MISE AU POINT

Mauvais contrôle de l’HTA

L’inobservance n’est pas une fatalité !
Par Benjamin Kably1, Éliane Billaud1, Pierre Boutouyrie2, Michel Azizi3
1. Université de Paris ; laboratoire de pharmacologie-toxicologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
2. Université de Paris ; unité de pharmacologie clinique, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
3. Université de Paris ; service d’hypertension artérielle, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
benjamin.kably@aphp.fr

L
a majorité des maladies chroniques
sont concernées par la problématique
de la mauvaise observance ou « l’inob-
servance » du traitement. Il s’agit d’un
enjeu de santé publique majeur tou-
chant à la fois les patients (escalade
thérapeutique inutile, augmentation de la
morbidité et la mortalité) et la collectivité
(surcoûts, hospitalisations évitables).
Intuitivement liée aux médicaments par
voie orale, l’inobservance peut en réalité
concerner différents aspects de la prise en
charge, comme le respect des règles hygié-
nodiététiques ou du suivi médical.
Actuellement, près de 30 % de la population
française a une hypertension artérielle
(HTA). L’enquête ESTEBAN1 a montré que
seul un patient hypertendu sur deux est
diagnostiqué et a connaissance de sa condi-
tion ; parmi les patients diag­nostiqués, en-
viron la moitié suivent un traitement, dont
la moitié parviennent aux objectifs tension-
nels ; parmi les patients traités, seul un tiers
sont observants.
Malgré un arsenal thérapeutique ayant
fait la preuve de son efficacité, l’inobser-
vance est un phénomène très documenté,
considéré comme l’un des premiers fac-
teurs d’échec thérapeutique, avec l’iner-
tie médicale.
NOUVELLE TAXONOMIE DE
L’OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE
L’essor des travaux sur l’observance a per-
mis de redéfinir les termes et concepts
qui encadrent son étude ( tableau )  ; 2
la prise en compte du facteur « temps »,
notamment par la notion de «  persis-
tance », montre la place particulièrement
importante qu’elle prend dans les mala-
dies chroniques nécessitant un traite-
ment au long cours.
L’inobservance correspond à l’ensemble
des manquements du patient, intention-
nels ou non, à une ou plusieurs parties de
son traitement. Elle peut résulter de l’ab-
sence d’initiation, du non-respect de la
fréquence de prise du traitement prescrit
ou de l’absence de persistance.
INOBSERVANCE, UN PHÉNOMÈNE
MULTIFACTORIEL
De nombreux travaux ont mis en évi-
dence la nature multifactorielle de l’inob-
servance. L’HTA combine un nombre
particulièrement important de facteurs
en défaveur de l’observance. Des revues
exhaustives de la littérature ont résumé
l’état des connaissances à ce sujet.3
FACTEURS SOCIO-ÉCONOMIQUES
ET ENVIRONNEMENTAUX
La précarité et le faible niveau d’éduca-
tion sont des facteurs défavorables, tout
comme le fait de résider dans un désert
médical. À l’heure actuelle, un élément
particulièrement résonant est l’impor-
tance de la mutation numérique et l’accès
massif à des informations de santé non
hiérarchisées ainsi qu’aux théories
«conspirationnistes » concernant les mé-
dicaments.
FACTEURS LIÉS AU SYSTÈME
DE SANTÉ ET À LA RELATION AVEC
LES ACTEURS DE SANTÉ
Moins importante en France que dans
d’autres pays, le coût du reste à charge
peut cependant rendre les traitements
inaccessibles et être un frein à l’obser-
vance. Par exemple, les combinaisons
fixes de trois antihypertenseurs ne sont
pas remboursées par l’Assurance maladie
alors que leur bénéfice sur l’amélioration
de l’observance est prouvé.
La qualité de l’interaction du patient avec
l’ensemble des professionnels de santé
(relation patient-médecin mais aussi
patient-pharmacien et médecin-phar-
macien) joue également un rôle essentiel
dans la persistance. L’entretien d’une
relation positive, avec une bonne qualité
de communication, d’empathie et une
attitude non critique a un impact positif
démontré sur l’observance.
FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT
Les longues durées de traitement in-
duisent mécaniquement un risque supé-
rieur d’inobservance. La complexité de
l’ordonnance est un des facteurs les plus
souvent associés à l’inobservance. On
entend par « complexité » la présence
d’un grand nombre de lignes de prescrip-
tion, de posologies en plusieurs prises
quotidiennes, ou l’obligation du respect
des horaires de prise.
L’inobservance est également favorisée
par les changements fréquents de pres-
cription. Le conditionnement des médi-

