la FSH et la LH. Elles induisent au niveau des
ovaires la maturation folliculaire et la sécrétion des estrogènes. Les estrogènes agissent sur 2 effecteurs :
l’endomètre avec une prolifération de la muqueuse apte à la nidation et le col avec une glaire transparente
et filante propice au cheminement des spermatozoïdes. L’ascension des taux d’estrogènes stimule la
libération du LH-RH qui produit un pic de LH suivi d’une rupture folliculaire et de l’ovulation.
2) Les 3 niveaux d’action des contraceptifs hormonaux
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• axe hypothalomo-hypophysaire : l’abaissement des concentrations plasmatiques des gonadotrophines,

la suppression du pic des estrogènes et du pic de LH aboutissent à une inhibition de l’ovulation c’est l’effet
anti gonadotrope
• endomètre : atrophie de l’endomètre qui devient impropre à la nidation
• glaire cervicale : la glaire devient imperméable à la migration des spermatozoïdes
3) Classification des contraceptifs oraux
 Associations estrogènes et progestatifs (EP, combinées)

Estrogène : éthinylestradiol (EE), estrogène de synthèse dont le dosage varie de 50 mg à 20 mg. Ce dosage
peut être fixe sur toute la plaquette ou varier de 1 à 3 paliers ou phases. Les pilules EP dosées à 50 mg sont
appelées normodosées (0,05 mg) Les pilules EP dosées de 15 à 40 mg sont appelées minidosées. Si le
dosage de l’EE est constant dans la plaquette, la pilule est dite monophasique Si le dosage de l’EE varie,
la pilule est biphasique, voire triphasique, le dosage du pro gestatif varie également dans ces 3 types de
pilule. L’objectif est de « reproduire » les variations des concentrations d’estrogènes et de la progestérone
observées au cours d’un cycle physiologique.
Progestatifs : on les classe en générations de I à III, ce sont des 19-nor-stéroïdes I = première génération,
II = deuxième génération, III = troisième génération. La génération III est moins androgénique. Les pilules
estroprogestatifs (EP) bloquent l’ovulation en inhibant la sécrétion des gonatrophines : effet
antigonadotrope avec suppression du pic ovulatoire de LH et de FSH, les EP agissent aussi directement sur
l’endomètre en provoquant une atrophie et sur la glaire en la rendant moins perméable à l’ascension des
spermatozoïdes.
Progestatifs seuls micro et macrodosés
Les progestatifs appartiennent à différentes classes (19 norstéroïdes, norpregnanes et 17 OH-progestérone),

les dosages et les durées d’administration sont variables :
— voie orale : administration continue pour les micropilules, administration discontinue du 5ème au 25ème
jour d’un cycle artificiel pour les pilules macrodosées (n’ont pas l’AMM pour la contraception)
— voie injectable intramusculaire, une injection IM toutes les 8 à 12 semaines
— voie sous-cutanée : implant, durée = 3 ans.
L’effet antigonadotrope avec suppression du pic ovulatoire de LH et de FSH et blocage de l’ovulation est
obtenu avec les progestatifs macrodosés par voie orale, la voie intramusculaire et sous-cutanée. Les
progestatifs agissent aussi directement sur l’endomètre en provoquant une atrophie et sur la glaire en la
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rendant moins perméable à l’ascension des spermatozoïdes. Les micropilules agissent principalement à un
niveau périphérique (endomètre et glaire cervicale) mais peuvent néanmoins bloquer partiellement le pic
de LH avec un risque hyperoestrogénique à l’origine de kystes folliculaires ovariens.
4) Critère d’efficacité des contraceptifs hormonaux
L’indice de Pearl (IP) est le rapport du nombre de grossesses sur le nombre de mois (cycles) exposés. Il
est exprimé en % années-femmes soit le % de grossesses survenues pour 100 femmes suivies pendant 12
mois. Plus l’indice de Pearl est proche de zéro, plus la méthode contraceptive est efficace. Les pilules EP
combinées ont un IP = 0 à 0,4 %, les micropilules ont un IP = 1 % (0,9-3 %). A titre indicatif, les spermicides
ont un IP de 5-30 %, les préservatifs ont un IP de 0-20 %.
5) Effets des estrogènes et des progestatifs sur le métabolisme glucidique, lipidique, l’hémostase et la
pression artérielle
a) Métabolisme glucidique
Les estrogènes de synthèse augmentent la glycémie (mécanismes probables : insulino résistance), effet lié
à la dose. Aux doses contenues dans les pilules combinées, l’effet est inconstant. Les progestatifs de
première et deuxième générations augmentent la glycémie, effet inconstant pour les P de troisième
génération. La dose joue un rôle puisque les progestatifs microdosés en continu ne modifient pas la
glycémie. Les résultats des études épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation du risque de diabète
sous pilule estroprogestative.
b) Métabolisme lipidique
Les E de synthèse ↑ les triglycérides et le HDLch, ↓ le LDLch. Mécanisme probable : effet hépatique direct.
Les P de première et deuxième générations ont des effets inverses « en miroir » de type androgéne
(↓HDLch). Les P de troisièmes générations non androgéniques ont peu ou pas d’effets.
c) Facteurs de la coagulation
Les E de synthèse ↑ la synthèse du fibrinogène, des facteurs VII, IX, X, et ↓ la synthèse de l’antithrombine
III et de la protéine S inhibiteurs de la coagulation, effets « thrombogènes ». Les P ont peu ou pas d’effets.
d) Pression artérielle
Les E de synthèse et les progestatifs de première et deuxième générations ↑ la synthèse de l’angiotensine

et la pression artérielle (élévation discrète ≤ 10 mm Hg et réversible à l’arrêt). Les P microdosés en continu
ne modifient pas la pression artérielle.
e) Autres effets
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Acné (effet androgénique des P). De ces différentes propriétés vont découler des effets indésirables, des
précautions d’emploi voire des contre-indications ainsi que des modalités de surveillance de la
contraception.
Effets indésirables des contraceptifs estroprogestatifs (EP) :
— Les risques liés à l’oubli, aux interactions médicamenteuses (médicaments inducteurs enzymatiques)
sont la diminution de l’efficacité (grossesse non programmée) et les métrorragies.
— Accidents thromboemboliques veineux (thrombophlébites superficielles et profondes) ↑ de 2 à 3 du

risque (en tenant compte du fait que le risque absolu est bas chez les femmes sans facteurs de risque
thromboembolique [TE]). En raison de ce risque, il est conseillé d’arrêter la contraception hormonale un
mois avant une intervention chirurgicale et les facteurs de risque thromboembolique doivent être évalués
avant la prescription. Des études épidémiologiques ont mis en évidence une ↑ du risque thromboembolique
veineux pour les associations EP contenant un progestatif de 3ème génération par rapport aux associations
EP contenant des progestatifs de 2ème génération.
— Accidents vasculaires cérébraux
— ↑ accidents vasculaires cérébraux ischémiques
— peu ou pas d’↑ des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Des études épidémiologiques
rétrospectives n’ont pas mis en évidence de différence pour les différentes « générations » de progestatifs
à dosage équivalent d’estrogène pour le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique. Prendre en
compte le rôle du tabagisme, du poids, de l’HTA associés.
— Accidents coronaires. Les études indiquent une probable ↑ des infarctus du myocarde mortels et non
mortels, la prise en compte des facteurs de risque associés tels que l’obésité, le tabac prend toute son
importance. Les pilules EP minidosées et celles contenant les P de 3ème génération induiraient un risque
comparable (peut-être plus bas).
— Risque cancérigène (cellulaire) : est-ce que le risque de survenue des cancers gyné- cologiques est
augmenté par la contraception hormonale ?
— Cancer du col et dysplasies cervicales, le risque de dysplasies est augmenté (l’âge d’apparition est avancé
?). La surveillance par FCV permet un dépistage et le traitement de lésions précancéreuses. La contraception
orale joue un rôle de cofacteur en particulier chez les femmes ayant une infection cervicale à papilloma
virus humain.
— Cancer de l’endomètre : pas d’↑ du risque (protection ?)
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— Cancer de l’ovaire : les études anciennes sont en faveur d’une ↓ du risque mais des travaux récents
suggèrent peut-être une ↑ du risque.
— Cancer du sein : 1986 pas d’↑ du risque (cas-contrôle) 1996 ↑ 1,07 à 1,24 (méta analyse de 54 études
épidémiologiques) 2002 pas d’↑ du risque (cas-contrôle)
— Autres : nausées, céphalées, prise de poids aménorrhée post-pilule↑ ou = des infections génitales basses
(trichomonas, candida albicans) selon les études↓ (50 %) des infections génitales hautes↑ ou = infections
urinaires selon les études, risque presque inexistant en pratique ictères chez des femmes prédisposées
exceptionnellement tumeurs hépatiques.
↑ Probable du risque de grossesse extra-utérine avec les micropilules.
6) Contre-indications des contraceptifs
a) Estroprogestatifs : ATCD thromboemboliques (artériels et veineux), ATCD vasculaires cérébraux

