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Acné et isotrétinoïne
Par Nicole Auffret, Hôpital européen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15. Nicole.auffret@egp.aphp.fr
Seul traitement curatif, il évite les cicatrices et
améliore nettement la qualité de vie des patients.
R Indications
Acné inflammatoire sévère ayant résisté à une
antibiothérapie orale d’au moins 3 mois associée
à un traitement local (rétinoïde et/ou un benzoyle
peroxyde).
Lésions nodulaires, nodulo-kystiques, acné
conglobata ou risque majeur de cicatrices après
un traitement bien conduit.
La prescription répond à des règles précises
qu’il convient de respecter pour obtenir le
meilleur résultat, parer aux effets secondaires
quasi constants et éviter tout risque de grossesse.
R Précautions d’emploi
Un bilan est pratiqué systématiquement avant
le début du traitement : cholestérol, triglycérides
et transaminases, puis répété tous les 3 mois.
Spécificités pour la fille :
– elle doit être avertie des risques tératogènes,
avoir compris la nécessité d’une contraception
efficace et d’un suivi régulier. Elle doit signer
R Contre-indications
un accord de consentement ;
– une contraception efficace est indispensable
(des premières règles jusqu’à la ménopause) :
contraception orale ou DIU, implant, patch,
pilule microprogestative, ligature des trompes ;
contraception locale associée ;
– au moins 1 mois avant le début du traitement,
pendant et au moins 1 mois après l’arrêt ;
– un test de grossesse (β-HCG qualitatif) s’assure
de l’efficacité de la contraception : au 3e jour des
règles qui coïncide avec le début du traitement,
puis tous les mois (dans les 3 jours qui les
précèdent) et 5 semaines après l’arrêt. La date et
le résultat sont reportés systématiquement sur le
carnet de suivi, préalablement remis à la patiente.
Tous les patients doivent être informés
du risque de survenue éventuelle de troubles
psychiatriques, avant de débuter le traitement.
R En pratique
Délivrance du médicament par la pharmacie
dans les 7 jours qui suivent la prescription.
Dose adaptée en fonction du poids (0,5 mg/kg/j)
et modifiée si mal tolérée.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 825 l 15 SEPTEMBRE 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
477
FICHE PRATIQUE
FOTOLIA
Durée du traitement : au moins 4 mois, souvent
plus en tenant compte de la dose totale reçue
(entre 100 et 150 mg/kg) ; < 100 mg/kg : risque
de récidive élevé (10 à 14 %).
Effets secondaires : toujours dose-dépendants
et réversibles, plus ou moins vite, à l’arrêt ;
– les plus fréquents sont cutanéo-muqueux
(chéilite, sécheresse cutanée) et musculaires
(douleurs) ;
– plus rarement : asthénie, céphalées,
anomalies de la vision nocturne, diarrhées,
calcifications ligamentaires, soudure
prématurée des épiphyses ou hyperostose
périostée, hypertension intracrânienne bénigne ;
– plus spécifiques mais rares :
photosensibilisations, bourgeons charnus
péri-unguéaux, dermites eczématiformes des
membres ;
– pas d’association démontrée à ce jour entre
dépression et isotrétinoïne, mais prudence chez
un sujet aux antécédents psychiatriques.
Absolues :
– grossesse, allaitement ;
– incapacité de comprendre la nécessité d’un
suivi régulier pour les femmes ;
– allergie à l’arachide ou au soja ;
– insuffisance hépatique, hyperlipidémie,
hypervitaminose A ;
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
– don de sang, prise de cyclines.
Relatives :
– épilations à la cire (grande fragilité cutanée) ;
– dermabrasion (pendant le traitement et
durant les 6 mois suivant son arrêt) ;
– port de lentilles de contact ;
– antécédent de dépression, d’asthme, de
diabète, de maladie inflammatoire digestive ;
– perturbation du bilan hépatique et lipidique ;
– prise d’anticomitiaux. ●
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Afssaps. Isotrétinoïne orale. Renforcement
du programme de prévention des grossesses
et rappel sur la survenue éventuelle de troubles
psychiatriques. Mai 2009.
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Allergie et anaphylaxie
Par Juliette Deutsch, université Paris-Descartes, service des urgences-SMUR, Hôtel-Dieu-Cochin, 75004 Paris.
R Définitions
Hypersensibilité1 : ensemble des réactions
objectives reproductibles, initiées par l’exposition
à un stimulus défini ne provoquant pas de
réaction chez les sujets normaux.
Hypersensibilité allergique immédiate :
survient au maximum dans l’heure, et en général
quelques minutes après introduction de
l’allergène chez un sujet qui lui est sensibilisé,
médiée par des IgE, voire des IgG dirigées
contre l’allergène responsable.
Choc anaphylaxique : incapacité du système
cardiovasculaire à assurer un débit sanguin
et un transport d’O2 adapté (grande vasoplégie),
avec parfois hypoperfusion tissulaire et
dysfonctionnement d’abord cellulaire puis
d’organe.
R Diagnostic clinique
Signes d’apparition brutale, peu après le contact
déclenchant. Plus la réaction est précoce, plus
elle risque de menacer le pronostic vital.
Signes cutanéomuqueux : précoces
Le prurit peut précéder l’érythème ou l’urticaire.
Érythème : rougeur fixe de l’épiderme, d’intensité
variable, qui disparaît à la vitropression.
Urticaire superficielle2 : papules rosées mobiles,
fugaces (durée < 48 h) et prurigineuses. En
nombre et taille variables. Contours bien limités,
confluent parfois en vastes placards.
Urticaire profond (ou angiœdème, ou œdème
de Quincke) : partie profonde du derme ou
l’hypoderme. Tuméfactions fermes, mal limitées,
pâles, plus douloureuses que prurigineuses,
pouvant persister 48 à 72 heures. Au niveau du
visage, touche préférentiellement les paupières
David Fahri
Fig. 1 – Urticaire.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
105
FICHE PRATIQUE
et les lèvres. La localisation aux muqueuses de la
sphère oropharyngée conditionne le pronostic.
Dysphonie et hypersialorrhée par troubles de
déglutition : signes d’alarme qui peuvent précéder
l’asphyxie si l’œdème siège au niveau de la glotte.
Urticaire chronique : éruption persistant plus
de 6 semaines (mode permanent ou récidivant).
Ces signes peuvent manquer si état de choc
d’emblée avec collapsus cardiovasculaire.
Apparaissent secondairement lors de la
restauration de l’état hémodynamique.
Signes cardiovasculaires
– Le plus typique : association hypotension
artérielle et tachycardie. La sévérité des signes
hémodynamiques est cependant variable.
– Parfois d’emblée : collapsus avec tachycardie
ou bradycardie sinusale, troubles de
l’excitabilité ou de la conduction cardiaque,
voire arrêt cardiaque.
– La bradycardie sinusale traduit une
hypovolémie majeure.
Signes respiratoires multiples
Rhinorrhée, toux sèche, œdème lingual
et du palais mou, de l’oropharynx, de
l’hypopharynx, de l’épiglotte ou du larynx.
Infiltration œdémateuse de la muqueuse
respiratoire et bronchoconstriction des fibres
musculaires lisses – signe de gravité – car induit
une obstruction des voies aériennes supérieures
et inférieures. Bronchospasme parfois
réfractaire au traitement classique, conduisant
à hypoxémie et hypercapnie, et finalement :
arrêt cardiaque anoxique. Rend difficile
la ventilation mécanique.
Signes gastro-intestinaux
Liés à la contraction des muscles lisses
intestinaux avec accélération du transit :
vomissements, douleurs abdominales
à type de crampe et diarrhées.
Signes neurologiques aspécifiques
Vertiges, acouphènes, troubles visuels,
crise convulsives le plus souvent secondaires
à l’anoxie et à une hypoperfusion cérébrale
en cas d’état de choc.
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106
FICHE PRATIQUE
Un état de choc dans un contexte évocateur
Principaux médicaments (piqûre de guêpe, administration d’un
et aliments responsables d’urticaire médicament, consommation d’un aliment, etc.)
– β-lactamines, anesthésiques généraux (curares), doit faire évoquer l’anaphylaxie.
AINS, acide acétylsalicylique Dès les premiers symptômes d’allergie :
– IEC, produits de contraste iodés, sérums et vaccins. – administrer le traitement le plus rapidement
– Poisson, porc, œufs, crustacés, lait, tomate, fraise,
chocolat, arachide, noisette, alcool, fruits exotiques, possible ;
colorants, antioxydants. – appeler le SAMU ;
– transporter le patient par un SMUR vers un
service spécialisé (urgences ou réanimation
R Diagnostic étiologique
Interrogatoire minutieux : chronologie,
selon la gravité) afin de poursuivre le traitement,
surveiller, et prévenir les récidives à court terme ;
antécédents, habitudes alimentaires, prise de – adrénaline : traitement de référence du choc
médicaments, notion d’éruption cutanée. anaphylactique ;
Dans la majorité des cas, des médicaments – corticothérapie : prévient les récidives,
sont à l’origine des urticaires aiguës (30-50 % mais ne traite pas le choc ;
des cas). Tous peuvent être impliqués quelle – débuter l’expansion volémique avec
que soit leur voie d’administration. Il peut aussi les cristalloïdes (Ringer lactate, sérum
s’agir d’aliments (encadré). physiologique) à adapter en fonction
Autres étiologies : piqûres d’hyménoptères de la réponse clinique.
responsables de choc anaphylactique, certaines La prévention des récidives à long terme,
substances (cosmétiques, végétaux…) qui au importante, impose :
contact de la peau provoquent une réaction – l’éviction des substances allergisantes ;
urticarienne et plus rarement des infections – la remise au patient d’une carte mentionnant
s’accompagnant d’urticaire et quelquefois la nature de l’accident, le produit en cause ainsi
d’œdème de Quincke. que ceux source d’allergie croisée,
– la recherche étiologique+++. Il est nécessaire
R Traitements
Avant tout : éviction de l’agent causal s’il est
que le patient soit orienté vers un allergologue
afin de confirmer le mécanisme immunologique
connu et traitement symptomatique selon la de la réaction, la responsabilité de l’allergène
clinique (fig. 2). Arrêter tout médicament suspect. suspecté mais également pour les mesures
d’éducation et d’évictions indispensables.
ANTIHISTAMINIQUE En cas de récidive ou d’impossibilité de l’éviter
(piqûre de guêpe), prescrire de l’adrénaline
Manifestations Per os 8 jours
cutanées isolés auto-injectable (Anakit, Anahelp). ●
CORTICOTHÉRAPIE

Grade 1 : Manifestations Per os Per os RÉFÉRENCES

signes cutanéo- cutanées
muqueux et œdémateuses
1. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nace L, Longlois D, Mertes
PM. Treatment of anaphylactic reaction in pre-hospital and
in the emergency room: literature review. Ann Fr Anesth
Œdème laryngé Voie IV Voie IV OXYGÉNOTHÉRAPIE Reanim 2007;26:218-28.
Grade 2 : Manifestations 2. Anaes, Société française de dermatologie. Conférence
Adrénaline :
atteinte respiratoires de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique.
IM 0,2 à 0,3 mg
multiviscérale
Si bronchospasme : ou IV 0,1 à 0,2 mg Texte de recommandations version courte 2003.
modérée Manifestations
aérosol salbutamol http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272211/prise-en-
respiratoires Toutes les
et hypotension charge-de-l-urticaire-chronique
En cas d’échec : 1 à 2 minutes
salbutamol IV en fonction 3. Société française d’anesthésie et de réanimation.
de l’efficacité Recommandations pour la pratique clinique. Prévention
Grade 3 : Choc du risque allergique peranesthésique. Texte court 2001.
atteinte mono- anaphylactique http://www.sfar.org/allergiefr.html
ou multiviscérale
sévère 4. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP.
Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the
Grade 4 : Réanimation evidence? BMJ 2003;327:1332-5.
arrêt cardio-
cardiorespiratoire
respiratoire 5. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid
reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466-9.

Appel du SMUR
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
Fig. 2 – Traitement3, 4 en fonction du grade de sévérité.* concernant cet article.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

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Anticoaguler une FA

FICHE PRATIQUE
Par Matthieu Jourdain,* Aurélie Blum,** Pierre-Vladimir Ennezat***
* Service des urgences et SMUR, CH, 59322 Valenciennes, ** Médecin généraliste, *** Soins intensifs cardiologiques
et urgences cardiologiques, CHRU, 59000 Lille. mat_jourdain@hotmail.com

L’événement thrombo-embolique est la

principale complication aiguë de la fibrillation
atriale (FA) qui concerne près de
750 000 patients en France. La problématique
de la FA est essentiellement liée à sa prise en
charge qui peut être pharmacologique
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

(anticoagulants, antiagrégants, antiarythmiques)

ou non pharmacologique (cardioversion
électrique, radiofréquence, chirurgie).
Les modalités de traitement du risque
thrombo-embolique ont été actualisées
en 2006 par l’ESC.1

R Quel risque
thrombo-embolique ?
Fig. 1 – ECG : AC/FA ralentie par traitement bêtabloquant.
Ondulations des ondes P en DI et DII
Ce risque global est estimé entre 2 et 4 % par an
mais il demeure extrêmement variable en
fonction du patient. En effet, un patient ayant
déjà fait un AIT ou un AVC augmente ce risque TABLEAU 1 COTATION DU SCORE DE CHADS2
d’un facteur 2,5. Facteur de risque Points
Le score de CHADS2 acronyme anglais de Antécédent d’AVC/AIT 2
C (insuffisance cardiaque), H (antécédent d’HTA), Insuffisance cardiaque 1
A (âge ≥ 75 ans), D (patient diabétique), HTA 1
S (antécédent d’AVC ou d’AIT), permet de le Diabète 1
chiffrer : chaque item est coté 1 point sauf le « S », Âge * 75 ans 1
coté 2 points. Le total prédit un risque
thrombo-embolique théorique annuel qui
participera à la décision thérapeutique TABLEAU 2 RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
(tableaux 1et 2). SELON LE SCORE DE CHADS2
Les recommandations de l’ESC définissent Score de CHADS2 Risque thrombo-embolique / an
des facteurs de risque modérés (âge ≥ 75 ans, 0 1,9 %
HTA, diabète, fraction d’éjection < 35 %) ou 1 2,8 %
importants (antécédent d’AVC ou d’AIT, 2 4,0 %
rétrécissement mitral, prothèse valvulaire). 3 5,9 %
Les patients sont alors classés en 3 catégories : 4 8,5 %
aucun facteur de risque ; 1 seul modéré ; 1 seul 5 12,5 %
important ou plus d’1 modéré. 6 18,2 %

R Anticoagulant ou
antiagrégant plaquettaire ?
poursuivre ce traitement chez ce type de
patient.
Globalement on obtient une diminution du Patient sans facteur de risque : selon l’ESC,
risque thrombo-embolique de 60 % avec une prise quotidienne d’aspirine est
les AVK et de 30 % avec l’aspirine.3 Par ailleurs, recommandée à une dose variant entre 81 et
ce bénéfice se maintient chez les patients 325 mg.
conservant des facteurs de risque qui sont Patient avec 1 facteur de risque modéré :
de nouveau en rythme sinusal : il faut donc le choix est laissé au thérapeute entre l’aspirine
Signé
numériquement
par dr_adrénaline
ND : LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 794 l 29 JANVIER 2008
OU=sba-medecin
e,
O=sba-medecine.
com,
CN=dr_adrénaline
,
E=admin@sba-me
decine.com
 78
FICHE PRATIQUE

Fig. 2 – Échographie transœsophagienne : Fig. 3 – Échographie transœsophagienne :

TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

absence de thrombus dans le ventricule gauche. présence d’un thrombus dans l’atrium gauche.

aux mêmes doses ou les AVK avec un objectif

d’INR entre 2 et 3.
R Cas particulier :
la cardioversion
Patient de la 3e catégorie (1 facteur de Le retour à un rythme sinusal est un moment
risque important ou plus d’1 facteur modéré) : critique où le risque thrombo-embolique est
la prescription d’AVK est recommandée avec important. Pour le diminuer, deux attitudes ont
notamment un INR cible supérieur à 2,5 une efficacité comparable : obtenir une
en cas de sténose mitrale ou de prothèse anticoagulation par AVK pendant 3 semaines
valvulaire (tableau 3). avec un INR cible entre 2 et 3 avant réduction ;

R
ou réaliser une échographie transœsophagienne
Place des HBPM afin de vérifier l’absence de thrombus avant de
Aucune n’a, aujourd’hui, l’AMM dans cette faire la cardioversion. ●
indication même si l’étude ACE, qui utilisait
l’énoxaparine, n’a pas montré d’infériorité
par rapport aux traitements classiques.
Toutefois, l’usage de l’énoxaparine n’est pas POUR EN SAVOIR PLUS
consensuel et des études complémentaires sont ➜ Monographie. Urgences rythmiques. Raisonner
nécessaires afin de le valider dans la FA. par étapes. Rev Prat 2004;54(3):247-310.
Ainsi, le relais des AVK par une HBPM reste ➜ Brembilla-Perrot B. Fibrillation auriculaire : quand
incertain, même aux doses curatives, car prescrire les AVK ? Rev Prat Med Gen 2002;16(572):
leur efficacité n’est pas totalement prouvée et 633-6.
leur utilisation reste sous la responsabilité
du prescripteur.
RÉFÉRENCES
1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006
Guidelines for the management of patients with atrial
TABLEAU 3 TRAITEMENT EN FONCTION fibrillation. Circulation 2006;114:e257-354.
DES FACTEURS DE RISQUE
2. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich
Facteur de risque Traitement Dose / Objectif MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes
Pas de facteur de risque Aspirine 81 à 325 mg/j for predicting stroke: results from the national registry of
atrial fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.
1 facteur de risque Aspirine ou AVK 81 à 325 mg/j
3. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA.
modéré * ou 2 < INR < 3
Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with
Plus d’1 facteur de risque atrial fibrillation : a meta analysis. Ann Intern Med 1999;
modéré AVK 2 < INR < 3 *** 131:492-501.
1 facteur de risque
important ou plus ** AVK 2 < INR < 3 ***
Les auteurs déclarent n’avoir
* : facteur de risque modéré : âge * 75 ans, HTA, diabète, fraction d’éjection < 35 % ; aucun conflit d’intérêts concernant
** : facteur de risque important : antécédent d’AVC ou d’AIT, RM, prothèse valvulaire ; les données publiées dans cet article.
*** : INR > 2,5 si sténose mitrale ou antécédent d’AVC ou d’AIT.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 794 l 29 JANVIER 2008

 289

Autosondage à domicile

FICHE PRATIQUE
Par Véronique Bonniaud, Xyxy Lyxuchouky, Bernard Parratte, service de médecine physique et de réadaptation,
unité d’explorations neuro-urodynamiques, CHU-hôpital Jean-Minoz, 25030 Besançon Cedex.

R Contexte
L’autosondage intermittent propre (ASIP) est le
a

mode de drainage vésical de référence chez tous

les patients en rétention urinaire chronique b

(facilité et maîtrise des risques infectieux).1 Il

concerne une minorité de patients à domicile,
c
suivie par le médecin traitant.
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

R Indications2
– rétention urinaire persistante après chirurgie
d

pelvienne élargie, cure d’endométriose

pelvienne, hystérectomie, amputation rectale et
chirurgie prostatique ou d’incontinence ;
– syndrome de la queue de cheval ;
– neuropathie diabétique ;
– maladie neurologique (blessés médullaires,
SEP, spina bifida et tumeur sacrée).
Figure – Sondes pour sondage intermittent.
a : sonde à bout droit pour homme Charrière 14 ;
b : sonde à bout béquillé pour homme Ch 12 ;
c : sonde à bout droit pour femme Ch 12 ;
d : sonde compacte à bout droit pour femme Ch 14.
– leur associer une prise hydrique de 1,5 à

R
2 L/24 h avec une restriction le soir ;
Non-indications – recueillir un volume inférieur à 500 mL
– difficultés de manipulation de la sonde ; à chaque sondage.

R
– suspicion de lésions/tumeurs urétrales ou
prostatiques ;
– lésions, tumeurs et infections du pénis pouvant
entraîner des « fausses routes » et des sténoses
de l’urètre ;
– adénome de la prostate ;
– prostatite aiguë ;
– intervention chirurgicale au niveau de la prostate,
du col de la vessie ou de l’urètre et patients
porteurs d’un stent urétral ou d’une prothèse.
Technique
Ce sondage « propre » réalisé par le patient, sans
gant stérile, ni toilette antiseptique, nécessite :
– un lavage du périnée à l’eau et au savon une
fois par jour ;
– un lavage des mains à l’eau et au savon avant
chaque sondage ;
– l’apprentissage par la femme d’abord en
décubitus dorsal avec repérage du méat au

R
Prescription3
– réaliser 5 ASIP par jour (minimum 4), toutes
les 3-4 heures ou selon les besoins mictionnels ;
Matériel
Le choix en revient au patient (après essais de
différentes sondes). Les sondes hydrophiles
diminuent frictions et traumatismes urétraux
notamment chez l’homme et augmentent le confort
du sondage dans les deux sexes :4
miroir, puis (ou directement) sur les toilettes
avec repérage du méat au doigt ;
– l’apprentissage chez l’homme sur les
toilettes, debout ou assis (ou au fauteuil roulant
chez les paraplégiques) ;
– l’introduction d’une sonde à usage unique de
préférence autolubrifiée, hydrophile, CH 12 ou
14 (meilleur débit) ;
– le retrait lent de la sonde pour une vidange
du bas fond vésical et de l’urètre ;
– l’absence de port d’un étui pénien.

R
– sondes seules pour les sondages sur les toilettes
– sondes + sac à urines pour les sondages au lit Intérêt
– set ou kit de sondage pour les sondages au fauteuil – Apporte une vidange vésicale régulière,
– sonde de CH 12, homme ou femme
prévient les complications sur le haut appareil
– sondes béquillées CH 12 ou sondes droites CH 14
si difficultés chez l’homme. urinaire et réduit le taux d’infections urinaires
symptomatiques,5 favorisées par les hautes

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 798 l 26 MARS 2008

 290
FICHE PRATIQUE
Infection urinaire symptomatique
Association d’au moins 2 des signes suivants :
– aggravation ou apparition de dysurie, pollakiurie,
fuites ;
– brûlures mictionnelles (ou au sondage), douleur
pelvienne ;
– hématurie ;
– urine purulente ;
– majoration de la spasticité, des contractures et/ou
de l’hyperréflexivité autonome chez les patients
neurologiques ;
– fièvre.
Faire un ECBU systématiquement :
– augmenter diurèse et nombre de sondages ;
– antibiotique adapté à l’antibiogramme, durant 5 jours
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
pour éviter la sélection de germes (si infection bien
supportée, attendre les résultats de l’ECBU) ;
– éviter les quinolones (sélection de germes multi-
résistants) à réserver pour les pyélonéphrites
(fièvre > 38,5 °C) et les infections génito-prostatiques.
pressions et par la distension vésicales. Ces hautes
pressions peuvent induire une dilation des cavités
R Avis spécialisé
pyélocalicielles et un reflux vésico-urétéral.
La fréquence des sondages est plus importante
que leur stérilité (vis-à-vis du risque infectieux).6
– Rétablit une continence urinaire (disparition
des fuites liées à la mauvaise vidange vésicale).
On peut lui associer un traitement de
l’hyperactivité vésicale (anticholinergique).
R Surveillance
– Diminuer la non-observance, vérifier
l’adéquation avec l’état fonctionnel du patient et
l’absence de fuites urinaires (facteurs d’abandon) ;
– Voir le patient 1 mois après l’éducation
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
initiale puis tous les ans (à adapter) ;
– Lui faire remplir, avant chaque consultation,
un calendrier mictionnel sur 3 jours (volumes
recueillis, fréquence des sondages et fuites
éventuelles).
R
Colonisation sous sondage
– Pas d’ECBU car la colonisation (bactériurie
asymptomatique) est quasi obligatoire chez plus
de 75 % des patients,7(absence de retentissement
clinique et changements spontanés de flore
microbienne des neuro-vessies).1
– Pas d’antibiotique sauf en cas de geste
chirurgical, d’examen invasif urinaire ou chez les
femmes enceintes.
R Risques et complications
– Diminution des complications du drainage
continu : lithiase urinaire, reflux vésico-urétéral
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 798 l 26 MARS 2008
et reflux urétro-prostatique, sources d’infection
parenchymateuse. Moindre incidence du
carcinome épidermoïde de vessie.1
– Complications traumatiques :2 urétrorragies
fréquentes (un tiers des patients,
paradoxalement expérimentés) ; plus rarement
depuis l’usage des sondes hydrophiles :
traumatismes importants de l’urètre et fausses-
routes ; risque de sténose non négligeable…
– Infections génito-prostatiques (urétrite,
orchi-épididymites, prostatite) : 5 à 18 %.
Moins d’infections urinaires si les prescriptions
sont bien respectées ; elles sont corrélées aux
importants volumes évacués par sondage -
supérieur à 400 mL - et à leur faible fréquence
(< 4 par jour).
– Ne traiter que celles symptomatiques (signes
cliniques souvent peu spécifiques3).
– Pas d’antibiothérapie prophylactique
(émergence de bactéries multirésistantes8).
– Infections urinaires symptomatiques
récidivantes, hématurie macroscopique,
incontinence urinaire ou difficultés de réalisation
du sondage.
– Vessies rétentionnistes.
– Au-delà de 10 ans d’évolution, cystoscopies
régulières à la recherche d’une tumeur vésicale.1 
RÉFÉRENCES
1. Ruffion A, de Sèze M, Denys P, Perrouin-Verbe B,
Chartier-Kastler E; Groupe d'Etudes de Neuro-Urologie
de Langue Francaise (GENULF). Recommandations pour
le suivi des blessés médullaires et du patient spina bifida.
Prog Urol 2007;17:631-3.
2. Wyndaele JJ, Grima F, Castro D, et al. Les différents
modes mictionnels en neuro-urologie. Prog Urol
2007;17:475-509.
3. Salomon J, Gory A, Bernard L, Ruffion A, Denys P,
Chartier-Kastler E. Infections urinaires et vessie
neurologique. Prog Urol 2007;17:448-53.
4. Waller L, Jonsson O, Norlen L, Sullivan L. Clean
intermittent catheterization in spinal cord injury
patients: long-term follow up of a hydrophilic low friction
technique. J Urol 1995;153:345-8.
5. Lapides J, Diokno AC, Silber SM, Lowe BS. Clean,
intermittent self-catheterization in the treatment of
urinary tract disease. J Urol 1972;107:458-61.
6. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, et al.
Clean intermittent catheterization and prevention of
renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord
1998;36:29-32.
7. Dow G, Rao P, Harding G, et al. A prospective,
randomized trial of 3 or 14 days of ciprofloxacin
treatment for acute urinary tract infection in patients
with spinal cord injury. Clin Infect Dis 2004;39:658-64.
8. Infections urinaires nosocomiales de l'adulte (texte
court). Conférence de consensus coorganisée par la
Société de pathologie infectieuse de langue française
(SPILF) et l’Association française d'urologie (AFU).
Prog Urol 2002;1:1-14.
0819_MG807_FP GAUDRY 8/10/08 16:44 Page 819

819

FICHE PRATIQUE
Bandelettes urinaires
Par Catherine Gaudry, service de néphrologie, centre hospitalier Sud-Francilien, 91014 Évry Cedex.

R Intérêt
L’utilisation rapide, facile et peu coûteuse des
bandelettes réactives, qu’elle soit orientée par la
clinique ou systématique, permet un dépistage
précieux : elle peut parfois éliminer d’emblée
un diagnostic ou le confirmer avec une quasi-
certitude.
R Infection urinaire
Le diagnostic de cystite est le plus souvent
clinique.
Celui de pyélonéphrite est parfois moins
évident, en particulier si la fièvre est isolée.
Si on suspecte une origine urinaire, même
en l’absence de signes fonctionnels évocateurs,
faire une bandelette : totalement négative
(absence de leucocytes, de nitrites, de sang
et de protéines), celle-ci élimine le diagnostic ;
positive sur une ou plusieurs plages, le
diagnostic reste plausible et le traitement peut
R Colique néphrétique
être mis en route (antibiotiques à élimination
urinaire), après l’indispensable ECBU.
R Syndrome néphrotique
Une glomérulopathie avec syndrome
néphrotique peut être évoquée devant un
Quatre principales plages réactives
– Détection des protéines : coloration verte ;
particulièrement sensible à l’albumine ; moins
sensible aux globulines et aux chaînes légères
d’immunoglobulines.
– Détection du sang (hémoglobine ou myoglobine) :
coloration verte homogène ; les hématies intactes
R Outil de dépistage
donnent des points verts plus ou moins denses.
– Détection des leucocytes : mise en évidence de
l’activité des estérases granulocytaires avec une
coloration violette ; temps de réaction d’environ
2 minutes ; se méfier des faux négatifs liés à une
lecture trop hâtive.
– Détection des nitrites : révèle la conversion des
nitrates en nitrites et donc la présence de germes nitrites
R Bilan étiologique
d’une HTA
positifs (entérobactéries) ; coloration rose à rouge.
– Plus accessoirement, vérifier la densité urinaire.
syndrome œdémateux,
notamment en l’absence
d’insuffisance cardiaque ou
de cirrhose.
L’absence de protéinurie à
la bandelette urinaire élimine
d’emblée ce diagnostic.
Dans le cas contraire, il reste
plausible, voire probable si
la bandelette est
franchement positive.
Pour le confirmer : Fig. 1 – Bandelettes.
protidémie, albuminémie,
créatininémie, protéinurie des 24 heures
et ECBU à la recherche d’une hématurie.
Puis, faire une biopsie rénale pour préciser
le type de la glomérulopathie.
Devant une douleur lombaire haute, rechercher
une hématurie microscopique à la bandelette.
Positive, elle est un bon argument en faveur du
diagnostic : la plupart des lithiases sont
irrégulières, spiculées, donc irritantes pour
les voies urinaires, d’où la présence de sang
dans les urines (90 % des patients).
Débuter le traitement immédiatement :
antalgiques et anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Confirmer le diagnostic par une échographie
rénale, qui précise en outre la topographie
et la taille du calcul responsable.
La bandelette dépiste certaines atteintes
rénales, en particulier les maladies
glomérulaires, très silencieuses en dehors
d’une protéinurie et/ou d’une hématurie
microscopique.
Lors du diagnostic, vérifier l’absence de
protéinurie et d’hématurie microscopique

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 807 l 14 OCTOBRE 2008

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820
FICHE PRATIQUE
NEG. – Leu/μL
15
TRACE SPUR
LEU
2 min.
NEG.
POSITIVE POSITIF
NIT
(Any degree of uniform
60 s. (Toute nuance de rose)
Fig. 2 – Lecture.
PATIENT
8 7 6 5
TÉMOIN
Fig. 3 – Infection.
1 : leucocytes. 2 : nitrites. 3 : protéines. 4 : pH.
5 : sang. 6 : densité. 7 : corps cétoniques. 8 : glucose.
à l’aide d’une bandelette (recommandations
nationales et internationales).
Si l’hypertension est secondaire à une
glomérulopathie, elle en est souvent le seul
symptôme. Seule la recherche systématique
d’anomalies du sédiment urinaire permet de
diagnostiquer la maladie rénale. Sinon, celle-ci
évolue à bas bruit jusqu’au stade d’insuffisance
rénale sévère.
Identifier la maladie rénale, notamment une
glomérulopathie, est important pour la conduite
du traitement, en particulier le choix des
antihypertenseurs, et permet une surveillance
en milieu néphrologique.
R Surveillance rénale
de maladies de système
Au cours de la plupart de ces maladies,
notamment purpura rhumatoïde et lupus
érythémateux disséminé, l’atteinte rénale est
volontiers asymptomatique.
Surveiller les urines par bandelette est un moyen
simple et efficace pour détecter précocement
une anomalie (hématurie microscopique ou
protéinurie).
Le patient doit alors consulter rapidement un
néphrologue qui précise l’atteinte rénale par
une biopsie et décide du traitement.
R Surveillance
de la grossesse
Systématiques à chaque consultation :
bandelette urinaire, poids et pression artérielle.
Vise au diagnostic précoce d’une prééclampsie
caractérisée par la triade œdèmes, HTA et
70
+
125
++
500
+++
protéinurie. Elle survient généralement au
3e trimestre : hypertension de novo chez
une femme jusque-là normotendue.
La protéinurie peut aussi en être le premier
pink colour) signe. Sa recherche systématique permet
de la dépister précocement puis d’intensifier
la surveillance, voire d’hospitaliser la patiente,
pour détecter les complications fœtales ou
maternelles (retard de croissance intra-utérin,
HELLP syndrome…), traiter l’hypertension,
voire provoquer l’accouchement (seul
4 3 2 1 traitement de la toxémie gravidique).
R Dépistage systématique
en médecine du travail
En médecine scolaire aussi.
Essentiel, car les pathologies rénales,
en particulier glomérulaires, sont souvent
asymptomatiques.
Trop souvent, le diagnostic est fait au stade
d’insuffisance rénale sévère ou terminale.
Un diagnostic précoce permet un traitement
adapté (avec des mesures hygiénodiététiques)
qui visent à ralentir la progression de
l’insuffisance rénale et à prévenir ses
conséquences métaboliques. ●
L’auteur déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis:
a comprehensive review. Am Fam Physician
2005;71:1153-62.
➜ St John A, Boyd JC, Lowes AJ, Price CP. The use
of urinary dipstick tests to exclude urinary tract
infection: a systematic review of the litterature.
Am J Clin Pathol 2006;126:428-36.
➜ Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer
PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine
dipstick test useful to rule out infections. A meta-
analysis of the accuracy. BMC Urol 2004;4:4.
➜ Chan RW, Chow KM, Tam LS, et al. Can the urine
dipstick test reduce the need for microscopy for
assessment of systemic lupus erythematosus
disease activity? J Rheumatol 2005;32:828-31.
➜ Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K,
Lykourinas M. The presence of microscopic
hematuria detected by urine dipstick test
in the evaluation of patients with renal colic.
Urol Res 2004;32:294-7.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 807 l 14 OCTOBRE 2008

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 469

Expliquer une lésion dermatologique au patient – n° 2

FICHE PRATIQUE
Carcinome basocellulaire
Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.

R Qu’est-ce qu’on voit ?

– Une lésion « froide », une sorte d’îlot qui est
comme figé, vitrifié et entouré d’une couronne
ou d’un collier de « perles » aussi fermes que
translucides.
– C’est une lésion qui inquiète parce qu’elle
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

semble ne jamais devoir régresser et qu’elle ne

ressemble à rien de connu. C’est une image qui,
dans le public, n’a pas passé le stade de la
notoriété.

R Qu’est-ce que c’est ?