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 L’ESSENTIEL
L’inobservance des L’inobservance du traitement Seule la détection La prise en charge Tous les acteurs
traitements chroniques, antihypertenseur est associée à urinaire ou sanguine des de l’inobservance est de santé doivent
tels les antihyperten- un mauvais contrôle tensionnel médicaments antihyperten- nécessairement multidis- participer à améliorer
seurs, est fréquente, et à un sur-risque d’événements seurs permet de confirmer ciplinaire et doit associer l’observance théra-
pouvant atteindre jusqu’à cardiovasculaires et de décès à un moment donné l’obser- plusieurs stratégies, dont peutique, en associant
50 % des patients. chez les patients hypertendus. vance au traitement. l’éducation thérapeutique. l’entourage familial.

caments joue aussi un rôle important,
allant jusqu’à provoquer des arrêts liés au
renouvellement du traitement (boîtes de
28, 30 ou 90 comprimés). De moindres
fréquences de renouvellement sont favo-
rables à l’observance, tout comme la per-
sonnalisation des délivrances à l’unité.
Si l’existence d’effets indésirables favo-
rise les interruptions, les études compa-
rant les classes thérapeutiques entre elles
ne sont pas toutes concordantes et ne
permettent pas de préjuger clairement
des classes évitables. Dans l’HTA, les ef-
fets indésirables fréquemment rapportés
par les patients, motivant les interrup-
tions, sont la pollakiurie (diurétiques),
l’hypotension orthostatique (alphablo-
quants, diurétiques), les œdèmes des
membres inférieures (dihydropyridines)
et les troubles sexuels, dont la dysfonc-
tion érectile (diurétiques, bêtabloquants,
spironolactone) ; ces effets doivent être
recherchés lors des consultations.
FACTEURS LIÉS À LA PATHOLOGIE
La probabilité d’inobservance est supé-
rieure dans les pathologies chroniques
par rapport aux pathologies aiguës, et
l’est davantage en cas de présence
conjointe de plusieurs pathologies chro-
niques (HTA, diabète, dyslipidémie…).
Par ailleurs, les pathologies ayant une
expression clinique faible ou d’évolution
insidieuse comme l’HTA sont plus
concernées.
FACTEURS LIÉS AU PATIENT
Les âges extrêmes sont généralement
plus sujets à l’inobservance.
La question du genre est aujourd’hui dis-
cutée, et les conclusions diffèrent selon
les études. Selon certaines études, des
éléments comportementaux ou psycho-
logiques favoriseraient l’inobservance :
anxiété, dépression, peur de la survenue
d’effets indésirables, manque de motiva-
tion ou de confiance en soi, manque de
connaissances médicales.
La faible perception du bénéfice à at-
tendre du traitement (ou du risque en-
couru à ne pas le suivre) est un élément
clé, notamment dans l’HTA où les effets matique, uricémie pour les diurétiques,
sont différés dans le temps et probabi- tétrapeptide acétyl-ser-asp-lys-pro pour
listes – l’efficacité du traitement, signi- les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
fiant la prévention d’événements secon- sion) ;
daires, est impossible à quantifier pour – objectives et directes (analyse des mé-
le patient. dicaments dans le sang ou l’urine) ; cette
Le scepticisme envers le diagnostic, la dernière est la plus performante pour
mauvaise compréhension de l’ordon- affirmer la prise médicamenteuse à un
nance ou des instructions, la peur de la temps donné.
dépendance ou même le sentiment de Pour des raisons de simplicité, la détec-
condamnation sont autant de facteurs tion urinaire des médicaments par chro-
favorisant l’inobservance. matographie liquide couplée à la spectro-
Enfin, les patients ayant recours à des métrie de masse est la plus fréquemment
thérapies dites « alternatives » sont plus employée dans les centres spécialisés.
fréquemment inobservants aux traite- Elle consiste à détecter un panel de mé-
ments conventionnels ; certains aspects dicaments (27 à l’Hôpital européen
culturels peuvent également expliquer Georges-Pompidou) et à confronter le
cette défiance. résultat à la prescription. L’information
du patient et le recueil de son consente-
ment sont nécessaires. L’absence d’un ou
DÉTECTER L’INOBSERVANCE plusieurs médicaments dans les urines
POUR MIEUX Y REMÉDIER
signe l’inobservance pour des périodes
L’identification des sous-groupes de pa- précédant le recueil d’environ trois à
tients selon leur attitude ouvre des pers- quinze jours. Une détection positive ne
pectives, notamment pour le choix du correspond pas toujours à une bonne ob-
type d’intervention adapté pour remé- servance et peut être liée à une observan-
dier à l’inobservance (encadré). ce factice ou « blouse blanche » (patients
ne prenant leurs médicaments qu’à l’ap-
AFFIRMER L’INOBSERVANCE proche de la consultation).
Différentes méthodes existent pour éva-
luer l’observance :5 QUELLES SOLUTIONS ?
– subjectives : questionnaires, formu- Une fois identifiée, l’inobservance doit
laires d’autoévaluation ; être prise en charge spécifiquement dans
– objectives et indirectes : piluliers élec- une démarche dite « centrée sur le pa-
troniques, certaines mesures cliniques tient », nécessitant l’initiation d’un nou-
(pression artérielle, fréquence cardiaque) veau dialogue orienté vers ses difficultés
et dosages de biomarqueurs (rénine plas- vis-à-vis du traitement.
Diversité des comportements et trajectoire des patients
Récemment, les études dites de « trajectoire » ont montré que les attitudes
des patients vis-à-vis de leur traitement peuvent différer mais qu’il est possible
d’identifier quatre traits particuliers :4
– les patients « persistants » ou d’emblée observants ;
– les patients initialement inobservants avec amélioration ultérieure ;
– les patients « non persistants » ou progressivement inobservants (lents
ou rapides) ;
– les patients « non initiants » ou d’emblée inobservants.