ATCD oculaires d’origine vasculaire, Hypertension artérielle, Cardiopathie décompensée ou avec
arythmie, Coronaropathies, Hyperlipidémies, Cancers du sein, utérus, col (?), Hépatite cholostatique ou
prurit généralisé lors d’une grossesse antérieure, Tumeurs hypophysaires
b) Contre- indications/précautions d’emploi des contraceptifs progestatifs Hépatite cholostatique ou

prurit généralisé lors d’une grossesse antérieure : Cancers du sein, de l’endomètre Antécédents de
grossesse extra-utérine, de salpingite.
7) Critères de choix d’un contraceptif oral (normo/mini, mon/bi/triphasique, EP ou P seul ?)
Le choix tient compte de l’âge, des antécédents personnels (et familiaux), des facteurs de
risque cardio-vasculaire, d’une pathologie actuelle, du risque d’oubli (et de ses conséquences),
d’éventuelles prises médicamenteuses, du remboursement par la SS. Pour les pilules combinées : il n’existe
pas de consensus sur un « premier choix » optimal. A l’heure actuelle, le choix se porte en première
intention sur les pilules EP minidosées (EE ≤ 40 mg) monophasiques. Les pilules EP contenant un
progestatif de 3ème génération peuvent être prescrites en seconde intention si apparition d’effets
indésirables et en l’absence de facteur de risque de thrombose veineuse. Les pilules EP bi et tri-phasiques
peuvent être prescrites en seconde intention en cas de mauvaise tolérance endométriale (saignements
intermenstruels). Les pilules progestatives macrodosées en discontinu et les micropilules en continu sont
prescrites quand il existe une ou des contre-indications aux estrogènes.
8) Mise en route d’une contraception EP/P
1ère prescription : 1 Cp le premier jour des règles, 1 Cp/j pendant 21-22 jours consécutifs, arrêt 7 (6) jours.
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Relais : plaquette de 21 reprendre après 7 jours ; plaquette de 22 reprendre après 6 jours ; plaquette de 28
reprendre sans interruption. Si oubli ≤ 12 h : prise du comprimé en retard et continuer la plaquette en prenant
le comprimé suivant à l’heure habituelle ; si oubli ≥ 12 h : prise du comprimé en retard et poursuivre jusqu’à
la fin de la plaquette en associant une contraception locale y compris pendant la période des règles.
Surveillance d’une contraception par EP clinique (symptômes, poids, PA, seins, TP), biologiques (glycémie
à jeun et post prandiale, cholestérol total et fractions), cellulaire (FCV).
9) La contraception d'urgence (pilule du lendemain)
a) Définition et caractéristique
C'est une méthode contraceptive exceptionnelle qui permet d'éviter la survenue d'une grossesse non désirée
après un rapport sexuel non ou mal protégé, c'est-à-dire en l'absence d'une contraception ou en cas d'échec
de la méthode contraceptive utilisée. L'expression « contraception d'urgence - CU » est une dénomination
reconnue par l'OMS (Organisation Mondial de la Santé) ; elle peut faire appel à l'utilisation d'un moyen de
contraception hormonale par voie orale, ou au dispositif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu). Son
administration doit être le plus tôt possible après le rapport non ou mal protégé, c'est pourquoi elle est
appelée contraception d'urgence.
La contraception d'urgence actuelle consiste à administrer :
 Soit Lévonorgestrel (LNG) (progestatif de 2ème génération) : un comprimé de 1,5 mg, par
voie orale, en une seule prise, le plus tôt possible après le rapport non ou mal protégé et au
plus tard, 72 heures (trois jours) après ce rapport.
 Soit Ulipristal acétate (UPA) : un comprimé de 30 mg, par voie orale, en une seule prise, le
plus tôt possible après le rapport non ou mal protégé et au plus tard, 120 heures (cinq jours)
après ce rapport.
 Soit l'insertion dans la cavité utérine d'un Dispositif-Intra-Utérin au cuivre (DIU-Cu), le plus
tôt possible après le rapport non ou mal protégé et au plus tard, 120 heures (cinq jours) après
ce rapport.
Caractéristiques :
La contraception d'urgence ne doit être utilisée que de façon exceptionnelle.
 Elle est réservée aux situations d'urgence et de détresse caractérisée.

 Elle ne permet pas d'éviter une grossesse dans tous les cas (échec dans 5 à 42 % des cas).
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 Elle ne peut pas remplacer une contraception régulière car le surdosage hormonal qu'elle entraîne
n'est pas souhaitable en cas de prise régulière.
 Ce n'est pas une méthode d'interruption de grossesse, c'est-à-dire ces médicaments ne provoquent
pas l'interruption de grossesse déjà en cours.
 Dans quelles situations prendre le contraceptif d'urgence ?
Les contraceptifs hormonaux d'urgence n'entraînent pas une interruption de grossesse. Puis, si la grossesse
est déjà en cours, les contraceptifs d'urgence ne pourront plus agir, la grossesse se déroulera normalement.
b) Contre-indication:
• Celles des rares femmes qui sont allergiques à l'un de ses composants,
• Il n'est pas conseillé chez les femmes à risque de grossesse extra-utérine car on ignore si cette méthode
contraceptive peut empêcher l'implantation d'une grossesse extra-utérine et empêcher une grossesse extra-
utérine de continuer à se développer.
• N'oubliez pas que la pilule du lendemain ne protège pas contre les maladies sexuellement transmissibles,
notamment le SIDA.
c) Effets secondaires :
Certaines femmes peuvent ressentir des nausées et plus rarement des vomissements, des vertiges, une
fatigue, des maux de tête, des douleurs abdominales basses, une sensation de tension des seins et des
saignements vaginaux.
LES PILULES ESTROPROGESTATIVES

PROGESTATIFS 1ERE GENERATION :
Nor ét h is t ér o ne e t s es pr o - dr o gu es : ac ét a te de nor ét h is tér o ne et l ynes tr én o l
Noréthistérone 0.50 mg EE 0.035 mg x 07 cp
T RIE L LA ® 17.90 Minidosé Noréthistérone 0.75 mg EE 0.035 mg x 07 cp
IP :
DH Triphasique Noréthistérone 1.00 mg EE 0.035 mg x
07 cp
PROGESTATIFS 2EME G ENERATION :

Nor g es tr e l et Lé v o nor ges tr el
Normodosé IP : Norgestrel 0.50 mg EE 0.05
ST E D ER IL ® 11.65 DH
Monophasique 0.00 mg x 21 cp
Lévonorgestrel 0.15 mg EE 0.03
AD E P A L ® Minidosé IP : mg x 07 cp
13.90 DH Biphasique 0.00 Lévonorgestrel 0.20 mg EE 0.04
mg x 14 cp
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MI NI DR IL ®
9.05DH Minidosé IP : Lévonorgestrel 0.15 mg EE 0.03
MICROGYNON ® Monophasique 0.10 mg x 21 cp
8.80DH
mg x
T RIG YNO N ® 23.10 Minidosé IP : 06 cp Lévonorgestrel 0.075 mg EE
DH T RI NO R DI O L ® 28.60DH Triphasique 0,18 0.04 mg x 05 cp
mg x 10 cp
PROGESTATIFS 3EME G ENERATION :

Dés o ges tr el , G es to d è ne , e t Nor g es t im at e
MI CRO DI O L ® Minidosé, IP : 0,00
cf Désogestrel 0.15 mg EE 0.03 mg x 21 cp
28.40 DH Monophasique Varnoline®
M ER CI LO N ® 58.00 Minidosé IP :
Désogestrel 0.15 mg EE 0.02 mg x 21 cp
DH Monophasique 0,05
G R AC I AL ® Minidosé Désogestrel 0.025 mg EE 0.04 mg x 07 cp
IP :
61.20 DH Biphasique Désogestrel 0.125 mg EE 0.03 mg x 15 cp
MO N E V A ® 64.80
Minidosé
DH MI NU L ET ® IP : 0,06 Gestodène 0.075 mg EE 0.03 mg x 21 cp
Monophasique
69.70 DH
Gestodène 0.05 mg EE 0.03 mg x
TRI-MINULET ®83.60 06 cp
Minidosé
D P H AE V A ® IP : 0,10 Gestodène 0.07 mg EE 0.04 mg x 05 cp
Triphasique,
77.80 DH Gestodène 0.10 mg EE 0.03 mg x 10 cp
PROGESTATIFS DE DERNIERE GENERATION :

Dr os p ir éd o ne ( dér i v é de la s pi r o n ol ac on e)
J A S MI N E ®
100.00 DH
IP: 0,09 Drospirénone 3.00 mg EE 0.03 mg x 21 cp
JASMIN® en Minidosé,
France Monophasique
YAZ®
Drospirénone 3.00 mg EE 0.02 mg x 24 cp
141.80 DH IP: 0,41
LES PILULES PROGESTATIVES
MI L LIG YN O N ® Progestative IP : 0,85 Progestatif de 1ère Génération

63.90 DH microdosée Noréthistérone 0.600 mg 3 x 28 Cp
en continue
MI CRO V A L ® Progestative IP : 1 Progestatif de 2ème Génération
13.95 DH microdosée environ Lévonorgestrel 0.030 mg 1 x 28 Cp
en continue
CE R AZ ET T E ® Progestative IP : 0.52 Progestatif de 3ème Génération
60.00 DH microdosée Désogestrel 0.075 mg 1 x 28 Cp
en continue
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CONTRACEPTION MACROPRGESTATIVE DISCONTINUE
- Il s’agit ici d’une contraception destinée essentiellement aux femmes en préménopose,