– C’est un carcinome plan cicatriciel
basocellulaire. 1
– La zone centrale figée ressemble en effet à
une cicatrice lisse sans le quadrillage habituel
de la peau.
– Le pourtour est assuré par un collier de
« perles » qui signent le diagnostic.
– Dans des formes plus simples, le « baso »
se réduit à une seule perle plus volumineuse
qui peut être noire (perle noire de basocellulaire
tatoué, voir figure 3).

R Que dire au patient ?

– Sur l’Internet, c’est un cancer, mais cette
classification, disait un Maître, « sert surtout 2
Lʼauteur déclare nʼavoir aucun conflit dʼintérêts concernant cet article.

à améliorer les statistiques ». En effet,

le basocellulaire ne tue pas, ne métastase pas.
– Quand la lésion est enlevée correctement,
elle ne revient pas.
– Mais d’autres carcinomes basocellulaires
peuvent apparaître.
– Ils ne seront pas plus graves que le premier,
car ils ont seulement une « malignité locale ».

R Ce que le patient
doit apprendre et diffuser
– Comme premiers responsables il y a « le ciel,
la mer, le soleil ».
– Comme premier ex-æquo, il y a l’hérédité ; 3
en effet, les « Celtes » au soleil sont plus
en danger.
– Le traitement numéro 1 est la chirurgie qui doit
consister en une exerèse totale de la lésion. 
[ Fig. 1 – Épithélioma plan cicatriciel basocellulaire.
Fig. 2 – Carcinome basocellulaire nodulaire.
Fig. 3 – Carcinome basocellulaire nodulaire et pigmenté. [
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 801 l 6 MAI 2008
 573

Expliquer une lésion dermatologique au patient – n° 4

FICHE PRATIQUE
Carcinome spinocellulaire « corné »
Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.

R Qu’est-ce qu’on voit ?

On voit une « corne », mais elle n’est pas « posée »
sur une peau saine. Sa base est indurée. La
« corne » a pu tomber une ou deux fois en laissant
croire à une guérison, mais elle est revenue.

R
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

Qu’est-ce que c’est ?

C’est un carcinome spinocellulaire qui semble
l’exact contraire évolutif du spinocellulaire ulcéré. 1
En fait, c’est le même processus de base : les
2
cellules épidermiques subissent aussi une
prolifération néoplasique mais là, le processus
de kératinisation, au lieu d’être rendu impossible,
est devenu prolifique. Ainsi, plutôt qu’une
tumeur ulcérée, on obtient une tumeur cornée.

R Que dire au patient ?

– D’abord, faire tomber la « corne » n’est pas du
tout la solution.
– Ensuite, le traitement vise à éliminer la tumeur
elle-même. 3
– Enfin, il est chirurgical ou radiothérapique
mais pas médicamenteux.

R Ce que le patient
doit apprendre et diffuser
– Le dermatologue ou le chirurgien, lorsque la
Lʼauteur déclare nʼavoir aucun conflit dʼintérêts concernant cet article.

lésion est située au visage, ne doivent pas se

contenter d’enlever la tumeur. Ils doivent mettre
en œuvre, surtout au niveau du nez, des
techniques délicates mais indispensables pour
limiter les dégats esthétiques du patient.
– Le patient doit aussi suivre les conseils de
précaution solaire qui valent pour les kératoses
pré-épithéliomateuses, les carcinomes
basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires
[ Fig. 1, 2 et 3 – Carcinome spinocellulaire « corné » :
trois localisations sur des zones exposées (tempe, oreille
et face dorsale de la main). [
« ulcérés » et « cornés ». nécessaire à leur apparition est d’autant plus

R Vademecum de l’antisolaire
– Le soleil est une fête mais il ne faut pas la gâcher.
– Le soleil du mois d’août ne fait pas les
kératoses ni les carcinomes qui apparaissent en
décembre : c’est l’exposition année après année
qui progressivement altère l’épiderme.
– Le nombre d’années d’exposition solaire
faible que la peau est plus « celte » (yeux bleus,
cheveux auburn ou roux, peau très claire) ou
qu’il y a des antécédents familiaux ou des
antécédents personnels de radiothérapie.
– Le soleil est le plus dangereux de 11 à 13 heures,
heure solaire. Il faut être à l’ombre à ces heures là.
– La protection solaire, crème et vêtements, est
une ardente obligation. 

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 803 l 3 JUIN 2008

 502

Expliquer une lésion dermatologique au patient – n° 3

FICHE PRATIQUE

Carcinome spinocellulaire « ulcéré »

Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

1 3

2 4

[ Fig. 1 – Épithélioma spinocellulaire ulcéré.

Fig. 2 – Carcinome épidermoïde. [ [ Fig. 3 et 4 – Carcinome épidermoïde dans sa forme
ulcéro-bourgeonnante. [
R R
Lʼauteur déclare nʼavoir aucun conflit dʼintérêts concernant cet article.

Qu’est-ce qu’on voit ? Que dire au patient ?

Une lésion ulcérée, en apparence – C’est ce que l’on nomme un cancer de
désépidermisée, n’ayant aucune tendance à la la peau, mais ça n’a rien à voir avec un grain
cicatrisation, entourée d’une zone érythémateuse de beauté « qui tourne mal ».
« froide » (fig. 1). – Le mal touche l’épiderme qui ne peut plus

R Qu’est-ce que c’est ?

– La clinique révèle immédiatement une base
infiltrée dure. Ce n’est ni une ulcération
vasculaire ni un ulcère, mais une tumeur ulcérée :
l’épiderme est toujours là mais il ne parvient plus
à mettre en place une couche cornée.
– Une tumeur ulcérée de petite dimension,
R Ce que le patient
spécialement au visage, est probablement un
carcinome spinocellulaire.
– Ce diagnostic est à ne pas manquer :
le spinocellulaire est plus grave et évolue plus
vite que le basocellulaire.
fabriquer de couche cornée et se présente très
épaissi et à vif.
– Le traitement est chirurgical ou radio-
thérapique, et la lésion est trop évoluée pour
les traitements locaux (Aldara, Effudix).
doit apprendre et diffuser
– Il ne faut pas laisser traîner trop longtemps
une plaie qui ne veut pas cicatriser au visage.
– Si c’est un carcinome spinocellulaire ulcéré,
la chirurgie sera d’autant plus simple que
la lésion aura été prise précocement. 

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 802 l 20 MAI 2008

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191

FICHE PRATIQUE
Chirurgie réfractive
Par Arié Danan, Jean-Jacques Saragoussi, clinique de la Vision, 75007 Paris.

Les indications des nombreuses techniques

dépendent de :
– la nature et l’intensité de l’amétropie (myopie,
hypermétropie, astigmatisme, presbytie) ;
– l’âge du patient et de ses antécédents
ophtalmologiques et généraux ;
– du diamètre de la pupille en conditions diurne
et nocturne ;
– la biomécanique cornéenne : épaisseur,
cambrure, régularité, élasticité ;
– la profondeur de la chambre antérieure ;
– la qualité de l’endothélium cornéen.

R Techniques chirurgicales
Deux principales cibles : la cornée (responsable
Fig. 1 – La technique du Lasik consiste à sculpter le tissu
cornéen sous un volet superficiel. Elle couvre 90 %
des deux tiers de la puissance dioptrique de l’œil) des indications de chirurgie réfractive actuellement.
et le cristallin (un tiers).1

Chirurgies cornéennes
La kératotomie radiaire (KR), largement
utilisée dans les années 1980 (incisions radiaires
au bistouri), est aujourd’hui obsolète. Les incisions
relaxantes lui sont encore parfois associées pour
corriger un astigmatisme. Le bistouri tend à être
remplacé par le laser Femtoseconde.
La photokératectomie réfractive (PKR) réalise
Fig. 2 – Implant multifocal intra-oculaire destiné à
avec le laser Excimer une photo-ablation remplacer un cristallin naturel dépourvu d’accommodation.
de surface centrale (myopie), ou périphérique
(hypermétropie). Même principe pour
les variantes appelées EpiLasik ou Lasek.
Le Lasik (la référence) utilise ce même Excimer, techniquement une chirurgie de cataracte
mais la photo-ablation est réalisée non en surface (geste chirurgical strictement identique).
mais dans la profondeur de la cornée. Pour ce Les implants modernes permettent de corriger
faire, une fine lamelle est découpée, puis la myopie et l’hypermétropie mais également
soulevée afin que le laser atteigne le stroma l’astigmatisme et la presbytie.
cornéen. La lamelle cornéenne, ensuite remise Les implants phaques sont des lentilles
en place, se « recolle » spontanément (fig. 1). placées à l’intérieur de l’œil – sans ablation
Les anneaux intracornéens, initialement du cristallin naturel – devant ou derrière l’iris.
proposés pour corriger des myopies faibles
ou moyennes, sont aujourd’hui réservés à la
correction des kératocônes.
R Indications opératoires
Fonction des tranches d’âge, et du type
Le laser IntraCor, le plus récent, a des résultats d’amétropie, myopie ou hypermétropie
très prometteurs dans la presbytie. (l’astigmatisme, défaut de sphéricité de la
cornée, peut être associé à l’une ou l’autre
Chirurgies intra-oculaires et ne modifie pas les indications. Sa correction
Échange de cristallin clair, pour le remplacer est cependant très efficace avec les différentes
par un cristallin artificiel (implant). C’est techniques chirurgicales).

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192
FICHE PRATIQUE
De 20 à 45 ans
La myopie est la principale indication, après
s’être assuré de sa stabilisation (pas forcément
acquise à 20 ans, en particulier si début tardif).
Une année de stabilité est nécessaire+++.
– Le Lasik est la référence dans les myopies faibles
et moyennes (– 1 à – 6 dioptries) et peut être
utilisé jusqu’à – 8 dioptries, rarement au-delà.
Il faut une épaisseur cornéenne suffisante,
capable de supporter un amincissement,
proportionnel au degré de myopie à corriger.
Dans tous les cas, laisser au moins 250 microns,
en dessous de la lamelle cornéenne antérieure.
– La PKR, si la cornée est d’épaisseur moyenne,
la « fragilise » moins (pas de découpe lamellaire
antérieure). Son amplitude de traitement
est cependant limitée aux myopies faibles
et moyennes. Inconvénient : plus douloureuse
en postopératoire et récupération visuelle plus
lente.
– Implants phaques : technique plus invasive,
mais la seule possible au-delà de – 10 dioptries.
Si l’anatomie de l’œil le permet, en particulier
la profondeur de la chambre antérieure et la
richesse en cellules de l’endothélium cornéen.
Dans un certain nombre de cas, il faut récuser
le patient :
– cornée trop fine ou irrégulière, contre-indiquant
toute chirurgie cornéenne ;
– très grande pupille faisant courir le risque
d’altérations qualitatives de la vision (halos,
éblouissement) en cas de correction d’une
myopie forte ;
– morphologie intra-oculaire contre-indiquant
les implants phaques.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
L’hypermétropie est une demande plus faible,
en fait souvent compensée par l’accommodation
chez le sujet jeune.
– Le Lasik est efficace jusqu’à + 5 voire + 6 dioptries,
et son amplitude de correction est d’autant
plus grande que la cornée est plus plate
À retenir
• Cette chirurgie n’est pas cosmétique mais
véritablement réparatrice de la défocalisation
rétinienne. C’est un ajustement chirurgical
de la mise au point de l’image perçue par
la rétine.
• Bien appliquée, elle impacte très
favorablement la qualité de vie.2
• Viser le risque minimal : il reste essentiel
de savoir dire non lorsque les conditions
d’innocuité ne sont pas réunies.
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initialement. La PKR est moins utilisée, car
moins efficace avec le temps.
– Implants phaques, très rarement indiqués
du fait de l’étroitesse anatomique fréquente
de la chambre antérieure.
Après 45 ans
La chirurgie garde tout son intérêt, mais la
presbytie modifie les indications opératoires.
L’hypermétropie se démasque, rendant la
correction optique nécessaire de loin et de près.
Jusqu’à 50 ou 55 ans, le Lasik garde de bonnes
indications, réalisé différemment selon que
le patient est myope ou hypermétrope.
– Chez l’hypermétrope, bons résultats en vision
de loin mais aussi de près, le patient pouvant
quand même éprouver le besoin d’une
correction de près pour certaines activités très
précises.
– Chez le myope, traiter les deux yeux de façon
asymétrique en laissant volontairement sur
l’œil dominé une petite myopie pour favoriser
la vision de près. Dans certains cas, on peut
même n’opérer qu’un œil.
– Chez l’emmétrope, le laser IntraCor semble
très prometteur, générant une véritable vision
bifocale sur l’œil opéré.
Au-delà de 55 ans (perte quasi complète
du pouvoir d’accommodation), privilégier
les échanges de cristallin, a fortiori si opacités
cristalliniennes (fig. 2).
– Les implants bifocaux corrigent très bien
la presbytie, les opérés vivant sans lunettes
dans plus de 80 % des cas.
– Les implants accommodatifs, capables de
modifier leur forme en vision de près, ont déjà
quelques applications.
Après 65 ans, indications dominées par
les échanges de cristallin (il n’est plus ni souple
ni transparent). Une imperfection de résultat
optique peut éventuellement être corrigée par
un Lasik de « complément ».
– Nouveaux implants ajustables : puissance
modifiable en postopératoire grâce
à l’exposition à un rayonnement UV qui en
change la courbure, en fonction d’une
éventuelle imperfection visuelle résiduelle
après chirurgie. ●
RÉFÉRENCES
1. Saragoussi JJ, Arné JL. Chirurgies de la réfraction. Paris:
Masson Elsevier; 2006: 248 p.
2. Solomon KD, Fernandez de Castro LE, Sandoval HP, et al.
LASIK World Literature Review. Ophthalmology 2009;116:
691-701.
 939

Compression du nerf ulnaire

FICHE PRATIQUE
au coude
Par Françoise Bouhour, Christophe Vial, service de neurologie, hôpital neurologique, 69394 Lyon Cedex 3.
francoise.bouhour@chu-lyon.fr

R Contexte
Dans sa traversée du coude, le nerf ulnaire est Triceps
Nerf cutané
postérieur de
brachial
particulièrement vulnérable car il est superficiel, l’avant-bras
repose dans une gouttière sur le versant interne
Épicondyle
de ce coude, en arrière d’une articulation très latéral
mobile, et est exposé à des phénomènes
d’étirements répétés (fig. 1). La compression Épicondyle
du nerf ulnaire au coude est la deuxième cause médial Tête du
radius
de compression nerveuse. Nerf ulnaire

R Causes
Les formes idiopathiques sont les plus
Olécrâne

Ulna
fréquentes : leur début est progressif, souvent
précipité par des mouvements répétitifs de
flexion-extension du coude. Elles sont aggravées
par des facteurs locaux (cubitus valgus) et/ou 1
généraux (diabète, éthylisme, neuropathies
héréditaires).
Les formes post-traumatiques ou secondaires
à des pathologies rhumatismales ou tumorales
(schwannome) sont plus rares.

R Clinique
Les paresthésies et/ou l’engourdissement
concernent les deux derniers doigts de la main,
avec une recrudescence nocturne. Elles s’associent
à des douleurs neuropathiques de type décharges
électriques et/ou brûlures prenant naissance au
coude. Elles s’aggravent progressivement ; s’y
associent alors une hypo-esthésie, une allodynie
et des troubles trophiques. À ce stade, l’atteinte
motrice est de règle.
L’examen clinique recherche :
– un signe de Tinel au coude (paresthésies
provoquées par la percussion du nerf ulnaire) ;
– une hypo-esthésie du bord cubital de la main
(fig. 2) ;
– une amyotrophie déficitaire des muscles
interosseux, et notamment du 1er espace (signe
de Froment ou signe du journal – fig. 3), un
Nerf radial
Nerf médian
Nerf ulnaire
2
Fig. 1 – Passage du nerf ulnaire dans la région postérieure
du coude.
Fig. 2 – Territoires sensitifs de la main (Pr E. Moutet).
Le territoire sensitif du nerf ulnaire correspond au Ve et
à la moitié du IVe doigt sur la face palmaire, au Ve à
la moitié du IVe et à une partie du IIIe sur la face dorsale.
déficit de l’adducteur du 5e doigt (signe de
Wartenberg) et une impossibilité de surcroiser
l’index sur le médius ;
– plus rarement, une griffe cubitale avec une
hyperextension des métarcapo-phalangiennes

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940
FICHE PRATIQUE

les formes purement myéliniques (simple

Fig. 3 – Signe de Froment. ralentissement ou bloc de conduction dans
Déficit de la pince la traversée du coude) des formes sévères avec
pouce-index (le pouce
se positionne de façon dégénérescence axonale (souffrance neurogène
perpendiculaire aiguë des muscles d’innervation ulnaire)
pour essayer de retenir pouvant justifier d’un traitement chirurgical.
la feuille).
L’ENMG recherche un syndrome du canal carpien
3
associé et participe au diagnostic différentiel.

4 R Traitement médical
En première intention si forme peu sévère ou
récente (< 6 semaines) : mise en place durant la
20.1 mA
nuit d’une orthèse de positionnement du coude
5 mV
n’autorisant que 30° de flexion ; infiltration locale
de corticoïdes dans certains cas.
Le patient doit être revu dans les 6 à 8 semaines
afin de ne pas méconnaître une aggravation
clinique et électrique qui nécessiterait le recours
à la chirurgie.
42.7 mA

5 mV
R Traitement chirurgical
Sous anesthésie locorégionale et garrot
pneumatique.
La neurolyse simple (section des adhérences et
zones fibreuses permettant de libérer le nerf)
associée à une transposition antérieure du nerf
qui devient alors « insensible » aux mouvements
69.0 mA du coude est la technique de choix.
5 mV Le résultat postopératoire dépend de la sévérité
préopératoire. Les facteurs de mauvais pronostic
sont : l’ancienneté de la compression (> 6 mois),
la sévérité de l’atteinte clinique et de l’atteinte
Fig. 4 – ENMG : étude de la vitesse de conduction motrice électrique. Dans la plupart des séries, le
du nerf ulnaire (stimulation poignet, sous-coude et sus-coude). pourcentage de bon résultat est de l’ordre
de 80 %. ●
des 4e et 5e doigts associée à une flexion des
interphalangiennes.

R
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant cet article.
Examen complémentaires
Les radiographies face et profil du coude
recherchent un cubitus valgus, un cal vicieux,
une arthrose, un ostéophyte. L’IRM,
parfois pratiquée, met en évidence un nerf
Diagnostic différentiel
en hypersignal T2, volumineux, à l’étroit L’anamnèse, l’examen clinique et surtout l’ENMG
dans le tunnel cubital ; le diagnostic de doivent éliminer :
schwannome est parfois porté à tort devant – une atteinte radiculaire ou plexique C8-T1
(syndrome du défilé thoraco-brachial) ;
de telles images.
– une compression du nerf ulnaire à la loge
L’électroneuromyogramme (ENMG, fig. 4) permet de Guyon (au talon de la main) ou à la paume ;
d’affirmer le diagnostic en précisant le site – un syndrome de corne antérieure de la moelle
de compression par des stimulations étagées. débutant.
Son intérêt est aussi pronostique, différenciant

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 733

FICHE PRATIQUE
Découverte d’un pic monoclonal
Par Marie-Pierre Moles-Moreau*, Anne Marteau-Tessier**, Céline Beauvillain***, Norbert Ifrah*,
* Service des maladies du sang, ** laboratoire d’hématologie, *** laboratoire d’immunologie, CHU, 49933 Angers Cedex 9 ;
université d’Angers et Inserm U564.

– Clone lymphoïde devenant prépondérant

et produisant une seule immunoglobuline (Ig)

M. Macro. Immunoglobuline monoclonale. Rev Prat 2008;58:2071-7.

en grande quantité.
Pic étroit
– Pic aigu, à base étroite, symétrique dans les -globulines
et homogène, dans la région des -globulines Albumine
(beaucoup plus rarement des -globulines) -globulines
résiduelles
à l’électrophorèse des protides sériques.
– Survient après 50 ans, augmente avec l’âge,
Électrophorèse des protides sériques sur gel d’agarose
banal après 85 ans.
Protides totaux = 94,0 g/L A/G = 0,62
– Limiter l’électrophorèse des protides sériques,
Albumine 38,4 % 36,1 g/L [Normes : 60-71 % 39-46 g/L]
trop prescrite, à : hépatopathie, néphropathie, Alpha 1 2,2 % 2,1 g/L [Normes : 1,4-2,9 % 0,9-1,9 g/L]
augmentation de la VS en l’absence de syndrome Alpha 2 9,0 % 8,5 g/L [Normes : 7-11 % 5-7 g/L]
Bêta 7,8 % 7,3 g/L [Normes : 8-13 % 5-8 g/L]
inflammatoire, anémie inexpliquée, suspicion
Gamma 42,6 % 40,0 g/L [Normes : 9-16 % 6-10 g/L]
de déficit immunitaire, bilan d’une pathologie Pic 1 40,7 % 38,2 g/L
lymphoïde ou auto-immune.
– En effet, la découverte fortuite d’un pic Figure – Pic à base étroite migrant dans la région
des -globulines avec hypo--globulinémie résiduelle.
chez une personne bien portante est inutilement
inquiétante, car le plus souvent, il s’agit d’une
gammapathie monoclonale de signification MM asymptomatiques : 15 %, et GMSI : 60 %
indéterminée (GMSI), dont le risque d’évolution (situation la plus fréquente) avec un risque
vers une hémopathie maligne est relativement faible. de transformation en myélome multiple
– Une immuno-électrophorèse ou une symptomatique proche de 1 % par an.
immunofixation identifie l’Ig monoclonale, Plus rarement : plasmocytome solitaire,
à quantifier à partir du tracé électrophorétique amylose AL, maladie à dépôts de chaînes
lui-même et non par dosage pondéral des Ig. légères Ig, maladie des chaînes lourdes,
– Le pic est de nature IgG ou IgA dans 75 % ou autre hémopathie lymphoïde.
des cas, IgM dans 20 % des cas, beaucoup plus
rarement IgD ou IgE ; 2 pics distincts : 5 % des cas. R Adresser à l’hématologue ?
1. Si retentissement clinique (quelle que
– En cause : myélomes multiples (MM)
symptomatiques : 15 % des cas, soit la taille du pic) : altération de l’état général
avec ou sans asthénie à l’effort (par anémie) ;
douleurs osseuses spontanées ou provoquées,
insomniantes, mal soulagées par les antalgiques
L’essentiel de palier I ou II ; adénopathies périphériques
✔ Au-delà de 70 ans : découverte fréquente d’un pic ou hépato-splénomégalie (hypertrophie du
à l’électrophorèse ; cet examen doit être réalisé dans des
tissu lymphoïde) ; troubles de la conscience
situations bien codifiées (pas en dépistage).
✔ Environ 60 % des pics monoclonaux correspondent ou coma révélateurs d’une hypercalcémie ;
à une GMSI. insuffisance rénale ou protéinurie.
✔ Un pic peut accompagner un syndrome infectieux
2. Pic non IgG (risque d’évolution rapide vers
aigu ou chronique, une maladie hépatique ou rénale
mais aussi de nombreuses maladies auto-immunes. une hémopathie maligne) ; IgA, IgE ou IgD ont
✔ Il peut bien sûr révéler une maladie lymphoïde un potentiel de progression vers un myélome
maligne, notamment un myélome. agressif plus élevé. Si IgM : à explorer
✔ Risque de transformation d’une GMSI en MM :
différemment (myélomes à IgM rarissimes).
1 % par an ; le suivi est obligatoire.
✔ Surveillance systématique : électrophorèse 3. Si quantité > 20 g/L, même isolée et
des protides, hémogramme, calcémie et créatininémie. asymptomatique.
Radios réservées aux suspicions cliniques. 4. Enfin, âge < 60 ans (maladie agressive
justiciable de traitements ambitieux).

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734
FICHE PRATIQUE

– Si IgG ou IgA (affection plasmocytaire,

Étiologies des gammapathies
secondaires ou associées
• Infections chroniques ou aiguës, bactériennes, virales
ou parasitaires.
• Maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé,
PR, Gougerot-Sjögren, thyroïdites, périartérite noueuse).
• Hépatopathies (cirrhotiques, infectieuses, tumorales).
notamment le myélome), le myélogramme
évalue le pourcentage et l’aspect des
plasmocytes médullaires. Pronostic lié
à d’éventuelles complications : anémie, hyper-
calcémie, protéinurie significative, insuffisance
rénale et lésions osseuses sur des clichés du
crâne de profil, rachis face-profil, bassin de face

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
• Néphropathies glomérulaires.
et gril costal. L’IRM peut déceler des lésions
• Cancers épithéliaux.
• Maladies rares bien codifiées par ailleurs (leucémie
infraradiologiques (scintigraphie osseuse inutile).
myélo-monocytaire, maladie de Gaucher). Ne pas doser les chaînes légères libres.
• Cryoglobulinémie mixte (type II). – Pic IgM faussement fortuit. Rechercher une
prolifération lymphoïde (proliférations malignes

R Trois grandes causes

Une maladie générale, accompagnée d’un pic
les plus fréquentes sur la durée) :
. maladie de Waldenström avec parfois
hypervolémie, signes d’hyperviscosité,
secondaire ou associé (IgM, G ou A) ; une purpura vasculaire ou neuropathie périphérique
gammapathie monoclonale « plasmocytaire » démyélinisante distale ;
(IgG ou A, voire IgD) ; une « lympho » . leucémie lymphoïde chronique, prolifération
prolifération (IgM) non myélomateuse. lymphocytaire monomorphe, médullaire,
– De nombreuses affections (encadré) sanguine et ganglionnaire, avec parfois faible
s’accompagnent de la stimulation excessive de taux d’Ig monoclonale M ou parfois G ou A.
plusieurs clones lymphocytaires ou plasmocytaires L’immunophénotypage des lymphocytes
par un ou plusieurs antigènes. Un clone peut circulants permet le diagnostic ;
émerger et produire une Ig monotypique. Si . lymphopathies malignes B, avec pic réduit,
clinique évocatrice, n’explorer que si persistance susceptible et signes cliniques liés à sa nature
du pic après traitement de la cause. biochimique ou son affinité antigénique. ●

ACTONEL® 75 mg comprimé pelliculé (risédronate monosodique). INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à risque
élevé de fractures. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : 1 comprimé 75 mg par voie orale, deux jours consécutifs par mois. Le premier comprimé doit être pris le même jour
chaque mois, suivi par le second comprimé le jour d’après. L’alimentation et les médicaments contenant des cations polyvalents (voir Interactions avec d’autres médicaments et autres
formes d’interactions) interfèrent avec l’absorption du risédronate monosodique. Afin d’obtenir une absorption optimale, les patientes doivent prendre Actonel : Avant le petit déjeuner :
au moins 30 minutes avant l’absorption des premiers aliments, des autres médicaments ou boissons (autre que de l’eau plate) de la journée, en position assise ou debout, avec un
grand verre d’eau plate. Les patients ne doivent pas s’allonger au cours des 30 minutes qui suivent la prise du comprimé. L’eau plate est la seule boisson qui doit être prise avec
Actonel®. CTJ : 1,20 € (boîte de 2 comprimés)/ 1,04 € (boîte de 6 comprimés). CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue au risédronate ou à l’un des excipients ;
Hypocalcémie (Cf. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi) ; Grossesse et allaitement ; Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). MISES EN GARDE
SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI* : Aliments et boissons (autres que de l’eau plate) contenant des cations polyvalents. Œsophagite et ulcérations œsophagiennes. Patients
dans l’incapacité de se tenir en position verticale pendant au moins 30 minutes après la prise du comprimé. Hypocalcémie. Troubles du métabolisme osseux (par ex dysfonctionnement
parathyroïdien, hypovitaminose D) et minéral. Ostéonécrose de la mâchoire, généralement associée à une extraction dentaire et/ou une infection locale (incluant une ostéomyélite,
particulièrement lors de chimiothérapie et prise de corticoïdes. Insuffisance rénale légère à modérée, antécédents d’hypercalciurie d’origine absorptive ou rénale, de néphrocalcinose,
de lithiase rénale, ou une hypophosphatémie. Intolérance héréditaire au galactose, déficit en Lapp lactase ou malabsorption du glucose et du galactose. INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES*. GROSSESSE ET ALLAITEMENT*. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES*. EFFETS INDESIRABLES* :
Chez les femmes ménopausées ostéoporotiques : majorité d’intensité légère à modérée. Fréquents : Maux de tête, constipation, dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, diarrhées,
douleurs musculo-squelettiques. Peu fréquents : gastrite, œsophagite, dysphagie, duodénite, ulcère œsophagien, iritis. Rares : Glossite, sténose de l’œsophage, anomalie des tests
hépatiques. Diminution précoce, transitoire, modérée et asymptomatique des taux plasmatiques de calcium et phosphate. Des évènements indésirables additionnels avec risédronate
monosodique 75 mg ont été rapportés à une fréquence d’au moins 1 % (incidence supérieure dans le groupe risédronate monosodique 75 mg par rapport au groupe risédronate
monosodique 5 mg) : gastrite érosive (1,5 % vs 0,8 %), vomissements (1,3 % vs 1,1 %), arthralgie (1,5 % vs 1,0 %), douleurs osseuses (1,1 % vs 0,5 %) et douleurs aux extrémités
(1,1 % vs 0,5 %). Post-commercialisation (fréquence inconnue) : iritis, uvéite, ostéonécrose de la mâchoire, hypersensibilité et réactions cutanées, incluant angio-œdème, rash
généralisé et réactions cutanées bulleuses, parfois sévères. Chez les hommes ostéoporotiques, tolérance et sécurité d’emploi globales similaires entre les groupes traitement et
placebo. Les effets indésirables correspondent à ceux précédemment décrits chez les femmes ménopausées. SURDOSAGE* : une baisse de la calcémie peut être observée. Chez certains
patients, des signes et symptômes d’hypocalcémie peuvent également être observés. Du lait ou des antiacides contenant du magnésium, du calcium ou de l’aluminium doivent être
administrés et en cas de surdosage important, pratiquer un lavage gastrique. PHARMACODYNAMIE* : Bisphosphonates, code ATC : M05BA07. PHARMACOCINETIQUE*. DONNEES
DE SECURITE PRECLINIQUES*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. LISTE I - AMM (2008) : 384 568-9 (2 comprimés) Prix : 36,14 € / 384 570-3 (6 comprimés). Prix : 93,33 €.
Remb. Séc. Soc. à 65% dans les indications : Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche : 1) chez les patientes
ayant fait une fracture par fragilité osseuse, 2) en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3 DS) ou ayant un T-score ≤ -2,5 DS
associé à d’autres facteurs de risque de fracture en particulier, un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle àune posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent
prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m2, un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent de premier degré (mère), une ménopause précoce
(avant l’âge de 40 ans). Agréés Collectivités. *Pour une information complète, se reporter au dictionnaire Vidal, édition en vigueur. DATE DE REVISION : mai 2009.
Procter & Gamble Pharmaceuticals France - 163-165 quai Aulagnier - 92600 Asnières-sur-Seine - Tél. : Information médicale : 0800 345 879 (n°vert).

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96
FICHE PRATIQUE

Défibrillateur implantable
Par Nadia Laredj et Jérôme Lacotte, unité de rythmologie, institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
75651 Paris Cedex 13. jerome.lacotte@psl.aphp.fr

R Intérêt et indications
Chez les patients cardiaques, le défibrillateur
implique d’implanter beaucoup de patients
pour en « sauver » quelques-uns.
automatique implantable (DAI) a démontré – Les complications sont fréquentes, dominées
son intérêt par rapport au traitement anti- par les chocs inappropriés (sur arythmies
arythmique, d’abord en prévention secondaire supraventriculaires ou fracture de sonde).
de mort subite, puis en prévention primaire dans Associées au retentissement psychologique dû
les cardiomyopathies dilatées (tableau). à la présence d’un corps étranger, elles altèrent

R Questions non résolues

– Les patients implantés meurent une fois
la qualité de vie des patients.
– Le surcoût lié au DAI (12 000 à 20 000 €)
n’est amorti qu’à long terme, le bénéfice ne
sur deux d’insuffisance cardiaque, ce qui limite devenant acceptable au plan économique que
l’espérance de vie, même avec la protection vers la huitième année.
du défibrillateur. De fait, il faut implanter
15 à 20 DAI pour « sauver une vie ». On
retiendra que l’espérance de vie est prolongée
R Conclusion
L’indication d’implantation doit être discutée
de 12 à 18 mois à une échéance de 5 ans. au cas par cas, en tenant compte du contexte
– La stratification du risque de mort subite est clinique global. L’information des patients est
exclusivement basée sur la fraction d’éjection primordiale, les risques encourus devant être
ventriculaire gauche (FEVG). Si elle est < 30-35 %, soulignés, ainsi que la nécessité d’un suivi
le patient est un candidat potentiel au DAI. Ce régulier après implantation au sein d’un centre
critère, très sensible, reste peu spécifique, ce qui spécialisé. 

TABLEAU RECOMMANDATIONS 2006 DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE

Situation clinique Classe* Niveau de preuve
Arrêt cardiaque par FV ou TV, sans cause aiguë ou réversible A
Coronariens en classe II ou III NYHA avec FEVG 압 30 % mesurée au moins 1 mois après un IDM et 3 mois après un geste
B
de revascularisation (chirurgie ou angioplastie)
TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie I B
TV soutenue spontanée, mal tolérée, en l’absence d’anomalie cardiaque, pour laquelle un traitement médical ou une ablation
B Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflit d’intérêts.
ne peuvent être réalisés ou ont échoué
Syncope inexpliquée avec TV soutenue ou FV déclenchable, en présence d’une cardiopathie B
Coronariens avec 30 % < FEVG 압 35 % mesurée au moins 1 mois après un IDM et 3 mois après un geste de revascularisation
(chirurgie ou angioplastie) avec une TV ou une FV déclenchable B
Cardiomyopathie dilatée (CMD) en apparence primitive avec FEVG 압 30 % et classe II ou III NYHA B
IIa
Maladie génétique à haut risque de mort subite par FV sans aucun autre traitement efficace connu B
DAI triple chambre : patients en IC restant symptomatiques (classe III ou IV NYHA) malgré un traitement médical optimal,
avec FEVG 압 35 % et QRS > 120 ms B
Antécédents d’IDM avec 30 % < FEVG 압 35 % C
CMD en apparence primitive avec 30 % < FEVG 압 35 % et classe II ou III NYHA IIb C
TV soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation C
Syncope inexpliquée sans trouble du rythme déclenchable C
TV ou FV incessantes (orage rythmique) malgré le traitement C
TV ou FV curables par chirurgie ou ablation, ne mettant pas en jeu le pronostic vital (TV infundibulaires, fasciculaires…) C
TV ou FV dues à une cause aiguë ou réversible (ischémie, hypokaliémie) C
III
TV ou FV et maladie mentale susceptibles d’être aggravées par l’implantation ou d’empêcher le suivi C
Arrêt circulatoire par TV ou FV avec séquelles neurologiques graves C
TV ou FV et maladie terminale avec pronostic < 1 an C
TV ou FV et IC terminale chez un patient non candidat à la transplantation C
* I : traitement utile et efficace ; IIa : preuve plutôt en faveur de la technique ; IIb : preuves insuffisantes ; III : traitement ni utile, ni efficace.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 815 l 11 FEVRIER 2009

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 157

Dispositifs intra-utérins

FICHE PRATIQUE
Par Nelly Homasson, centre de régulation des naissances, hôpital Saint-Louis 75475 Paris Cedex 10.
nelly.homasson@sls.aphp.fr

Des indications bien évaluées à presque tous

les âges de la période reproductive des femmes. DISPOSITIFS INTRA-UTÉRINS DISPONIBLES

R
TABLEAU 1
EN FRANCE
Mécanisme d’action Pose Modèles Durée Insertion
DIU non hormonaux
– Empêche la fécondation (principal mode
NT 380 standard 5 ans Inserteur souple
d’action).1 (hauteur utérine > 7 cm)
– Trop souvent assimilé à tort à un agent abortif Pose en 2 temps NT 380 short
précoce et de ce fait refusé par certaines – poussée (hauteur utérine < 7 cm)
– retrait
patientes.