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 MISE AU POINT MAUVAIS CONTRÔLE DE L’HTA

TABLEAU. TRADUCTION FRANÇAISE DE LA NOUVELLE TAXONOMIE ABC (ASCERTAINING
BARRIERS FOR COMPLIANCE) DE L’OBSERVANCE2
Adhésion médicamenteuse
Initiation
Implémentation
Arrêt
Persistance
Il est ainsi important de rappeler claire-
ment les risques de l’HTA et les bénéfices
du traitement, et de répondre à toutes les
questions, en particulier sur les effets in-
désirables. Cette démarche implique la
souplesse de l’équipe médicale et peut
conduire temporairement à une prise en
charge différente de celle initialement
prévue, au bénéfice de l’adhésion. L’amé-
lioration des compétences en matière de
communication chez les soignants est
aussi importante. L’usage de termes qui ne
soient ni culpabilisants, ni infantilisants,
ni terrifiants est un élément essentiel de
l’approche participative.
L’implication du patient et de son entou-
rage, la prise de décision partagée et la
relation de confiance avec les acteurs de
santé jouent un rôle primordial.
Processus selon lequel les patients observent les traitements et la posologie
prescrits
Le processus commence avec l’initiation, qui correspond à la première prise
du médicament prescrit
Le processus continue avec l’implémentation, qui correspond au traitement
réellement pris par le patient à la posologie prescrite entre le moment de
l’initiation et l’arrêt
L’arrêt marque la fin du traitement quand la dose à prendre n’est pas prise
et qu’aucune autre dose du médicament n’est prise ensuite
La persistance est la durée entre l’initiation et la dernière dose qui précède
immédiatement l’arrêt du médicament
L’automesure de la pression artérielle
favorise l’observance et doit être envisa-
gée chez tous les patients.
Les consultations de suivi doivent donner
lieu à des retours positifs sur les améliora-
tions cliniques et comportementales et per-
mettre l’expression des problèmes et des
questions par le patient, pour évaluer, et si
possible résoudre, les éventuels obstacles.
Les collaborations interprofessionnelles
– pharmaciens et infirmières – sont des
relais de médiation essentiels, parfois
mieux écoutés par les patients. Bien
qu’elles ne conviennent pas à tous les pro-
fils, les séances d’éducation thérapeutique
demeurent une pierre angulaire de l’amé-
lioration de l’observance. Pour l’HTA, ces
programmes sont notamment hébergés
par les centres d’excellence. Au sein de
l’Hôpital européen Georges-Pompidou,
plusieurs infirmières et pharmaciens y
sont formés et travaillent de concert avec
une équipe médicale sensibilisée.
Chez les patients exprimant des oublis de
prise, l’utilisation de dispositifs d’orga-
nisation ou de rappels (piluliers, applica-
tions numériques) est recommandée.
Enfin, l’ordonnance doit être claire, sim-
plifiée (favoriser les médicaments à prise
unique, utiliser des combinaisons fixes
de médicaments) et optimisée du point
de vue de la tolérance.
B. Kably et É. Billaud déclarent n’avoir aucun
lien d’intérêts. P. Boutouyrie déclare des
interventions ponctuelles pour Withings,
Novo Nordisk et Bioprojet. M. Azizi déclare
des interventions ponctuelles pour Novartis,
Alnylam, Medtronic et Recor.
RÉFÉRENCES
1. Vallée A, Gabet A, Grave C, et al. Patterns of hyper­
tension management in France in 2015: The ESTEBAN
survey. J Clin Hypertens 2020;22(4):663-72.
2. Haag M, Lehmann A, Hersberger KE, et al. The ABC taxo­
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3. Burnier M, Egan BM. Adherence in Hypertension. Circ
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5. Kably B, Billaud EM, Boutouyrie P, et al. Is there any
Hope for Monitoring Adherence in an Efficient and Fea­
sible Way for Resistant Hypertension Diagnosis and
Follow-Up? Curr Hypertens Rep 2020;22(11):96.

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