- les indications premières de ces produits restent : l’insuffisance lutéale, pathologies mammaire et
endométriales bénignes, hémorragies fonctionnelles et ménorragies des fibromes.
- Dans cette liste seul le PRIMOLUT-NOR a eu l’AMM comme contraceptif, l’utilisation des autres produits se
base sur leur effet antigonadotrope.
- Administration discontinue à la dose d’un cp par jour du 5ème au 25ème jour du cycle
PRIMOLUT- Progestative Noréthistérone 10 mg 1 x 30 Cp
NOR® macrodosé en 1ère Génération
64.60 DH discontinue AMM oui
L U TE N YL ® Progestative Nomegstrol 5 mg 1 x 10 Cp
75.40 DH macrodosé Dérivé de la 19-norprogestérone
S U R G E S T O N E ® Progestative Promegestone 0.25 mg 1 x 10 Cp
0,25 mg 71.90 macrodosé Dérivé de la 19-norprogestérone
DH 0,50 Promegestone 0.50 mg 1 x 10 Cp
mg113.30 Dérivé de la 19-norprogestérone
DH
COLPRONE® Progestative Medrogestone 5.00 mg 1 x 20 Cp
62.50 DH macrodosé Dérivé de la 17-methylprogestérone
L ES PILULES DU LENDEMAIN :
Utilisables, au maximum, dans les 3 jours qui suivent un rapport sexuel
NORLEVO®
94.00 DH Lévonorgestrel 1.5 mg x 01 cp ère
75 à 85
PROSTINOR® [NB : 1 cp = 50 cp Microval®] La 1 prise le plus
90.00 DH % tôt possible, la
de 2ème 12 heures
Lévonorgestrel 0.25 mg
succès après
TETRAGYNON® EE 0.05 mg x
04 cp
NB : Gracial est utilisé aussi bien comme contraceptif que comme anti acnéique
Exercices de compréhension
1) Quels sont les 3 niveaux d’action des contraceptifs hormonaux ?

2) Quelles sont les différentes classes de contraceptifs oraux ?
3) Quels sont les effets des estrogènes et des progestatifs sur le métabolisme glucidique, lipidique,
l’hémostase et la pression artérielle ?
4) Quels sont les effets indésirables des contraceptifs estroprogestatifs (EP) ?
5) Quelles sont les contre-indications des contraceptifs ?
6) Quels sont les critères de choix d’un contraceptif oral ?
Chapitre3. Pharmacovigilance de la reproduction
Objectif: Eviter les intoxications médicamenteuses pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement.
Des médicaments sont utilisés dans plus de la moitié de toutes les grossesses et cette prévalence est en
hausse. Les médicaments le plus souvent utilisés sont les anti-émétiques, les anti-acides, les
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antihistaminiques, les antalgiques, les antimicrobiens, les tranquillisants, les hypnotiques, les diurétiques
et les médicaments illicites et inoffensifs. Malgré cette tendance, les lignes directrices solides fondées sur
des données probantes d'utilisation de médicaments pendant la grossesse font encore défaut.
1. Médicament et mère
1.1. Problème psychologique
Au cours de la grossesse, la mère n'est pas à l'abri de troubles demandant l'administration de

médicaments.
Deux écueils sont à éviter :
- il faut traiter si cela est nécessaire, ne pas traiter lorsque la prescription est motivée et faire courir un risque
inutile (un exemple simple : la fièvre est probablement tératogène. Il serait donc stupide de ne pas traiter
un « syndrome grippal »par un antipyrétique !). Un nihilisme thérapeutique serait à coup sûr dangereux.
On ne saurait suivre jusqu'au bout les opinions du style : « pas de médicament chez la femme enceinte »,
ce qui conduit logiquement à ajouter « ni susceptible de le devenir ». La connaissance des accidents
observés dans ces circonstances risque de provoquer un barrage psychologique aussi bien chez le médecin
que chez la mère. Il appartient donc au médecin, non seulement d'avoir les connaissances nécessaires pour
agir (ou de savoir se les procurer au besoin), mais encore de rassurer la mère et de la convaincre d'accepter
une prescription justifiée
- il ne faut pas traiter si cela n'est pas nécessaire. Cela veut dire pour le praticien, ne pas céder à la
pharmacomanie ambiante. Une grossesse normale n'a pas besoin de médicaments. De plus, il faut mettre
en garde la mère contre une automédication qui pourrait lui être nuisible.
1.2. Problème organique
La grossesse modifie l'organisme maternel et donc a priori les réponses aux médicaments.
Dans ce cadre, un danger sérieux est à citer : les tétracyclines (surtout au cours du 3ème
trimestre et par voie parentérale) peuvent entraîner une nécrose aiguë du foie, presque
toujours mortelle pour la mère et l'enfant (cet exemple est heureusement devenu historique !). 2.
Médicaments et gamètes
2.1. Stérilité
Certains médicaments peuvent détruire les cellules germinales. C'est le cas des anticancéreux
qui inhibent les mitoses. La testostérone et les anabolisants hormonaux à fortes doses inhibent
la gamétogénèse en supprimant la sécrétion de FSH dans les traitements prolongés. Les
contraceptifs oraux ont justement pour but de supprimer l'ovulation. On admet que les médicaments ne
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peuvent pas par action sur les gamètes, provoquer de malformations. On observe, au pire, une stérilité (ou
une hypofertilité).
2.2. Mutations
Des effets mutagènes sur les micro-organismes, des ruptures chromosomiques sur des cellules
en culture ont été observés avec de nombreuses substances chimiques et quelques
médicaments. La transposition à l'homme ne peut être faite avec certitude. De plus, une
mutation peut ne pas s'exprimer pendant plusieurs générations si elle est récessive.
Aucune preuve d'un effet mutagène d'un médicament chez l'homme n'a été apportée à ce jour,
même pour les anticancéreux. Les contraceptifs oraux et le LSD 25 qui avaient été
soupçonnés, ont été mis hors de cause.
3. Médicaments et œuf
L'implantation de l'œuf ne se fait qu'au bout d'une semaine. Pendant ce temps se produit la
segmentation. A ce stade, l'œuf ou blastocyte, est extrêmement sensible, mais on admet que
c'est tout ou rien : ou bien l'œuf survit sans conséquences nocives (en effet toutes les cellules
sont équivalentes à ce stade : même si certaines étaient détruites, les autres seraient capables
de les remplacer), ou bien l'œuf meurt (et on est en présence d'une fausse couche).
Ceci est vrai en cas d'exposition aiguë, mais risque de ne pas l'être avec des médicaments à
élimination lente ou s'accumulant dans l'organisme (rétinoïdes). L'implantation peut être rendue impossible
par des modifications de l'endomètre (œstrogènes et « pilule du lendemain »).
4. Médicament et enfant in utéro
C'est à ce stade que se pose le maximum de problèmes. Tous les médicaments sont a priori
suspects parce que tous (ou presque) passent la « barrière placentaire », parce que les essais
sur l'animal ne donnent pas une sécurité absolue, parce que le dépistage clinique des accidents
est d'une extrême difficulté. De plus, il est des médicaments à risque dont on ne peut pas se
passer (anti tumoraux, antiépileptiques, lithium, etc.).
4.1. Mécanisme des accidents
4.1.1. Mécanismes maternels
Les modifications de l'organisme maternel peuvent retentir sur l'enfant. On sait par exemple, que la
survenue de convulsions est extrêmement nocive pour le fœtus. En ce qui concerne le médicament, le risque
est mal connu.
4.1.2. Altérations du placenta

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Toute lésion du placenta compromet la vitalité fœtale. Il en est ainsi d'un décollement ou d'un
hématome rétro placentaire. Une vasoconstriction importante et permanente peut entraîner un
retard de croissance intra-utérin.
4.1.3. Atteintes directes
L'enfant peut être directement victime du médicament. Pour cela, il faut qu'il ait franchi la
barrière placentaire. Certains médicaments ne traversent pas ou très mal le placenta (héparine,
insuline, curares, hormones thyroïdiennes). Cependant, en règle générale, on doit
considérer que le placenta est une très mauvaise barrière qui ne mérite pas son nom.
En pratique, le fœtus est exposé à tous les médicaments absorbés par la mère.
4.2. Médicaments et embryogénèse
L'embryogénèse va du 13ème jour au 58ème jour. C'est la période de morphogénèse (seule la

formation de l'appareil génital externe et la maturation du système nerveux central débordent
le 58ème jour). C'est la période critique : c'est à ce moment que les médicaments peuvent provoquer des
malformations c'est-à-dire une tératogénèse.
4.2.1. Aspects cliniques
D'une manière très schématique, trois cas peuvent être envisagés :
- des atteintes massives le plus souvent incompatibles avec la vie ; l'enfant meurt in utero
(avortement) ou à la naissance. Il en est ainsi des malformations craniales ou cardiaques
graves, des anencéphalies, etc.
- des malformations d'un organe compatibles avec la vie in utero et au moins un certain
temps aérienne, aisément décelables à la naissance. Le pronostic vital peut être ou non
engagé. On peut citer par exemple les phocomélies, les fentes palatines, les malformations
cardiaques sévères, les malformations importantes des organes génitaux externes
- des malformations passant inaperçues à la naissance et décelées ultérieurement au cours du
développement (parfois très tard). Ceci explique que le pourcentage d’enfants malformés
soit plus important à deux ans (5 %) qu'à la naissance (3 %) ! Il peut s'agir, par exemple, de
malformations cardiaques ou rénales relativement légères.
4.2.2. Conditions d'apparition
Les malformations proviennent de la rencontre d'un organe, d'un médicament et d'un individu.
4.2. 2.1. Médicament
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Chaque médicament donne préférentiellement un type particulier de malformations. C'est