R
UT 380 standard 5 ans Inserteur rigide
UT 380 short
Efficacité TT 380 10 ans Inserteur rigide
Mona Lisa CuT 380 (multipare)
– Un des moyens contraceptifs les plus efficaces. Pose en 1 temps
– L’excellente efficacité de Mirena, DIU hormonal – poussée GynElle 375 5 ans « parapluie »
délivrant du lévonorgestrel, est confirmée par Multiload Cu 375 standard
Multiload Cu 375 short
une méta-analyse récente (moins de 0,5 % de Mona Lisa Cu 375/375 SL
grossesse à 5 ans).2 DIU hormonal
– Tous les autres DIU ont 375 à 380 mm2 Pose en 2 temps Mirena (DIU au lévonorgestrel) 5 ans
de surface de cuivre et sont pratiquement
aussi efficaces, en particulier le TT 380
(0,3 à 0,6 % selon les études sur une durée
de vie de 10 ans). Il est recommandé
R Effets secondaires
Surtout ménométrorragies et douleurs
de changer les autres modèles à 5 ans. – Traitement recommandé : les AINS, avec une
– Efficacité nettement supérieure après 35 ans efficacité similaire pour toutes les molécules.4
et quasi-totale à plus de 45 ans. – En deuxième intention : acide tranexamique

R Risque d’échec
– Ni les AINS, ni aucun autre médicament
n’exposent au risque d’échec, contrairement
à ce qu’on a cru pendant des années.3
– Seul l’antécédent d’expulsion d’un DIU est
à risque et incite à un suivi plus strict.
(si échec des AINS), en particulier en cas
de ménorragies.
– Pas d’intérêt des AINS en prophylaxie
les 6 premiers mois suivant l’insertion.
– Pour les ménorragies persistantes,
voir anémiantes, Mirena est particulièrement
intéressant.

1 2 3 4 5

Fig. 1 – DIU au cuivre (cupro-contraceptif) en forme de T (avec manchons supplémentaires). Fig. 2 – DIU au cuivre (cupro-contraceptif)
en forme de T. Fig. 3 – DIU hormonal progestatif en forme de T. Fig. 4 – DIU au cuivre en forme de T. Fig. 5 – DIU au cuivre (cupro-contraceptif)
à multibras (existe en deux tailles).

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 158
FICHE PRATIQUE

– La post-adolescente de 21 ans avec 4 IVG

TABLEAU 2 CONTRE-INDICATION DES DIU NON HORMONAUX* non plus, car elle ne se protègera pas mieux
Contre-indications absolues Contre-indications relatives des IST qu’elle ne s’est prémunie contre la
grossesse.

Grossesse avérée ou suspectée
Infection génitale haute en cours
ou datant de moins de 3 mois
Anomalies de la cavité utérine
Saignements génitaux inexpliqués
Maladie trophoblastique
Cancer du col utérin
Cancer de l’endomètre
IST en cours
Facteurs de risque important d’IST
(comportement sexuel à risque.…)
Tuberculose génitale
R
Prise d’anticoagulants au long cours
Coagulopathies graves à risque
hémorragique DIU et périménopause
Immunodépression et/ou traitement – Mirena est le DIU de choix dans cette période
immunodépresseur au long cours
où les femmes ne désirent plus de cycles
Dysménorrhée grave
réguliers mais plutôt une limitation des
Antécédents de ménorragies
ménométrorragies, même au prix de spottings
Valvulopathies à haut risque d’endocardite
voire d’aménorrhée.
Prothèses valvulaires cardiaques
– La diffusion plasmatique du lévonorgestrel
Utérus cicatriciel (hors césarienne)
peut cependant aggraver le dysfonctionnement
Diabète déséquilibré
ovarien physiologique. De ce fait, Mirena n’est
Maladie de Wilson et hypersensibilité pas recommandé chez les femmes ayant un
au cuivre cancer du sein.

*(Anaes, Afssaps 2004).

Anémie ferriprive en cours de traitement
R Conclusion
– Bien prescrit et bien posé, c’est
Infections une contraception très efficace, apportant
– Une des principales craintes des utilisatrices un confort de longue durée.
et des médecins. – Les effets secondaires sont gérables

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.

– En fait, peu fréquentes et surviennent (prescriptions de courte durée ou DIU
en général dans les 4 semaines suivant au lévonorgestrel).
la pose. – Les bonnes indications ont été largement sous-
– Au-delà, il s’agit le plus souvent d’une IST, estimées et les mauvais conseils surexprimés. ●
tel le Chlamydia qui peut être responsable
d’une stérilité tubaire (et non le DIU, RÉFÉRENCES
à ne plus nommer « stérilet »). 1. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device

R
and levonorgestrel intrauterine system: biological bases
of their mechanism of action. Contraception 2007;75
DIU et nulliparité (6 suppl):S16-30.
– Ce n’est plus une contre-indication.5 2. Thonneau PF, Almont T. Contraceptive efficacy of
intrauterine devices. Am J Obstet Gynecol 2008;198:248-53.
– Il faut cependant que le col soit franchissable
3. Thonneau P, Almont T, de La Rochebrochard E, Maria B.
(même problème dans certains antécédents Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre
de césarienne), que la cavité ne soit pas case-control study. Hum Reprod 2006;21:2612-6.
4. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Non-
trop petite (utilité des modèles « short »)
steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or
et que le risque infectieux soit relativement pain associated with intrauterine-device use. Cochrane
faible. Database Syst Rev 2006;CD006034.
5. Prager S, Darney PD. The levonorgestrel intrauterine
– L’adolescente, même demandeuse, n’est system in nulliparous women. Contraception 2007;75
cependant pas une bonne indication. (6 suppl):S12-5.

MICHEL TEMMAN. Les hôpitaux nippons en plein chaos. Libération, 11 février 2009.
Presse
Japon : la crise des urgences
Le Japon est réputé pour être
un des pays où les gens vivent
le plus longtemps en bonne
santé, grâce notamment à leur
alimentation saine et
équilibrée. Il est à craindre que,
paradoxalement, il le devienne
aussi pour la piètre qualité de
son système de santé :
plusieurs patients sont morts
faute de trouver un hôpital
pouvant les prendre en
charge. Beaucoup sont des
femmes enceintes. En 4 à
5 ans, le Japon aurait en effet
fermé près de 250 services
d’urgence pour faire des
économies. Le ministère de
la Santé le reconnaît, mais se
refuse à avancer des chiffres
précis. Le pays manquerait en
particulier d’unités de soins
intensifs pour femmes
enceintes et enfants en bas
âge. Il ne disposerait plus que
d’une trentaine de pédiatres
spécialisés dans l’urgence.
Les conséquences sont
dramatiques : une femme
de 36 ans est décédée
d’une hémorragie cérébrale
dans l’hôpital de Tokyo où
elle avait enfin accouché
après avoir été refusée
par 7 autres.
Serge Cannasse

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 817 l 5 MARS 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

 239

Drainage vésical

FICHE PRATIQUE
Par Damien Chambade, Paul Meria, service d’urologie, hôpital Saint-Louis, APHP, 75475 Paris Cedex.

R Contexte
Le drainage vésical permet l’évacuation des
urines de façon permanente par l’introduction
d’une sonde dans l’urètre jusqu’à la vessie.
Il peut être réalisé par sondage urétral (le plus
couramment employé) ou par la pose d’un
cathéter sus-pubien.
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

Sondage urétral
R Indications
À visée diagnostique, il permet d’avoir une
mesure précise de la diurèse horaire.
À visée préventive, en cas de lésions cutanées 1
(escarres, brûlures…), d’incontinence chronique,
de plaie périnéale pré- et post-chirurgicale, de
2
coma, d’intervention chirurgicale et de vessie
Partie bulbeuse
neurologique avant la rééducation. de l’urètre
À visée curative, lors d’une rétention aiguë
d’urines, d’hématurie avec caillottage ou pour Partie pendulante
une instillation médicamenteuse. de l’urètre

R Matériel
Le sondage urétral doit être atraumatique et
stérile : il nécessite donc une antisepsie du méat
urétral, l’utilisation de gants stériles et la mise en
place de champs stériles.1
Différents types de sondes existent : forme
droite et béquillée (coudée à son extrémité pour
faciliter son passage), simple et double courant.
Celles en latex peuvent rester en place 3 semaines Sonde
au maximum ; en latex siliconé ou en silicone,
elles peuvent être gardées entre 3 et 6 semaines.
Il est conseillé d’utiliser des sondes de calibre Partie membraneuse
moyen chez l’homme (charrière 18, qui est le de l’urètre
Ballonnet
diamètre externe de la sonde, 1 charrière étant
équivalente à 1/3 mm).
Le système clos doit être respecté : la connexion
sonde-poche collectrice est faite avant la pose de
la sonde et doit être maintenue de façon
[ Fig. 1 – Matériel de sondage vésical. Sonde béquillée.
Fig. 2 – Sondage urétral. [
permanente pendant toute la durée du sondage.

R
Technique2
– Injecter dans l’urètre un gel stérile à 2 % de
xylocaïne (lubrifiant) en exerçant une légère
traction de la verge (proscrire les lubrifiants
d’origine minérale comme la vaseline ou
la paraffine, qui altèrent le ballonnet).
– Introduire ensuite doucement la sonde dans
le méat urétral, verge tendue au zénith
jusqu’à l’urètre bulbaire (on sent une

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 797 l 11 MARS 2008

 240
FICHE PRATIQUE
Contre-indications du sondage
urétral
- Prostatite aiguë
- Orchi-épididymite aiguë
- Sténose urétrale
- Urétrorragie (suspicion de rupture de l’urètre)
- Malformation urogénitale
R Technique
- Chez l’enfant (petit garçon)
résistance), puis abaissée ; l’introduction de
la sonde est poursuivie au maximum jusqu’à
l’obtention d’urine. En cas de sonde béquillée,
introduire celle-ci en orientant la partie
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
béquillée vers le haut.
– Gonfler alors le ballonnet avec 10 mL d’eau
stérile. Tirer sur la sonde jusqu’à ce qu’elle se
bloque sur le col vésical.
– Enfin, passer la tubulure du collecteur au
niveau du creux poplité et fixer le collecteur
en position déclive afin d’éviter la stase
urinaire.
R
– Ne pas oublier de recalotter le patient.
– Effectuer la vidange vésicale en plusieurs
étapes, en clampant la sonde pour éviter une
hématurie a vacuo et un malaise vagal.
R
Quelques recommandations
– Préférer une sonde béquillée chez l’homme
(elle facilite le passage de l’urètre bulbaire).
– Utiliser des sondes siliconées pour le sondage
vésical à demeure.
– Utiliser un sac collecteur stérile avec système
de vidange, site de prélèvement et valve anti-
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
reflux.
– Ne pas fixer la sonde sur l’abdomen ou la
cuisse du patient afin d’éviter la formation
d’escarres au niveau du méat urétral.
– Effectuer une toilette uro-génitale
biquotidienne avec du savon liquide doux.
– Proscrire le changement itératif de la poche de
recueil (elle peut rester en place 15 à 20 jours).
– Ne pas traiter une bactériurie (sur drainage
vésical) en l’absence d’hyperthermie ou de
signes de prostatite ou d’orchi-épididymite.
Cathéter sus-pubien3
R
Indications
La pose d’un cathéter sus-pubien n’est réalisée
qu’en présence d’un globe vésical.
Ses indications sont les contre-indications
du sondage urétral.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 797 l 11 MARS 2008
Il est déconseillé en cas de traitement
anticoagulant, d’hématurie avec caillottage
et de suspicion de tumeur vésicale (risque
d’essaimage de cellules cancéreuses le long
du trajet pariétal).
– Faire une anesthésie locale de la paroi à deux
travers de doigt au-dessus de la symphyse
pubienne, sur la ligne médiane, après
désinfection par une solution antiseptique.
– Repérer l’angulation et la profondeur de mise
en place du trocart en aspirant quelques
millilitres d’urine dans la seringue.
– Faire une moucheture au bistouri, puis
enfoncer le trocart (cathéter à l’intérieur)
perpendiculairement à la paroi abdominale
jusque dans la vessie.
– Une fois le trocart retiré (le repère noir du
cathéter doit être gardé au niveau de la paroi
abdominale), fixer le cathéter à la peau par
deux points de fil non résorbable puis le
raccorder au système collecteur.
Quelques recommandations
– Éviter les coudes et les tractions intempestives
sur le cathéter sus-pubien.
– Programmer des soins locaux par une
infirmière tous les 2 jours.
– Prévoir le changement du cathéter sus-pubien
ou de la sonde vésicale à demeure (sonde
siliconée) tous les 2 mois avec un ECBU
au préalable.
– Si celui-ci est positif, traiter 48 heures avant
à 48 heures après. 
RÉFÉRENCES
1. La pose d’une sonde vésicale à demeure : un acte
infirmier. Rueil-Malmaison: Lamarre; 1994.
2. Vous êtes porteur d’une sonde vésicale à demeure.
Fiche d’information. Service urologie, hôpital Saint-
Louis, AP-HP.
3. Grise P, Sibert L. Rétentions aiguës d’urine
complètes. EMC (Elsevier, Paris), Néphrologie-
Urologie, 1996, 18-207-D-100.
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Desgrandchamps F. Rétention aiguë d’urine.
Rev Prat 2006;15:1711-3.
➜ Irani J. Rétention aiguë d’urine chez l’homme.
Rev Prat Med Gen 2004;18:1465-8.
➜ Fontaine E, Thomas L. Rétention aiguë d’urine.
Rev Prat 2002;52:1943-6.
➜ Labat JJ. La vessie sondée. Rev Prat 2002;52:54-7.
0659_MG805_FP TEYSSEDOU 10/09/08 15:36 Page 659

659

FICHE PRATIQUE
Épicondylite : comment infiltrer
Par Jean-Pierre Teyssedou, Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière,
75475 Paris Cedex 10.

L’épicondylite, ou épicondylalgie, est un Aucune modification de l’aspect local

syndrome douloureux très fréquent du ni de la mobilité articulaire. Une limitation
compartiment externe du coude, pouvant de l’extension du coude ferait suspecter
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

entraîner une gêne fonctionnelle majeure. une cause articulaire intriquée.

R Mécanismes
Atteinte inflammatoire de l’insertion du
R Examens
complémentaires
tendon commun, d’origine mécanique par Radiographie du coude : peut montrer une
hyperutilisation :1 activité sportive (tennis), irrégularité du contour épicondylien ou des
loisirs (bricolage), simple hyperutilisation microcalcifications para-épicondyliennes.
occasionnelle ou activité professionnelle d’un Électromyogramme ou IRM : ne sont utiles
travailleur manuel (travail posté avec gestes qu’en cas d’atypie sémiologique orientant vers
répétitifs stéréotypés). une compression du nerf radial au coude ou
Deux autres causes responsables d’une une pathologie articulaire huméro-radiale.2
symptomatologie voisine : compression du nerf
radial au niveau du coude ; atteinte de
l’articulation huméro-radiale.
R Déclaration en maladie
professionnelle
À envisager lorsque la possibilité de travailler
R Présentation clinique
Douleur très localisée siégeant à l’épicondyle,
peut être compromise.
L’épicondylite est inscrite au tableau des
pouvant irradier vers l’avant-bras, réveillée ou maladies professionnelles (n° 57 : affections
renforcée par certains mouvements. péri-articulaires provoquées par certains
À la palpation et percussion douce, fine et gestes et postures de travail) : épicondylalgie
précise : douleur très localisée et vive. invalidante chez un travailleur manuel
Manœuvres reproduisant la douleur (elles se exécutant des travaux comportant des
font coude tendu et poignet en pronation) : mouvements répétés de préhension ou
appliquer une résistance à la face dorsale des d’extension de la main sur l’avant-bras, ou des
métacarpiens pour tester le court extenseur mouvements de supination et
radial du carpe ; une résistance à la face dorsale pronosupination. Délai maximal de prise en
des 1res phalanges du médius et de l’annulaire charge : 7 jours entre la première constatation
teste l’extenseur commun des doigts (fig. 4). médicale et l’exposition au risque.

Rappel anatomique
Épiphyse
humérale L’extrémité inférieure de l’humérus a deux apophyses
inférieure (fig. 1) : l’épicondyle latéral (externe) et l’épitrochlée
Épitrochlée
(interne). Les muscles épicondyliens (1er et 2e radials,
Épicondyle extenseur commun des doigts et court supinateur)
qui permettent l’extension
Trochlée du poignet et des doigts
Condyle humérale et la supination du
huméral poignet, s’insèrent sur
Épiphyse
Tête cubitale
l’épicondyle latéral par un
radiale supérieure tendon commun (fig. 2).
La zone est recouverte
d’une peau mince et
1 2 3
DR

DR

fragile (fig. 3).

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 805 l 16 SEPTEMBRE 2008

0659_MG805_FP TEYSSEDOU 10/09/08 15:36 Page 660
660
FICHE PRATIQUE
4 5
DR
Avantages : prise en charge à 100 %, obligation
éventuelle de reclassement de la part
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
de l’employeur, protection sociale vis-à-vis
du licenciement et éventuelle reconnaissance
du statut de travailleur handicapé.
R Prise en charge
S’adapter au contexte. Une douleur intense
et permanente ne permettant plus le sport ou
le travail est de mauvais pronostic.
La qualité et la durée du repos sont essentielles.
La guérison ne peut se faire si la cause n’est pas
éliminée : stopper l’activité sportive ; modifier ou
aménager le poste de travail…
Chez le sportif pratiquant le tennis ou le golf,
le geste de frappe ou de swing doit être si besoin
corrigé et le matériel étudié et modifié (tension
du cordage pour la raquette de tennis).
Les antalgiques, AINS, par voie locale ou
générale, ont un effet modeste.
La physiothérapie peut être essayée.
La kinésithérapie consiste en des exercices
d’étirement et massage transverse profond.
Bandages, bracelets, traitement par ondes de
choc, laser, ionophorèse peuvent être proposés.
R Infiltrations
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
Traitement le plus utilisé : il peut être initié
précocement, pour passer un cap douloureux
ou après l’échec des autres traitements.
L’Hydrocortancyl (acétate de prednisolone),
anti-inflammatoire assez fort et faiblement
conjonctivo-atrophiant, convient à toute la
pathologie abarticulaire du coude, en particulier
tendineuse de l’épicondyle où l’apophyse est
superficielle.3
Un produit anesthésique local (Xylocaïne à 1 %)
peut être associé pour faciliter le geste, éviter
une réaction douloureuse immédiate ou aider au
diagnostic en soulageant la douleur localisée par
une injection précise à l’épicondyle.
Technique : patient en décubitus dorsal, coude
en flexion, poignet et main en pronation.
Marquer le point d’injection au crayon
dermique. Désinfecter de façon large avec
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 805 l 16 SEPTEMBRE 2008
Fig. 4 –
Manœuvre
d’extension
contrariée du
majeur.
Fig. 5 –
Point d’injection
recherché et
marqué, coude
fléchi et poignet
en pronation.
DR
un produit coloré. Faire l’injection (aiguille de
diamètre 5/10e, taille 16 mm) au contact de
l’insertion du tendon sans le blesser, l’extrémité
de l’aiguille étant en sous-cutanée stricte (fig. 5).
Utiliser l’Hydrocortancyl (0,5 à 1 mL) mélangé à
une égale quantité de Xylocaïne 1 %. Recouvrir
la zone traitée d’un pansement sec stérile.
Le nombre d’injections dépend de l’intensité
de la pathologie et de son ancienneté. Lorsqu’un
bon résultat est obtenu avec la première, il est
inutile de poursuivre. Dans le cas contraire,
il semble légitime de faire une, voire deux
injections supplémentaires (sans dépasser trois),
espacées de 5 à 7 jours pour une série. Une 2e
série serait possible en cas de récidive
Incidents et complications : atrophie locale
dermo-hypodermique avec dépigmentation au
site de l’injection, pouvant s’accompagner d’une
hyperesthésie pénible au moindre contact ou
effleurement de la partie externe du coude ;
nécroses de la graisse sous-cutanée.
Ces complications surviennent avec les produits
fluorés ou par un défaut de la technique
d’injection dans le derme ou l’hypoderme.
R Chirurgie:
en dernier ressort
Rares indications : échec des traitements
médicaux (avec repos ou ménagement), au
terme de longs mois d’évolution avec gêne
fonctionnelle importante (6 mois à 1 an).
Technique : désinsertion tendineuse par abord
classique ou sous arthroscopie en ambulatoire,
sous anesthésie locorégionale, dans la forme
commune sans atteinte articulaire ou nerveuse
intriquée. ●
RÉFÉRENCES
1. Bard H. Tendinopathies, bursopathies et pathologie
du sport. In: Bardin T, Orcel P. Traité de thérapeutique
rhumatologique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences;
2007: 712-25.
2. Le Goux P. Les épicondylalgies. Les objectifs
d’enseignement FMC en rhumatologie. Paris: Datebe
Editions; 2007: 110-1.
3. Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL.
Glucocorticoïdes et anesthésiques locaux. In: Bardin T,
Orcel P. Traité de thérapeutique rhumatologique. Paris:
Flammarion Médecine-Sciences; 2007: 58-76.
 17

Épitrochléite ou épitrochléalgie

FICHE PRATIQUE
Par Jean-Pierre Teyssedou, Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière, 75475 Paris Cedex 10.

Syndrome douloureux assez fréquent du

compartiment interne du coude, pouvant
R Un diagnostic clinique
entraîner une gêne fonctionnelle majeure.
– Nettement moins fréquent que l’épicondylite,
il peut lui être associé.
– Atteinte de type inflammatoire non
spécifique de l’insertion du tendon commun des
muscles épitrochléens, d’origine mécanique, par
hyperutilisation.1
– Autres causes donnant une symptomatologie
voisine : les lésions ligamentaires internes
progressives et la pathologie du nerf cubital par
compression dans la gouttière épitrochléo-
olécrânienne.
– Circonstances d’apparition : l’activité sportive,
le golf d’où le nom de golf-elbow mais le tennis
en est aussi une cause assez fréquente associée
ou non à l’épicondylalgie, le bricolage, ou une
simple hyperutilisation occasionnelle.
– Autre contexte : l’activité professionnelle d’un
R Examens complémentaires
travailleur manuel (travail posté comportant des
gestes répétitifs stéréotypés) source de difficultés
professionnelles importantes.
– Douleur très localisée siégeant à l’épitrochlée,
pouvant irradier vers l’avant-bras, réveillée ou
renforcée par certains mouvements, positions
ou appuis.
– Reproduite par palpation et percussion
douce de l’épitrochlée et lors de certaines
manœuvres : contraction isométrique contre
résistance des muscles épitrochléens par
pronation et flexion du poignet et des doigts
(coude tendu en manœuvre de valgus).
– En règle, pas de modification de l’aspect local
et mobilité articulaire normale.
Si limitation de l’extension du coude : suspecter
une cause articulaire intriquée ; si paresthésies
vers le bord interne de la main : compression
du nerf cubital.
– Seule la radio standard est utile :
irrégularité du contour épitrochléen ou
microcalcifications para-épitrochléennes.
– L’IRM n’est indiquée que si on suspecte une

Rappel anatomique
L’extrémité inférieure de l’humérus, en forme de palette, comporte deux apophyses ou saillies latérales (fig. 1) : l’épicondyle
latéral, en situation externe et l’épitrochlée (ou épicondyle médial) en interne. L’épitrochlée est plus saillante et aplatie
d’avant en arrière. S’y insèrent les muscles épitrochléens par un tendon commun (fig. 2). Ces muscles sont le pronator teres
ou rond pronateur, le flexor carpi radialis ou grand palmaire, le palmaris longus ou petit palmaire, le flexor carpi ulnaris ou
cubital antérieur et le flexor digitorum superficialis ou fléchisseur commun superficiel des doigts. Ils commandent les
mouvements de pronation du poignet et de flexion du poignet et des doigts. La région épitrochléenne est saillante et
recouverte d’une peau mince et fragile. L’épitrochlée a sur sa face arrière une dépression verticale, la gouttière épitrochléo-
olécrânienne (fig. 2a) dans laquelle chemine le nerf cubital (fig. 2b).

Fig. 1 – Épiphyse humérale

inférieure (1), épicondyle latéral (2),
condyle huméral (3), tête radiale (4), 2 NC
épiphyse cubitale supérieure (5), 1
trochlée humérale (6), épitrochlée ou
épicondyle médial (7). 2
Fig. 2 – Coude droit en vue
antérieure 2a : tendon commun des 7
muscles épitrochléens (1) sous un 3 6
revêtement cutané mince et fragile,
nerf cubital (2) croisant la face 4
5
postérieure de l’épitrochlée ;
2b : vue postérieure : nerf cubital (NC)
cheminant dans la gouttière 1
épitrochléo-olécrânienne. 1 2a 2b

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 813 l 22 JANVIER 2009

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18
FICHE PRATIQUE
Fig. 3 – Point d’injection
recherché par la palpation
et marqué, dans une
position qui expose bien
la zone épitrochléenne.
DR
lésion articulaire, l’EMG si suspicion d’atteinte
nerveuse cubitale.
R Déclaration en maladie
professionnelle
Tableau n° 57 : affections péri-articulaires
provoquées par certains gestes et postures de
travail. Chez le travailleur manuel cette
déclaration doit être envisagée quand la
possibilité de travailler est fortement perturbée
ou compromise.
R Prise en charge selon
le contexte
– Aucun traitement n’a démontré sa supériorité.
Une douleur intense et permanente empêchant
le sport ou le travail est de mauvais pronostic.
– Le repos est essentiel en qualité et en durée.
Pas de guérison si l’activité en cause (notamment
sportive) est poursuivie sans changement.
– S’il s’agit d’un travailleur manuel posté,
aménager ou modifier le poste de travail.
– Chez le golfeur, le geste de frappe ou de swing
doit être si besoin corrigé et le matériel modifié.
– Effets modestes des antalgiques, des AINS
par voie locale ou générale.
R
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant cet article.
– Tenter la physiothérapie ainsi que la cryothérapie.
– La kinésithérapie consiste en exercices
d’étirements et massage transversal profond.
– Proposer bandages, bracelets, traitement par
ondes de choc, laser, ionophorèse.
– Les infiltrations, traitement le plus utilisé,
peuvent être faites précocement ou pour passer
un cap douloureux, ou après échec des autres
thérapeutiques.2
– Leur effet atrophiant conjonctif diffère selon
les préparations. Le plus fort est celui des
composants fluorés (à proscrire).
– L’hydrocortancyl (acétate de prednisolone),
faiblement atrophiant et fortement anti-
inflammatoire est particulièrement indiqué
(apophyse superficielle, recouverte d’une peau
fragile et mince).
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 813 l 22 JANVIER 2009
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– Lui adjoindre un anesthésique local (xylocaïne
à 1 %) pour rendre l’acte peu douloureux, éviter
une réaction douloureuse immédiate à la suite de
l’infiltration, ou conforter le diagnostic.
– Technique. L’injection (hydrocortancyl 0,5 à
1 mL + égale quantité de xylocaïne à 1 % pour
tracer la douleur, fig. 3) est pratiquée sur le
patient en décubitus dorsal, la saillie dure de
consistance osseuse de l’épitrochlée étant repérée
par la palpation dans la position bras levé et
retourné, coude fléchi, poignet et main en
pronation. Attention à ne pas blesser le nerf
cubital (fig. 2b). Le point d’injection est marqué
au crayon dermique ou par une croix avec
l’ongle.
– Désinfecter largement en utilisant un produit
homologué coloré.
– Utiliser une aiguille de 5/10e, 16 mm. Injecter
au contact de l’insertion du tendon sans le
blesser, en sous-cutané strict. Recouvrir ensuite
d’un pansement sec stérile.
Lorsqu’un bon résultat est obtenu avec la
première injection, inutile de poursuivre.
Dans le cas contraire, tenter une, voire deux
injections supplémentaires, sans dépasser trois
(5 à 7 jours entre les injections).
Incidents et complications. La blessure
nerveuse cubitale est évitée par un
repérage soigneux. Une atrophie locale
dermo-hypodermique avec dépigmentation
peut apparaître au site de l’injection et
s’accompagner d’une hyperesthésie pénible
au moindre contact. Des nécroses de la graisse
sous-cutanée ont été rapportées (produits fluorés
injectés en péri-articulaire ou injection dans le
derme ou l’hypoderme).
Chirurgie : dernier ressort
– Après échec des traitements médicaux dont
le repos ou le ménagement, si une gêne
fonctionnelle importante persiste (6 mois à 1 an).
– Gestes limités de désinsertion tendineuse
associés ou non à une exploration du
compartiment interne de l’articulation du coude
ou à une neurolyse cubitale dans quelques cas
complexes et bien documentés. ●
RÉFÉRENCES
1. Bard H. Tendinopathies, bursopathies et pathologie
du sport. In : Bardin T, Orcel P, eds. Traité de
thérapeutique rhumatologique. Paris: Flammarion
Médecine-Sciences; 2007: 712-25.
2. Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL.
Glucocorticoïdes et anesthésiques locaux. In : Bardin T,
Orcel P. Traité de thérapeutique rhumatologique.
Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2007: 58-76.
 281

Évaluation non invasive

FICHE PRATIQUE
de la fibrose hépatique
Par Victor de Lédinghen, centre d’investigation de la fibrose hépatique, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac Cedex
& INSERM U889, université Victor-Segalen, 33076 Bordeaux Cedex. victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Ponction-biopsie hépatique (PBH), FibroTest

ou FibroScan sont recommandés dans le bilan
initial d’une hépatite virale C (HVC) chronique
sans comorbidité (HAS, 2006).1

R
Volume exploré
2,5 cm
Marqueurs sériques
1 cm
– Résultent d’une formule mathématique
intégrant les données de plusieurs dosages La sonde induit 4 cm
une onde mécanique
sanguins. Le score final est corrélé aux stades à travers le foie La sonde mesure
la vitesse de
histologiques de fibrose définie par la PBH propagation de l’onde
selon la classification Métavir pour les HVC sur 4 cm de long
chroniques.
– Utilisable uniquement pour les HVC Fig. 2 – Mesure de l’élasticité hépatique par FibroScan.
chroniques.
– À ne pas utiliser si un état physiologique ou significative (c’est-à-dire au moins modérée,
pathologique non lié à l’infection virale C est nécessitant alors de débuter un traitement
susceptible de modifier l’un des paramètres antiviral) et/ou une cirrhose (traitement
(hémolyse importante, syndrome inflammatoire antiviral et dépistage des complications,
aigu, sepsis ou cholestase extrahépatique, comme les varices œsophagiennes [VO] et
maladie de Gilbert…). le carcinome hépatocellulaire) ?
Pour le diagnostic de fibrose significative,
FibroTest il est le plus adapté :
– < 0,1 sa valeur prédictive négative (VPN) est
Le seul recommandé pour évaluer la fibrose excellente ;2
hépatique lors du bilan initial d’une HVC – prudence pour des résultats compris entre
chronique. 0,1 et 0,6 (permet plutôt d’éliminer une
– Pour son calcul, doser : fibrose significative) ;
FibroTest
GGT, bilirubine totale, 1.00 – le fibromètre (test plus récent) serait
apolipoprotéine A1, également approprié.3
α2-macroglobuline Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore
et haptoglobine. lui le plus performant (surtout si > 0,7). Entre
0.75 F4
– Résultat obtenu en se 0,7 et 1, sa VPP est de 92 % (sensibilité 62 %,
connectant au site Internet F3 spécificité 95 %).
www.biopredictive.com
– Les valeurs varient de 0 à 1
(fig. 1, ci-contre) :
0.50 F2
R FibroScan
Élastométrie impulsionnelle ultrasonore.
• entre 0 et 0,21 : pas de Mesure l’élasticité des tissus et pas directement
fibrose ; 0.25 F1 la fibrose (fig. 2).
• entre 0,22 et 0,31 : fibrose – Les valeurs obtenues (médiane de
F0
considérée comme minime… 10 mesures successives) sont comprises
– Utile pour répondre 0.00
entre 2,5 et 75 kPa. La reproductibilité est
à 2 questions importantes : Score : 0,12 excellente et l’apprentissage très rapide
existe-t-il une fibrose (F0) (environ 100 examens).