ainsi que la thalidomide provoque, mais pas uniquement, des phocomélies. Encore faut-il
qu'une dose suffisante ait été administrée, au moment de la formation des ébauches des
membres.
4.2. 2.2. Organes
Les organes ne sont sensibles à l'action du médicament que pendant une période limitée. Cette
phase critique permet d'établir un calendrier :
Pour qu'une malformation puisse se produire, il faut qu'un médicament ayant une affinité pour
tel organe soit administré pendant le « créneau » de sensibilité de cet organe. Plus tôt ou plus
tard, les « chances » d'accidents sont réduites. Pour le système nerveux et le cœur, la période critique débute
à un moment où la grossesse peut ne pas être connue, d'où un risque maximum. Il est à remarquer qu'en
dehors de cette période de sensibilité maximale, l'histogénèse du système nerveux central se poursuit
pendant toute la grossesse et les premières semaines de vie.
4.2. 2.3. Individu
Il existe par ailleurs une sensibilité individuelle non expliquée qui fait que l'accident, même
lorsque la condition est remplie, n'est pas automatique.
4.2.3. Prévention
4.2. 3.1. Au niveau du médicament
Le plus simple serait d'éliminer les produits dangereux, si toutefois ils ne sont pas
indispensables (cas des anticancéreux). Malheureusement, il est très difficile de les connaître
avec certitude :
- les essais de tératogénèse sont généralement systématiquement faits pour tout nouveau
médicament. Ils doivent porter sur plusieurs espèces animales. Ces tests sont longs et
techniquement difficiles. Leurs résultats restent incertains en raison des différences de
sensibilité entre les espèces, de l'importance des doses employées, de métabolisme parfois
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éloignés de celui de l’homme. Des tests positifs dans des circonstances expérimentales
particulières n'éliminent pas forcément une substance, tandis que des tests entièrement
négatifs ne mettent absolument pas à l'abri d'une mauvaise surprise chez l'homme. Ces
essais n'apportent donc pas une sécurité totale
- en clinique, le dépistage des médicaments provoquant des malformations est également

difficile. Même dans le cas de la thalidomide où les phocomélies étaient évidentes et fréquentes, il a fallu
plusieurs mois pour les rattacher à la prise de médicament. A la limite,
une substance n'entraînant que des anomalies discrètes ou cachées et avec une faible
fréquence a peu de chances d'être dépistée. Des études épidémiologiques très lourdes et aux résultats parfois
discordants sont nécessaires pour cela. On utilise des registres de malformations qui, dans un secteur donné,
observent toutes les naissances et recueillent les cas de malformations ainsi que les circonstances qui les
entourent. Déceler les cas pose ensuite le problème de l'interprétation. Le médicament n'est pas la seule
cause possible ; 70 % des cas n'ont pas de cause connue et seulement 1 % (soit 3 à 5 cas pour 10 000
naissances) sont attribués à une exposition médicamenteuse ou chimique. On recherche une convergence
avec les études animales et on s'attache à la répétition des cas. Le suivi de cohorte consiste à suivre le
devenir d'un certain nombre de femmes à partir d'un stade donné de leur grossesse. Le système est lourd et
peu performant même si on se limite aux femmes exposées à un médicament donné. Les études cas-témoins
permettent d'avoir une opinion relativement vite, mais elles sont délicates, rétrospectives et demandent donc
un soupçon préalable.
4.2. 3.2. Au niveau du médecin
La prudence conseille de n'administrer aux femmes enceintes que des médicaments ayant une
réputation d'innocuité c'est-à-dire des médicaments de référence utilisés dans de nombreux
pays depuis longtemps et qui ne donnent pas lieu à suspicion (même en sachant qu'il a fallu
parfois très longtemps pour dépister certaines substances, les antiépileptiques par exemple).
C'est une position éthiquement et juridiquement défendable. Par contre, il est conseillé d'éviter les «
nouveaux » médicaments jusqu'à plus ample information, sauf bien sûr s'ils sont indispensables. Ils portent
souvent une mention du type « l'administration à la femme enceinte est à éviter », ce qui peut ne
correspondre qu'à une précaution, sans qu'il y ait de suspicion expérimentale ou clinique, laissant la
responsabilité de la prescription au médecin.
Si une femme est traitée au long cours et désire une grossesse, il faudra évaluer la nécessité du
traitement. C'est un rapport entre le risque du médicament en cas de grossesse et celui de la
maladie en cas d'arrêt. Parfois, on pourra minimiser le risque en changeant de médicament.
4.2. 3.3. Diagnostic anténatal
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Le diagnostic anténatal est parfois possible (échographie, amniocentèse).
4.2.4. Substances tératogènes
De très nombreuses substances ont été soupçonnées de provoquer des malformations, parfois
sur une observation isolée ou sur une expérimentation animale. Les cas de médicaments
utilisés en thérapeutique sont relativement rares.
Exemples principaux :
4.2. 4.1. Anticancéreux
Les anticancéreux sont certainement tératogènes, mais leur nocivité est variable selon les
molécules. Les plus agressifs semblent être les antifoliques, mais tous peuvent être mis en
cause. Ils peuvent entraîner des anencéphalies, des hypoplasies maxillaires, des anomalies des
oreilles et des membres, etc. souvent multiples et massives. Ce phénomène n'est pas sans poser des
problèmes pratiques difficiles et douloureux.
4.2. 4.2. Hormones sexuelles mâles et substances apparentées
Aux hormones sexuelles mâles, il faut adjoindre les substances possédant un effet
androgénique (norstéroïdes) tels que les anabolisants hormonaux, certains progestatifs et bien
sûr les androgènes semi-synthétiques. Fort heureusement, ces produits ne sont pas utilisés chez la femme
jeune. Ils entraînent une virilisation du fœtus femelle. Avant la 12ème semaine, on observe une persistance
du sinus uro-génital, une soudure des plis labioscrotaux et une hypertrophie clitoridienne : la confusion de
sexe dans les cas extrêmes est possible avec toutes ses conséquences. Après la 12ème semaine, la
morphologie générale est féminine, mais il existe une hypertrophie clitoridienne.
4.2. 4.3. Œstrogènes et progestatifs
Les associations oestroprogestatives fortement dosées sont soupçonnées d'être tératogènes en

début de grossesse. L'innocuité des contraceptifs oraux actuels continués par inadvertance
pendant le début de la grossesse est admise. Le diethylstibestrol (D.E.S.) (œstrogène de synthèse) provoque
des anomalies de la muqueuse vaginale de la jeune femme qui peuvent cancériser des anomalies
morphologiques utérines ; il entraîne également des difficultés obstétricales ainsi que des malformations
chez le fœtus (hypospadias). Ce médicament est désormais contre-indiqué chez la femme, mais les
conséquences de son emploi se voient encore.
4.2. 4.4. Corticoïdes
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Le pouvoir tératogène des corticoïdes chez l’animal (Rat en particulier) est bien démontré
(fentes palatines). Ils ne sont en revanche pas tératogènes chez l’homme.
4.2. 4.5. Sulfamides hypoglycémiants
Les sulfamides hypoglycémiants sont fortement tératogènes chez l'animal. Il existe des
observations cliniques d'avortements et de malformations. Ces médicaments sont donc contre
indiquées chez la femme enceinte ou désirant le devenir.
4.2. 4.6. Antiépileptiques
Il est admis que le traitement antiépileptique augmente le risque par un facteur de 3. Les
malformations sont différentes selon les molécules. Il peut s'agir de dysmorphies faciales
(barbituriques, phénytoïne). L'acide valproïque et la carbamazépine entraînent des spina
bifida, dont l’incidence pourrait être diminuée par l'administration d'acide folique avant la
conception et jusqu’à la fin du premier mois. Ce risque n'est cependant pas tel que l'on puisse en général
déconseiller une grossesse ni surtout interrompre le traitement (danger plus grave d'état de mal épileptique).
De plus, le dépistage anténatal de ces malformations est possible.
4.2. 4.7. Antipaludéens
La toxicité des antis malariques pour l'embryon humain est très controversée. Parmi eux, les antis foliques
qui bloquent la synthèse des nucléoprotéines sont considérés comme tératogènes. Mais il y a peu de
problème à doses prophylactiques.
4.2. 4.8. Vaccins
Les vaccins par virus vivants sont contre-indiqués pendant la grossesse.
4.2. 4.9. Lithium
Le lithium est susceptible de provoquer des malformations cardiovasculaires ce qui justifie un

dépistage anténatal par échocardiographie fœtale.
4.2. 4.10. Rétinoïdes (isotrétinoïne ROACCUTANE®, acitrétine SORIATANE®).
Les rétinoïdes sont actuellement les médicaments commercialisés les plus tératogènes.
Environ 30 % des grossesses donnent lieu à des malformations. C'est pourquoi, l'isotrétinoïne
a été classé comme médicament à précautions spéciales. L'absence de grossesse doit être
vérifiée avant et en cours de traitement et une contraception efficace obligatoire pendant le
traitement, doit être poursuivie après l’arrêt (1 mois pour l’isotrétinoïne, deux ans pour
l’acitrétine).
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4.3. Médicaments et développement fœtal
Le développement fœtal occupe le deuxième et le troisième trimestre. C'est une période de

maturation des organes. Les médicaments peuvent provoquer des « fœtopathies » ou léser le
placenta. On pourra observer soit la mort du fœtus, soit des anomalies fonctionnelles, soit
encore des troubles irréversibles du développement d'organes initialement bien formés
(encéphalopathie par exemple).
Exemples principaux :
4.3.1. Tabac et alcool
Bien qu'il ne s'agisse pas de médicaments, le cas de ces xénobiotiques doit être signalé. Un
faible pourcentage de femmes qui fume pendant leur grossesse a des accouchements précoces
et des enfants de poids plus faible de naissance. L'alcool est un vrai tératogène (dysmorphie faciale, atteintes
du système nerveux central). Le tabac et l’alcool sont à déconseiller pendant la grossesse.
4.3.2. Antivitamines K
Les antivitamines K sont sans doute les médicaments les plus dangereux au cours des deux
derniers trimestres. Deux mécanismes peuvent jouer. D'une part, l'hypocoagulabilité peut entraîner un
hématome rétro placentaire, d'autre part, le fœtus, au foie immature, est beaucoup plus sensible que l'adulte
à l'action de ces médicaments qui agissent par inhibition de la synthèse hépatique de certains facteurs de la
coagulation : alors que le traitement contrôlé sur le plasma maternel est correct, une hypocoagulabilité
fœtale plus importante peut provoquer des hémorragies cérébro-méningées mortelles ou laissant de lourdes
séquelles neurologiques.
Les antivitamines K ne doivent jamais être employées au cours du dernier trimestre de la
grossesse. Si un anticoagulant est nécessaire, on aura recours à l'héparine.
4.3.3. Iodures et antithyroïdiens de synthèse
Les iodures et les antithyroïdiens de synthèse bloquent l'hormonogenèse thyroïdienne fœtale

et provoquent un goitre hypothyroïdien. L'hypothyroïdie peut retentir sur le cerveau avant
même la naissance (à rapprocher du crétinisme myxœdémateux). Un goitre trop volumineux
peut entraîner une compression trachéale dangereuse à la naissance.
4.3.4. Aminosides
Les aminosides ototoxiques (streptomycine, kanamycine) peuvent en théorie léser l'oreille

interne et être la cause d'une surdité définitive. En fait, les observations cliniques sont
exceptionnelles et ces produits sont désormais obsolètes.
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4.3.5. Tonicardiaques
Les digitaliques sont capables de s'accumuler dans le cœur du fœtus et pourraient donc
entraîner une intoxication aiguë. En fait, les observations sont exceptionnelles et uniquement pour des doses
massives. Mais ils ne sont plus utilisés chez la femme enceinte.
4.3.6. Psychotropes
L'influence des médicaments sur le développement du système nerveux central est très mal
connue en dehors des troubles de la morphogénèse. L'impact possible des psychotropes n'est
pas élucidé. On peut se demander s'ils ne sont pas capables d'interférer avec l'histogénèse du système
nerveux central et avec le développement des capacités intellectuelles.
4.3.7. Tétracyclines
Les tétracyclines se fixent sur les os et surtout sur les dents. Elles peuvent entraîner des
malformations des germes dentaires, une hypoplasie de l'émail et surtout une coloration
indélébile jaune grisâtre des dents.
4.4. Médicaments dans la période précédant l'accouchement
4.4.1. Substances à éviter
- l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent la synthèse des prostaglandines. Or,
celles-ci jouent un rôle de premier plan dans le déclenchement de l'accouchement. Les femmes qui prennent
régulièrement de l'aspirine en fin de grossesse ont un accouchement retardé, dont on sait qu'il peut être
nuisible pour l'enfant. Le déficit en prostaglandines risque surtout d'entraîner la fermeture prématurée du
canal artériel avec hypertension artérielle pulmonaire (tableau de détresse cardio-respiratoire), une anurie
du nouveau-né et un syndrome hémorragique (mère et enfant). Ces médicaments sont donc contre-indiqués
à partir du 6ème mois de grossesse
- les benzodiazépines traversent le placenta et peuvent entraîner chez le nouveau-né :
• un tableau d'intoxication avec somnolence, hypotonie, dépression respiratoire, réflexes

archaïques anormaux ou absents
• un syndrome de sevrage, d'apparition inconstante, en général tardif (10ème au 30ème jour),

quelquefois précoce. La symptomatologie comporte hyperexcitabilité, hypertonie et
trémulations. Si une benzodiazépine est indispensable pour la mère, il faut choisir une molécule à demi-vie
intermédiaire
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- les sulfamides hypoglycémiants ne sont jamais utilisés en fin de grossesse car ils risquent
d'entraîner une hypoglycémie dangereuse et persistante du fœtus laissé à ses seuls moyens
d'épuration à la naissance, ainsi qu’une hyperbilirubinémie
- les traitements corticoïdes prolongés suppriment la sécrétion surrénale aussi bien chez le
fœtus que chez la mère (conséquence du phénomène du rétrocontrôle physiologique). A
la naissance, l'inertie de la surrénale peut théoriquement entraîner une insuffisance
surrénale aiguë.
4.4.2. Intoxication
Le médicament a la même concentration chez la mère et chez l’enfant. A la naissance, celui-ci se trouve
livré à ses propres moyens. Si ceux-ci ne sont pas trop immatures, les concentrations peuvent atteindre des
taux toxiques.
4.4.3. Pharmacodépendance
Lorsque la mère présente une pharmacodépendance, le fœtus a la même. A la naissance, puisqu'il ne reçoit
plus de médicament, l'enfant présentera un syndrome de sevrage (par exemple en cas de toxicomanie aux
opiacés).
5. Médicaments et accouchement
Les médicaments employés soit pour diriger l'accouchement, soit pour calmer l'anxiété ou les
douleurs, peuvent être nocifs pour la mère et pour l'enfant. La mère court les risques habituels des
substances utilisées. L'enfant est exposé à deux types de dangers :
5.1. Souffrance fœtale iatrogène
Les ocytociques, en cas de surdosage, entraînent des contractions rapprochées et même un

tétanos utérin.
5.2. Anoxie néonatale
Tout dépresseur du système nerveux central (analgésiques majeurs, anesthésiques généraux,

neuroleptiques, anxiolytiques) peut être la cause de difficultés respiratoires à la naissance.
6. Vaccins au cours de la grossesse
La vaccination est aussi efficace chez la femme enceinte qu'en dehors de la grossesse.
Le vaccin antigrippal est recommandé chez toutes les femmes enceintes dans leur 2e ou 3e trimestre
pendant la saison de la grippe.
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Les autres vaccins doivent être réservés pour des situations où la femme ou le fœtus sont exposés à de haut
risque d'infection et lorsque les risques d'effets indésirables du vaccin sont faibles. Les vaccinations contre
le choléra, les hépatites A et B, la rougeole, les oreillons, la peste, la poliomyélite, la rage, le tétanos et la
diphtérie, la typhoïde et la fièvre jaune peuvent être administrées pendant la grossesse si le risque d'infection
est substantiel.
Les vaccins à virus vivants ne doivent pas être administrés chez la femme enceinte ou qui est susceptible
de l'être. Le vaccin contre la rubéole, constitué d'un virus vivant atténué, peut entraîner une infection
placentaire et fœtale infraclinique. Cependant, aucune des anomalies constatées chez le nouveau-né n'a été
attribuée au vaccin contre la rubéole et il ne faut pas conseiller à la femme vaccinée par mégarde en début
de grossesse d'interrompre sa grossesse du seul fait du risque théorique du vaccin. Le vaccin contre la
varicelle est également constitué d’un virus vivant atténué qui peut potentiellement affecter le fœtus; le
risque est maximal entre 13 et 22 semaines de grossesse. Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse.
7) Vitamines pendant la grossesse
Dans les quantités généralement présentes dans les préparations vitaminiques habituellement prescrites en
période prénatale (5000 UI/jour), la vitamine A n’a pas été associée à un risque tératogène. Cependant, des
doses > 10 000 UI/jour en début de grossesse peuvent augmenter le risque de malformations congénitales.
7) Antidépresseurs pendant la grossesse
Les antidépresseurs, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, sont couramment
utilisés pendant la grossesse, car on estime que 7 à 23% des femmes enceintes souffrent de dépression
périnatale. Les changements physiologiques et psychologiques de la grossesse peuvent affecter la
dépression (éventuellement en l'aggravant) et réduire potentiellement la réponse aux antidépresseurs.
Idéalement, une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien et un psychiatre doit gérer la
dépression pendant la grossesse.
Les femmes enceintes qui prennent des antidépresseurs doivent être interrogés sur les symptômes dépressifs
à chaque visite prénatale, et un test fœtal approprié doit être effectué. Les tests peuvent comprendre:
 Une évaluation de l'anatomie fœtale au cours du 2e trimestre

 Si une femme enceinte prend de la paroxétine, une échocardiographie pour évaluer le cœur du fœtus,
car la paroxétine semble associée à une incidence accrue d'anomalies cardiaques congénitales
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Le médecin doit envisager de réduire progressivement la dose de tous les antidépresseurs au cours du 3e
trimestre pour réduire le risque de symptômes de sevrage chez le nouveau-né. Cependant, les avantages
potentiels de la diminution doivent être comparés au risque de récidive des symptômes et de dépression
post-partum. La dépression postpartum est fréquente, elle passe souvent inaperçue et elle doit être
rapidement traitée. Des visites périodiques avec un psychiatre et/ou les travailleurs sociaux peuvent être
utiles.
8) Drogues sociales et illicites pendant la grossesse
La cigarette est l'addiction la plus fréquente chez la femme enceinte. De plus, le pourcentage des fumeuses
et des intoxications sévères semble être en augmentation. Seules 20% des fumeuses arrêtent pendant la
grossesse. Le monoxyde de carbone et la nicotine des cigarettes entraînent une hypoxie et une
vasoconstriction qui augmentent le risque de ce qui suit:
 Avortement spontané (perte ou accouchement d'un fœtus de < 20 semaines)