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 820 l 15 AVRIL 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

282
FICHE PRATIQUE
Fig. 3 – Appareil FibroScan.
Fig. 4 – Sonde de FibroScan en cours de mesure.
– La réalisation est minutieuse, chaque
paramètre doit être contrôlé avant de
prendre une mesure : vérifier que la sonde
est bien perpendiculaire à la paroi, qu’elle
est placée dans une zone de parenchyme
sans vaisseau, que l’élastogramme est correct
(fig. 3 et 4).
R Conclusion
Limites : l’ascite et la graisse thoracique
(plutôt que l’IMC). Si graisse thoracique trop
épaisse : mesure d’élasticité hépatique
impossible. Autres conditions difficiles :
l’âge élevé et un espace intercostal étroit
(par exemple, chez les sujets maigres).
Résultats à interpréter en fonction de
la clinique. Refaire l’examen si discordance
entre la clinique ou la biologie et le résultat
d’élasticité. Le taux de réussite doit être
au moins de 50 % et le nombre de mesures
proche de 10 (5 sont parfois suffisantes pour
le diagnostic de cirrhose). Vérifier que l’IQR
(interquartile range) n’est pas trop élevé
(synonyme de disparité des valeurs).
Permet le diagnostic de fibrose significative
au cours de l’HVC avec une bonne performance.
– Valeur seuil voisine de 7 kPa, mais dépend
de ce que le clinicien souhaite privilégier
(sensibilité ou spécificité).
– Sensibilité et spécificité estimées à 70 et 84 %
dans une méta-analyse récente.
– L’inflammation intrahépatique et la stéatose
n’influencent pas les résultats.
– L’association à un marqueur sanguin comme
le FibroTest pourrait optimiser le diagnostic.4
Pour le diagnostic de cirrhose, sa performance
est encore meilleure.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 820 l 15 AVRIL 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
– la valeur seuil dépend de la pathologie ;
au cours des HVC chroniques, elle se situe
autour de 13 kPa ;
– à 9,4 kPa, elle privilégie la sensibilité
(sensibilité, spécificité, VPP et VPN de 95 %,
78 %, 44 % et 99 %, respectivement) ;
– à 17,1 kPa, la spécificité (sensibilité, spécificité,
VPP et VPN de 76 %, 95 %, 73 % et 96 %,
respectivement).
Utile également pour évaluer la gravité
de la cirrhose :5
– élasticité corrélée à l’apparition des
complications, notamment VO ;
– gradient de pression portal et VO corrélés
aux valeurs d’élasticité hépatique ;
– < 20 kPa, pas de VO ou des VO stade 1 ;
< 45-50 kPa, pas de risque d’ascite… ;
– si ces résultats étaient confirmés (validation
des « bornes » indispensable), la prise en charge
et la surveillance des cirrhoses pourraient être
bouleversées par l’arrivée du FibroScan.
Pour le diagnostic non invasif de fibrose
significative : combiner FibroScan à un marqueur
sanguin. Toujours interpréter les résultats en
fonction du contexte clinique.
Pour la cirrhose, préférer le FibroScan (meilleur
outil disponible) : il fait le diagnostic et en
apprécie la gravité.
L’intérêt de la PBH reste cependant majeur,
même si elle est amenée à être de moins en
moins utilisée pour l’évaluation de la fibrose. ●
L’auteur déclare n’avoir aucun conflits d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.
RÉFÉRENCES
1. Fontaine H, Petitprez K, Roudot-Thoraval F, et al.
Guidelines for the diagnosis of uncomplicated cirrhosis.
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:504-9.
2. Poynard T, Morra R, Halfon P, et al. Meta-analyses of
FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC
Gastroenterol 2007;7:40.
3. Calès P, Oberti F, Michalak S, et al. A novel panel of
blood markers to assess the degree of liver fibrosis.
Hepatology 2005;42:1373-81.
4. Castéra L, Vergiol Jn Fouchet J, et al. Prospective
comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI,
and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic
hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
5. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, et al. Diagnosis
of cirrhosis by transient elastography (FibroScan):
a prospective study. Gut 2006;55:403-8.

Fièvre aiguë chez l’enfant
Par Antoine Bourrillon, service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 75019 Paris.
isabelle.lemoal@rdb.aphp.fr
La fièvre aiguë est le symptôme le plus fréquent
chez l’enfant ; elle est le plus souvent d’origine
virale et bénigne et répond à un traitement
symptomatique bien conduit.
R Objectif
Elle doit être chiffrée : la méthode de mesure
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
de référence en France est le thermomètre
électronique par voie rectale.1
Le traitement initial n’est indiqué que lorsque
la température s’élève au-dessus de 38,5 °C.
Son intensité n’est pas un critère de sévérité, à
lui seul. L’évaluation de la tolérance de la fièvre
est avant tout clinique : un faciès vultueux,
un cri vigoureux et « non algique », une
conscience normale et des téguments chauds
sont rassurants.
La prévention systématique des convulsions
fébriles et des tableaux d’hyperthermie majeure
n’est plus d’actualité.2
Les objectifs principaux sont donc d’assurer un
confort optimal à l’enfant : vigilance et tonicité
permettant la prise des repas, les échanges avec
la famille et le maintien des jeux.3
R Principes thérapeutiques4, 5
Privilégier 3 mesures physiques simples :
– découvrir l’enfant ;
– lui proposer souvent à boire ;
Lʼauteur déclare nʼavoir aucun conflit dʼintérêts concernant cet article.
– aérer la pièce.
Ugo Brulant, poids : 10 kg
• Découvrir l’enfant.
• Lui proposer fréquemment à boire (biberons
supplémentaires, y compris la nuit).
• Donner du paracétamol
(p. ex. : Doliprane, 1 dose 10 kg)
toutes les 6 heures systématiquement
pendant les 24 à 48 premières heures.
• Si 3 heures après cette prise, l’enfant
garde une température supérieure à 39 °C
et la tolère mal, proposer :
Ibuprofène (Advil ou Nureflex, 1 dose 10 kg)
À ne pas renouveler systématiquement.
[ Ordonnance pour un nourisson fébrile de 1 an, 10 kg
(température initiale à 39,5 °C).
411
FICHE PRATIQUE
Les autres mesures (bains tièdes et
enveloppements humides ou froids) sont
actuellement abandonnées.
Si la fièvre dépasse 38,5 °C, un traitement
médicamenteux : le paracétamol.
Un seul médicament antihyperthermique est
indiqué en première intention et le paracétamol
est à privilégier.
Une fièvre persistante au terme de 24 heures,
mal tolérée ou très élevée, peut justifier le recours
à un autre antipyrétique : il est alors habituel
d’alterner à la demande paracétamol et
ibuprofène (ne pas associer deux AINS).
R En pratique
Ces médicaments doivent toujours être
prescrits à des doses efficaces :
– paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises,
sans dépasser 80 mg/kg/j ;
– ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises,
sans dépasser 30 mg/kg/j ;
– aspirine : 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises.
La voie intrarectale est réservée aux cas
d’intolérance digestive haute ou basse, ou
lorsqu’on vise une action antipyrétique
prolongée (couvrant la nuit) dans les fièvres
modérées : 10 à 20 mg/kg/prise pour le
paracétamol, à renouveler 2 ou 3 fois/24 heures.
Le diazépam (Valium) n’est plus prescrit de
façon systématique chez un enfant fébrile
ayant des antécédents de convulsions. En cas
de récidive de convulsions fébriles, on suggère
aux parents d’administrer le valium par voie
intrarectale à la dose de 0,5 mg/kg.
Il est toujours utile de bien expliquer à la
famille et à l’entourage les modalités de prise
en charge d’une fièvre aiguë. ●
RÉFÉRENCES
1. Branthomme E. La mesure de la température corporelle
lors de la consultation de médecine générale. Rev Prat Med
Gen 1999;477:1841-2.
2. Beaufils F, Bourrillon A. La fièvre du nourrisson. Arch Fr
Pediatr 1985;42:53-61.
3. Corrard F. Confort thermique et fièvre ou la recherche
du mieux être. Arch Pediatr 1999;6:93-6.
4. Afssaps. Mise au point sur la prise en charge de la fièvre
chez l’enfant; décembre 2004. www.afssaps.sante.fr
[ 5. Bourrillon A. Fièvre de l’enfant. In : Pédiatrie pour
le praticien. Paris: Masson Elsevier; 2008: 405-12.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 800 l 22 AVRIL 2008
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Fièvre jaune
Par Patrice Bourée, John Mulundu, Nagiro Djibo, unité des maladies parasitaires et tropicales,
CHU de Bicêtre, 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex. patrice.bouree@bct.aphp.fr
– Arbovirose potentiellement grave due au virus
amaril, qui sévit (petites épidémies) en Afrique
sub-saharienne et en Amérique du Sud (fig. 1),
désastreuse dans le passé.
– Pays les plus touchés en 2008 : Togo (340 cas),
Guinée (215), République démocratique du
Congo (113), Sierra Léone (111), Côte d’Ivoire (14),
Guinée équatoriale (10), ainsi que le Pérou (27)
et le Brésil (13). Il s’agit de cas déclarés, donc très
sous-estimés.
– Atteint entre 24 000 et 240 000 personnes
dans 33 pays d’Afrique et 9 pays d’Amérique,
entraîne environ 30 000 décès annuels (il existe
des formes asymptomatiques ou frustes, mais
impossible à recenser).
– À évoquer systématiquement devant un sujet
fébrile, ictérique et non vacciné revenant d’un
de ces pays.
R Moustique :
vecteur et réservoir
R Évolution rapidement fatale
– Virus à ARN dont 5 souches ont été identifiées
selon la région : Afrique de l’Ouest, de l’Est,
centrale, et Amérique du Sud (génotypes I et II).
– Du genre Flavivirus, il atteint l’homme
et le singe (qui résiste au virus en Afrique mais
en meurt en Amazonie).
Fig. 1 – Carte de répartition de la fièvre jaune.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 834 l 26 JANVIER 2010
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
53
FICHE PRATIQUE
2 3
– Transmis par les moustiques femelles du
type Ædes (fig. 2) en Afrique et Hæmagogus en
Amérique du Sud, qui s’infestent en absorbant
du sang d’un sujet en phase virémique.
En 5 à 10 jours, le virus se multiplie et devient
infectieux ; il sera inoculé lors d’une piqûre.
Le moustique le conserve toute sa vie et peut
le transmettre à sa descendance, d’où la notion
de réservoir.
– Cas sporadiques, en forêt, ou épidémies
rurales dans les villages construits le long
des galeries forestières, ou encore épidémies
urbaines transmises par des moustiques
« domestiques », comme Aedes ægypti.
– Après la piqûre infestante et 3-5 jours
d’incubation apparaissent : fièvre à 40 °C,
frissons, céphalées, myalgies et arthralgies.
C’est la phase rouge : faciès vultueux, langue
rouge vif et conjonctivite.
– Puis, après 24 heures de rémission, fièvre
et ictère cutanéo-muqueux généralisé (phase
jaune), avec troubles hémorragiques
(pétéchies, hématémèse, melæna, épistaxis,
gingivorragies). Le vomissement de sang noir
(ou vomito negro) est de mauvais pronostic.
Évoquer : paludisme, dengue, leptospirose,
hépatites virales, ou plus rarement fièvres de
Lassa et d’Ebola.
– Dans 20 à 50 % des cas, évolution
rapidement défavorable, et décès en
quelques jours, par insuffisances aiguës
hépatique et rénale. Certains éléments
orientent le pronostic (tableau).
– Biologie très perturbée : importante
cytolyse hépatique et rénale, hématurie,
albuminurie, hyperalbuminorachie.
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54
FICHE PRATIQUE
– Mise en évidence du virus par PCR
pendant la courte virémie. Sérodiagnostic TABLEAU ÉLÉMENTS DE PRONOSTIC DE LA FIÈVRE JAUNE
par électrosynérèse ou inhibition Mauvais Bon
de l’hémagglutination. Clinique
– Biopsie hépatique (souvent post-mortem) : Fièvre à 40 °C Chute de la fièvre dès le 15e jour
inflammation importante, avec dissociation Ictère précoce (dès le 3e jour) Pas d’ictère
trabéculaire, stéatose hépatique Collapsus Reprise de la diurèse
et dégénérescence hyaline des hépatocytes Coma  des troubles digestifs
Syndrome hémorragique  des troubles neurologiques
(formation de corps de Councilman, fig. 3).
Anurie

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant ce texte.

– Traitement : seulement symptomatique.
Biologique
Rééquilibration hydro-électrolytique, Albuminurie précoce (dès le 2e jour) Pas d’albuminurie
transfusions, analeptiques cardiovasculaires, Hyperbilirubinémie (dès le 3e jour) Pas d’hyperbilirubinémie
dialyse péritonéale. En zone d’endémie, isoler Azotémie > 1 g Azotémie < 1 g
les malades sous moustiquaires pour éviter Taux de prothrombine < 25 % Taux de prothrombine > 25 %
la transmission de la maladie. Transaminases élevées  modérée des transaminases

R Une vaccination efficace

– Vaccin Stamaril : une injection sous-cutanée
(0,5 mL), efficace dès le 10e jour (ou le 1er en cas
de revaccination) et valable 10 ans. À inscrire sur
le carnet international de vaccination (jaune).
– Assez bien toléré, effets secondaires possibles
chez les personnes âgées et les sujets ayant une
pathologie thymique.
– Chez 1 000 sujets de 1 à 77 ans (dont 5 % >
60 ans) partant en zone d’endémie, venus
consulter en moyenne 19 jours avant le départ,
pour un séjour de 14 jours en Afrique ou
de 1 mois en Amérique du Sud (Brésil surtout),
des réactions locales ont été observées dans
4,2 % des cas et générales dans 29 % des cas
(malaise, asthénie, céphalées, myalgies, fièvre).
Épisodes modérés apparus entre 3 et 7 jours
et disparus en 48 heures. Si association
avec d’autres vaccins, non obligatoires mais
fortement recommandés pour les zones
tropicales (comme typhoïde et hépatite A) :
pas davantage d’effets secondaires. ●

 Au cœur de la vie. Agir contre
les maladies cardiovasculaires
et la mort subite. Dr Philippe Ricard.
Robert Laffont, collection Réponses,
2010, 296 pages, 20 euros.
 Le Médecin du Prince. Voyage
à travers les cultures. Anne-Marie
Moulin. Odile Jacob, collection Histoire,
2010, 362 pages, 25 euros.
 Diagnostic fatal.
Claude Broussouloux. Éditions
Mutualité française/Pascal, collection
Néro, 2010, 108 pages, 12 euros.
 Aider nos enfants à réussir.
Sylvie Condesse. Josette Lyon, 2009,
240 pages, 17 euros.
 Tout le monde doit connaître
cette histoire. Jean-Claude Chermann,
Olivier Galzi. Les documents Stock,
2009, 290 pages, 19,50 euros.
Livres reçus
 Pandémie grippale : l’ordre
de mobilisation. Sous la direction
de Emmanuel Hirsch. Éditions du Cerf,
2009, 390 pages, 20 euros.
 Utérus business. Bernard Houot.
Autoédition www.houot.com/editeur,
2009, 306 pages, 20 euros.
 Le régime micronutrition.
Laurence Benedetti , Didier Chos.
Éditions FIRST, 2010, 280 pages,
17,50 euros.
 ABC des gestes techniques  Les patientes. Sylvia Tabet.
en médecine interne. Matteo Monti, Les empêcheurs de penser en rond/
Gérard Waeber. Médecine & Hygiène, La découverte, 2010, 228 pages,
2009, 208 pages, 20 euros. 13,50 euros.
 La Douleur. Expérience  Le principe de prévention.
et médicalisation. Jean-Claude Le culte de la santé et ses dérives.
Fondras. Les Belles Lettres, collection Patrick Peretti-Watel, Jean-Paul Moatti.
Médecine et Sciences Humaines, 2009, Seuil/La République des idées, 2009,
280 pages, 25 euros. 110 pages, 10,50 euros.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 834 l 26 JANVIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

 123

FICHE PRATIQUE
Gros foie du nourrisson
Par Philippe Labrune, Pascale Trioche Eberschweiler, Alix Mollet Boudjemline, Vincent Gajdos,
centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme hépatique, hôpital Antoine-Béclère (APHP), 92141 Clamart
Cedex, université Paris-Sud, UFR Kremlin-Bicêtre. philippe.labrune@abc.aphp.fr

La découverte d’un gros foie chez un nourrisson
est rare mais, parfois, diagnostic et traitement
sont urgents. L’orientation diagnostique repose
sur l’examen clinique et les signes associés
à l’hépatomégalie (arbre décisionnel).
syndromique,3 maladie de Byler, maladie
du métabolisme des acides biliaires,
mucoviscidose).
À évoquer aussi, la galactosémie ou l’intolérance
héréditaire au fructose (si des vomissements

R
s’associent à la cholestase) et les anomalies
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

Gros foie et cholestase congénitales de la glycosylation des protéines

Le diagnostic est clinique : hépatomégalie, (CDG syndrome).

R
ictère, décoloration des selles, urines foncées,
prurit chez l’enfant après l’âge de 4 à 6 mois.
Adresser sans attendre en milieu spécialisé.1, 2
Évoquer l’atrésie des voies biliaires extra-
hépatiques (AVBEH), même si ce diagnostic
doit être fait avant l’âge de 6 semaines et tout
particulièrement durant la période néonatale.
Véritable urgence chirurgicale, elle est prise en
charge par une équipe médico-chirurgicale
spécialisée (l’intervention doit être faite avant
l’âge de 6 semaines pour avoir le maximum
de chances de succès). Pas d’examens
complémentaires dans cette situation.2
Une fois éliminée l’AVBEH, on doit suspecter
un déficit en α-1-antitrypsine (électrophorèse
des protides, dosage pondéral…) et d’autres
diagnostics plus rares (paucité ductulaire
Gros foie et signes
de nécrose hépatique
Ictère, syndrome hémorragique, œdèmes,
manifestations cliniques d’hypoglycémie.
L’hypertransaminasémie est constante, parfois
associée à une insuffisance hépato-cellulaire.
Le transfert en milieu spécialisé s’impose.
À évoquer chez le petit nourrisson :
une galactosémie (spot-test, étude génétique)
une intolérance héréditaire au fructose
(étude génétique), une tyrosinémie de type I
(succinyl-acétone urinaire, élévation
α-fœtoprotéine sérique), une hémochromatose
néonatale.4
Chez le nourrisson plus âgé, penser au déficit
en α-1-antitrypsine.

Hépatomégalie

Hyperbilirubinémie + Hyperbilirubinémie –

Non conjuguée Conjuguée Splénomégalie + Splénomégalie –

Anémie hémolytique
Insuf. cardiaque
Toxines Splénomégalie + Splénomégalie – Écho- Écho
Médicaments doppler

Infections : Écho
• virales W explo biliaires Tumeur hépatique
• bactériennes W PBH vasculaire :
Maladies métaboliques • obstacle
AVBEH • malformation
Kyste cholédoque Maladies métaboliques

[ Arbre décisionnel. [ Nutrition parentérale

Hépatite néonatale

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 795 l 12 FÉVRIER 2008

 124
R
FICHE PRATIQUE
Gros foie
sans manifestation clinique
Foie ferme ou dur : adresser en milieu
spécialisé pour rechercher une tyrosinémie
de type I, une galactosémie, une glycogénose
de type IV. Une tumeur du foie peut également
être en cause, maligne (hépatoblastome,
syndrome de Pepper) ou bénigne (hamartome).
Sont nécessaires : échographie, TDM voire IRM
hépatique, en association aux examens
biologiques spécialisés (α-fœtoprotéine sérique,
catécholamines urinaires...).
Consistance normale et splénomégalie :
adresser en milieu spécialisé, car il faut
avant tout évoquer une maladie de surcharge
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
et rechercher des signes associés : atteinte
neurologique progressive, raideur articulaire,
traits grossiers. Chez le petit nourrisson :
maladies très rares telles qu’une muco-lipidose
de type II ou une galacto-sialosidose.4
En l’absence de splénomégalie, c’est l’existence
de signes associés qui doit faire transférer :
hypoglycémie de jeûne, retard staturo-pondéral,
hypotonie, atteinte cardiaque, atteinte tubulaire.4
Une hypoglycémie de jeûne court peut
témoigner d’une glycogénose de type I (déficit
en glucose-6-phosphatase) ou de type III (déficit
en enzyme débranchant). Un déficit en fructose-
Dénomination et composition (*) : Lantus 100 Unités/ml solution injectable en stylo prérempli
SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 3,64 mg de substance active (insuline glargine),
correspondant à 100 Unités d’insuline glargine. Chaque stylo contient 3 ml correspondant à 300 Unités.
Indication : Diabète sucré de l’adulte, l’adolescent et l’enfant à partir de 6 ans, nécessitant un traitement
par insuline. Posologie (*) : L’activité du produit est exprimée en unités spécifiques à Lantus et ne
correspondent ni aux UI ni aux unités utilisées pour les autres analogues de l’insuline. Lantus est un
analogue de l’insuline à durée d’action prolongée. Il doit être administré une fois par jour à n’importe quel
moment de la journée mais au même moment chaque jour. La posologie et le moment d’administration
de Lantus doivent être ajustés individuellement. Chez les patients atteints de diabète de type 2,
Lantus peut également être associé à des antidiabétiques oraux. Administration : Lantus est
administré par voie sous-cutanée et ne doit pas être administré par voie intraveineuse. On n’a pas
observé de différences cliniques notables sur le plan des taux sériques d’insuline et de glucose,
suivant que Lantus est administré dans l’abdomen, la région deltoïde ou la cuisse. Il faut néanmoins
effectuer une rotation des sites d’injection dans une même zone d’injection, d’une injection à l’autre.
Il ne faut ni mélanger Lantus à une autre insuline, ni la diluer. Un mélange ou une dilution risquerait
en effet de modifier le profil d’action en fonction du temps et un mélange pourrait provoquer une
précipitation. Chez l’enfant, l’efficacité et la sécurité n’ont été démontrées que lorsque Lantus est
administré le soir. L’expérience étant limitée, l’efficacité et la sécurité de Lantus n’ont pas pu être
démontrées chez l’enfant de moins de 6 ans. Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale modérée
à sévère : l’expérience étant limitée, l’efficacité et la tolérance de Lantus n’ont pu être évaluées
dans ces groupes de patients. Les instructions d’utilisation mentionnées dans la notice doivent
être lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilité à
l’insuline glargine ou à l’un quelconque de ses excipients. Mises en garde et précautions d’emploi
(*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des véhicules et utilisation des
machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés pharmacologiques (*) :
Antidiabétiques, insuline et ses analogues, d’action lente. Incompatibilités (*). Conservation (*) :
Avant ouverture : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage extérieur et
à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact direct avec
le compartiment congélateur ou avec des poches de congélation. Après la première utilisation : le
produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas
25°C. Liste II. AMM et prix : 377 229.8 (EU/1/00/134/034) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar
de 3 ml - 67,49 euros. Remb. Séc. Soc. 65% - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le
Marché : Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd
Romain Rolland 75014 PARIS Tél. : 01 57 63 23 23. Information médicale et pharmacovigilance :
N° Vert 0 800 394 000 - Fax : 01 57 62 06 62. Service stylos injecteurs d’insuline :
N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1.
(*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète
Un nourrisson ayant un gros foie doit être
orienté en service spécialisé en cas de :
• cholestase ;
• splénomégalie ;
• signes de nécrose hépatocellulaire
(cytolyse et parfois ictère, œdèmes,
syndrome hémorragique) ;
• signes associés (dysmorphie faciale,
atteinte ostéo-articulaire, neurologique) ;
• foie ferme ou dur.
1-6-diphosphatase peut également être en cause
(hypoglycémie de jeûne de durée moyenne
+ hyperlactacidémie et hépatomégalie isolée).
L’association à une hypotonie et à une
cardiopathie doit faire évoquer le diagnostic de
glycogénose de type II ou maladie de Pompe,
une cytopathie mitochondriale. ●
RÉFÉRENCES
1. Bernard O. Cholestatic childhood liver diseases. Acta
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disease, 8th ed. New York: McGraw Hill; 2001:1327-403.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
Dénomination et composition (*) : Apidra 100 Unités/ml, solution injectable en stylo
prérempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 100 Unités d’insuline glulisine
(équivalant à 3,49 mg). Chaque stylo contient 3 ml correspondant à 300 Unités. Indication :
Traitement du diabète de l’adulte. Posologie (*) : L’activité du produit est exprimée en
unités. Ces unités sont spécifiques à Apidra et ne correspondent ni aux UI ni aux unités
utilisées pour les autres analogues de l’insuline.Apidra doit être administré un peu avant
(0 à 15 minutes) ou juste après les repas. Apidra s’utilise dans des schémas qui l’associent soit à une
insuline humaine d’action intermédiaire ou d’action prolongée, soit à un analogue de l’insuline d’action
prolongée, soit à des hypoglycémiants oraux. La posologie d’Apidra doit être ajustée in dividuellement.
Apidra doit être administré en injection sous-cutanée dans la paroi abdominale, la cuisse ou la région
deltoïde, ou par perfusion sous-cutanée continue par pompe dans la paroi abdominale. Dans une même
zone d’injection, il convient de varier, d’une injection à l’autre, les sites d’injection et les sites de perfusion.
Le taux d’absorption et, par conséquent, le début et la durée d’action, peuvent être modifiés par le site
d’injection, l’exercice physique ou par d’autres facteurs. L’injection sous-cutanée dans la paroi abdominale
entraîne une absorption légèrement plus rapide qu’à partir des autres sites d’injection. Les patients
doivent être éduqués aux bonnes techniques d’injection. Insuffisance rénale, insuffisance hépatique,
sujets âgés : les besoins en insuline peuvent être diminués. Il n’existe pas d’information clinique suffisante
concernant l’utilisation d’Apidra chez l’enfant et l’adolescent. Les instructions d’utilisation mentionnées dans
la notice doivent être lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications :
Hypersensibilité à l’insuline glulisine ou à l’un des excipients. Hypoglycémie. Mises en garde
et précautions d’emploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des
véhicules et utilisation des machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés
pharmacologiques (*) : Antidiabétiques, insuline et analogues d’action rapide. Incompatibilités (*) :
Conservation : Avant ouverture : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage
extérieur et à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact
direct avec le compartiment congélateur ni avec des poches de congélation. Après la première
utilisation, le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne
dépassant pas 25°C. Ne pas mettre au réfrigérateur. Conserver le stylo à l’abri de la lumière. Liste
II. AMM et prix : 377 220.0 (EU/1/04/285/032) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar de 3 ml –
43,27 Euros. Remb. Séc. Soc. 65 % - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché :
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd Romain
Rolland - 75014 PARIS - Tél. : 01 57 63 23 23. Information médicale et pharmacovigilance :
N° Vert 0 800 394 000 – Fax : 01 57 62 06 02. Service stylos injecteurs d’insuline :
N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1.
(*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète
 121

Grossesse gémellaire

FICHE PRATIQUE
Par Jean-Claude Pons, service de gynécologie-obstétrique, CHU, 38043 Grenoble Cedex 09.

Le dépistage de la gémellité est réalisé par

échographie à 12 semaines d’aménorrhée (SA)
pour toutes les femmes françaises. En cas de
positivité, il est essentiel de faire le diagnostic
de chorionicité : si la grossesse est monochoriale,
mettre en place un suivi rapproché visant
à détecter précocement le syndrome transfuseur-
transfusé.

R Suivi clinique
Ces grossesses à haut risque doivent être suivies
par un obstétricien. Les consultations, en
l’absence de problème particulier, ont lieu une
fois par mois dès le début de la grossesse.
[ Figure – Échographie 3D : grossesse gémellaire bichoriale
[
R
à 11 semaines d’aménorrhée.
Examens complémentaires
Les examens biologiques sont identiques
à ceux des grossesses uniques. Mais une En plus des examens habituels sont
particularité concerne les marqueurs de la recommandés une NFS dès le début de
trisomie 21 : s’ils peuvent être utilisés en cas de la grossesse, des prélèvements vaginaux
grossesse gémellaire, il ne faut pas méconnaître à la recherche d’une vaginose et, à partir
le risque augmenté de fausses couches de 22 SA, une bandelette urinaire tous
(amniocentèses plus nombreuses). La patiente les 15 jours pour dépister une bactériurie
doit en être clairement informée. La mesure de asymptomatique.
la clarté nucale avec des critères de qualité très Échographie mensuelle avec doppler et
stricts reste le meilleur marqueur de dépistage échographie du col à partir de 22 SA en cas
de la trisomie 21. de grossesse gémellaire bichoriale.
Échographie tous les 15 jours avec doppler
et échographie du col à partir de 17 SA en cas
À retenir de grossesse gémellaire monochoriale.
– Distinguer les grossesses monochoriales des bichoriales
est essentiel.
– L’échographie de 12 SA fait le diagnostic de grossesse
R Surveillance intensifiée
Consultation hebdomadaire avec surveillance
gémellaire et du type : bichoriale (cloison épaisse, signe du rythme cardiaque fœtal (intérêt de la sage-
du lambda) ou monochoriale (cloison fine ou absence femme à domicile) :
de cloison). Dans ce dernier cas, elle recherche des signes
– pour une grossesse bichoriale, à partir
prédictifs du syndrome transfuseur-transfusé (mesure de
la clarté nucale). de 34 SA, et plus tôt si complications.
– En cas de tocolyse, utiliser l’atosiban (Tractocile) ; – pour une grossesse monochoriale, à partir
les β-mimétiques ainsi que les anticalciques sont contre- de 24 SA.

R
indiqués.
– Le suivi doit être médical mais aussi social et Arrêt de travail
psychologique. L’entretien du 4e mois, réalisé par un La réduction de l’activité maternelle est
médecin ou une sage-femme, devrait être systématique.
essentielle. Les congés de maternité sont plus
– Dans chaque département, les futurs parents peuvent
longs, et les arrêts de travail complémentaires,
s’adresser à l’association Jumeaux et plus (soutien et mine
d’informations). souvent nécessaires, peuvent débuter entre
20 et 24 SA.

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122
R
FICHE PRATIQUE
Accouchement
Si menace d’accouchement prématuré avant
33 SA, la tocolyse est indiquée pour permettre
le transfert dans un centre de niveau III et la
corticothérapie. Tocolytique conseillé : l’atosiban
(même efficacité que les β-mimétiques mais
moins d’effets secondaires).
Pour les grossesses bichoriales, le terme
optimal est compris entre 36 et 39 SA ;
l’accouchement doit avoir lieu avant 39 SA
(sinon une surveillance intensive doit être mise
en place). L’accouchement est à risque et
nécessite un obstétricien senior, un pédiatre
et un anesthésiste.
Pour les grossesses monochoriales,
mono-amniotiques, surveillance intensive
à partir de 26 SA en maternité de niveau III.
Pour la plupart des équipes, naissance vers
34-36 SA, certaines pratiquant une césarienne
et d’autres l’accouchement par voie vaginale.
R Risques spécifiques
Le syndrome transfuseur-transfusé ne survient
qu’en cas de grossesse monochoriale
(anastomoses vasculaires entre les 2 placentas).
Dans 15 % des cas, ces anastomoses sont
fonctionnelles et le syndrome apparaît.
En l’absence de traitement, l’évolution se fait
vers l’avortement spontané au 2e trimestre.
La coagulation des anastomoses placentaires
par laser Yag sous contrôle fœtoscopique
a transformé le pronostic de ces grossesses.
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Pons JC, Medoun M, Dilai N. Suivi prénatal
R Risques non spécifiques
des grossesses gémellaires. In: Cabrol D, Pons JC,
Goffinet F. Traité d’obstétrique. Paris: Médecine-
Sciences-Flammarion; 2003: 359-68.
➜ Goffinet F, Hassabli M, Cabrol D. Accouchement
des grossesses multiples. In: Cabrol D, Pons JC,
Goffinet F. Traité d’obstétrique. Paris: Médecine-
Sciences-Flammarion; 2003: 857-69.
➜ Recommandations pour la surveillance et le suivi
des grossesses gémellaires. Réseau « Sécurité
naissance – Naître ensemble » des pays de Loire.
http://www.reseau-naissance.com/medias/
proto_ gemellaire_mai_2006.pdf
➜ Pons JC, Charlemaine C, Papiernik E.
Les grossesses multiples. Paris: Médecine-Sciences-
Flammarion; 2000: 311 p.
➜ Monographie Les jumeaux. Que dire aux (futurs)
parents ? Rev Prat 2006;56:2219-67.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 816 l 25 FÉVRIER 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
Que dire à vos patientes ?
– Dès le début de la grossesse, s’informer sur les
soutiens et les aides organisés pour la mère et la famille
à la sortie de la maternité.
– Ne pas minimiser les difficultés de la grossesse,
de l’accouchement et surtout des premières années.
– L’allaitement maternel est possible et doit être
encouragé.
– Travailler au développement de chaque enfant
en reconnaissant ses problèmes spécifiques, en particulier
dans le domaine du langage et de l’éducation.
Une malformation grave chez l’un des jumeaux
pose le problème de l’interruption sélective
avec ses difficultés techniques mais aussi
psychologiques. La prise en charge ne se conçoit
que dans un centre pluridisciplinaire de
diagnostic prénatal.
La mort in utero d’un jumeau est plus
fréquente en cas de grossesse monochoriale
(risque lié au syndrome transfuseur-transfusé ou
à l’enroulement des cordons en cas de grossesse
mono-amniotique). Autre cause fréquente :
l’hypertension artérielle.
Les accidents funiculaires (nœud, circulaire,
ceinture, bretelle et enroulement des cordons)
font toute la gravité des grossesses mono-
amniotiques.
Les siamois, généralement dépistés à
l’échographie du 1er trimestre, sont à l’origine
d’une demande d’interruption médicale de
grossesse.
La prématurité est la première complication,
avec un risque multiplié par 8 par rapport à une
grossesse unique. À prévenir impérativement
en réduisant l’activité maternelle.
La pré-éclampsie est 3 fois plus fréquente au
cours des grossesses gémellaires.
Le retard de croissance intra-utérin est
la 2e cause de mortalité périnatale des jumeaux.
L’analyse de cette pathologie est très différente
selon que la grossesse est mono- ou bichoriale,
la première faisant rechercher avant tout un
syndrome transfuseur-transfusé. ●
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.
 199

Hidradénite suppurée

FICHE PRATIQUE
Par Jean Revuz, 11, Chaussée de la Muette, 75016 Paris.

– Une affection fréquente – 1 % de la population

française, 65 % de femmes – et méconnue.
– 8 ans en moyenne entre les premiers
symptômes et le diagnostic.
– Un tiers des patients le font seuls sur Internet.

R Clinique
Débute habituellement après la puberté, sévérité
maximale à l’âge de 20-30 ans.
Lésion précoce : un nodule solitaire, douloureux,
« muet » durant des semaines ou des mois, avec
des épisodes inflammatoires, douloureux et
récidivants.
Lésion arrondie, sans nécrose centrale et
profonde (à la différence d’une furonculose,
erreur fréquente).
Durée moyenne d’un nodule douloureux :
7 jours, mais plusieurs peuvent co-exister ou
se chevaucher, ne laissant aucun répit.
Les nodules peuvent rester « aveugles » c’est-à-
dire ne pas s’abcéder mais au fil de l’évolution,
la majorité d’entre eux forment un abcès et se
fistulisent, évacuant un contenu purulent. D’où
fistules et tunnels avec écoulement intermittent
de matériel séropurulent et sanguinolent.
Fréquents comédons séquellaires multipores
ou unipores.
Cicatrisation avec une fibrose dense :
plaques indurées dans les aisselles surtout
et accessoirement dans les aines, comme des
bandes linéaires en relief. Pas d’adénopathie.
R Diagnostics différentiels
Sites atteints : la région inguinale, les aisselles,
la zone péri-anale et périnéale, les seins et les plis
sous- et intermammaires, les fesses. Chez la
femme, aisselles, aine et région sous-mammaire ;
chez l’homme, zone périnéale et péri-anale, fesses.
Sévérité et évolution variables mais toujours
chroniques.
Formes cliniques. Certaines sont « bénignes »,
intermittentes ; d’autres sévères, progressives,
avec des exacerbations aiguës et des rémissions
conduisant à des tableaux impressionnants et
invalidants : douleur, inconfort, tuméfactions,
écoulements sérosanglants, parfois malodorants
R Étiologie
perturbent gravement la qualité de vie.
Classification de Hurley (ancienne mais utile) :
Hidradénite suppurée
axillaire ; stade 2 de
Hurley dont 1 sévère,
en haut.
– stade 1: abcès unique ou multiples sans
fistule et sans cicatrice ;
– stade 2 : abcès récidivant avec sinus, tunnels
et cicatrices. Une ou plusieurs lésions
séparées par de la peau saine ;
– stade 3 : atteinte diffuse ou quasi diffuse avec
abcès et fistules interconnectées et cicatrices
hypertrophiques ;
– guide le choix entre traitement médical ou
chirurgie limitée, au stade 1, et chirurgie
radicale d’exérèse au stade 3.
Furoncles, anthrax, furonculose dans les
formes de début. Infection des glandes de
Bartholin. Kystes épidermiques enflammés ou
non enflammés. Lymphogranulome vénérien,
scrofuloderme, actinomycose. Fistules
congénitales.
Mais la maladie est surtout méconnue : les
nodules abcédés sont drainés puis méchés aux
urgences – un supplice pour les patients – sans
que la chronicité ni les récidives aient attiré
l’attention…
Histoire familiale chez 30-40 % des patients.
80 % sont fumeurs mais le tabac n’est pas un
facteur de risque reconnu.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 818 l 17 MARS 2009

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200
FICHE PRATIQUE
Maladies associées
L’atteinte initiale est, comme dans l’acné, une occlusion
du follicule pileux, cependant l’association avec une
acné sévère est rare ; habituellement, la maladie
commence à l’âge où l’acné cesse. Les traitements de
l’acné sont inefficaces. La maladie de Crohn pose un
problème de diagnostic différentiel dans les localisations
perinéales en même temps que d’association. Des
cancers cutanés peuvent compliquer des localisations
périnéales ou fessières.
Surpoids et obésité sont à la fois des facteurs de
risque et aggravants. Les cosmétiques, le rasage,
l’épilation, le talc sont à tort incriminés.
Ce n’est pas une maladie infectieuse mais on
trouve dans les lésions des germes variés :
streptocoques, staphylocoques, Escherichia coli,
bactéries anaérobies, Proteus.
Inutile de prélever. Un traitement antistaphylo-
coccique fait sur la foi d’un prélèvement
superficiel est habituellement infructueux.
R Stratégie thérapeutique
Guérison définitive si exérèse chirurgicale large
mais à n’envisager qu’en cas de maladie avancée
(stade 3 ou stade 2 avancé). À l’inverse, dans les
phases précoces : traitements plus modérés
médicaux ou chirurgicaux ne sont pas
L’auteur délcare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.
mutuellement exclusifs. Leur combinaison
simultanée ou successive est très souvent, voire
toujours nécessaire.
Phase aiguë
Nodules douloureux récurrents sans tendance
à l’ouverture avec des rémissions plus ou moins
prolongées.
Cure courte d’antibiotiques systémiques dès
les premiers symptômes pour abréger la douleur
et éviter l’abcédation avec une dose de charge
initiale (ce qui suppose que le patient ait le
médicament sur lui) : amoxicilline-acide
clavulanique, fluoroquinolones, céphalosporines,
clindamycine, rifampicine.
Corticoïdes intralésionnels, par exemple,
triamcinolone 5 à 10 mg si échec de
l’antibiothérapie.
Si échec des traitements préventifs, inciser
soulage immédiatement la douleur et permet
d’évacuer le pus. Éviter le méchage – cauchemar
des patients.
Prévenir les récidives par cyclines ou gluconate
de zinc à forte dose.
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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
Phase chronique
Dans les formes très évolutives et
inflammatoires, utiliser l’association
clindamycine, rifampicine, ou plus « modernes »
mais plus risqués, les antiTNF.
Si stade 3 ou stade 2 avancé, traiter pendant
un mois avant la chirurgie peut être utile, pour
alléger le geste et prévenir les complications
infectieuses postopératoires.
Doses élevées de corticoïdes systémiques
pour réduire la douleur et l’inflammation mais
pas plus de 2 mois. Pas d’efficacité des anti-
androgènes ni des rétinoïdes. La Dapsone
(efficace chez 5 malades après 2 à 4 semaines)
doit être utilisée avec prudence, compte tenu de
ses effets secondaires.
La chirurgie, réputée mutilante, a souvent
mauvaise réputation, injustifiée si le chirurgien
est expérimenté. Parfois présentée à tort comme
le seul traitement efficace.
Excision locale avec fermeture primitive si
atteinte limitée, particulièrement en cas d’abcès
récidivant dans la même localisation. Peu morbide.
Attention aux excisions insuffisantes avec
suppuration postopératoire et désunion de suture.
L’extériorisation avec ouverture des sinus sans
couverture peut être une option avant la
chirurgie large. Des récidives surviennent
cependant.
Exérèse radicale avec cicatrisation ou greffe
de 2e intention. Suffisante en largeur et en
profondeur pour enlever toutes les lésions
suppurantes, les fistules et les sinus.
Cartographie des fistules peropératoire :
essentielle. La fermeture primitive est parfois
réalisée dans les aisselles mais elle peut limiter
la mobilité des bras. La fermeture secondaire est
obligatoire dans les régions génitales et anales.
Elle peut être obtenue par cicatrisation
secondaire « dirigée » ou par greffe secondaire
ou parfois par lambeau.
Récidives possibles dans tous les cas (exérèse
insuffisamment large mais aussi maladie
plurifocale). ●
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Jemec G, Revuz J, Leyden J. Hidradénite suppurée,
1 vol. Paris: Springer Verlag; 2008.
➜ Orphanet : http://www.orpha.net/consor/cgi-
bin/OC_Exp.php?Ing=FR&Expert=387
 233

Hypotension orthostatique

FICHE PRATIQUE
Par Maxime Godard, Marie Brihier, Marc Verny, Jacques Boddaert,
centre de gériatrie, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris Cedex 13. maxime.godard@psl.aphp.fr

– Fréquente (jusqu’à 50 % selon la population)

et grave (risque de chutes) chez les sujets âgés. SNC
• Lésions du tronc cérébral
– Sa prévalence augmente avec l’âge, les • Démence à corps de Lewy
pathologies associées (HTA, diabète, maladies SNP • AVC multiples
neurodégénératives), la iatrogénie et l’autonomie • Diabète • Atrophie multisystématisée
• Alcool • Myélopathies
des patients. Elle varie de 30 % chez les sujets • Amylose • Maladie de Parkinson idiopathique
> 75 ans à plus de 50 % chez ceux en institution
(70 % chez ceux en court séjour gériatrique). Pathologies Facteurs favorisants

R Définition et mesure
– Définition : baisse de la PAS  20 mmHg et/ou
Pathologies
aiguës
• Troubles
du SNA • Hypertension
artérielle

de la PAD  10 mmHg, dans les 3 minutes après du rythme/ Hypotension

l’orthostatisme.1 La fréquence cardiaque (FC) conduction orthostatique
Modifications
cardiaque
n’a pas de valeur diagnostique mais aide à en • Déshydratation liées à l’âge
préciser le mécanisme. Une augmentation • Anémie
> 10-15 batt/min témoigne d’une bonne réponse Cause iatrogène
du système nerveux autonome. Neurologiques Cardiovasculaires Autres
– Après 10 minutes de repos en décubitus, Tricycliques IMAO Dérivés nitrés, Dérivés morphiniques
2 mesures de PAS, PAD et FC de repos (pour Bromocriptine, vasodilatateurs Traitements
L-dopa Antihypertenseurs des troubles urinaires :
s’assurer de leur stabilité), la dernière série Sélégine, centraux alfuzosine, doxazosine,
de valeurs servant de référence. Anticholinergiques Diurétiques, tamsulosine, terazosine
– Puis sur le patient verticalisé de manière active, Neuroleptiques inhibiteurs calciques anticholinergiques
IEC, ARA2, β-bloquants
avec aide si besoin, 3 mesures consécutives
à 1, 2 et 3 minutes après le lever.
– Mais faible reproductibilité : une recherche
négative n’élimine pas le diagnostic.
– Si symptomatologie évocatrice ou dans un
R Conséquences
– Risque élevé de chutes, en particulier chez
contexte de chutes, répéter les mesures, voire les sujets âgés (y compris asymptomatiques),
considérer le diagnostic comme positif même facteur de morbidité et de mortalité, avec un
si la recherche a été négative. retentissement important sur le plan
– Étiologies nombreuses (figure). fonctionnel, psychologique et social.
– Si hypotension orthostatique symptomatique – Chutes associées à des fractures (surtout
« aiguë », rechercher en priorité une modification extrémité supérieure du fémur).
thérapeutique favorisant un événement iatrogène, – Fort impact psychologique avec possible
une déshydratation ou encore une anémie. syndrome post-chute (rétropulsion, anxiété,
voire phobie de la marche) source de perte
d’autonomie définitive, véritable urgence
diagnostique et thérapeutique.
Principales conséquences – La répétition des chutes ou des lipothymies
Immédiates : malaises, chutes, traumatisme, syndrome peut entraîner une restriction de l’autonomie,
confusionnel. avec appréhension à la marche (encadré ci-contre).

R
Intermédiaires : peur de la chute, syndrome post-chute,
troubles cognitifs, restriction d’activité, perte d’autonomie Aspects cliniques
motrice.
Indirectes : altération de la qualité de vie, hospitalisation, – Souvent asymptomatique, le contexte
entrée en institution. (orthostatisme, changements de position) est
l’élément le plus évocateur du diagnostic.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 819 l 1ER AVRIL 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

234
FICHE PRATIQUE
Physiopathologie
Le passage à l’orthostatisme met en jeu différents
acteurs, du système nerveux autonome au cœur, en
passant par la paroi artérielle. L’orthostatisme entraîne
une redistribution du sang sous le diaphragme (jusqu’à
1 litre), s’accompagnant d’une diminution du retour
veineux, d’une baisse du remplissage et d’une diminution
transitoire du débit cardiaque ainsi que de la PA. En
réponse, les barorécepteurs aortiques et carotidiens sont
activés, entraînant une stimulation sympathique et une
inhibition parasympathique.
Cette réponse permet un rétablissement du débit
cardiaque et de la PA, par une augmentation des
résistances vasculaires (via les récepteurs α-adrénergiques),
de la fréquence et de l’inotropisme cardiaques (via les
récepteurs β-adrénergiques). L’âge influence la réponse
hémodynamique à l’orthostatisme, par baisse de sensibilité
des barorécepteurs, augmentation de la rigidité de la paroi
artérielle et trouble de la relaxation myocardique.
– Symptomatologie variable : malaise, flou
visuel, faiblesse généralisée, voire tableau
syncopal. Survenue en post-prandial : évoquer
en priorité une hypotension post-prandiale
(physiopathologie différente), survenant le plus
souvent en position assise après un repas, et
dont la recherche est standardisée.2
– Rechercher des facteurs aigus précipitants
(anémie, hypovolémie, insuffisance cardiaque)
ou des pathologies favorisantes (syndrome
parkinsonien, neuropathie périphérique, atteinte
des fonctions cognitives).
– À l’ECG : trouble du rythme ou de la conduction,
signes d’ischémie et d’hypertrophie ventriculaire
gauche ?
R
Traitement
M. Godard déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
D’abord non médicamenteux
– En premier, réévaluer tous les responsables
potentiels (dérivés nitrés, antidépresseurs
tricycliques, neuroleptiques, -bloquants).
– Si HTA, débuter les antihypertenseurs à petites
doses et les augmenter progressivement. Leur
bénéfice au long cours sur la paroi artérielle et la
réponse hémodynamique à l’orthostatisme sont
démontrés et ne doivent pas être remis en cause
par une introduction trop brutale.
– Rechercher et traiter tout facteur intercurrent
susceptible de favoriser une hypotension.
– Puis envisager la contention veineuse, et ce quel
que soit l’état veineux du patient (bien que son
efficacité ne soit pas démontrée).
– D’autant plus utile qu’il existe des signes
d’insuffisance veineuse (varices, dermite ocre,…).
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– Utiliser des bas de classe 2 avec pose le matin
avant le lever (pour s’opposer à la stase veineuse
lors de la verticalisation) en les retirant le soir au
coucher,3 en s’aidant s’il le faut d’un passage
infirmier à domicile.
– Éduquer le patient (essentiel), selon ses
fonctions cognitives, notamment sur la nécessité
de décomposer l’orthostatisme en différentes
étapes, surtout après un décubitus prolongé.
– Poursuivre ou reprendre une activité physique
adaptée, type marche rapide.
Si ces mesures échouent, envisager
un traitement médicamenteux
– Fludrocortisone (minéralocorticoïde de
synthèse) provoque une expansion volémique
par rétention hydrosodée.
– Dose initiale : 0,1 mg/j, à augmenter de 0,1 mg
toutes les semaines jusqu’à 1 mg/j.
– Effets secondaires : œdèmes des membres
inférieurs, hypokaliémie, céphalées, HTA et
insuffisance cardiaque.4
– Midodrine (Gutron, agoniste α), a des
propriétés vasopressives sélectives.
– Dose initiale : 2,5 mg/j, avec augmentation de
2,5 mg par semaine jusqu’à 10 mg 3 fois/j.
– Pour plus d’efficacité, donner la dose du matin
tôt et celle du soir avant 18 heures.
– Principaux effets secondaires : HTA, pilo-
érection, prurit ou paresthésies.
– Contre-indiquée chez les coronariens, insuffisants
cardiaques ou si insuffisance rénale aiguë.
– Prudence chez les patients sous-bradycardisant .5
– Associer fludrocortisone et midodrine (à faibles
doses) est synergique.
– Pas d’efficacité des autres thérapeutiques
(inhibiteurs des prostaglandines, méthylxanthine,
certains à éviter chez le patient âgé). ●
RÉFÉRENCES
1. The consensus committee of the American autonomic
society and the American academy of neurology. Consensus
statement on the definition of orthostatic hypotension, pure
autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology
1996;46:1470.
2. Oberman AS, Harada RK, Gagnon MM, Kiely DK, Lipsitz LA.
Effects of postprandial walking exercise on meal-related
hypotension in frail elderly patients. Am J Cardiol 1999;
84:1130-2, A11.
3. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, et al. Lower limb
and abdominal compression bandages prevent progressive
orthostatic hypotension in elderly persons. J Am Coll Cardiol
2006;48:1425-32.
4. Hussain RM, McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA.
Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in
the elderly. Heart 1996;76:507-9. Erratum in Heart 1997;77:294.
5. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA.
Efficacy of milodrine vs placebo in neurogenic orthostatic
hypotension. A randomized, double-blind multicenter study.
Milodrine Study Group. JAMA 1997;277:1046-51. Erratum in
JAMA 1997;278:388.
 17

Infiltration du canal carpien

FICHE PRATIQUE
Par Henri Lellouche, unité rhumatologique des affections de la main, hôpital Lariboisière, 75475 Paris Cedex 10 ;
Institut de l’appareil locomoteur Nollet, 75017 Paris.

R Le contexte
La compression du nerf médian au poignet,
responsable du syndrome du canal carpien, est
un motif fréquent de consultation. Les formes
idiopathiques sont le plus souvent liées à des
ténosynovites des fléchisseurs non spécifiques
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

dues aux travaux répétitifs et aggravées par des

facteurs de risque comme l’obésité, l’alcoolisme,
le diabète (hors neuropathies) et l’âge.

R Un diagnostic facile
Des paresthésies nocturnes dans le territoire 1
médian (partie palmaire des 3 ou 4 premiers
doigts) aggravées par la flexion (test de Phalen)
ou la percussion (test de Tinel) sur le poignet et
soulagées par des mouvements de mobilisation
des mains sont très évocatrices de syndrome du
canal carpien.
En cas de doute, un électromyogramme (voire
une échographie) peut être utile.

R Quels corticoïdes locaux ?

En première intention et en l’absence de signe
neurologique déficitaire, sont recommandés les
dérivés cortisonés d’action immédiate comme 2
l’acétate de prednisolone à la dose de 1 à 2 mL.
Le cortivazol (Altim) et la bétaméthasone
(Diprostène) sont des dérivés d’action semi-
retard au pouvoir conjonctivo-atrophiant non
négligeable : il faut les utiliser en injections très
peu nombreuses et espacées d’au moins 8 jours.
Les produits « retard » sont contre-indiqués
car potentiellement nocifs pour la peau, les
structures tendineuses et le tronc nerveux.1

R Comment infiltrer ?
Les conditions d’asepsie sont classiques
(désinfection iodée large, répétée et soigneuse)
et l’aiguille est une 5/10, 16 mm. Le patient est
en position assise ou en décubitus dorsal,
poignet en supination et légère flexion palmaire.
Le meilleur repère est le point situé au dessus
du pli de flexion supérieur du poignet en dedans
de la saillie palpable du petit palmaire, et non
comme certains le recommandent entre les
tendons des deux palmaires, où l’on risque alors
3
Fig. 1 – Repérer le point d’injection en dedans de la saillie
palpable du palmaris longus.
Fig. 2 – Faire saillir les tendons des palmaires.
Fig. 3 – Mettre le poignet en légère flexion palmaire.
le contact avec le tronc du nerf médian (fig. 1).
La flexion contrariée de la main permet de
mieux voir la saillie des tendons (fig. 2). La
position du poignet en légère flexion ouvre

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 793 l 15 JANVIER 2008

 18
FICHE PRATIQUE
[ Fig. 4 – Injecter sans résistance.
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
l’espace du canal et facilite l’injection sans
tension (fig. 3). L’aiguille, enfoncée jusqu’à la
garde, suit un trajet oblique en bas et
légèrement en dedans. L’injection de 1,5 à 2 mL
du dérivé cortisoné doit se faire sans sensation de
résistance (fig. 4).
Le geste non douloureux peut être plus
confortable après application d’un patch
anesthésique.2
Une réaction douloureuse immédiate ou
secondaire est possible, mais rare avec la
prednisolone. Un ménagement de la main est
recommandé pendant 48 heures.
R Pour quelle efficacité ?
Une deuxième (voire une troisième) infiltration
peut être pratiquée à 8 jours d’intervalle. Le délai
entre la première et la deuxième varie selon les
praticiens : d’une semaine à 6 mois. La deuxième
et la troisième injection sont souvent moins
efficaces que la première.
Nerf médian
Grand palmaire
Long fléchisseur
du pouce
Rameau palmaire
du médian
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 793 l 15 JANVIER 2008
L’efficacité à 3 mois est de plus de 90 % si
l’indication est bien posée.3
La décompression chirurgicale du nerf médian
est indiquée lorsque le traitement médical est
inefficace ou s’il y a des signes d’atteinte motrice
ou sensitive importants.4
Les complications sont rares en dehors des
quelques réactions douloureuses immédiates.
Très exceptionnelle et sévère, l’infection est à
redouter, notamment chez les sujets à risque
(diabétiques et insuffisants rénaux).
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
[ concernant cet article.
RÉFÉRENCES
1. Lermusiaux JL, Lellouche H, Badois FJ, Teyssedou JP, Roulot E.
Le syndrome du canal carpien : mise au point. Attitudes
pratiques. In : La main rhumatologique. Paris: Med-Line Éditions;
2003:123-30.
2. Nalamachu S, Crockett RS, Mathur D. Lidocaine patch 5 for
carpal tunnel syndrome: how it compares with injections: a pilot
study. J Fam Pract 2006;55:209-14.
3. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff , Shekhar S, Goel D. A
prospective study of the long-term efficacy of local methyl
prednisolone acetate injection in the management of mild carpal
tunnel syndrome. Rheumatology (Oxford) 2005;44:647-50.
4. Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, Sanchez-Olaso A, Millan I.
Surgical decompression versus local steroid injection in carpal
tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open,
controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:612-9.
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Wallach F, Masmejan E. Syndrome du canal
carpien : quand faut-il opérer ? Rev Prat Med Gen
2006;20:12-5.
➜ Maugars Y. Radiculalgie et syndrome canalaire.
Rev Prat 2005;55:81-90.
Petit palmaire
Point d’injection
Ligament annulaire
antérieur du carpe
Schéma des repères anatomiques (J.P. Teyssedou)

IRM en neurologie
Par Laurent Piérot, service de radiologie, CHU-hôpital Maison-Blanche, 51092 Reims Cedex. lpierot@gmail.com
Examen de référence en neurologie sauf
quelques exceptions (hémorragie sous-
arachnoïdienne à la phase aiguë, traumatisme
crânien à la phase aiguë…). Important de
respecter quelques contre-indications : port d’un
pacemaker ou présence de matériel métallique
(chirurgical ou corps étranger).
Technique non irradiante utilisant un champ
magnétique dont la puissance définit celle de
l’appareil IRM : 0,5, 1,0, 1,5 ou 3,0 teslas. Des
champs plus élevés sont à l’étude (pour améliorer
la résolution temporelle et spatiale et donc
la qualité de l’examen). On utilise différentes
séquences (T1, T2, Flair…), avec ou sans injection
de produit de contraste (gadolinium).
Plus récemment, étude des vaisseaux avec
l’angio-IRM, de la biochimie du cerveau (spectro-
IRM), des fonctions du cerveau (IRM fonctionnelle
d’activation), des faisceaux de fibres (tractographie),
et de la perfusion cérébrale (IRM de perfusion).
Grande variété d’examens, selon la
symptomatologie du patient et la pathologie
recherchée.
Accompagner la prescription de renseignements
cliniques détaillés et d’une orientation
étiologique aussi précise que possible.
R
Pathologies
cranio-encéphaliques
Accidents vasculaires
Diagnostic extrêmement précoce des AVC
ischémiques (dès la première heure, fig. 1)
permettant la mise en œuvre de thrombolyse
1A 1B
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
429
FICHE PRATIQUE
intraveineuse ou intra-artérielle. Séquences
d’angio-IRM au niveau du crâne comme au
cou : rôle important dans la détection des
lésions vasculaires responsables.
Hémorragies cérébrales : diagnostic très
précis à toutes les phases évolutives de
l’hématome. Rôle important dans le diagnostic
étiologique des hémorragies intracrâniennes
grâce aux séquences conventionnelles
et à l’angio-IRM (fig. 2).
Tumeurs cranio-encéphaliques
Modalité de choix pour l’exploration et le suivi.
Les tumeurs cérébrales primitives (tumeurs
gliales ou gliomes ; fig. 3) associent de façon
variable une infiltration tumorale, des
calcifications, des formations kystiques, des
remaniements hémorragiques et un œdème
péritumoral rendant compte d’un signal
volontiers hétérogène en IRM. Une prise de
contraste lésionnelle est visible plus souvent
en cas de lésion évolutive ou maligne. Possibles
œdème péritumoral et effet de masse sur les
structures adjacentes.
Examen de choix pour rechercher les
métastases cérébrales (fig. 4), de loin les
tumeurs cérébrales les plus fréquentes ; 25 %
sont uniques et 75 % multiples. Cancers le plus
souvent en cause : bronchiques et mammaires.
Métastases cérébrales bien visibles après
injection de gadolinium sous forme d’une prise
de contraste nodulaire ou annulaire.
Tumeurs se développant en dehors des
structures cérébrales, soit dans les méninges
Fig. 1 - Accident ischémique
cérébral visible à la première
heure en séquence
de diffusion (1A) et non
en séquence Flair (1B).
Fig. 2 - ARM cérébrale
montrant un anévrisme
de la terminaison de l’artère
2 carotide interne droite.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 824 l 16 JUIN 2009
430

mais en recrudescence avec l’épidémie

FICHE PRATIQUE

de sida, examen le plus sensible pour détecter

les lésions infectieuses cérébrales, mais assez

D’après Guillevin R. Rev Prat 2006;56:1757-67.

D’après Guillevin R. Rev Prat 2006;56:1757-67.
peu spécifique.
Épilepsie : examen de choix pour identifier
la lésion cérébrale responsable.
Maladie d’Alzheimer : l’imagerie permet d’une
part d’écarter les causes durables de démence,
comme l’hydrocéphalie à pression normale,
l’hématome sous-dural chronique, ou certaines
tumeurs cérébrales, et d’apporter quelques
Fig. 3 – Gliobastome Fig. 4 – Métastase. arguments en faveur du diagnostic. Mais elle
y est assez peu performante. Elle permet
d’évoquer le diagnostic de démence vasculaire.
Peu d’informations pour diagnostiquer
une maladie de Parkinson.

R Pathologies
médullo-rachidiennes
Seule cette technique montre précisément
la moelle épinière et les racines.
Fig. 5 – Tumeur méningée Fig. 6 – Neurinome du VIII.
(méningiome). Diagnostic des tumeurs médullaires,
des malformations vasculaires, et des atteintes
inflammatoires et infectieuses de la moelle.

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.

(méningiomes) ou le long de la gaine des nerfs Elle met en évidence des affections rachidiennes,
(neurinomes, notamment du paquet acoustico- en particulier les métastases vertébrales,
facial), identifiées par leur topographie. et des affections discales et dégénératives.
Méningiomes : le long de la voute ou de la base Premier examen à réaliser en cas de sciatique
du crâne (fig. 5). Neurinomes du VIII (fig. 6) ou de cruralgie résistant au traitement médical.
dans le conduit auditif interne ou dans la citerne À faire rapidement si compression médullaire
de l’angle pontocérébelleux. Habituellement, aiguë pour en préciser le mécanisme (tumoral,
prise de contraste intense après injection de infectieux, autre) et organiser au mieux la prise
gadolinium. en charge.

Autres affections
Élément fondamental du diagnostic de la SEP.
R Conclusion
Intérêt majeur dans le diagnostic des AVC,
On voit de façon précise les plaques des tumeurs cérébrales, des affections
de démyélinisation et on peut, notamment grâce démyélinisantes.
à l’injection de produit de contraste, préciser Apport plus limité pour les maladies
le caractère actif ou non de la maladie (fig. 7). dégénératives (Alzheimer ou Parkinson).
Pour les pathologies infectieuses cranio- Référence en pathologie médullo-rachidienne,
encéphaliques relativement peu fréquentes seule technique montrant précisément la moelle.●

Fig. 7 – Coupes axiales du

cerveau passant par le même
niveau (corps des ventricules
latéraux) chez un même
D’après Ranjeva JP. Rev Prat 2006;56:1326-34.

malade atteint de sclérose en

plaques récurrente-rémittente
lors de la même séance
d’acquisition.
De gauche à droite :
séquence pondérée en T2 ;
séquence en Flair ;
séquence en T1 avec injection
de produit de contraste.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 824 l 16 JUIN 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

0237_MG838_FP_fayet 17/03/10 17:33 Page 237
Larmoiement : que faire ?
Par Bruno Fayet, Emmanuel Racy, service d’ophtalmologie, Hôtel-Dieu, AP-HP, 75181 Paris Cedex 04.
Accumulation anormale de larmes dans
la fente palpébrale pouvant s’accompagner
d’un ruissellement sur la joue (épiphora).1
R Physiologie
Le film lacrymal se place devant la cornée
et la conjonctive (pellicule de 4 microns).
Les paupières en étalent, à la manière d’un
essuie-glace, les différentes composantes.
Le clignement facilite également l’écoulement
des larmes vers les voies lacrymales d’excrétion
(VLE). C’est le moteur de la pompe lacrymale.
Trois voies d’élimination (évacuation)
– Résorption cornéo-conjonctivale.
– Évaporation : variable selon le climat,
l’environnement, la taille de la fente palpébrale,
la fréquence du clignement...
– Enfin, évacuation active dans les voies
lacrymales d’excrétion, canalicules lacrymaux
supérieur et inférieur, situés à la partie médiale
des paupières. Ils s’abouchent dans le sac
lacrymal, qui se poursuit par le canal lacrymo-
nasal, lequel s’ouvre dans le méat nasal inférieur
de la fosse nasale correspondante.
La balance lacrymale est l’équilibre entre
les apports et des sorties.
Larmoiement = équilibre rompu. Soit par
augmentation des apports (larmoiement
par hypersécrétion) quelle qu’en soit la cause,
soit par obturation des VLE (hypo-excrétion).
R Diagnostic
D’abord identifier le mécanisme
par l’interrogatoire et l’inspection.
[ Fig. 1 – Abcès avec fistule. ] [ Fig. 2 – Ectropion pli gauche.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 838 l DU 22 AU 26 MARS 2010
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
237
FICHE PRATIQUE
Production de larmes
L’essentiel de la sécrétion aqueuse provient des glandes
lacrymales principales situées à la partie supéro-externe
de l’orbite.
La composante muqueuse provient des glandes
lacrymales accessoires disséminées dans la conjonctive.
Les glandes de Meibomius, situées dans les paupières,
produisent la plus grande partie de la fraction lipidique.
La régulation des larmes est mal connue. La sécrétion
de base (qui diminue vers 60 ans) est complétée par
une sécrétion paroxystique, principalement aqueuse,
déclenchée par une irritation trigéminale (kératite,
érosion cornéenne…) ou par des facteurs humoraux,
nerveux et psychiques (rires, tristesse…).
Larmoiements par hypersécrétion
– Associés à une sensation de gène, voire
même de douleur franche et photophobie
(symptômes dominants). Si larmoiements
réflexes : volontiers abondants et bilatéraux.
Au maximum s’accompagne d’une rhinorrhée
satellite, notamment si irritation trigéminale.
– Dans la majorité des cas, traitement non
chirurgical. Pour les faire disparaître : supprimer
la cause, point de départ de la mise en jeu
de l’arc réflexe.
– Exemple : l’entropion. Bord ciliaire basculé en
arrière et cils frottant sur la cornée, entraînant
une kératite, qui stimule la production de
larmes…
– Examen ophtalmologique d’autant plus
urgent que début soudain, symptômes bruyants
et baisse d’acuité visuelle.
] [ Fig. 3 – Exploration instrumentale. ]
0237_MG838_FP_fayet 17/03/10 17:33 Page 238

238
FICHE PRATIQUE
Étiologies les plus fréquentes : corps étrangers
intracornéens, érosions récidivantes, dystrophies
superficielles, accidents de lentilles (la retirer
et adresser le patient avec lentilles et étuis),
ulcérations de cornées (traumatiques,
herpétiques...).
Larmoiements par hypo-excrétion
Dits « passifs » (avec ou sans sécrétions associées),
ils sont le plus souvent isolés et chroniques.
– Vérifier que la marge palpébrale qui supporte
la rivière lacrymale est bien au contact du globe
oculaire. Les voies lacrymales sont perméables
lors de l’exploration instrumentale (sondage
et/ou lavage des voies lacrymales).
– Traitement, lorsqu’il est nécessaire : chirurgical.
– Pour les ectropions (gouttière décollée
de sa toiture) : repositionner la rivière lacrymale
au contact de l’œil.
Si sténoses anatomiques, deux interventions
possibles :
– intubation des voies lacrymales2 (cathétérisme
à demeure de la voie lacrymale d’excrétion par
un fil de silicone souple) ;
– dacryocystorhinostomie3 (drainage du sac
lacrymal dans le méat moyen de la fosse nasale en
court-circuitant le canal lacrymo-nasal obturé. ●
RÉFÉRENCES
1. Ducasse A. L’appareil lacrymal. Paris: Elsevier; 2006.
2. Fayet B, Ruban JM. Intubations des voies lacrymales.
In: Ducasse A, ed. Les voies lacrymales, 1re ed. Paris: Masson;
2006: 429-55.
3. Katowitz JA, Low JE, Covici SJ, Goldstein JB. Probing and
silastic intubation. In: Katowitz JA, ed. Pediatric oculoplastic
surgery. New York: Springer; 2002: 309-24.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans ce texte.

PROBLÈMES POLITIQUES ET SOCIAUX, OCTOBRE 2009, N° 965.

Presse/ Stress et risques psychosociaux au travail. La Documentation française. SINGULIERS GÉNÉRALISTES.
Livre Sous la direction d’Annie Thébaud-Mony et Nathalie Robatel. Sous la direction de Géraldine Bloy
et François-Xavier Schweyer.
Comprendre les liens entre travail Presses de l’EHESP, 424 pages, 30 euros.

et souffrance mentale Single men ?