 Retard de croissance intra-utérin
 Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)
 Placenta prævia
 Rupture prématurée des membranes
 Naissance prématurée
 Chorioamniotite
 Mort fœtale tardive
Le nouveau-né dont la mère fume court également un risque plus élevé d’anencéphalie, d’anomalie
cardiaque congénitale de fentes labiopalatines, de syndrome de mort subite du nourrisson, de retard de
croissance et psychomoteur et de troubles du comportement. Le sevrage tabagique ou la limitation de la
consommation réduisent ces risques.
L'alcool est le plus consommé des tératogènes. Boire de l'alcool pendant la grossesse augmente le risque
de fausse couche spontanée. Le risque est probablement lié à la quantité d'alcool ingérée, mais toute
consommation comporte un risque. Boire régulièrement diminue le poids de naissance de près de 1 à 1,3
kg. Les orgies d'alcool, même à des doses aussi peu élevées que 45 mL d'alcool pur (l'équivalent d'environ
3 verres) par jour, peut entraîner un syndrome alcoolique fœtal. Ce syndrome est observé dans 2,2/1000
naissances vivantes; il se manifeste par un retard de croissance intra-utérin, des malformations faciales et
cardiovasculaires et un dysfonctionnement neurologique. Il représente une des causes majeures de handicap
intellectuel et peut entraîner une mort néonatale par retard de croissance.
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La consommation de cocaïne comporte des risques indirects (p. ex., accident vasculaire cérébral maternel
voire le décès pendant la grossesse). Son utilisation entraîne probablement une vasoconstriction fœtale et
une hypoxie. L'utilisation répétée augmente le risque au regard des éléments suivants:
 Fausse couche spontanée

 Retard de croissance intra-utérin
 Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)
 Naissance prématurée
 Mort fœtale tardive
 Malformations congénitales (p. ex., malformations du système nerveux central, génito-urinaires, et
squelettiques; atrésies isolées)
Bien que le métabolite principal de la marijuana puisse traverser la barrière placentaire, une
consommation exceptionnelle de marijuana ne semble pas augmenter significativement les risques de
malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin ou d'anomalies du développement
psychomoteur.
Les Bath salts (sels de bain) correspondent à un groupe de drogues de synthèse fabriquées à partir de
diverses substances de type amphétamine; ces drogues sont utilisées de plus en plus au cours des grossesses.
Bien que les effets soient mal compris, une hypoxie et une vasoconstriction fœtales sont probables, avec un
risque de mort fœtale tardive, de décollement prématuré du placenta, et de malformations congénitales.
Les hallucinogènes peuvent, en fonction du médicament, augmenter le risque en ce qui concerne les
conditions suivantes:
 La fausse couche spontanée

 L'accouchement prématuré
 Le syndrome de sevrage chez le fœtus ou le nouveau-né
Les hallucinogènes comprennent la méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy), le rohypnol,

la kétamine, la méthamphétamine et le LSD (diéthylamide de l'acide lysergique).
On ne sait pas vraiment si une consommation élevée de caféine peut augmenter le risque de complications
périnatales. Consommer de la caféine en petite quantité (p. ex., 1 tasse de café/jour) semble avoir peu ou
aucune incidence sur le fœtus, mais certaines données qui ne prennent pas en compte la consommation de
tabac ni celle d'alcool évoquent qu'une forte consommation (> 7 tasses de café/jour) augmente le risque de
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morts fœtales tardives, d'accouchements prématurés, de petit poids de naissance et de fausses couches
spontanées. Les boissons décaféinées entraînent théoriquement peu de risques pour le fœtus.
L’utilisation de l’aspartame (un édulcorant), pendant la grossesse a été à plusieurs reprises mise en cause.
La phénylalanine, métabolite principal de l’aspartame, s’accumule au niveau du fœtus par un mécanisme
de transport transplacentaire actif; des taux toxiques peuvent entraîner un déficit intellectuel. Cependant,
lorsque l'absorption ne dépasse pas les valeurs usuelles, les concentrations fœtales en phénylalanine sont
très inférieures aux seuils toxiques. Ainsi, une absorption modérée d'aspartame (p. ex., pas plus d'1 L de
soda light/jour) pendant la grossesse semble n'entraîner qu'un faible risque de toxicité fœtale. Cependant,
chez la femme enceinte présentant une phénylcétonurie, l'ingestion de phénylalanine et donc d'aspartame,
est contre-indiquée.
9) Médicaments et grossesse
a) Grossesse et antibiotiques
Les antibiotiques de la classe des "cyclines" sont contre-indiqués à partir du deuxième trimestre de la
grossesse. Les antibiotiques de la famille des ""quinolones et des "aminosides" peuvent être utilisés en
cas de nécessité absolue. L’utilisation d'un antibiotique de la famille des pénicillines, des céphalosporines
et des macrolides est autorisée à tout moment de la grossesse.
b) Grossesse et médicaments contre la migraine
Pour soulager une crise de migraine, la prise de paracétamol est autorisée à tout moment de la grossesse.
- Grossesse et antidépresseurs : Les antidépresseurs peuvent représenter un danger malformatif. A
déconseiller au cours du premier trimestre de la grossesse.
- Grossesse et médicaments contre la douleur (antalgiques) : Les anti-inflammatoires (tels que

l'Ibuprofène, le Kétoprofène...) et l'aspirine à dose élevée sont contre-indiqués pendant la grossesse.
Environ 2 à 4 % des enfants naissent avec une malformation. La prise de ces médicaments augmentera ce
risque. Doliprane ou Efferalgan contenant le paracétamol sont comme la codéine des antalgiques
généralement conseillés pour soulager les douleurs au cours de la grossesse. La morphine peut également
être prescrite pendant la grossesse.
c) Grossesse et traitements du rhume
Actifed, Nurofen, Fervex... La prise de ces médicaments expose la mère et le fœtus à des effets toxiques,
même en une seule prise. Les traitements contenant des vasoconstricteurs décongestionnant (tels que la
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pseudoéphédrine, la phényléphrine) sont aussi formellement contre-indiqués pendant cette période.