Du fait de leur formation et de leur
mode d’exercice, en face-à-face avec
un patient isolé de son contexte,
les médecins ont spontanément
tendance à aborder les problèmes de
souffrance mentale comme étant issus
d’un déterminisme propre à l’individu
qu’ils prennent en charge. Ils
reconnaissent l’influence de facteurs
favorisants en
provenance de
son milieu de
vie, mais ils ne
savent pas trop
comment les
intégrer à leur
pratique. C’est
qu’ici, il faut
avoir recours
à des savoirs
issus d’autres
disciplines que
la médecine ou la biologie, ce que la
segmentation actuelle des sciences ne
facilite pas. Or, il est un domaine où
le travail de rapprochement est avancé
depuis longtemps, avec des acquis
notables, c’est celui de la santé au
travail. Mais le tapage médiatique
autour du harcèlement moral, puis
aujourd’hui des suicides sur les lieux
Voici un livre
de travail, les ignore superbement. La
que tous les
revue Problèmes politiques et sociaux
responsables des
a eu l’excellente idée de publier en
politiques de
octobre 2009 une sélection d’articles
santé publique
sur le sujet, issus d’ouvrages ou de
devraient lire et
revues professionnelles, tour
méditer, s’ils
d’horizon très complet du sujet.
sont réellement
Elle permet de comprendre la relation
persuadés que
entre l’augmentation considérable
les généralistes
de ces pathologies, les modifications
sont le pivot
intervenues depuis les années 1990
du système de
dans l’organisation du travail et leurs
santé. Il dresse en effet un état des lieux
répercussions sur la santé des salariés.
de la profession avec l’objectivité de
Une contribution en particulier sera
sociologues et anthropologues bien
utile aux praticiens, celle du
éloignés des débats actuels et a contrario
Pr Philippe Davezies, qui décrypte les
des sermons œcuméniques de
mécanismes du stress et les conditions
circonstance. Rassemblés par Géraldine
de sa nocivité, en ayant recours
Bloy et François-Xavier Schweyer, eux-
à deux modèles largement validés,
mêmes excellents connaisseurs du sujet,
mais souvent méconnus en dehors
les contributions dressent le portrait de
des cercles spécialisés : celui de
ces « singuliers généralistes », avec un
Karasek et Theorell et celui de Siegrist.
attachement certain à leur sujet, parfois
Chacun identifie des composantes du
masqué par l’aridité de certaines
stress professionnel ; pour le premier :
données. Le praticien s’y verra dans le
niveau d’exigence du travail, degré
rôle de l’observé, une fois n’est pas
d’autonomie du travailleur, soutien
coutume, pour son plus grand profit. Il y
qu’il peut recevoir ; pour le second :
redécouvrira la richesse de son métier. SC
estime, statut et gratifications
monétaires. Serge Cannasse

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 838 l DU 22 AU 26 MARS 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE


Pelade
Par Vincent Descamps, service de dermatologie,
hôpital Bichat-Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18.
vincent.descamps@bch.aphp.fr
Plaques alopéciques multiples d’apparition
brutale chez le sujet jeune en bonne santé.1
Fréquente, souvent inquiétante pour le patient
mais la repousse est le plus souvent spontanée.
Le rassurer et ne pas ignorer une autre cause
d’alopécie nécessitant examens complémentaires
et traitement spécifique.
R
Qu’est-ce que la pelade ?
Maladie auto-immune, parmi les plus
fréquentes, dirigée contre les follicules pileux
(présents, ils n’achèvent pas leur maturation).2
Au cours de la vie, peut toucher 2 % de la
population.
Facteurs étiologiques retenus :
– immunologiques : association possible avec
d’autres maladies auto-immunes (thyroïdite,
vitiligo…) ; infiltrat lymphocytaire T péripilaire
sur des lésions précoces ;
– génétiques : cas familiaux parfois retrouvés,
prévalence plus importante en cas de trisomie 21 ;
– terrain atopique également plus fréquent ;
– psychologiques (déclenchée par le stress ?
attention, ce n’est pas une maladie psycho-
somatique).
R Un diagnostic clinique
Alopécie localisée non cicatricielle (fig. 1) :
le cuir chevelu est sain, le plus souvent
complètement glabre, parfois un peu
hypotonique (plus souple) par rapport
à une zone saine. Pas d’érythème, ni squame,
ni atrophie par opposition aux alopécies dites
cicatricielles (pseudo-pelade).
L’alopécie en aires peut se généraliser (pelade
décalvante totale, fig. 2), voire atteindre l’ensemble
des zones pileuses (pelade universelle).
En périphérie des plaques circonscrites sont
visibles des cheveux en point d’exclamation
ou très courts, d’aspect cadavériques, sortes
de pseudo-comédons visibles avec un dermato-
scope ou une loupe. Signe récemment décrit :
un halo jaunâtre périfolliculaire caractéristique.
Poils, sourcils, cils peuvent être atteints (fig. 3).
De même que les ongles (micro-ponctuations
de la tablette unguéale donnant une consistance
rugueuse, parfois stries longitudinales).
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 826 l 29 SEPTEMBRE 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
529
FICHE PRATIQUE
1 2
4
Fig. 1 – Pelade en plaques
multiples.
Fig. 2 – Pelade décalvante
quasi-totale.
Fig. 3 – Pelade en plaques
de la barbe.
3
Fig. 4 – Repousse blanche au
centre d’une plaque de pelade.
R Évolution
Repousse spontanée au bout de plusieurs
semaines, débutant par des duvets blancs
au centre de la plaque qui se repigmentent
progressivement (fig. 4).
Chez les sujets plus âgés, la pelade épargne
souvent les cheveux blancs, ce qui fait que
la chevelure semble blanchir du jour au
lendemain (syndrome de Marie-Antoinette).
R Pronostic
Récidives fréquentes et imprévisibles.
Mauvais pronostic si : début précoce
prépubertaire, multiplicité des plaques, pelade
décalvante totale, atteinte de la région
occipitale, des cils, des ongles ou durée
d’évolution supérieure à un an.
R Examens complémentaires
Aucun bilan (ni biopsie, ni examen biologique)
en l’absence de point d’appel particulier.
Les formes atypiques (diffuse, anomalie
du cuir chevelu) justifient un avis spécialisé
et doivent faire rechercher d’autres étiologies.
Si maladie auto-immune associée (diabète,
thyroïdite, vitiligo, psoriasis…), examen
complet systématique. Les examens
complémentaires sont alors orientés…
R Diagnostics différentiels
Pas dans les formes typiques.
Si plaque alopécique localisée
– Pseudo-pelades : le cuir chevelu est anormal
530

avec érythème, hyperkératose folliculaire R Traitement

FICHE PRATIQUE
(épaississement de la base du cheveu), atrophie Fonction des facteurs de gravité et de la possible
ou sclérose. Deux diagnostics à évoquer : régression spontanée des formes modérées.3
lichen plan pilaire ou lupus discoïde (biopsie Abstention thérapeutique avec simple
avec étude en immunofluorescence directe). surveillance : possible en particulier chez l’enfant.
– Trichotillomanie, contexte psychologique Pour les formes limitées : dermocorticoïdes
particulier, cheveux dystrophiques cassés locaux ou corticoïdes injectés localement
courts. associés à du minoxidil pour favoriser une
– Dermatophytie (teigne tondante), si lésions repousse plus rapide.
de folliculite, squames, érythème et cheveux Dans la pelade sévère, discuter une puva-
cassés courts. Faire un prélèvement thérapie ou des protocoles utilisant des

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.

mycologique au moindre doute. sensibilisants locaux (diphencyprone).
– Plus rarement, un lymphome cutané Plus récemment, des bolus de corticoïdes
épidermotrope (mycosis fongoïde) pilotrope ou le méthotrexate ont été proposés dans
sous la forme d’une plaque alopécique ces formes graves, aiguës et récentes.
chronique avec comédons mimant une plaque Un espoir proche : des biothérapies ciblant
de pelade. Diagnostic confirmé par biopsie la réponse lymphocytaire T (formes sévères).
cutanée avec étude en immunomarquage. Une prise en charge psychologique est
Les formes diffuses incomplètes éclaircissant essentielle, pour rassurer le patient sur
la chevelure pourront faire discuter un effluvium le caractère bénin et « non cicatriciel » des
télogène ou une alopécie diffuse liée lésions avec possibilité de repousse complète. ●
à une carence (martiale le plus souvent)
ou une endocrinopathie (dysthyroïdie). RÉFÉRENCES
Chez l’enfant, une alopécie diffuse congénitale 1. Zribi H, Matichard E, Goettmann S, Descamps V. Troubles
des phanères. Rev Prat 2007;57:893-904.
doit faire discuter une dysplasie pilaire et
2. Gilhar A, Paus R, Kalish RS. Lymphocytes, neuropeptides,
une dysplasie ectodermique. Étude en lumière and genes involved in alopecia areata. J Clin Invest 2007;
polarisée de la tige pilaire et recherche d’autres 117:2019-27.
3. Delamere FM, Sladden MM, Dobbins HM, Leonardi-Bee J.
anomalies ectodermiques (dysmorphie, Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst
anomalies dentaires, unguéales, neurologiques). Rev 2008;2:CD004413.

VARNOLINE CONTINU, comprimé pelliculé désogestrel / éthinylestradiol FORME ET COMPOSITION * Comprimé pelliculé blanc contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,030 mg d’éthinylestradiol. Excipients : Comprimé blanc : amidon de pomme de terre, polyvidone, acide stéarique, silice colloïdale anhydre, dl-A-tocophérol,
lactose monohydraté, hypromellose, macrogol 400, dioxyde de titane, talc. Comprimé vert : amidon de maïs, stéarate de magnésium, lactose monohydraté, hypromellose, macrogol 400, dioxyde de titane, talc, oxyde de fer jaune, indigotine laque. INDICATION THERAPEUTIQUE Contraception orale. POSOLOGIE ET MODE
D’ADMINISTRATION * Prendre régulièrement et sans oubli 1 comprimé par jour au même moment de la journée, pendant 28 jours consécutifs (1 comprimé blanc les 21 premiers jours, 1 comprimé vert les 7 jours suivants). Début de contraception orale : 1er comprimé à prendre le 1er jour des règles. Relais d’un autre estroprogestatif :
1er comprimé : après un arrêt de 7 jours si la précédente plaquette contenait 21 comprimés (6 jours si elle en contenait 22 et sans intervalle si elle en contenait 28). En cas d’absence d’hémorragie de privation pendant les 6 ou 7 jours qui suivent l’arrêt de la pilule précédente, s’assurer de l’absence de grossesse avant de commencer
le traitement. Cas d’oubli d’un ou de plusieurs comprimé L’oubli d’un comprimé expose à un risque de grossesse. Si oubli < 12 heures : prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le traitement normalement en prenant le comprimé suivant à l’heure habituelle. Si oubli > 12 heures : la sécurité contraceptive n’est
plus assurée. Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et poursuivre le traitement contraceptif oral jusqu’à la fin de la plaquette, en utilisant simultanément une autre méthode contraceptive de type mécanique jusqu’à la reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les règles. CONTRE-INDICATIONS Ce médicament
est contre-indiqué dans les situations suivantes : - accidents thrombo-emboliques ou antécédents thrombo-emboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ; - accidents thrombo-emboliques ou antécédents thrombo-emboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire) avec ou sans facteur
déclenchant ; - affections cardiovasculaires : hypertension artérielle, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes ; - pathologie oculaire d’origine vasculaire ; - diabète compliqué de micro- ou de macro-angiopathie ; - tumeurs malignes du sein et de l’utérus ; - affections hépatiques sévères ou récentes ;
- tumeurs hypophysaires ; - hémorragies génitales non diagnostiquées ; - connectivites ; - porphyries ; - en association avec le ritonavir ; - hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients. Ce médicament est généralement déconseillé dans les situations suivantes : - tabagisme ; - affections métaboliques : diabète
non compliqué, hyperlipidémies (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie) ; - obésité (indice de masse corporelle = Poids/Taille2 r 30 kg/m2) ; - otosclérose ; - tumeurs bénignes du sein et dystrophies utérines (hyperplasie, fibrome) ; - hyperprolactinémie avec ou sans galactorrhée ; - insuffisance rénale ; - cholestase récurrente
ou prurit récidivant lors d’une grossesse antérieure ; - herpès gestationis ; - en association avec les inducteurs enzymatiques (cf. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions) ; - allaitement (cf. Grossesse et Allaitement). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI * Mises en garde
spéciales RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE ARTERIEL ET VEINEUX Avant la prescription d’une contraception orale estroprogestative, rechercher systématiquement les facteurs de risque thromboembolique artériel et veineux, prendre en compte les contre-indications ou précautions d’emploi. La survenue de symptômes pouvant
faire craindre l’imminence d’une complication impose l’arrêt du traitement : céphalées importantes et inhabituelles, troubles oculaires, élévation de la tension artérielle, signes cliniques de phlébite et d’embolie pulmonaire. 1. Risque thrombo-embolique VEINEUX L’utilisation de tout contraceptif œstroprogestatif oral augmente le
risque d’accident thromboembolique veineux par rapport à une non-utilisation. Ce risque thromboembolique veineux est plus élevé pendant la première année d’utilisation, mais reste cependant inférieur au risque d’accident thromboembolique veineux survenant pendant la grossesse et estimé à 60 cas pour 100 000 grossesses.
Dans 1 à 2% des cas, ces accidents ont une évolution fatale. Plusieurs études épidémiologiques ont montré que les femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant de l’éthinylestradiol, le plus souvent à la dose de 30 μg, associé au désogestrel ont un risque d’accident thromboembolique veineux plus élevé que les femmes
prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 μg d’éthinylestradiol et du lévonorgestrel. Pour les spécialités contenant 30 μg d’éthinylestradiol associé au désogestrel ou au gestodène, le risque relatif de survenue d’un accident thromboembolique veineux est estimé entre 1,5 et 2,0 par rapport aux contraceptifs
contenant moins de 50 μg d’éthinylestradiol et du lévonorgestrel. Dans ce dernier cas, l’incidence d’un accident thromboembolique veineux est d’environ 20 cas pour 100 000 années-femmes d’utilisation. Pour le désogestrel et le gestodène, l’incidence est d’environ 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d’utilisation : soit
10 à 20 cas supplémentaires pour 100 000 années-femmes d’utilisation. Chez les femmes utilisant des contraceptifs pour la première fois, et tout au long de la première année d’utilisation, ce risque relatif serait plus important quelque soit l’association oestroprogestative utilisée. Facteurs de risque thrombo-emboliques veineux :
- antécédents personnels thrombo-emboliques avec ou sans facteur déclenchant, obésité (cf. Contre-indications) ; - intervention chirurgicale, immobilisation prolongée, post-partum ; - antécédents familiaux ; - varices (cf. Précautions d’emploi). 2. Risque thrombo-embolique ARTERIEL Les données disponibles sur le risque
d’infarctus du myocarde ne permettent pas de conclure à un risque différent entre les utilisatrices de contraceptifs oraux de 2ème et de 3ème génération. Le risque thrombo-embolique artériel associé à la prise de contraceptifs oraux augmente avec l’âge et le tabagisme. C’est pourquoi les femmes de plus de 35 ans sous contraceptif
oral doivent impérativement cesser de fumer. Autres facteurs de risque thrombo-emboliques artériels : - certaines affections cardiovasculaires : HTA, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes ; diabète ; dyslipidémies (cf. Contre-indications) ; - âge. CANCERS GYNECOLOGIQUES : Les données publiées ne
sont pas de nature à remettre en cause l’utilisation des contraceptifs oraux dont les bénéfices sont nettement supérieurs aux risques éventuels. Par ailleurs, la contraception orale diminue le risque de cancer de l’ovaire et de l’utérus (endomètre). Précautions particulières d’emploi Un examen médical est nécessaire avant et en
cours de traitement ; les contrôles porteront essentiellement sur : poids, tension artérielle, seins, appareil génital, frottis cervico-vaginaux, triglycéridémie et cholestérolémie, glycémie. Une surveillance attentive doit être exercée chez les patientes présentant : épilepsie, migraine, asthme, antécédents vasculaires artériels familiaux
et varices. La survenue de troubles digestifs intercurrents dans les 4 heures suivant la prise, tels que vomissements ou diarrhée sévère peut entraîner une inefficacité transitoire de la méthode, et imposer la conduite à tenir préconisée en cas d’oubli de moins de 12 heures.Si ces épisodes se répètent, il est alors nécessaire d’associer
une autre méthode contraceptive en particulier de type mécanique (préservatif masculin, spermicides, ...) jusqu’à la reprise de la plaquette suivante. Des métrorragies et des spottings peuvent apparaître, plus particulièrement pendant les premiers mois d’utilisation. Ils cessent en général spontanément et il n’y a pas lieu d’interrompre
le traitement. Si ces saignements persistent ou apparaissent pour la première fois après une utilisation prolongée, la recherche d’une éventuelle cause organique s’impose. En cas de chloasma apparu lors d’une grossesse, il est recommandé d’éviter les expositions solaires. Ce médicament contient 50,56 mg à 55,17 mg de lactose
monohydraté par comprimé. En tenir compte chez les patients atteint d’une pathologie rare telle qu’une intolérance au galactose, un déficit en lactate de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou en cas de régime dépourvu de lactose. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES
D’INTERACTIONS * Association contre-indiquée : Ritonavir. Associations déconseillées : Inducteurs enzymatiques : anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine) ; rifabutine ; rifampicine ; griséofulvine ; modafinil. Associations à prendre en compte : Ciclosporine ; flunarizine. GROSSESSE ET
ALLAITEMENT * Grossesse : non indiqué. Allaitement : (cf. Contre-indications) : déconseillé. EFFETS INDESIRABLES * Relativement rares mais devant faire interrompre le traitement : accidents thrombo-emboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ; accidents thrombo-emboliques
veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ; hypertension artérielle, coronaropathies ; hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et/ou hypercholestérolémie), diabète ; mastodynie sévère, mastopathie bénigne ; adénome hypophysaire à prolactine (éventuellement révélé par une galactorrhée) ; céphalées importantes et inhabituelles, migraines,
vertiges, modification de la vision ; exacerbation d’une comitialité ; adénome hépatique, ictères cholestatiques ; chloasma. Plus fréquents, n’empêchant pas habituellement la poursuite du traitement mais pouvant faire envisager un changement du type d’estroprogestatif : nausées, céphalées banales, prise de poids, irritabilité,
jambes lourdes ; tension mammaire, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification de la libido ; irritation oculaire par les lentilles de contact. Rarement : acné, séborrhée, hypertrichose. Autres : lithiase biliaire. Effets à l’arrêt du traitement : aménorrhées post-thérapeutiques, aménorrhées avec anovulation.
Le risque d’accident thomboembolique veineux augmente chez toutes les femmes prenant un contraceptif œstroprogestatif. Pour les informations concernant le risque thromboembolique veineux des différentes pilules oestroprogestatives, voir Mises en garde spéciales et précautions d’emploi. SURDOSAGE * Signes digestifs (nausée,
vomissements…) et troubles du cycle. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ET PHARMACOCINETIQUES * Classe pharmacothérapeutique : Progestatif et estrogènes en association fixe, code ATC G03AA. Liste I AMM 338 538-3 (28 mars 1995, rév 22 juin 2009) : 21 comprimés blancs et 7 comprimés verts sous plaquette
thermoformée (PVC/Aluminium) ; boîte de 1. Prix 2,90E AMM 338 540-8 (28 mars 1995, rév 22 juin 2009) : 21 comprimés blancs et 7 comprimés verts sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium) ; boîte de 3. Prix 7,28E Remboursé par la Sécurité sociale à 65 % (VARC/mlr-0907-01) Schering-Plough 34 avenue Léonard
de Vinci - 92400 Courbevoie Tél. : 01 80 46 40 40 * Pour une information plus complète, consulter le dictionnaire Vidal ou le répertoire des spécialités pharmaceutiques de l’Afssaps sur le site : www.afssaps.sante.fr
Schering-Plough traite des données personnelles dans le cadre de ses relations avec les professionnels de santé. Ce traitement permet à Schering-Plough de dispenser une information médicale sur ses spécialités en rapport avec les besoins des praticiens, mener des actions de formation ou d’information, conduire des études de
marché, mettre en place des collaborations scientifiques ou des actions de recherche, ainsi qu’éventuellement dans le cadre de relations commerciales. Ces données collectées peuvent être destinées à certains prestataires de Schering-Plough. Conformément aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, dite «Informatique
et Libertés», vous disposez d’un droit d’accès et de rectification quant aux données à caractère personnel vous concernant, du droit de vous opposer, pour des raisons légitimes, à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement, ainsi que du droit de vous opposer à leur utilisation à des fins de prospection. Vous pouvez exercer
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FICHE PRATIQUE
Photoprotection :
modalités pratiques et conseils
Par Delphine Kérob, service de dermatologie, hôpital Saint-Louis, APHP, 75010 Paris. delphine.kerob@sls.aphp.fr

R Effets du soleil sur la peau

– Certains sont positifs : stimulation de la
synthèse de vitamine D ; effet antidépresseur ;
bien-être.
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– D’autres sont néfastes à court terme : coups de

soleil ; dermatoses (encadré) ; photosensibilisation
à des médicaments (par voie générale ou locale) ;
effet immunosuppresseur (exploité comme
thérapeutique dans le psoriasis, l’eczéma
atopique ou certains lymphomes cutanés).
À plus long terme : vieillissement cutané
et induction de cancers cutanés (mélanomes
2 3
et carcinomes).

R Quels sont les mauvais UV ?

[ Fig. 2 – Mélanome in situ. [ [ Fig. 3 – Mélanome invasif. [
– Les UVA (320-400 nm) représentent 98 %
des rayonnements UV : ils pénètrent dans essentiellement dans l’épiderme, sont
l’épiderme et le derme, ne donnent pas responsables des coups de soleil et agissent
la sensation de coup de soleil, mais sont directement sur l’ADN en créant des
responsables de dommages sur l’ADN par dommages qui, s’ils ne sont pas réparés,
la libération de radicaux libres favorisant peuvent entraîner des mutations. Si celles-ci
le développement de cancers cutanés. surviennent sur des gènes clés du
Ils sont également responsables du vieillissement fonctionnement cellulaire, cela peut entraîner
cutané. la transformation cancéreuse de
– Les UVB (290-320 nm), seulement 2 % des UV, la cellule. Notre génome contient des systèmes
sont beaucoup plus énergétiques : ils pénètrent de réparation de l’ADN permettant de
maintenir l’intégrité de nos cellules.
1 – Les UVC sont filtrés par la couche d’ozone.

R Quels phototypes
sont les plus fragiles ?
Nous ne sommes pas tous égaux vis-à-vis du
soleil, et notre sensibilité dépend du phototype
(couleur de la peau, des yeux et des cheveux).
Il permet de classer les individus selon la réaction
de leur peau lors d’une exposition solaire
(tableau).
La photoprotection est adaptée au type de
peau (plus intense pour les phototypes I à III).

R Comment bien se protéger ?

– Éviter les expositions entre 11 h et 16 h, car
[ Fig. 1 – Campagne INCa de l’été 2006. [ les UVB y sont les plus intenses.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 799 l 8 AVRIL 2008

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340
FICHE PRATIQUE
TABLEAU RÉACTIONS AU SOLEIL EN FONCTION DES PHOTOTYPES
Réaction au soleil Type
Phototype I Ne bronze pas, attrape systématiquement Peau très claire, taches de rousseur,
des coups de soleil cheveux blonds ou roux
Phototype II Bronze difficilement, attrape souvent des coups de soleil Peau très claire, cheveux blonds ou châtains,
des taches de rousseur apparaissent au soleil, yeux clairs
Phototype III A parfois des coups de soleil, bronze progressivement Peau claire, cheveux blonds ou châtains
Phototype IV Attrape peu de coups de soleil, bronze bien Peau mate, cheveux châtains ou bruns, yeux foncés
Phototype V A rarement des coups de soleil, bronze facilement Peau foncée, yeux foncés
Phototype VI Peau foncée, n’a jamais de coups de soleil Peau noire

– Favoriser la protection vestimentaire – À proscrire : les UV artificiels qui majorent

(T-shirt, chapeau, lunettes de soleil), car c’est le risque de cancer cutané.3
la plus efficace contre les UV. Les vêtements Les bénéfices des bonnes campagnes de
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mouillés arrêtent moins les UV. Les couleurs
foncées protègent mieux.
– Rester à l’ombre, mais ne pas oublier de se
protéger, en particulier sur le sable, du fait de
la réflexion des UV (présente sous le parasol).
– Appliquer sur les zones découvertes des
écrans solaires d’indice élevé* (indice de
protection IP > 30 pour les phototypes III et IV,
50 pour les phototypes I et II) toutes les deux
heures et après chaque bain de mer ou en
piscine.
– S’enduire ne signifie pas augmenter la durée
d’exposition.
– Se méfier du soleil en mer ou en altitude, en
raison de la forte réflexion des UV sur la neige,
l’eau et le sable ; se méfier du vent et des
nuages.
– Ne pas exposer les nourrissons et enfants de
moins de 2 ans.
protection solaire ne seront visibles que dans
20 à 30 ans ; les efforts doivent donc aussi se
concentrer sur le dépistage précoce des lésions
cutanées suspectes. 
L’auteur déclare n’avoir aucun
conflit d’intérêts concernant cet article.
RÉFÉRENCES
1. Autier P, Boniol M, Doré JF. Sunscreen use and increased
duration of intentional sun exposure: still a burning issue.
Int J Cancer 2007;121:1-5.
2. Autier P, Doré JF, Reis AC, et al. Sunscreen use and
intentional exposure to ultraviolet A and B radiation: a
double blind randomized trial using personal dosimeters.
Br J Cancer 2000;83:1243-8.
3. International Agency for Research on Cancer Working
Group on artificial ultraviolet (UV) light and skin cancer.
The association of use of sunbeds with cutaneous malignant
melanoma and other skin cancers: a systematic review.
Int J Cancer 2007;120:1116-22.

* Le terme écran total est interdit pour les crèmes solaires,

car aucune, même à haut indice de protection, ne peut bloquer
100 % des UV.1, 2

Dermatoses liées au soleil

– Lucite estivale : éruption papulovésiculeuse
prurigineuse prédominant sur le décolleté et les membres
supérieurs dans les 12 heures après l’exposition solaire, 4a
volontiers récidivante. Prédominance féminine, surtout
entre 20 et 35 ans.
– Lucite hivernale bénigne : éruption
papulovésiculeuse ou œdémateuse, apparaissant
au froid associé au soleil, prédominant sur le visage.
– Lucite polymorphe : l’éruption touche aussi
le visage et débute dès les premiers soleils du printemps.
– Prurigos actiniques, hydroa vacciniforme, dermatite
actinique chronique, éruption printanière juvénile,
urticaire solaire.

[ Fig. 4 – Lucite estivale bénigne. a : placard papulovésiculeux ;

b : éruption prurigineuse. [ 4b

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 799 l 8 AVRIL 2008

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Ponction-infiltration du genou

FICHE PRATIQUE
Par Henri Lellouche, Institut de l’appareil locomoteur Nollet, hôpital Lariboisière, 75475 Paris Cedex 10.

La ponction peut être à visée diagnostique

ou précéder une injection thérapeutique intra-
articulaire (prélever un épanchement liquidien
même minime avant toute injection +++).
Indication la plus fréquente : la gonarthrose
douloureuse, en poussée congestive quel qu’en
soit le stade évolutif. Elle soulage le patient
rapidement, réduit la poussée inflammatoire
et assèche le genou avant une éventuelle
viscosupplémentation.
Autres indications : les arthrites,
inflammatoires (polyarthrite) ou métaboliques
(chondrocalcinose, goutte), surtout si les anti-
inflammatoires sont inefficaces, mal tolérés ou
contre-indiqués. 1
Voie recommandée : sous-rotulienne externe
(surtout si épanchement peu abondant).

R Conditions pratiques
– Vérifier l’absence de fièvre, d’infection
cutanée en regard du site de ponction, d’allergie
à l’un des produits.
La prise d’un anti-agrégant plaquettaire, voire
même d’un AVK, n’est plus une contre-indication
formelle. Un diabète instable contre-indique
l’injection d’un dérivé cortisoné.
– Matériel variable d’un opérateur à l’autre :
avec une aiguille de 0,7 ou 0,8 mm de diamètre
(verte) et de 5 ou 6 mm de long (montée sur
une seringue de 5 ou 10 mL), on ponctionne un 2
liquide épais ou visqueux (geste le plus souvent
indolore).
– Asepsie. Au plan médico-légal, compenser
l’absence de gants par un lavage des mains
[ Fig.1 – Tenir la rotule dans la main entre le pouce et l’index.
Fig. 2 – Rechercher du liquide en retirant doucement la
seringue tout en aspirant. [
prolongé et soigneux devant le patient. Utiliser
un dérivé hydro-alcoolique antiseptique. puis dans l’hypoderme avec la seringue prévue
– Ne pas raser systématiquement les poils pour la ponction (gros genoux).
(plaies cutanées augmentant le risque septique). Les repères sont palpatoires. Tenir la rotule
Préférer une épilation soit avec une petite dans la main entre le pouce et l’index (fig. 1),
tondeuse de chirurgien, soit avec une crème repérer son bord latéral externe, marquer avec
dépilatoire. l’ongle l’endroit exact où sera placée l’aiguille,
– Désinfecter largement avec un produit iodé. éviter de piquer le réseau veineux superficiel.
Geste quasiment indolore (si on traverse En subluxant la rotule, glisser l’aiguille sous
rapidement la peau, sans toucher le périoste). la peau, l’orienter pour la placer sous la partie
Dans certains cas, une anesthésie locale peut être haute de la rotule, rechercher du liquide en
utile : patch anesthésique (patients pusillanimes), retirant doucement la seringue tout en aspirant
ou injection de Xylocaïne à 0,5 % dans le derme (fig. 2). La ponction doit être rapide.

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46
FICHE PRATIQUE

3 5

4 6

Fig. 3 – Pincement majeur ou subluxation peuvent Fig. 5 – Voie sous-quadricipitale externe en cas
compliquer le geste. d’épanchement abondant.
Fig. 4 – Voie sous-rotulienne interne si passage en Fig. 6 – La ponction genou fléchi, réputée simple,
externe difficile. diminue les chances d’aspirer du liquide.

En l’absence de diagnostic, analyser sous-rotulienne interne (fig. 4), ou dans

systématiquement le liquide pour éliminer le cul-de-sac sous-quadricipital par voie externe.
une pathologie infectieuse, rechercher des
cristaux, ou déterminer son type mécanique
ou inflammatoire.
R Autres voies
– Si épanchement abondant, la voie sous-
– Dans un deuxième temps, adapter sur quadricipitale est simple (fig. 5).
l’aiguille (maintenue durant toute la manœuvre) – Voie sous-rotulienne interne : plus douloureuse.
la seringue contenant le produit à injecter. – Ponction genou fléchi (fig. 6) : moins de
Injecter lentement (non douloureux). chance de retirer du liquide, l’épanchement
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant ce texte.

R Les difficultés
pouvant être chassé dans le compartiment
postérieur du genou.
– Genou volumineux (panicule adipeux) :
prendre le temps de repérer la rotule, de bien
palper ses bords, d’étudier son angulation et
R Conclusion
– Geste simple non douloureux si bien maitrisé.
utiliser une aiguille verte longue pour aller se – Aide majeure au diagnostic, soulage le patient
placer juste sous le coin supéro-externe de la et permet de traiter localement efficacement.
rotule. Quelle que soit la voie d’abord choisie,
– Pincement majeur ou subluxation, l’important est de bien posséder sa technique. ●
la difficulté est de trouver un petit espace entre
la rotule et le fémur. Adapter l’inclinaison de
l’aiguille en appréciant, sur les radiographies
POUR EN SAVOIR PLUS
en incidence axiale, l’inclinaison de la facette
➜ Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL.
rotulienne (fig. 3) pour glisser l’aiguille juste
Glucocorticoïdes et anesthésiques locaux. In : Bardin T,
au bon endroit. Orcel P. Traité de thérapeutique rhumatologique.
– Ostéophytes exubérants ou corps étrangers, Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007: 58-62.
choisir une autre voie d’abord, par exemple,

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Que faire devant une nycturie
Par Aurélien Descazeaud*, Alexandre de la Taille**
* Service de chirurgie urologique, CHU Dupuytren, 87000 Limoges ; ** Service de chirurgie urologique,
hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil Cedex. aureliendescazeaud@hotmail.com
R Le contexte
La nycturie a été définie par l’International
Continence Society (ICS)1 comme « le besoin
d’uriner réveillant le patient ». Une seule miction
nocturne est considérée dans les limites de la
normale (surtout chez l’homme âgé), mais peut
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être gênante pour certains individus.
Dans la pratique, bien qu’aucun consensus
ne soit établi, se lever au moins deux fois la nuit
est considéré comme gênant et c’est la plainte
de l’individu qui est prise en considération plutôt
que le nombre de levers nocturnes.
R
Mécanismes
Trois mécanismes sont possibles :2
– une polyurie de plus de 2,5 litres par 24 heures ;
– une polyurie purement nocturne ;
– une faible capacité vésicale nocturne.
Des paramètres basés sur l’analyse du calendrier
R
mictionnel obtenu sur 24 heures ont été définis.
Ils comportent les items suivants : heures de
miction, volumes urinés, heure de coucher et
heure de lever. La diurèse nocturne est égale au
total des volumes urinés la nuit, ajouté à celui de
la première miction matinale.
Une faible capacité vésicale nocturne est
retenue quand la fréquence des mictions
nocturnes est supérieure à la fréquence attendue
de mictions (qui est fonction de la diurèse
nocturne et de la capacité vésicale fonctionnelle
La prévalence
augmente avec l’âge
R Diagnostic
Parmi les hommes âgés de 55 à 75 ans :
45 % se lèvent une fois la nuit pour uriner,
20 % deux fois et environ 15 % plus de deux fois.3
Une enquête réalisée en France auprès de
1 216 hommes et 591 femmes, a révélé que :
– les hommes urinent en moyenne 0,98 fois
par nuit, et les femmes 0,95 ;
– dans la classe d’âge des 40-49 ans, les
fréquences sont respectivement de 0,70 et 0,72 ;
– chez les 70-79 ans, elles augmentent à 1,61
et à 1,31 ; 48 % des hommes et 31 % des
femmes se levent au moins deux fois la nuit
pour uriner.4
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 796 l 26 FÉVRIER 2008
181
FICHE PRATIQUE
Calcul de la capacité
vésicale nocturne
Si un sujet urine 2,4 litres par 24 heures et si
son volume mictionnel le plus élevé est de
500 mL, le volume uriné attendu en 8 heures
de sommeil est de 800 mL. Pour ce patient,
le nombre de mictions attendues pendant
la nuit est de 1, car on ne compte pas la
première miction du matin. Si sa capacité
vésicale fonctionnelle avait été de 300 mL,
le nombre de levers nocturnes attendus
aurait été de 2. Donc, s’il se lève 3 fois pour
uriner, on peut parler de diminution
de la capacité vésicale nocturne.
maximale mesurée au cours des 24 heures).
La polyurie nocturne est définie par un
rapport diurèse nocturne sur diurèse des
24 heures supérieur à 0,35.
Impact
Motif fréquent de consultation, ce symptôme
a un impact majeur sur la qualité de vie.2
La nycturie est responsable d’une privation de
sommeil ayant des conséquences diurnes chez
les jeunes et elle s’accompagne d’un risque de
chute chez les sujets âgés.
Il a d’ailleurs été démontré que la fréquence
des mictions nocturnes était, chez l’adulte,
liée à la santé physique et mentale ainsi qu’à
un risque accru de mortalité.5
L’évaluation débute par un interrogatoire et un
examen clinique approfondis pour rechercher
principalement les antécédents et les prises
médicamenteuses du patient, les troubles
urinaires associés, et estimer la qualité du
sommeil et les apports hydriques.
Le retentissement des levers nocturnes doit
être apprécié. Le patient doit préciser s’il est
réveillé par l’envie d’uriner ou s’il va uriner à
l’occasion d’un réveil nocturne.
Outil essentiel du diagnostic, le calendrier
mictionnel établi sur 24 heures, met en
évidence le mécanisme. D’autres examens sont
 182
FICHE PRATIQUE
ensuite effectués en fonction de la cause
suspectée : par exemple des examens
urologiques ou cardiologiques ou la recherche
d’un syndrome d’apnées du sommeil.
R Stratégie thérapeutique
En cas de polyurie, une cause telle que le
diabète sucré ou insipide doit être recherchée et
traitée. S’il s’agit d’une polydipsie psychogène, la
réduction des apports hydriques est préconisée.
En cas de réduction de la capacité vésicale
nocturne, le traitement doit être le plus
spécifique possible de la cause, sans conclure
trop vite à un prostatisme. En effet, seuls 75 %
des patients opérés d’un adénome de la prostate
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
voient leur nycturie améliorée par l’intervention.2
En cas de polyurie nocturne, la cause doit
être autant que possible identifiée et traitée,
en particulier le syndrome d’apnées du sommeil
(avec un appareil assurant une pression positive
continue pendant le sommeil).
Si aucune cause n’est mise en évidence,
plusieurs traitements empiriques peuvent être
proposés. La restriction hydrique le soir peut être
utile. Plusieurs moyens évitent la mobilisation du
secteur interstitiel en position allongée au
moment du coucher : le port de bas de
contention la journée ; la surélévation des
jambes en fin de journée avant la nuit ;
la prise de diurétiques tel que le furosémide
(Lasilix) environ 6 heures avant le coucher.
Enfin, un traitement antidiurétique par
desmopressine (Minirin) peut être efficace, avec
plusieurs précautions :6 il est contre-indiqué chez
les patients insuffisants cardiaques ou ayant une
hypertension artérielle. Le risque d’hyponatrémie
Principales causes de nycturie 2
Plusieurs causes peuvent être associées chez un patient.
Polyurie
– Diabète sucré.
– Diabète insipide.
– Polydipsie psychogène.
Polyurie nocturne
– Modification du cycle circadien de l’hormone antidiurétique
(ADH) :
. syndrome d’apnées du sommeil ;
. hypertension artérielle.
– Mobilisation du secteur interstitiel en position allongée :
. insuffisance cardiaque ;
. hypoalbuminémie ;
. œdèmes périphériques par insuffisance veineuse.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 796 l 26 FÉVRIER 2008
POUR EN SAVOIR PLUS
➜ Staerman F. Troubles de la miction. Orientation
diagnostique. Rev Prat 2007;57:647-51.
➜ Buzelin JM. Anatomie fonctionnelle et sémiologie
de la vessie. Rev Prat 2002;52:17-22.
➜ Chartier-Kastler E. Troubles de la continence
urinaire et de la miction. Rev Prat 2002;52:43-8.
est plus élevé chez les sujets âgés ; les signes
d’hyponatrémie doivent être recherchés
cliniquement et sur le ionogramme sanguin ;
la rétention hydrosodée doit également être
surveillée par la recherche d’une prise de poids
et d’œdèmes.2 ●
RÉFÉRENCES
1. Haab F, Amarenco G, Coloby P, et al. Terminologie des
troubles fonctionnels du bas appareil urinaire : adaptation
française de la terminologie de l'International Continence
Society. Prog Urol 2004;14:1103-11.
2. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 2000;163:5-12.
3. Gourova LW, van de Beek C, Spigt MG, Nieman FH, van
Kerrebroeck PE. Predictive factors for nocturia in elderly
men: a cross-sectional study in 21 general practices. BJU
Int 2006;97:528-32.
4. Fourcade RO, Chauvin I, Gaudin AF, Mazzetta C, Boyle P.
Prévalence de la nycturie chez les adultes auxerrois : volet
français de l’étude UrEpik. Prog Urol 2001;11:1251-8.
5. Asplund R, Marnetoft SU, Selander J, Akerstrom B.
Nocturia in relation to somatic health, mental health and
pain in adult men and women. BJU Int 2005;95:816-9.
6. Azzouzi AR, Fourmarier M, Desgrandchamps F, et al.
Others therapies for BPH patients: desmopressin, anti-
cholinergic, anti-inflammatory drugs, and botulinum
toxin. World J Urol 2006;24:383-8.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant cet article.
– Polydipsie du soir.
– Prise tardive de diurétiques.
Troubles du stockage vésical :
diminution de la capacité vésicale nocturne
– Cystite (radique, infectieuse, interstitielle).
– Cancer de vessie.
– Calcul vésical ou de l’uretère pelvien.
– Obstructions sous-vésicales (hyperplasie bénigne de prostate
notamment).
– Vessie neurologique.
– Hyperactivité vésicale idiopathique.
– Anxiété et troubles du sommeil.
– Bêta-bloquants.
– Caféine.
0149_MG836_FP_azouvi 18/02/10 10:21 Page 149
Rééducation cognitive après un AVC
Par Philippe Azouvi, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Raymond-Poincaré, Garches,
université de Versailles-Saint-Quentin ; ER 6 UPMC, La Salpêtrière, Paris. philippe.azouvi@rpc.aphp.fr
Aphasie, négligence spatiale, et parfois
troubles de l’attention, de la mémoire – sources
de handicap séquellaire après un AVC – sont
améliorés significativement par la rééducation
cognitive.
R Rééduquer l’aphasie
Complication très fréquente des AVC
de l’hémisphère gauche.
Les approches thérapeutiques s’appuient
de plus en plus sur des modèles théoriques issus
de la psychologie cognitive.
Relation entre efficacité et intensité
R Rééduquer
du traitement démontrée dans une méta-analyse
récente :1
– durée moyenne de thérapie significativement
plus élevée dans les études positives (98,4 heures)
vs études négatives (43,6 heures).
– corrélation significative et forte entre le nombre
total d’heures de thérapie et l’amélioration de
scores de communication et de compréhension
(la plupart des coefficients de corrélation > 0,8).
L’efficacité de la rééducation orthophonique,
a été confirmée par Robey versus l’évolution
naturelle sans traitement.2 Point intéressant :
une efficacité démontrée à tous les stades de
l’affection. Si la rééducation entraînait un
bénéfice très marqué dans les 3 premiers mois
après l’AVC, elle gardait toujours une efficacité
PHANIE
Figure – Un kinésithérapeute travaille avec une patiente
en rééducation fonctionnelle après un AVC.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 836 l 23 FÉVRIER 2010
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
149
FICHE PRATIQUE
après 12 mois, (où il n’y a pratiquement plus
d’évolution spontanée).
En imagerie fonctionnelle du cerveau,
on voit avec la rééducation une réorganisation
de l’activation cérébrale qui réapparaît dans des
régions langagières restées intactes.
Conclusion : la rééducation de l’aphasie
vasculaire est efficace, même tardivement
(après un an). Toutefois, son efficacité est
conditionnée à sa durée et à son intensité.
la négligence spatiale
Trouble complexe de l’attention spatiale,
pouvant survenir après un AVC de l’hémisphère
droit. Les patients se comportent comme si la
moitié de l’espace autour d’eux n’existait plus :
déviation du regard vers la droite, difficultés
à appréhender les stimulations venant
de l’hémi-espace gauche et à agir vers
ou dans cet hémi-espace.
Associée à une moins bonne récupération
fonctionnelle.
Premières approches rééducatives,
empiriques : réentraînement des mouvements
oculaires et de l’exploration visuelle.
Le thérapeute essaie d’abord de faire prendre
conscience de son trouble au patient, souvent
anosognosique. Puis il le stimule et l’encourage
à effectuer des mouvements d’exploration
volontaire de l’espace vers la gauche,
dans différents types de tâches (description
d’images, lecture d’un texte, détection
de cibles lumineuses, etc.).
Efficaces selon quelques études contrôlées.
Mais effets discutés, en particulier le transfert
des effets thérapeutiques dans la vie
quotidienne.3 Cette approche repose sur la
mise en place de stratégies conscientes,
volontaires d’exploration de l’espace. Or, la
négligence est le plus souvent associée à un
déficit de l’orientation automatique de
l’attention vers la gauche, processus non pris
en compte par la rééducation traditionnelle.
– De nombreux auteurs ont cherché à mettre
au point des techniques différentes.
0149_MG836_FP_azouvi 18/02/10 10:21 Page 150

150

R
FICHE PRATIQUE
L’essentiel
✔ Le handicap secondaire à un AVC n’est pas
uniquement lié au déficit moteur et à l’hémiplégie.
Aphasie, négligence spatiale, troubles attentionnels,
mnésiques et exécutifs peuvent également avoir
des conséquences délétères.
✔ Les techniques de rééducation ont aujourd’hui
une efficacité démontrée, mais considérée comme
modérée.
✔ Toutefois, pour être efficaces, elles doivent être
pratiquées par des professionnels expérimentés,
et avec une intensité suffisante, pendant une durée
prolongée.
Objectif : modifier des processus inconscients,
automatiques, d’orientation de l’attention spatiale,
en modifiant les informations sensorielles
transmises au cerveau :4 par exemple,
stimulations vibratoires des muscles du cou,
modifiant les informations proprioceptives, cache
oculaire, ou encore adaptation prismatique.
L’indiçage spatio-moteur reposant sur l’utilisation
de la motricité résiduelle de l’hémicorps gauche
a également été proposé.
Plusieurs de ces techniques ont un bénéfice
clinique démontré à moyen terme
(4 à 6 semaines).
Autres troubles cognitifs
Troubles plus globaux, en particulier
de mémoire, de l’attention, et des fonctions
exécutives.
À ne pas négliger, en particulier chez
les patients ayant en apparence bien récupéré
mais qui conservent des troubles fins pouvant
être gênants, en particulier lors de la reprise
du travail.
Des stratégies de rééducation très ciblées,
améliorent ces fonctions déficitaires.5 ●
RÉFÉRENCES
1. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia
therapy, impact on recovery. Stroke 2003;34:987-93.
2. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the
treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res 1998;41:
172-87.
3. Azouvi P, Samuel C, Louis-Dreyfus A. La revalidation de
la négligence unilatérale. In: Seron X, van der Linden M,
eds. Traité de neuropsychologie clinique, tome II. Marseille:
Solal; 2000: 227-43.
4. Luauté J, Halligan P, Rode G, Rossetti Y, Boisson D. Visuo-
spatial neglect: a systematic review of current interventions
and their effectiveness. Neurosci Biobehav Rev 2006;30:
961-82.
5. Vallat C, Azouvi P, Hardisson H, Meffert R, Tessier C,
Pradat-Diehl P. Rehabilitation of verbal working memory
after left hemisphere stroke. Brain Injury 2005;19:1157-64.
L’auteur déclare n’avoir aucun
conflit d’intérêts concernant cet article.

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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 836 l 23 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

390
FICHE PRATIQUE
Scarlatine en 2009
Par Antoine Bourrillon, service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, AP-HP, 75935 Paris Cedex 19.
antoine.bourrillon@rdb.aphp.fr
Toxi-infection d’origine pharyngée liée aux toxines
érythrogènes du streptocoque A (SGA).
R Tableau typique
Bien connu, assez caractéristique :1
Phase d’incubation : 3 à 5 jours.
Phase d’invasion (< 48 heures) :
– fièvre élevée, dysphagie, douleurs abdominales
et vomissements ;
– amygdales hypertrophiées et langue saburrale,
parfois déjà dépapillée (pointe et bords).
Phase diagnostique :
– exanthème à type d’éruption érythémateuse
(granité à la palpation) débutant aux plis de
flexion puis extensive en une seule poussée,
diffuse sur le tronc, en larges nappes au niveau
R Diagnostic
des membres, respectant les paumes et les plantes.
Atteinte de la face fréquente, aspect souffleté
épargnant nez, région péribuccale et menton ;
– énanthème progressif, langue dépapillée avec
V lingual, amygdales très rouges et turgescentes.
Phase post-éruptive : desquamation cutanée
débutant dans la région initiale de l’exanthème,
souvent fine au niveau du tronc et de la face,
en lambeaux ou doigts de gant aux extrémités.
R Traitement
R Formes atténuées
Semblent actuellement les plus fréquentes :
– exanthème érythrosique, pâle et fugace,
de topographie limitée, suivi d’une
desquamation inconstante discrète et fugace ;
– l’énanthème est alors un des signes les plus
évocateurs de la maladie.
D’autres pathologies virales (avant tout MNI)
ou d’étiologie plus imprécise (Kawasaki) peuvent
faire évoquer une scarlatine (d’autant qu’un SGA
est parfois associé). Le terme « scarlatiniforme »
perd ainsi sa référence au profit d’une description
sémiologique ne préjugeant pas d’une étiologie
infectieuse obligatoirement streptococcique.
R Formes sévères
Autrefois dénommées scarlatines toxiques
ou malignes, elles s’intègrent actuellement dans
les syndromes de choc toxique streptococcique
(très rares mais plus souvent décrits) :
– fièvre élevée avec érythrodermie et hypotension
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 823 l 2 JUIN 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
et, à des degrés divers, signes d’atteintes
viscérales multiples : digestifs, musculaires,
neurologiques, hépatiques ou rénaux ;
– les hémocultures sont systématiques.
Les symptômes (choc toxique et scarlatine) sont
liés à la sécrétion d’exotoxines par la bactérie
jouant le rôle de superantigènes (11 ont été
décrites). La toxine SpeA serait particulièrement
en cause mais de manière non exclusive. Rôle
également majeur des antigènes HLA de classe II
dans la susceptibilité à l’action de ces
superantigènes (importance du couple hôte-
bactérie dans les formes sévères).
Test de diagnostic rapide (TDR) effectué par
le médecin traitant et/ou mise en culture d’un
prélèvement de gorge (mêmes critères que pour
une angine à streptocoque A). Dans certains
contextes rares, évoquant une épidémie, les
souches de SGA peuvent être adressées au Centre
national de référence pour typage génomique.
Celui de l’angine streptococcique :
– amoxicilline (pas plus de 6 jours),
– céphalosporines de 2e et 3e génération orales
en cas d’allergie aux pénicillines, sans contre-
indications aux céphalosporines (Orelox 5 jours), L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
– si allergie documentée aux β-lactamines et
prélèvement bactériologique avec culture et
antibiogramme : traitements courts possibles
par macrolides (azithromycine 3 jours ;
clarithromycine 5 jours ; josamycine 5 jours).
Durée d’éviction réduite à 48 heures après
le début de l’antibiothérapie. Cette stratégie
antibiotique a rendu exceptionnelles, en
métropole, les complications immunologiques
post-streptococciques (RAA et GNA).
Scarlatines sévères : traitement identique à celui
des infections invasives graves à streptocoque A :
prise en charge en réanimation pédiatrique de
l’état de choc et antibiothérapie immédiatement
adaptée (β-lactamines + clindamycine) ●
1. Grimprel E, Bourrillon A. Scarlatine. In: Bourrillon A.
Pédiatrie pour le praticien, 5e éd. Paris: Masson; 2008: 479-81.

Strabisme de l’enfant
Par Olivier Roche, service d’ophtalmologie, hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP, 75015 Paris.
– Le plus souvent révélé dans l’enfance.
À suspecter si déviation patente des axes
oculaires ou anomalies transitoires dans
la position du regard.
– Nécessite une prise en charge précoce.
R Définition
Absence de parallélisme des axes visuels
entraînant une perte de la vision binoculaire.
Origine non connue. Aucun gène direct localisé.
Pour les strabismes fonctionnels, 3 hypothèses :
– anomalie de la commande cérébrale d’origine
génétique,
– fibrose congénitale ou défaut d’insertion
musculaire,
– trouble de l’accommodation-convergence.
R Épidémiologie
– 3 à 4 % de la population, quels que soient
la forme ou l’âge.
– Atteint également les deux sexes.
– Si antécédents familiaux, les strabismes
débutent au même âge et sont similaires
(dépister précocement les frères et sœurs).
R
Diagnostic
Rechercher une déviation
Reflets cornéens : une lumière projetée sur
les 2 cornées (avec une simple lampe électrique)
entraîne des reflets centrés sur les pupilles.
D’après Cheymol J. Rev Prat 2004;54:2013-7.
Écran
Écran Écran
Écran Écran
Fig. 1 – Test à l’écran. À gauche, enfant normal : pas de mouvement.
À droite, enfant strabique convergent : à la mise en place de l’écran, l’œil
libre fait un mouvement de redressement pour reprendre la fixation.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
311
FICHE PRATIQUE
D’après Espinasse-Berrot MA. Rev Prat 2008;58:201-4.
Fig. 2 – Ésotropie de l’œil gauche : Fig. 3 – Exotropie de l’œil droit :
reflet cornéen gauche temporal. reflet cornéen droit nasal.
Fig. 4 – Hypertropie de l’œil droit : Fig. 5 – Hypotropie de l’œil gauche :
reflet cornéen droit inférieur. reflet cornéen gauche supérieur.
– Reflet dévié en temporal = œil convergent
(ésotropie) [fig. 2].
– En nasal = œil divergent (exotropie) [fig. 3].
– Inférieur = œil hypertropique (plus haut) [fig. 4].
– Supérieur = œil hypotrophique (plus bas) [fig. 5].
Toute déviation doit entraîner une consultation
spécialisée.
Test à l’écran : consiste à masquer un œil
pendant que l’autre fixe une cible éloignée ou
proche. L’œil non caché ne doit pas bouger.
Quand on lève le cache, il doit rester immobile
et les reflets cornéens centrés et symétriques sur
les pupilles (orthophorie).
Il dissocie la vision binoculaire et révèle :
– un strabisme latent (déviation provoquée
par l’écran, puis restituée spontanément
lorsqu’il est levé = hétérophorie),
– ou constant (déviation permanente =
hétérotropie).
On peut observer un réflexe de défense
si l’œil caché n’est pas l’œil amblyope ou un
mouvement de l’œil « décaché » si ce dernier
est l’œil fixateur qui récupère alors sa fixation.
Les déviations en dedans sont plus fréquentes
que celles en dehors. Celles vers le bas ou vers
le haut sont plus rares.
Mesure des angles de strabisme : effectuée
au test à l’écran, à l’aide de prismes
(1 mm de déviation = 7° d’angle = 14 dioptries).
Les strabismes à grand angle sont plus faciles
à dépister que ceux à petit angle
(microstrabisme), leur prise en charge est plus
rapide et le risque de séquelles moindre.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 821 l 5 MAI 2009
312
FICHE PRATIQUE
Éliminer
– Une origine organique.
Responsable d’une rupture de la vision
binoculaire : cataracte, choriorétinite
(toxoplasmose congénitale), tumeur oculaire
(rétinoblastome)…
– Une paralysie oculo-motrice.
Pouvant entraîner une position vicieuse
compensatrice.
R Strabisme fonctionnel
Touche essentiellement l’enfant.
Classification
Strabismes congénitaux : peu fréquents
(5 à 10 % des cas). Généralement découverts
vers l’âge de 3 mois. On retrouve parfois
une fibrose musculaire relative qui expliquerait
leur survenue très précoce.
Strabismes accommodatifs
Ils surviennent dans la majorité des cas entre
18 mois et 2 ans, à l’âge où l’accommodation est
fortement sollicitée (l’enfant est naturellement
hypermétrope et doit accommoder en
permanence pour voir nettement en vision
de près et de loin).
Les accommodatifs purs disparaissent
totalement avec le port de verres correcteurs
de l’hypermétropie. Pour les accommodatifs
partiels, l’angle diminue mais ne disparaît
pas complètement après correction, il reste
une petite déviation dite essentielle.
90 % des strabismes sont ésotropiques,
monoculaires et convergents.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
Deux problèmes
Sensoriel : l’œil dévié est à risque d’amblyopie
avec perte irréversible de la vision binoculaire.
Chez les enfants, la diplopie disparaît
en quelques heures. Le cerveau supprime
une des deux images concurrentielles en la
neutralisant.
Moteur : la déviation d’origine musculaire induit
un préjudice esthétique. Pour compenser
l’inconfort lié à la diplopie, les patients adoptent
pendant un temps une position vicieuse de
la tête qui permet de réduire le décalage visuel
entre les deux images.
R Traitement
Dure en moyenne 2 à 3 ans.
Nécessite un suivi régulier sous peine de récidive
rapide de l’amblyopie.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 821 l 5 MAI 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
Corriger l’acuité visuelle
Réfraction sous atropine : neutralise au
maximum l’accommodation, révèle
l’hypermétropie latente, évite d’induire
de fausses mesures réfractives. La puissance
réfractive mesurée sera exactement celle du
système optique, sans action accommodative.
Correction optique totale : relâche totalement
la stimulation accommodation-convergence et
laisse le strabisme sans composante
accommodative. Avec les verres correcteurs,
l’œil sera donc au « repos » physiologique.
La prescription de verres de lunettes vise une
correction optique totale. Après un mois de port,
remesurer l’angle pour savoir quelle est la part
résiduelle sans l’accommodation, et donc l’angle
réel du strabisme.
Prévenir l’amblyopie
Objectif : stimuler l’œil dévié pour alterner
la fixation. L’enfant doit utiliser indifféremment
les deux yeux.
Plusieurs moyens existent :
– caches obturants : portés par l’œil directeur
(plusieurs heures par jour ou en permanence
pendant un temps donné) pour stimuler
la vision cérébrale du coté non occlus ;
– secteurs : collés sur les verres de lunettes pour
stimuler l’alternance ;
– filtres Ryser : diminuent l’acuité visuelle d’une
valeur calibrée ;
– pénalisations visuelles optiques ou
médicamenteuses : dans certains cas difficiles
pendant plusieurs mois, voire années.
La récupération peut être obtenue en quelques
mois, la stabilisation peut demander plusieurs
années. Surveiller la reprise de fixation
régulièrement pour éviter les bascules d’amblyopie.
Corriger l’esthétique
Par la chirurgie, une fois le problème sensoriel
réglé. Le port des lunettes en a nettement
diminué les indications.
Classiquement, les ésotropies s’améliorent avec
l’âge et les exotropies s’aggravent. Donc selon
l’angle restant avec les lunettes, deux possibilités :
– l’angle est faible : une ésotropie s’atténue
avec la croissance, une exotropie se majore ;
– l’angle est important : nécessite une prise
en charge chirurgicale pour rétablir en partie
le parallélisme des axes visuels.
Les enfants, généralement opérés entre 4 et 5 ans,
peuvent parfois récupérer une vision binoculaire. ●
700
Syndrome des jambes sans repos
FICHE PRATIQUE
Par Christelle Monaca, service de neurophysiologie clinique, CHRU-hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille Cedex.
c-monaca@chru-lille.fr
– 8,5 % de la population ;
– 2 fois plus fréquent chez la femme (vs l’homme) ;
– sa prévalence augmente avec l’âge.
R Un diagnostic en 4 critères
1. Nécessité intense et irrésistible de bouger
les jambes, avec sensations désagréables ou
étranges au niveau des membres inférieurs.
Troubles sensitifs très variables d’une personne
à l’autre : paresthésies, brûlures, électricité…
2. Incapacité à rester en place.
3. Aggravation des symptômes au repos
et soulagement lors d’une activité motrice.
4. Augmentation de leur sévérité le soir ou la nuit.
Parfois troubles du sommeil et notamment
difficultés d’endormissement le soir et/ou
réveils nocturnes prolongés.
R Chercher une étiologie
Causes ou facteurs aggravants :
– carence martiale ;
– certains traitements tels les neuroleptiques,
les antidépresseurs (IRS, tricycliques…) ;
– grossesse, notamment au 3e trimestre ;
– insuffisance rénale ; polyarthrite rhumatoïde ;
diabète ; Parkinson, neuropathies, myélopathies…
Il est souvent idiopathique : on retrouve alors
des antécédents familiaux, suggérant une origine
génétique.
R Évaluer la sévérité
Chercher un retentissement dans la vie
quotidienne : difficulté ou impossibilité à assister
à une soirée, à un repas prolongé, à un spectacle.
Estimer la difficulté d’endormissement du fait de
l’impossibilité à rester au repos.
Outil spécifique : un autoquestionnaire avec
un score sur 40 :
– < 10, le SJSR est considéré comme léger ;
– entre 11 et 20, le SJSR est modéré ;
– entre 21 et 30, il est sévère.
R
– ≥ 31, il est très sévère.
Traitement
Avant tout, traiter la cause si possible. Si cela
est insuffisant ou impossible, et en cas de SJSR
idiopathique, prescrire un traitement spécifique
(améliore la qualité de vie).1
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 829 l 10 NOVEMBRE 2009
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En France, 2 agonistes dopaminergiques ont
l’AMM : le ropinirole (Adartrel) et le pramipexole
(Sifrol). Seul le premier est remboursé si le
syndrome est sévère (selon l’échelle spécifique)
et si l’initiation est faite par un neurologue
ou un médecin exerçant dans un centre
de sommeil.
Principale différence : leur demi-vie
d’élimination (6 h pour le ropinirole ;
8 à 12 h pour le pramipexole). Le choix sera
fonction de la durée des symptômes (le soir
et/ou dans la nuit).
Augmenter progressivement la posologie afin
d’éviter les effets secondaires (digestifs) mais
aussi pour trouver la dose minimale efficace.
Ropinirole : commencer avec 0,25 mg/j
pendant 2 jours, puis 0,5 mg/j pendant 5 jours,
puis augmenter par paliers de 0,5 mg toutes
les semaines jusqu’à un maximum de 4 mg/j.
Pramipexole : les paliers sont de 0,09 mg toutes
les semaines jusqu’à un maximum de 0,54 mg/j.
Prendre le traitement au minimum 1 heure
avant l’heure d’apparition des symptômes.
Si les symptômes réapparaissent ou
s’aggravent sous traitement, ne pas augmenter
les doses au-delà d’une certaine limite
L’auteur déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour GSK.
(4 mg pour Ardratel et 0,54 mg/j pour Sifrol)
car risque non négligeable de syndrome
d’augmentation : réapparition ou aggravation
des symptômes sous dopaminergique. Ils sont
alors plus étendus ou plus précoces dans la
journée. Un avis spécialisé est nécessaire.
Si les dopaminergiques sont contre-indiqués,
non tolérés ou inefficaces, les alternatives
(hors AMM) sont : les benzodiazépines
(le clonazépam est efficace mais à doses
progressivement croissante du fait d’un
échappement thérapeutique) ; certains
antiépileptiques (notamment la gabapentine,
surtout si neuropathie diabétique associée) ;
les dérivés codéinés et les morphiniques
si forme très sévère ou en cas de syndrome
d’augmentation. ●
RÉFÉRENCE
1. Oertel WH, Trenkwalder C, Zucconi M, et al. State
of the art in restless legs syndrome therapy: practice
recommendations for treating restless legs syndrome.
Mov disord 2007;22(Suppl 18):S466-75.

Syndrome du canal carpien (SCC)
Par Françoise Bouhour, Christophe Vial, service de neurologie, hôpital neurologique, 69394 Lyon Cedex 3.
francoise.bouhour@chu-lyon.fr
Atteinte tronculaire nerveuse la plus fréquente,
le syndrome du canal carpien est la compression
du nerf médian lors de son passage sous
le ligament transverse du carpe. L’atteinte est
bilatérale dans 50 % des cas, et une origine
professionnelle doit être recherchée.
► Clinique
L’acroparesthésie (engourdissement, picotements)
est précoce, à recrudescence nocturne, réveillant
le patient en deuxième partie de nuit.
Au fil de l’évolution, ces troubles apparaissent
en cours de journée dans certaines positions
(conduite automobile, tenue d’un livre ou d’un
combiné téléphonique, flexion prolongée du
poignet…).
Les plaintes sensitives prédominent sur
les 3 doigts médians mais peuvent déborder
ce territoire, la douleur irradiant de façon
ascendante vers le coude. On note parfois une
maladresse gestuelle et des troubles vasomoteurs.
L’examen clinique, le plus souvent normal,1 révèle
dans les formes modérées à sévères :
– une hypo-esthésie pulpaire dans le territoire
du médian (fig. 1) ;
– une hypotonie puis une amyotrophie des
muscles thénariens (tardive) ;
– des paresthésies provoquées par la percussion
du médian au poignet (signe de Tinel) ou
par la flexion complète du poignet maintenue
1 minute (signe de Phalen). Ces tests sont peu
spécifiques (positifs chez 40 % des sujets
sans SCC).
► Causes
Le SCC est idiopathique dans la plupart des cas.
Le canal carpien est un espace clos et inextensible ;
la réduction de son diamètre est due à une
Diagnostic différentiel
L’examen clinique et l’ENMG permettent d’écarter :
– une radiculopathie C6 et C8/T1 ;
– une atteinte plexique ou un syndrome du défilé
thoracique ;
– une atteinte tronculaire plus haute du nerf médian
au coude (rare).
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991
FICHE PRATIQUE
Nerf radial
Nerf médian
Nerf ulnaire
[ Fig. 1 – Territoires sensitifs de la main.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/
chirmain/chirmain_et_brules/201g/image2.gif (Pr E. Moutet) [
ténosynovite dégénérative des tendons des
fléchisseurs des doigts, probablement favorisée
par les mouvements de flexion-extension répétés
du poignet.
Cependant, certaines causes doivent être
recherchées : hypothyroïdie ; diabète ; activités
physiques et/ou professionnelles pouvant
orienter vers une maladie professionnelle ;
cal osseux post-fracturaire et/ou kyste synovial.
Un contexte particulier peut être retrouvé :
hémodialyse ; polyarthrite rhumatoïde (plus
rarement sclérodermie) ; arthrose (la rhizarthrose
du pouce est présente dans 50 % des cas) ;
neuropathie sous-jacente (héréditaire,
diabétique, amyloïde…) ; grossesse et
post-partum immédiat (formes sévères avec
paresthésies permanentes, trouble sensitif
déficitaire et atteinte motrice précoce dont
la récupération est complète sous traitement
médical en 6 à 18 mois).
► Examens complémentaires
L’examen électroneuromyographique (ENMG)2
permet le diagnostic dans 90 % des cas ; cette
exploration précise le site de la compression
du nerf et en apprécie la sévérité, paramètre
indispensable à la décision thérapeutique (fig. 2).
De nombreuses techniques sont proposées, de
sensibilité et de faisabilité différentes. À retenir :
– les conductions sensitives sont plus sensibles
que les conductions motrices ;
992
► Traitements médicaux
FICHE PRATIQUE
Étude de la conduction motrice
Stim poignet
LDM
Étude de la conduction sensitive (transcanalaire)
Stim poignet
Amplitude PAS
Stim paume
Vitesse de conduction sensitive
► Traitements chirurgicaux
Fig. 2 – E xploration ENMG du syndrome
du canal carpien.
Si la latence distale motrice (LDM) et/ou la vitesse
de conduction sensitive est ralentie, il s’agit d’une atteinte
myélinique dont le traitement est médical.
Si l’amplitude du potentiel d’action sensitif (PAS) est
diminuée, il s’agit d’une atteinte axonale secondaire dont
le traitement est chirurgical.
– les conductions sensitives transcanalaires sur
court segment ou les comparaisons des latences
sensitives médian/ulnaire sont plus sensibles que
celles sur long segment ;
– l’examen myographique à l’aiguille est surtout
intéressant dans le diagnostic différentiel
(radiculopathie).
L’échographie3, 4 permet d’apprécier l’aspect
du nerf et du ligament transverse du carpe et les
dimensions du canal carpien ; sa sensibilité (67 %)
et sa spécificité (97 %) sont comparables à celles
de l’ENMG. Elle n’apporte pas d’argument
fonctionnel pour guider le traitement.
L’IRM a été étudiée dans des formes douteuses
sur le plan électrophysiologique ou récidivantes
après chirurgie, et dans des formes post-
traumatiques ou supposées tumorales ou
malformatives.
► Test thérapeutique
Dans de rares cas, seule l’infiltration locale
d’anti-inflammatoires permet d’établir le
diagnostic.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 811/812 l 15 DÉCEMBRE 2008
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Dans les formes mineures, l’abstention
thérapeutique associée à l’arrêt de l’activité causale
doit être proposée. L’orthèse maintenant la main
en position neutre durant la nuit est conseillée
pendant 4 à 6 semaines.
Les traitements anti-inflammatoires stéroïdiens
ou non sont habituellement inefficaces.
Dans les formes modérées, l’infiltration
intracanalaire de corticoïdes est une thérapeutique
de choix permettant de surseoir dans un premier
temps à la chirurgie (70 % de résultats positifs).
Cependant, l’amélioration est transitoire.
Habituellement, seules 2 infiltrations sont tolérées,
et ces dernières ne peuvent être proposées qu’en
l’absence de neuropathie sous-jacente notamment
diabétique.
La section du ligament transverse du carpe
est un geste réalisé en ambulatoire sous anesthésie
locorégionale, à ciel ouvert ou par voie
endoscopique.
Dans les formes sévères se caractérisant sur
le plan électrophysiologique par une
dégénérescence axonale sensitive, a fortiori
motrice, elle est proposée d’emblée. La chirurgie
à ciel ouvert est la technique de choix permettant
un contrôle de visu de la neurolyse, la voie
endoscopique étant réservée aux formes mineures
ou modérées (mais ce choix reste une affaire
d’école et dépend de l’expérience du chirurgien).
Les complications postopératoires sont rares
(moins de 1 %) : section incomplète du ligament
transverse avec persistance des signes cliniques ou
lacération du nerf médian. ●
RÉFÉRENCES
1. Bouche P. Neuropathies périphériques.
Les mononeuropathies, partie 1: membre supérieur.
Coll. Traité de neurologie. Paris: Doin; 2006: 67-91.
2. American association of electrodiagnostic medicine.
Guidelines in electrodiagnostic medicine. Practice
parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel
syndrome. Muscle Nerve 1999;8(suppl):S141-67.
3. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A, Wong KS.
Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002;46:1914-21.
4. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic
measurement of median nerve cross-sectionnal area in
idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy.
Muscle Nerve 2002;26:798-803.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun
conflit d’intérêts concernant cet article.
 591

FICHE PRATIQUE

Taches chez le sujet âgé

Fréquentes mais volontiers négligées, leur diagnostic est souvent tardif :
peu de préoccupations esthétiques, perte d’autonomie,1 aspect initial trompeur…

Nesrine Brahimi, Ève Maubec, service de dermatologie, Carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen)
hôpital Bichat-Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18. Lésion érythémateuse bien limitée, squameuse, parfois croû-
nesrine.brahimi@bch.aphp.fr teuse, de taille variable, siégeant principalement sur les zones
photo-exposées (fig. 3). Survient souvent sur une kératose acti-
Quand faut-il s’inquiéter ? nique.
Prolifération tumorale limitée au sein de l’épiderme à ce
Mélanome de Dubreuilh stade. Mais peut évoluer vers un carcinome épidermoïde
Macules brunâtres siégeant sur les zones photo-exposées
(surtout tête et cou, avec une nette prédilection pour les joues),
apparaissant généralement après 60 ans, sur une peau acti-
nique. Touche plus souvent la femme.
La coloration souvent inhomogène (zones noires, rosées, rou-
geâtres, bleutées ou même blanches en cas de phénomène de
régression) et les bords irréguliers sont caractéristiques (fig. 1).
La taille est variable.
Aspect initial peu inquiétant, évolution lente sur plusieurs
années, reste en général longtemps in situ avant de devenir
invasif.
– 4 à 10 % des cas de mélanomes. Fig. 1 – Mélanome de Dubreuilh.
– Facteur de risque essentiel : l’exposition au soleil, en parti-
culier chronique.
– Pronostic : identique à celui des autres types de mélanome.1
– Diagnostic différentiel : tache actinique et verrue sébor-
rhéique débutante.