L'utilisation du sérum physiologique est autorisée en cas de rhume pendant la grossesse.
d) Grossesse et traitements de l'allergie
Au cours des trois premiers mois de la grossesse, les antihistaminiques sédatifs (Alimémazine,
Bromphéniramine, Buclizine...) sont formellement contre-indiqués. Une utilisation après cette période
peut nécessiter une surveillance médicale particulière. Les antihistaminiques non sédatifs ne représentent
pas de danger malformatif, néanmoins, ils ne doivent pas être utilisés sans avis médical.
1) Décrire l’impact des médicaments sur les gamètes
2) Décrire l’impact des médicaments sur l’œuf fécondé
3) Décrire l’impact des médicaments sur l’embryogenèse
4) Quelles sont les substances à éviter par la femme enceinte au cours de la période précédant
l’accouchement ?
Chapitre4. Médicaments et allaitement
La majorité des médicaments se retrouve, à taux variables, dans le lait. Cependant, pour qu'il y ait danger
pour le nourrisson, il faut que le médicament :
- soit présent à un taux suffisant dans le lait. Ce taux dépend des propriétés physico chimiques du
médicament et des taux plasmatiques de la mère (attention en cas d'insuffisance rénale).
- soit absorbé par la muqueuse intestinale du nourrisson (l'insuline, qui se retrouve à forte
concentration dans le lait, ne présente pas de danger car elle est détruite dans le tube
digestif du nourrisson)
- présente (évidemment) une toxicité pour le nourrisson.
I. Médicaments incompatibles avec l'allaitement (liste non exhaustive)
- antityroïdiens de synthèse
– acide nalidixique
- antitumoraux
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– opiacés
- antivitamines K
- atropine
– stéroïdes
- bromures
- sulfamides antibactériens
- chloramphénicol
- sulfamides hypoglycémiants
- dérivés de l'ergot de seigle
– tétracyclines
- iodures
- vitamine D
- métronidazole
II. Médicaments à éviter (sauf nécessité absolue de traitement et possibilité de surveillance)
- benzodiazépines
- lithium
- pénicilline
- phénobarbital
- certains béta-bloquants
III. Substances de consommation courante passant dans le lait
- alcool éthylique
- caféine
- nicotine
En pratique, on déconseillera le tabac, l'abus d'alcool et de café.
IV. Cas spécifiques
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1. Antalgiques
 le paracétamol peut être administré sans risque (faible passage lacté ; le NN est capable de le
métaboliser) ;
 l’aspirine (pic lacté 2 à 4 heures après la prise), en prise occasionnelle (0,5 à 1 g), après la première
semaine, est sans danger ; pas de prise chronique (risque d’accumulation) ;
 la codéine comme antalgique ou antitussif n’est pas contre-indiquée.
 le Di-antalvic® peut également être prescrit en prise occasionnelle.
 le Nubain® ou le Temgésic® en injection IM d'une dose occasionnelle sont également sans risque
pour l'enfant allaité.
2. Corticoïdes
Une mère traitée par Prednisone ® peut allaiter si la dose journalière est inférieure à 80 mg (même à des
doses plus élevées, l’enfant reçoit des doses insignifiantes, < 0,1 % de la dose maternelle)
3. Les AINS
La plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pendant l’allaitement pour un
traitement de courte durée.
 les AINS sont pour la plupart des acides faibles avec une importante fixation aux protéines
plasmatiques ; on prescrira de préférence des molécules à demi-vie courte, sans métabolite actif :
Brufen®, Nurofen®, Surgam®, Voltarène®, Cebutid® ou Ponstyl®, à prendre juste après la tétée,
en évitant les formes retard ou à libération prolongée.
 la Colchinine peut être utilisée chez la femme qui allaite.
4. Antibiotiques et autres antiinfectieux
Tous les antibiotiques qui passent dans le lait peuvent exposer l’enfant au risque de sensibilisation
(possibilité de réactions allergiques ultérieures) et de modification de la flore intestinale (candidose,
diarrhée). Il y a peu de contre-indication dans cette classe de médicaments.
 les pénicillines, les céphalosporines, les macrolides, les aminosides, le Bactrim® et le Monuril®
peuvent être utilisés en période d’allaitement
 les tétracyclines sont à éviter, quoiqu’un traitement court d’une semaine soit probablement sans
danger chez le NN allaité. Le chloramphénicol est contre-indiqué.
 Les quinolones de deuxième génération posent des problèmes en raison du risque d’atteinte du
cartilage articulaire et du peu de données disponibles concernant leur passage lacté. La norfloxacine
(qui est le métabolite actif de la péfloxacine) n’est pas détectée dans le lait après une prise unique
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de 200 mg ce qui rend son utilisation possible en dose unique (Péflacine monodose®, Monoflocet
® pour le traitement de l’infection urinaire basse ; par contre, il faut éviter de prescrire les
quinolones pour un traitement de longue durée.
 Les antifongiques sont compatibles avec l’allaitement : le Nizoral ® passe faiblement dans le lait et
est donc beaucoup moins efficace que le Triflucan ® pour le traitement de la candidose des canaux
lactifères (aux doses habituelles on considère que l’enfant reçoit par le lait maternel moins de 5 %
de la dose pédiatrique usuelle).
 Le Flagyl ®, le Zovirax ® peut aussi être prescrits en période d’allaitement.
5. Psychotropes :
C’est la classe de médicaments qui pose le plus de problèmes et le plus de controverses ; en effet, et bien
que ce ne soit pas vrai pour tous, les médicaments qui affectent le cerveau donnent souvent des taux lactés
plus élevés du fait de leurs particularités pharmacocinétiques ; ils peuvent se concentrer dans le système
nerveux et leurs effets chez l’enfant à moyen et long terme sont mal connus.
 Les benzodiazépines : elles sont toutes lipophiles et diffèrent essentiellement par la longueur de leur
demi-vie et l’existence de métabolites actifs ; une prise unique occasionnelle d’une dose modérée
est sans risque pour l’enfant allaité. Par contre elles sont contre-indiquées en prise répétée ou
chronique et notamment le Valium ®, le Tranxène ®, l’Urbany l®, le Lysanxia ®. Le Seresta® et
le Temesta® sont un bon choix pour un traitement de plus longue durée.
 Les antidépresseurs : Mêmes si les tricycliques sont, dans l’ensemble, considérés comme utilisables
pendant l’allaitement (Laroxyl ®, Motival ® sans dépasser 100 mg/j, Tofranil ®, Anafranil ®, on
utilisera de préférence les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine car ils ont moins d’effets
secondaires ; parmi ceux-ci le Deroxat ® ou le Zoloft ® sont le meilleur choix.
 Les anticonvulsivants : Le fœtus y a généralement déjà été exposé pendant la grossesse. La
Dépakine ® et le Tégrétol ® sont compatibles et préférables au Gardénal® qui se concentre dans le
lait ; il faut surveiller les taux sanguins chez la mère et si possible chez l’enfant.
6. Divers
 Le Mopral® n'est pas contre-indiqué pendant l’allaitement

 Parmi les antihistaminiques, la cetirizine (Zyrtec ®, Virlix ®) est le meilleur choix.
 Parmi les anti-hypertenseurs, l’Avlocardyl ®, le Trandate ® et le Timacor ® sont les bêtabloquants
de première intention.
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 La plupart des inhibiteurs calciques (Adalate ®, Isoptine ®, Loxen ® et des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (Lopril ®, Rénitec ® est également compatible.
 Parmi les anticoagulants, les héparines ne passent pas dans le lait maternel. Si on doit utiliser des
antivitamines K, le Sintrom ® peut être prescrit.
V. Les médicaments de la lactation
La dopamine est un neurotransmetteur responsable de l’inhibition de la sécrétion de prolactine par

l’antéhypophyse.
1) Les stimulants de la lactation
On connait deux antidopamines susceptibles de provoquer une sécrétion accrue de prolactine et préconisées
pour améliorer la sécrétion lactée de certaines mères victimes d’une hypogalactie. Elles sont aussi connues
comme antiémétiques.
Le métoclopramide, dans cette indication, est utilisé à la dose de 30 à 45 mg/jour répartis en 3 prises.
La dompéridone, préférée par les experts, est utilisée à la dose de 30 mg/jour en 3 prises.
Il n’y a pas d’unanimité sur l’emploi de ces substances dans cette indication. Outre leur effet prolactinogène,
ils sont susceptibles d’allonger l’espace QT du cardiogramme et auraient été responsables d’arrêts
cardiaques. C’est pourquoi les Écoles françaises de médecine ne reconnaissent pas cette indication alors
que les Écoles anglo-saxonnes affirment qu’aux doses utilisées, ce danger est inexistant, même pour le
nouveau-né. On s’abstiendra d’en prescrire aux patientes ayant un trouble du rythme cardiaque ou une
insuffisance hépatique.
2) Les inhibiteurs de la lactation
Ces produits sont des dopaminergiques.
La cabergoline est présentée par deux comprimés à 0,5 mg. Pour inhiber la lactation, il faut prendre 2
comprimés immédiatement après l’accouchement ou 4 × 0,5 mg à 12 heures d’intervalle pour arrêter un
allaitement bien installé.
Le lisuride doit être pris à la dose de 2 x 0,2mg/jour pendant 14 jours (n’existe plus en Belgique).
La bromocriptine est prise dans cette indication à la dose de 2,5 mg/jour pendant environ 10 jours.
La bromocriptine est également administrée en cas de cardiomyopathie du post-partum car elle améliore le
pronostic.
La cabergoline est de toute évidence un premier choix dans cette indication, les autres substances sont
responsables de plusieurs effets secondaires et nécessite une plus grande compliance.
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1) Quels sont les médicaments incompatibles avec l'allaitement ?
2) Citez deux exemples de médicaments stimulant la lactation
3) Citez trois exemples de médicaments inhibant la lactation
Chapitre5. Les médicaments divers
Les principales infections peuvent avoir plusieurs causes :
Fongique : les mycoses sont essentiellement vaginales et vulvaires.
Bactérienne : le plus souvent avec infection des trompes salpingites ou vulvo-vaginite.
Parasitaire : dû à un composé unicellulaire « trichomonas »
Virale : le plus souvent, il s'agit d'herpès génital
Ces différentes infections nécessitent un traitement local parfois renforcé par un traitement gynécologique.
1) Les antifongiques gynécologiques
1.1) Définition
Ce sont des médicaments qui s'opposent au développement des champignons dont ils attaquent la
membrane. Les fongicides détruisent les champignons et les fongistatiques en arrêtant leur croissance et
leur développement.
1.2) Les différents antifongiques gynécologiques
Il s'agit surtout de crème ou d'ovule contenant un dérivé imidazolé. On les utilise dans le traitement de la
candidose vulvo-vaginale. Le traitement antifongique du tube digestif peut être nécessaire en cas de mycose
gynécologique récidivante et rebelle. Les effets secondaires sont une sensation locale de chaleur pour la
forme LP, les réactions allergiques, une irritation locale. Il faut éviter les rapports sexuels ainsi que les
injections vaginales et les tampons.
1.3) Les antiviraux gynécologiques
Il s'agit principalement d'anti-herpétiques. Ils traitent l'herpès simplex de type II. L'herpès génital est
annoncé par des démangeaisons et des brûlures vulvaires suivies de l'apparition de vésicules douloureuses
pouvant aboutir à une ulcération. L'herpès est une maladie sexuellement transmissible. Le traitement peut
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être local ou oral et on utilise Aciclovir ou Valaciclovir surtout utilisés dans le traitement spécifique des
infections à trichomonas et renforcé localement par Flagyl* ovule.
2) Les hémostatiques utérins
Ils stimulent la rétraction des muscles utérins et créent une vasoconstriction utérine. Leur action est
hémostatique. Après l'accouchement, au retrait du placenta, il y a un risque hémorragique. On emploie alors
le Méthergin* pour prévenir l'hémorragie ou après une césarienne. Il est systématiquement utilisé dans les
suites d'IVG à titre préventif. Les effets secondaires sont une poussée hypertensive, des céphalées et un
risque allergique.
3) Les ocytociques
Ce sont des médicaments capables d'augmenter le tonus, la force ou le rythme des contractions de l'utérus. Ils
sont aussi utilisés pour le traitement des hémorragies de la délivrance. On retrouve le Méthergin* = ocytocique
et le Syntocinon* = oxytocine.
Ces médicaments contiennent un produit analogue à l'hormone naturelle. La sage-femme fait varier le débit de la
perfusion pendant l'accouchement. Les effets secondaires comportent des risques pour la mère avec hypertonie
utérine, céphalées et nausées, mais aussi pour le bébé avec hypoxie et souffrance fœtale.
1) Classification des utéro toniques

Utero toniques majeurs : ocytocine
Utero toniques mineurs : misoprostol
2) Propriétés de l'ocytocine
Chez la mère,
Au niveau de la glande mammaire : stimule la production du lait.
Au niveau de l'utérus : favorise les contractions utérines.
Au niveau du col utérin, favorise la souplesse du col, le déclenchement du travail, accélération du travail,
prévention de l’hémorragie du post-partum et traitement de l’hémorragie du post-partum.
3) La pharmacocinétique de l'ocytocine
Administration de l’ocytocine par voie IV
Délai d’action court < 1 min.
Demi-vie entre 3 et 17 min.
Plateau de la concentration plasmatique atteint en 40 min
Taux plasmatiques très variables selon individus
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Élimination urinaire principalement
 Pharmacodynamique de l’ocytoxine :
 favorise les contractions des fibres musculaires utérines
 Favorise la production de la prolactine, ramolli le col utérin, procure une sensation de plaisir /
augmente la libido.
 Augmente la force et la fréquence des contractions utérines en élevant la concentration de Ca2+
intracellulaire.
 Stimule directement la sécrétion de prolactine, contracte les canaux galactophores, ce qui favorise
l’éjection du lait.
5) Traitement hormonal substitutif de la ménopause ou THS
Il est recommandé pour préserver le capital osseux (protection contre l'ostéoporose) et prévenir les risques
cardiovasculaires. Ce traitement permet d'améliorer la trophicité de la peau et des muqueuses, d'éviter le
syndrome dépressif et de réduire les bouffées de chaleur. Le THS de la ménopause impose un contrôle
médical régulier avec dépistage systématique des cancers gynécologiques. La période de pré-ménopause
est marquée par une insuffisance lutéale avec hyper-œstrogénie, syndrome prémenstruel et mastodynie. Le
traitement repose sur l'administration de progestatifs du 16ème au 25ème jour du cycle : c'est un traitement
substitutif. On utilise principalement Duphaston* et Colprone*. Lorsque la ménopause se confirme, le THS
global se met en place en l'absence de contre-indications aux œstrogènes ou aux progestatifs et, dans le
meilleur des cas, il associe les 2.
6) Médicaments utilisés dans les IVG
Ils peuvent être thérapeutiques ou volontaires. Leur usage est uniquement hospitalier. On utilise Mifégyne*
= mifépristone dont l'indication est l'interruption intra utérine de grossesse et l'induction du travail dans les
grossesses interrompues.
7) Les tocolytiques
L'utérus contient un muscle lisse à commande involontaire : le myomètre. Il se contracte naturellement au

moment de la naissance pour permettre l'expulsion du bébé. Cependant, ces contractions peuvent intervenir
trop tôt au cours de la grossesse et entraîner un risque de prématurité. Il peut aussi être nécessaire
d'interrompre ces contractions au cours de l'accouchement.
Les tocolytiques sont des médicaments (bêta-bloquants, bloqueurs des canaux calciques ou anti-
inflammatoires non stéroïdiens) utilisés pour stopper les contractions utérines.
La tocolyse a donc pour objectif idéal d'arrêter la mise en travail prématurée et de permettre la prolongation
de la grossesse jusqu'à terme.
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Quand il y a une menace d'accouchement prématuré sévère, une tocolyse est effectuée, sauf dans le cas où
une pathologie nécessite que l'enfant naisse rapidement (une infection materno-foetale ou une pré-
éclampsie par exemple).
Il existe plusieurs classes de tocolytiques. Ces traitements permettent de diminuer ou d'arrêter les
contractions utérines. Ils sont administrés sur une durée maximum de 48h. "Les inhibiteurs
calciques (Nifédipine, Nicardipine) sont donnés en première intention car les études ont montré qu'ils
étaient bien tolérés par la maman et le bébé.
Il est à noter que, selon les nouvelles recommandations du Collège National des Gynécologues et
obstétriciens Français (CNGOF) émises en novembre 2016, les principaux médicaments de tocolyse,
c’est-à-dire, visant à réduire les contractions utérines sont :
 l'atosiban
 la nifédipine.
En revanche, les bêta mimétiques ne sont plus recommandés. Le CNGOF précise par ailleurs qu'aucun
tocolytique n'est associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatale par rapport au placebo.
La femme enceinte "tocolysée" est hospitalisée pendant 48h. "Durant ces deux jours, une surveillance
de la maman et du bébé est effectuée : pouls, tension, température de la maman et signes de tolérance aux
médicaments, une échographie de vitalité et un monitoring du bébé", informe le gynécologue-obstétricien.
Au bout de ces 48h :
Si l'accouchement n'a pas eu lieu et que les contractions ont cessé, la maman peut sortir de l'hôpital. "Il
est prouvé scientifiquement qu'il n'y a aucun intérêt à faire une tocolyse d'entretien, c'est-à-dire prescrire
des comprimés à prendre à la maison pour faire tenir la grossesse jusqu'à son terme".
1) Décrire le mécanisme d’action de :
a) Les antifongiques gynécologiques
b) Les antiviraux gynécologiques
c) Les hémostatiques utérins
d) Les ocytociques
e) Médicaments utilisés dans les IVG.
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COURS PHARMACOLOGIE OBSTETRICALE (LICENSE SF) - DR EBONG

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PHARMACOLOGIE OBSTETRICALE LICENCE SF

Institut Universitaire et Stratégique de l’Estuaire

Cible : Licence Sage-Femme

Objectif général : A la fin de cet enseignement, l’apprenante doit être capable de

Objectifs spécifiques : Plus spécifiquement, elle devra être capable de :

 Réaliser une prescription rationnelle de médicaments au cours de la grossesse,

Chapitre1. La prescription médicale

Objectif général : Faire une prescription rationnelle des médicaments en obstétrique

 Connaitre les étapes successives de la prescription rationnelle,

Dans l'exercice de la médecine, la prescription désigne l'acte par lequel un professionnel de la

I. Contexte médico-légal et modalités

De façon non exhaustive, la prescription médicamenteuse identifie généralement clairement le

II. Étapes successives de la prescription rationnelle

Étape 1: Identifier le problème du patient

Étape 2: Spécifier l’objectif thérapeutique

Étape 3: Assurer vous de l’adéquation du médicament de prédilection

Étape 4: Commencer le traitement

Étape 5: Donner des informations, des instructions, et des mises en garde

Étape 6: Surveiller le traitement et y mettre éventuellement fin

III. L’Ordonnance médicale

4) Rédaction d’une ordonnance

a) Indications portées sur l’ordonnance

b) Nom, adresse et, si possible, numéro de téléphone du prescripteur

d) Nom et dosage du médicament

IV. Droit de prescription des sages-femmes

Antiacides gastriques d’action locale et pansements gastro-intestinaux.

― Association de paracétamol et de tramadol ;

Anti-inflammatoires non stéroïdiens en post-partum immédiat.

Salbutamol par voie orale et rectale.

― nicardipine, selon les protocoles en vigueur préétablis ;

― Succédanés du plasma composé d’hydroxyéthyl amidon dans les états de choc ;

Anesthésiques locaux : Crèmes ou patches contenant une association de lidocaïne et de prilocaïne.

Antalgiques : paracétamol par voie orale ou rectale.

Collyres antiseptiques, antibactériens et antiviraux sans anesthésiques, sans corticoïdes et sans

Solutions pour perfusion :

― Solutés de glucose (de toute concentration) ;

― Soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ;

― Soluté de gluconate de calcium à 10 %.

― Vaccin et immunoglobulines anti-hépatite B ;

1) Quelles sont les étapes successives de la prescription rationnelle ?

Chapitre2. Contraception hormonale

Objectif général : Réaliser une contraception hormonale efficiente.

 Connaitre les niveaux d’action des contraceptifs hormonaux,

La contraception se définit comme la prévention de la fécondation ou, de manière plus générale, de la

• axe hypothalomo-hypophysaire : l’abaissement des concentrations plasmatiques des gonadotrophines,

• endomètre : atrophie de l’endomètre qui devient impropre à la nidation

• glaire cervicale : la glaire devient imperméable à la migration des spermatozoïdes

3) Classification des contraceptifs oraux

 Associations estrogènes et progestatifs (EP, combinées)

Progestatifs seuls micro et macrodosés

Les progestatifs appartiennent à différentes classes (19 norstéroïdes, norpregnanes et 17 OH-progestérone),

— voie injectable intramusculaire, une injection IM toutes les 8 à 12 semaines

— voie sous-cutanée : implant, durée = 3 ans.

4) Critère d’efficacité des contraceptifs hormonaux

Les E de synthèse et les progestatifs de première et deuxième générations ↑ la synthèse de l’angiotensine

Effets indésirables des contraceptifs estroprogestatifs (EP) :

— Accidents thromboemboliques veineux (thrombophlébites superficielles et profondes) ↑ de 2 à 3 du

— Accidents vasculaires cérébraux

— ↑ accidents vasculaires cérébraux ischémiques

— Cancer de l’endomètre : pas d’↑ du risque (protection ?)

↑ Probable du risque de grossesse extra-utérine avec les micropilules.

6) Contre-indications des contraceptifs

a) Estroprogestatifs : ATCD thromboemboliques (artériels et veineux), ATCD vasculaires cérébraux