Carcinome basocellulaire superficiel

Plaque ovalaire érythémateuse télangiectasique à peine visible
recouverte de croûtelles, avec une bordure nette, perlée (fig. 2).
Peut être pigmentée. Touche généralement les sujets âgés à Fig. 2 – Carcinome basocellulaire superficiel.
peau claire ayant été exposés au soleil.
Apparaît de novo, sans lésion préexistante et siège surtout sur
le tronc. Potentiel invasif local, sans risque de métastases.
– Le plus fréquent des cancers en général (15 à 20 % des can-
cers).
– Son aspect anodin (au début) et son caractère indolore font
consulter tardivement : plus de la moitié des tumeurs obser-
vées sont supérieures à 1 cm.
– Risque de récidive après traitement chirurgical d’un premier
carcinome : environ 5 %.2, 3
– Diagnostic différentiel : mélanome achromique et autres Fig. 3 – Carcinome épidermoïde in situ.
carcinomes cutanés.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

592
Taches chez le sujet âgé
cutané invasif (il existe donc un continuum entre kératose
actinique, carcinome épidermoïde in situ et carcinome épi-
dermoïde invasif).3 Risque accru chez les immunodéprimés.
À retenir
• Une tache pigmentée est atypique si elle a au moins
deux des critères cliniques selon la règle ABCDE :
A : asymétrie ; B : bordure irrégulière ; C : hétérogénéité
de la couleur ; D : diamètre supérieur à 5 mm
et E : évolution dans le temps.
• Une lésion pigmentée différente des autres chez un
même individu est suspecte (« vilain petit canard »).
• Prurit, douleurs, picotements, saignement spontané
ou secondaire à un traumatisme minime font suspecter
une transformation.
• Une lésion chronique, douteuse, résistante aux
thérapeutiques classiques doit faire pratiquer une
biopsie pour confirmer le diagnostic.
• L’exérèse chirurgicale avec examen histologique est
la conduite à tenir de première ligne dans toutes ces
formes.
• En cas de tumeur cutanée, une surveillance clinique
dermatologique au moins annuelle est recommandée du
fait du risque de récidive et du risque élevé de deuxième
tumeur cutanée.
Le Trombinoscope de la Santé
Tout connaître des principaux acteurs
du système de santé en France
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§ du Ministère de la Santé (Cabinet, Administration centrale)
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(régime obligatoire et régime complémentaire)
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§ des principales instances professionnelles nationales
§ des instances régionales et départementales
(ARS, Drass, Ddass, ARH, URCAM, URML, ORS)
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Comment dépister et surveiller ?
La prévalence élevée des cancers cutanés chez le sujet âgé jus-
tifie une prévention et une éducation du personnel soignant
et du patient.
La prévention repose avant tout sur le traitement des lésions
précancéreuses et les mesures de protection solaire.
Un dépistage précoce facilite la chirurgie, le suivi, et améliore
le pronostic ultérieur.
Un examen régulier est nécessaire : sur tout le tégument, dans
de bonnes conditions d’éclairage, afin de diagnostiquer et
traiter au plus tôt des lésions de petite taille.4,5
Informer, enseigner l’autosurveillance et réagir devant une
anomalie est impératif pour détecter une deuxième lésion
cancéreuse et les récidives. ●
RÉFÉRENCES
1. Ollivaud L, Basset-Seguin N, Archimbaud A. Mélanome de Dubreuilh. Ann
Dermatol Venereol 2001;128:172-6.
2. Nseir A, Estève E. Basal cell carcinoma. Presse Med 2008; 37:1466-73.
3. Fontaine J, Mielczarek S, Meaume S, Senet P. Fréquence des cancers
cutanés non diagnostiqués en hôpital gériatrique. Ann Dermatol Venereol
2008;135:651-5.
4. Coulomb A. Anaes. Recommandations pour la pratique clinique. Carcinome
basocellulaire. Ann Dermatol Venereol 2004;131(6-7 Pt 2):661-756.
5. HAS. Stratégie de diagnostic précoce du mélanome. Octobre 2006.
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
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CW :
K Bon de commande administratif
(paru en oct. 2009) ................
les organismes et collectivités
et procédure habituelle pour
Signature obligatoire :


Validité :

TMS en psychiatrie
Par André Galinowski, SHU, hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris. a.galinowski@ch-sainte-anne.fr
La stimulation magnétique transcrânienne ou
TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) consiste
à diriger, à l’aide d’une bobine posée sur le scalp,
un champ magnétique sur une région précise
du cortex.
Ce champ déclenche un potentiel d’action qui,
par voie transsynaptique, active de façon non
invasive et sans douleur des réseaux de neurones
parfois très éloignés de la cible corticale.
Cet effet peut être thérapeutique.
Deux indications : les formes résistantes
de dépression et les hallucinations verbales
persistantes chez les schizophrènes.
R Dépression
Efficacité significative, bien que parfois
modeste, lorsqu’elle est appliquée au niveau du
cortex dorsolatéral préfrontal.1 Le sujet est assis,
sans bouger la tête (figure). Tous les objets
métalliques à proximité de la bobine (bijoux
par exemple) sont enlevés.
En pratique :
– déterminer d’abord le seuil moteur de chaque
sujet en déclenchant par une impulsion
magnétique unique un potentiel évoqué moteur
(PEM) controlatéral, généralement au niveau
du muscle court abducteur du pouce ;
– ce seuil est le niveau d’énergie (défini
en pourcentage de la capacité maximale de
la machine) nécessaire pour déclencher 5 PEM
sur 10 tentatives. Il permet de contrôler le risque
d’épilepsie chez un sujet prédisposé en cas de
stimulation à haute fréquence (et forte énergie).
Contre-indications :
– pacemakers et autres dispositifs métalliques
implantés, en particulier dans la région de la tête
et du cou (implants cochléaires) ;
– antécédents d’épilepsie (CI relative).
Mode d’action :
– Au niveau de l’hémisphère gauche, hypoactif
en cas de dépression, la rTMS (ou TMS répétée)
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789
FICHE PRATIQUE
Dispositif de rTMS.
à haute fréquence relance l’activité corticale.
Le cortex à son tour stimule le système
limbique sous-cortical, déterminant pour la vie
émotionnelle.
– La plus grande étude contrôlée vs placebo
confirme son efficacité chez 301 patients :
à 6 semaines, 14 % des malades sont en
rémission comparativement à 5 % sous rTMS
placebo.2 Résultat modeste mais significatif,
au prix d’une stimulation plus prolongée.
– Inversement, administrée à basse fréquence
au niveau de l’hémisphère droit, elle inhibe
une activité corticale trop élevée
(comparativement à celle de l’hémisphère
gauche).
Effets secondaires, outre les exceptionnelles
crises comitiales : céphalées transitoires
ou cervicalgies dues à la position du patient.
Certains proposent des tampons auditifs en
raison du bruit qu’émet la bobine à proximité
de l’oreille (aucune lésion auditive rapportée).
Localiser le point de stimulation par
neuronavigation (IRM préalable et appareillage
coûteux) ? Pour l’instant, la supériorité
des stimulations ciblées n’est pas établie,
le champ magnétique restant probablement
trop large pour apprécier l’effet d’une
localisation fine.3
790
R
FICHE PRATIQUE
rTMS ou sismothérapie
dans les dépressions
sévères ?
Un groupe de patients souffrant de dépression
résistante ou psychotique traités par un
nombre illimité d’électronarcoses a été
comparé à un autre recevant 20 séances
de rTMS (préfrontale gauche, 10 Hz).4
La rTMS apparaît équivalente aux
électronarcoses chez les patients souffrant
de dépression résistante non psychotique et
inférieure chez ceux ayant des caractéristiques
psychotiques.
La rTMS, avec les paramètres de stimulation
actuels n’est pas une alternative à la
sismothérapie dans les formes les plus sévères
de dépression, comme la mélancolie.
R Schizophrénie
Efficacité non clairement démontrée dans
les formes négatives, caractérisées par le retrait
et l’inhibition.
R Conclusion
A sa place dans les formes positives en cas
d’hallucinations auditives (50 % des
schizophrènes) et résistantes aux
antipsychotiques (25 %).
– Vise à réduire l’activité de la région temporale
(car lobe temporal et plus précisément aire
de Wernicke sont en cause) avec des stimulations
à basse fréquence (1 Hz).
– Cible repérée anatomiquement (par neuro-
navigation : pas d’intérêt).
– Nombre limité de séances (10 ou moins selon
les études) réalisées dans les mêmes conditions
que pour la dépression.
Diminution d’intensité ou disparition
des hallucinations.
– Relais par un médicament psychotrope,
car effet transitoire (quelques semaines).
– Sur 15 études (dont 13 contrôlées), 10 sont
positives dans cette indication.
R
Autres troubles
psychiatriques
Pas d’efficacité dans les troubles anxieux
(notamment les TOC et le syndrome de stress
post-traumatique) et la manie.
Préconisée dans la fibromyalgie et dans les
douleurs neurologiques. Utilisée pour identifier
les zones du cortex moteur, qu’elle vient
moduler avec un effet antalgique, avant
implantation chirurgicale d’électrodes corticales.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 831 l 8 DÉCEMBRE 2009
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Perspectives
Amélioration de l’efficacité par exemple avec
des bobines permettant une pénétration plus
profonde du champ magnétique, en faisant
précéder la stimulation à 1 Hz par une séquence
à fréquence plus élevée (priming, encore
expérimental) et en recourant à des rythmes
ultrarapides intégrés dans la fréquence de base
(theta bursts).
Administration selon le rythme alpha
de chaque patient à l’EEG ou « alpha TMS »
pour amplifier et resynchroniser l’électrogenèse
préfrontale. Car le rythme alpha frontal et sa
cohérence sont réduits dans la schizophrénie,
en corrélation inverse avec les symptômes
négatifs.
D’autres bandes de fréquence pourraient ainsi
être resynchronisées.5
La rTMS, qui permet d’induire ou de modifier
la perception de phénomènes complexes
comme la douleur ou la vision ainsi que
de comportements comme la parole ou la
motricité, est utilisée pour traiter la dépression
et les hallucinations résistantes.
Avec l’optimisation des paramètres de
stimulation, on espère d’autres indications. ●
RÉFÉRENCES
1. Herrmann LL, Ebmeier KP. Factors modifying the efficacy
of transcranial magnetic stimulation in the treatment of
depression: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1870-6.
2. O’Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, et al. Efficacy and
safety of transcranial magnetic stimulation in the acute
treatment of major depression: a multisite randomized
controlled trial. Biol Psychiatry 2007;62: 208-16.
3. Herwig U, Satrapi P, Schönfeldt-Lecuona C. Using the
international 10-20 EEG system for positioning of transcranial
magnetic stimulation. Brain Topogr 2003;16:95-9.
4. Grunhaus L, Shreiber S, Dolberg O, Polak D, Dannon PN.
A randomized controlled comparison of electro-convulsive
therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation in
severe and resistant nonpsychotic major depression.
Biol Psychiatry 2003;53:324-31.
5. Hoffman RE, Stanford A. TMS clinical trials involving
patients with schizophrenia. Oxford: Oxford University Press;
2008: 671-84.
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant cet article.
 569

Torsion du cordon spermatique

FICHE PRATIQUE
Par Laurent Guy, service d’urologie, CHU, 63003 Clermont-Ferrand. lguy@chu-clermontferrand.fr

R Contexte
Urgence chirurgicale, c’est la plus fréquente des
affections scrotales aiguës du sujet jeune, avec
une incidence de 1 pour 4 000. La torsion intra-
vaginale est la forme clinique la plus répandue,
avec un pic de fréquence entre 12 et 18 ans. Elle
se fait toujours vers l’intérieur et il peut y avoir
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plusieurs tours de spire (fig. 1).

En 4 à 6 heures, la fonction germinale est perdue.
La fonction endocrinienne est plus résistante.
L’anomalie morphologique responsable de la
torsion est le plus souvent bilatérale.

R Diagnostic 1,2

– Douleur typiquement scrotale unilatérale,

très intense, à irradiation inguinale ou
lombaire et de survenue brutale, avec parfois
des vomissements réflexes, non diminuée par
la surélévation du testicule.
– Pas de fièvre ni de signes urinaires du bas
appareil.
– Augmentation de volume de la bourse.
À l’examen scrotal (souvent difficile, voire

impossible) : testicule ascensionné, très
douloureux et induré ; abolition du réflexe
crémastérien*. La bourse controlatérale est
normale ainsi que les orifices herniaires et
le toucher rectal.
– Après 48 heures, la douleur est moins
importante, le scrotum inflammatoire est
le siège d’une hydrocèle et une fébricule est
possible. Plus tardivement, la nécrose
testiculaire laisse un testicule atrophique
et non fonctionnel ou celui-ci est éliminé
par suppuration.
– Formes récidivantes : épisodes douloureux
régressifs indiquant la fixation des testicules.
– Une torsion sur testicule ectopique peut
simuler une colique néphrétique, une hernie
étranglée ou une appendicite ; le diagnostic
est évoqué sur la vacuité de la bourse.
R Diagnostics différentiels
* Réflexe crémastérien : légère élévation du testicule homolatéral
lors de l’effleurement de la face interne de la cuisse près du scro-
tum ; réflexe habituellement absent lors d’une torsion de testicule
et conservé dans les autres pathologies.
DR
[ Fig. 1 – Mécanisme de la torsion du cordon.
[
– Lors de la torsion supra-vaginale (chez
le fœtus et le nouveau-né), le testicule est
pratiquement toujours détruit.
– Les examens complémentaires, inutiles au
diagnostic, ne doivent pas retarder l’exploration
chirurgicale.3 En cas de doute, l’écho-doppler
peut objectiver la torsion, l’épaississement
et le raccourcissement du cordon, la
dévascularisation du testicule concerné et
l’hypervascularisation réactionnelle des tissus
péritesticulaires.
– Orchiépididymite aiguë : très rare chez
l’enfant, parfois difficile à diagnostiquer chez
l’adulte jeune. Des signes infectieux (fièvre,
urines troubles) sont présents.
– Torsion des annexes : correspond à la
torsion d’hydatide sessile ou pédiculée, résidu

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 22 l N° 803 l 3 JUIN 2008

 570 Torsion du cordon spermatique
FICHE PRATIQUE

DR

[ Fig. 2 – Torsion d’hydatide. [
embryonnaire situé sur la partie craniale
du testicule (fig. 2). La douleur est localisée
au niveau du pôle supérieur du testicule avec
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
DR
[ Fig. 3 – Torsion du testicule.[ [ Fig. 4 – Torsion du testicule avec nécrose testiculaire.[
le patient et sa famille (s’il est mineur) du risque
d’orchidectomie : nul si l’intervention est réalisée
dans les 3 heures, 10 % dans les 6 heures et

parfois perception d’une petite tuméfaction 50 % dans les 10 heures.

indurée. Affection bénigne, confirmée lors – La voie d’abord est scrotale latérale.
de l’exploration chirurgicale. Le testicule est détordu et, en fonction de son
– Orchite ourlienne : douleurs souvent bilatérales aspect, conservé ou enlevé. Le testicule
et il existe souvent une notion de parotidite (peu controlatéral est souvent fixé dans le même
de temps auparavant ou simultanée). temps, ou dans un second temps.
– Hernie étranglée : troubles digestifs au En effet, l’anomalie responsable de la torsion
premier plan. L’examen clinique confirme la est bilatérale.●
hernie non réductible.
– Tumeurs du testicule : rares chez l’enfant, RÉFÉRENCES
exceptionnellement douloureuses. 1. Della Negra E, Martin M, Bernardini S, Bittard H. Les

R Traitement
– Toute douleur scrotale aiguë est a priori une
torsion du cordon spermatique et doit être
adressée sans délai à l’urologue pour exploration
chirurgicale.
– La détorsion manuelle, parfois possible au
cours de l’examen clinique, ne dispense pas de
l’exploration chirurgicale (fig. 3 et 4). Prévenir
torsions du cordon spermatique chez l’adulte. Prog Urol
2000;10:265-70.
2. Mongiat-Artus P. Torsion du cordon spermatique et
des annexes testiculaires. Ann Urol (Paris) 2004;38:25-34.
3. Zini L, Mouton D, Leroy X, et al. Faut-il déconseiller
l’échographie scrotale en cas de suspicion de torsion
du cordon spermatique ? Prog Urol 2003;13:440-4.
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.

DENOMINATION ET COMPOSITION* : PLAVIX 75 mg, comprimé pelliculé, dosé à 97,875 mg de clopidogrel hydrogène sulfate (soit 75 mg de clopidogrel exprimé en base). INDICATIONS : Prévention
des événements liés à l'athérothrombose : Chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde (datant de quelques jours à moins de 35 jours), d'un accident vasculaire cérébral ischémique (datant
de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie. Chez les patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu : - Syndrome coronaire aigu sans
sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q), y compris les patients bénéficiant d’une angioplastie avec pose de stent, en association à l’acide acétylsalicylique
(AAS). - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST, en association à l’AAS chez les patients traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique. POSOLOGIE* : Adulte
et sujet âgé : 1 cp par jour – CTJ : 1,97 euros. - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) : dose de charge unique de 300 mg
puis 1 cp par jour en association à l'AAS : 75 à 325 mg. Il est recommandé de ne pas dépasser une dose d’AAS de 100 mg/j. La durée optimale du traitement n'a pas été formellement établie. Les données
de l'essai clinique supportent son utilisation jusqu'à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté au 3ème mois. - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST : dose de charge,
associée ou non à un traitement thrombolytique, puis 1 cp par jour en association à l’AAS. Chez les patients de plus de 75 ans : pas de dose de charge. L’association médicamenteuse doit être débutée
le plus tôt possible après le début des symptômes et poursuivie pendant au moins 4 semaines. Le bénéfice de l’association clopidogrel et AAS au-delà de 4 semaines n’a pas été étudié dans ce contexte.
Pas d’expérience chez l’enfant. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients du médicament. Insuffisance hépatique sévère. Lésion hémorragique évolutive
telle qu’un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne. Allaitement. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI*. INTERACTIONS*. GROSSESSE ET ALLAITEMENT*.
EFFETS INDÉSIRABLES*. SURDOSAGE*. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : Inhibiteur de l’agrégation plaquettaire à l’exclusion de l’héparine, code ATC : B01AC/04. Liste I.
AMM et Prix : 380 222.0 (EU/1/98/069/005a) : boîte de 30 comprimés pelliculés : 59,06 euros - Remb. Séc. Soc. 65% 347 946.3 (EU/1/98/069/002a) : boîte de 50 comprimés pelliculés – Coll.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : SANOFI PHARMA BRISTOL-MYERS SQUIBB SNC- 174, avenue de France- F-75013 Paris, France. Information médicale et Pharmacovigilance
Bristol-Myers Squibb : Tél. (numéro Azur) : 0 810 410 500. Fax : 0 805 405 558. Information médicale et Pharmacovigilance sanofi-aventis france : Tél. : 0 800 394 000. Fax : 01 57 62 06 62.
DATE DE RÉVISION : Juin 2007/V4.
* Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète.

Toxine botulique en neurologie
Par Marie Vidailhet, service de neurologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, APHP, 75651 Paris Cedex 13.
R Contexte
– Utilisée dans le traitement des mouvements
anormaux, de la spasticité chez l’adulte et
l’enfant.1
– Plus récemment : vessies neurologiques, spasmes
de l’œsophage et douleurs neuropathiques
(encore du domaine de la recherche).
– La pratique des injections de toxine botulique
(TB) passe par la reconnaissance préalable,
par un médecin spécialisé, de la pathologie
et des conséquences fonctionnelles que celle-ci
entraîne.
R Principe thérapeutique
– Neurotoxine sécrétée par le clostridium,
elle bloque la jonction neuromusculaire et crée
temporairement une dénervation « chimique »
réversible.
– Délai d’action : environ 1 semaine, durée
d’action environ 3 mois avec un pic d’efficacité
à 1 mois. Effet proportionnel à la dose injectée.
– Objectif : restaurer une fonction motrice
proche de la normale (déficit moteur contrôlé
et maîtrisé).
– Une bonne connaissance de l’anatomie ainsi
que des fonctions des différents muscles
R Effets secondaires
injectés est indispensable.
– Les injections peuvent être couplées à des
séances de rééducation qui permettent de tirer
le meilleur parti des traitements locaux (TB)
ou généraux (médicamenteux).
R Indications (encadré 1)
– Torticolis spasmodique : dystonie focale,
c’est-à-dire mouvement involontaire de torsion,
1
d’inclinaison, ou d’extension du cou, répétitif
et stéréotypé.2 Muscles les plus souvent mis
en jeu : splénius et sterno-cléido-mastoïdien
controlatéral (couple de torsion permettant
la rotation de la tête).
– Blépharospasme : dystonie focale touchant
les paupières (fermeture soutenue, involontaire
et répétée des yeux).3 Très handicapante pour
lire, conduire, regarder la télévision, etc.
Les spasmes de l’orbiculaire des paupières
peuvent également concerner la face inférieure
(syndrome de Meige).
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 822 l 19 MAI 2009
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361
FICHE PRATIQUE
– Spasme hémifacial : pathologie périphérique
liée à une lésion sur le trajet du nerf facial.
Concerne les muscles de l’hémiface,
en particulier l’orbiculaire des paupières,
les muscles de la joue et le peaucier du cou
ipsilatéral. Les clignements incessants gênent
les patients sur le plan social (ils font de l’œil
à leurs voisins) et dans les activités
quotidiennes (lire, conduire, etc.).
Les injections se font dans l’orbiculaire
des paupières.4
– Spasticité des membres inférieurs chez
l’enfant, tel que pied équin et contractures
des adducteurs (en particulier dans l’IMC).
Dans les séquelles d’AVC, la TB injectée
dans les muscles où la spasticité prédomine
(membres supérieurs surtout) accroît le
confort des sujets et lutte contre les douleurs.
Injections réalisées en neurologie ou
par des rééducateurs (dans un programme
de réhabilitation plus vaste).
– Utilisée aussi pour la crampe des écrivains,
la dystonie du membre supérieur.
– Liés à la diffusion du produit au-delà du
site d’injection (troubles de la déglutition lors
d’injection dans les muscles cervicaux, par
exemple). Ptosis possible avec larmoiement
ou sécheresse oculaire en cas d’injection
dans l’orbiculaire des paupières.
– La bonne connaissance anatomique,
la maîtrise de la dose, l’espacement des
Indication de l’AMM
• Torticolis spasmodique.
• Blépharospasme.
• Spasmes hémifaciaux.
• Traitement symptomatique local de la spasticité
des membres supérieurs ou inférieurs chez l’adulte.
• Traitement de la spasticité (pied équin) chez l’enfant
(infirmité motrice cérébrale).
Quatre toxines botuliques sur le marché
• Toxine A : Botox (Allergan), Dysport (Ipsen), Xeomin
(Merz Pharma France).
• Toxine B : en cas de résistance secondaire à la toxine A.
362
FICHE PRATIQUE
2
Contre-indications
et précautions d’emploi
• Non recommandée chez les femmes enceintes.
• Contre-indiqué dans la myasthénie.
R Que dire aux patients ?
• Pas d’IM chez les patients sous anticoagulants
(injections SC possibles).
• CI relative : utilisation des aminosides.
injections au-delà de 3 mois réduisent très
nettement ce risque (réversible).
– Bien respecter les contre-indications
(encadré 2).
R Efficacité
– Sur un suivi de 10 ans, 80 % de maintien
R En pratique
de l’efficacité en cas de blépharospasme ou
d’hémispasmes, et plus de 60 % en cas de
torticolis spasmodique (car la dystonie
a tendance à diffuser à d’autres muscles ou
à s’étendre par contiguïté à la face ou aux
membres supérieurs).
– Recul supérieur à 15 ans pour certains patients.
R Surveillance
– En cas d’injection des muscles cervicaux
(torticolis spasmodique), risque, minime et
rare, de troubles de la déglutition. Pendant
la première semaine, conseiller de manger
des petites bouchées pour éviter l’impression
« d’accrochage » alimentaire (biscotte,
morceau de pomme).
– En cas d’injection des muscles périorbitaires,
possible ptosis réversible (< 5 % des cas).
– Les résistances secondaires à la présence
d’anticorps neutralisant antitoxine (perte
d’efficacité des injections) sont très rares
(< 2 %). Des anticorps antitoxine botulique
sont recherchés (pas toujours neutralisants,
ni responsables de la perte d’efficacité).
Également en cause : une modification
de dose, une aggravation de la dystonie.
Fotolia
Torticolis spasmodique.
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Si authentique résistance secondaire à la TB A,
la TB B est efficace (indication très ponctuelle).
– Expliquer la pathologie (les muscles mis en
jeu, les mécanismes d’action de la toxine, ses
points forts et ses limites) facilite l’acceptation
du traitement.
– Préciser que c’est un médicament et que
son usage en neurologie ou dans les autres
disciplines est totalement indépendant de
son utilisation en esthétique (beaucoup plus
connue du grand public).
– Apport majeur dans les dystonies et
les hémispasmes faciaux, et important en
neurologie et en rééducation pour les
spasticités de l’enfant ou dans les séquelles
post-AVC chez l’adulte.
– Utilisée dans les hôpitaux ayant un centre
expert en neurologie.
– Reste un médicament de la réserve
hospitalière (délivrance sous contrôle
d’un pharmacien hospitalier) car nécessite
une excellente maîtrise de la pathologie, de
l’anatomie et de la physiologie du mouvement
pour obtenir une efficacité satisfaisante, limiter
les effets secondaires, respecter ou restaurer
une fonction motrice de qualité.
– Dans les autres disciplines (ophtalmologie,
ORL, rééducation, urologie), les mêmes
expériences et expertises sont nécessaires. ●
RÉFÉRENCES
1. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, et al. Therapeutics
and Technology Assessment Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Assessment: Botulinum neurotoxin
for the treatment of movement disorders (an evidence-based
review): report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 2008;70:1699-706.
2. Haussermann P, Marczoch S, Klinger C, Landgrebe M,
Conrad B, Ceballos-Baumann A. Long-term follow-up of
cervical dystonia patients treated with botulinum toxin A.
Mov Disord 2004;19:303-8.
3. Hsiung GY, Das SK, Ranawaya R, Lafontaine AL,
Suchowersky O. Long-term efficacy of botulinum toxin A
in treatment of various movement disorders over a 10-year
period. Mov Disord 2002;17:1288-93.
4. Jedynak CP, Palfi S, Vidailhet M, Kullmann B. Hemifacial
spasm treated with botulinum toxin. Rev Neurol (Paris)
1993;149:202-6.
L’auteur déclare n’avoir aucun
conflit d’intérêts concernant cet article.
 821

FICHE PRATIQUE
Traitement interventionnel de la FA
Par Decebal Gabriel Latcu, Nadir Saoudi*,
* Service de cardiologie, centre hospitalier Princesse-Grace, Monaco. dglatcu@yahoo.com

– FA : arythmie soutenue la plus fréquente,

en augmentation (avec le vieillissement), aux
complications parfois graves (AVC, insuffisance
cardiaque) et coûteuses.
– Principale thérapeutique curative : l’ablation
par radiofréquence, bien développée ces
dernières années.
– But du traitement : prévenir les récidives.
Indications de l’ablation
Patients avec FA récurrente symptomatique :
• après échec d’un traitement anti-arythmique
• surtout si forme paroxystique avec une OG non dilatée
• après avoir exclu l’existence des thrombus intracavitaires
• qui acceptent les risques de l’intervention

R Qui peut en bénéficier ?

En 1re intention (alternative aux médicaments) :
patients ayant une FA récurrente symptomatique
avec une oreillette gauche (OG) peu ou pas
dilatée (recommandation de classe IIa, niveau
de preuve C).1
En 2e intention dans les algorithmes
thérapeutiques du maintien du rythme sinusal.
Après échec d’une première molécule, pour les
formes paroxystiques symptomatiques résistantes
au traitement anti-arythmique. Alternative
à l’amiodarone après échec d’un anti-arythmique
R Principales techniques
de classe Ic (flécaïnide, propafénone) ou
du sotalol (classe III) pour les FA idiopathiques
ou chez les hypertendus sans hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG).
Si HVG ou insuffisance cardiaque, le traitement
en 1re intention reste l’amiodarone, mais
l’ablation peut être considérée en 2e intention.
Enfin, en cas de maladie coronaire, c’est une
alternative à l’amiodarone après échec du sotalol.
L’ablation par cathéter trouve sa place, y compris
dans les formes persistantes, récidivantes,
hautement symptomatiques après échec d’au
moins un anti-arythmique associé au traitement
dromotrope négatif.
– Ces recommandations sont soutenues par
un consensus (plus récent).2
– Contre-indication formelle : un thrombus
intra-OG.
Dans tous les cas, soigneusement peser
le rapport bénéfices/risques+++
Principe : isoler les veines pulmonaires (VP)
de l’OG, car on y a découvert des gâchettes
(foyers ectopiques) à l’origine de la FA.3
• 1re technique dite « électrophysiologique » :
supprimer par radiofréquence les connexions
électriques entre les VP et l’OG, localisées
à l’aide d’un cathéter circulaire au niveau
de l’ostium des VP (fig. 1).
• 2e technique « anatomique » : encercler
les ostia des VP à l’aide d’un guidage électro-
anatomique au sein d’une OG virtuelle (fig. 2).

A B

Fig. 1 – Cathéter circulaire à l’ostium Fig. 2 – Cartographie électro-anatomique de l’oreillette gauche (A) fusionnée avec
de la VP : localise les connexions sa reconstruction scanner (B) (encerclement par lésions de radiofréquence des ostia
électriques atrio-veineuses. des veines pulmonaires).

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822
En plus d’isoler les VP, des lésions linéaires
FICHE PRATIQUE
peuvent être créées, notamment dans les FA
persistantes : « ligne du toit », qui va rejoindre les
ostia des VP supérieures, « isthme mitral », entre
la valve mitrale et l’ostium de la VP inférieure
gauche, ligne de l’isthme cavo-tricuspidien,
réalisée pour l’ablation du flutter atrial typique.
Autre approche (ne se focalisant pas sur
la déconnexion des VP) : suppression par
radiofréquence des potentiels anormaux de l’OG,
polyphasiques, à cycles courts, dits « potentiels
fragmentés ».
La complexité des formes persistantes fait
que plusieurs de ces techniques peuvent être
R Complications :
utilisées chez le même patient afin de maximiser
les chances de succès.4 Les procédures
deviennent ainsi plus difficiles, mais d’autres
développements techniques, notamment
la robotique, tendent à pallier ces problèmes.5
– Toutes ces techniques utilisent la radio-
fréquence comme source d’énergie pour
la création des lésions.
– Une alternative : la cryoablation,6 dont le but
est identique (isolation électrique entre les VP
et l’OG). Un ballon gonflé à l’ostium de chacune
des veines refroidit intensément le tissu.
R Résultats : très variables
Dépendant principalement de la forme
(paroxystique, persistante, persistante au long
cours), de l’âge, de la cardiopathie préexistante
et de la taille de l’OG (pas de consensus sur
la définition du succès) :
– dans les formes paroxystiques, taux de succès
(absence de récidive symptomatique) > 70 %
en incluant une 2e procédure (allant jusqu’à 89 %
dans les centres très expérimentés) ;7
– pour les formes persistantes, autour de 30 %
après une première procédure (50 % si plusieurs).
Autres résultats importants2 :
– amélioration notable de la qualité de vie
(mais études non contrôlées) ;
L’essentiel
✔ Excellente thérapeutique, aujourd’hui largement
pratiquée dans des centres surspécialisés, pour des
patients relativement peu âgés, avec des formes
paroxystiques, très symptomatiques et après échec
des anti-arythmiques.
✔ Peut aussi être utile chez certains patients avec
une forme persistante, notamment si symptômes ou
insuffisance cardiaque.
✔ Avertir des complications potentielles, des bénéfices
attendus (sur la qualité de vie).
✔ Évaluer soigneusement et individuellement le rapport
bénéfices-risques.
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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
– remodelage inverse de l’OG (diminution
de sa taille après ablation) ;
– chez les insuffisants cardiaques : amélioration
de la fonction VG (comme de la taille du VG,
de la capacité d’effort, des symptômes et
de la qualité de vie).
Allègement thérapeutique, avec, à court terme,
l’arrêt des anti-arythmiques, et à moyen terme,
en fonction de l’évaluation individuelle du risque
thrombo-embolique, si absence documentée
de récidives, arrêt des anticoagulants.
informer les patients
– Risque de perforation cardiaque avec
tamponnade nécessitant drainage, voire
hémostase chirurgicale.
– Sténose des veines pulmonaires (rare).
– Fistule atrio-œsophagienne (rarissime mais
mortelle), accidents thrombo-emboliques
(cérébraux, coronariens ou périphériques),
paralysie phrénique.
– Tachycardies atriales fréquentes, le plus
souvent flutters gauches (par conduction
résiduelle à travers une ligne d’ablation) ;
nécessite une réintervention, parfois difficile.
– Complications liées aux voies d’abord (comme
dans toute intervention par cathétérisme).
– Mortalité : 1 pour 1 000 ablations,
principalement par tamponnade, AVC ou fistule
atrio-œsophagienne (registre mondial récent).8 ●
RÉFÉRENCES
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC
2006 guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation: full text. Europace 2006;8:651-745.
2. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS
expert consensus statement on catheter and surgical
ablation of atrial fibrillation: recommendations for
personnel, policy, procedures and follow-up. Europace
2007;9:335-79.
3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous
initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating
in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.
4. Saoudi N, Latcu GD, Yaici K, et al. Mécanismes de la
fibrillation auriculaire. Arch Mal Cœur Vaiss 2007;100:1-9.
5. Latcu DG, Ricard P, Zarqane N, et al. Robotic magnetic
navigation for ablation of human arrhythmias: Initial
experience. Arch Cardiovasc Dis 2009;102:419-25.
6. Garan A, Al-Ahmad A, Mihalik T, et al. Cryoablation of the
pulmonary veins using a novel balloon catheter. J Interv Card
Electrophysiol 2006;15:79-81.
7. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus
antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study.
Circulation 2008;118:2498-505.
8. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes
of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2009;53:1798-803.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun
conflit d’intérêts concernant cet article.
 651

Traiter la douleur

FICHE PRATIQUE
Par François Lecomte, service des urgences-SMUR, Hôtel-Dieu–Cochin, unité Cochin, 75014 Paris.

78 % des Français de plus de 18 ans 1. visage : froncement des sourcils, grimaces,

confrontés à la douleur au cours des deux crispation, mâchoires serrées, visage figé ;
années précédentes. 2. regard : inattentif, fixe, lointain ou suppliant,
Seul 1 sujet sur 2 considère que la douleur pleurs, yeux fermés ;
est bien prise en charge en France.1 3. plaintes orales : « aïe », « ouille », « j’ai mal »,

R Évaluation initiale (fig. 1)

De bons outils sont nécessaires.
Personnes communiquantes
– les échelles d’auto-évaluation sont privilégiées :
échelle numérique (EN), réglette d’échelle
visuelle analogique (EVA) ou échelle verbale
simplifiée (absente, légère, modérée, importante,
très importante, insupportable) ;
– la plus utilisée reste l’échelle numérique :
« Donnez-moi un chiffre pour évaluer votre
douleur : entre 0 et 10 ; 0 si vous n’avez pas de
douleur du tout et 10 c’est la douleur maximale
imaginable ».
R Traitement (fig. 2)
Personnes non communiquantes
Dans certains cas, des échelles adaptées peuvent
être utilisées, par exemple :
– en pédiatrie2 : échelle des 6 visages ;
– en gériatrie3 : échelle Algoplus :
gémissements, cris ;
4. corps : retrait ou protection d’une zone,
refus de mobilisation, attitudes figées ;
5. comportements : agitation ou agressivité,
agrippement.
Le total est noté sur 5 (traitement si ≥ 2/5).
Cette évaluation permet une prise en charge
appropriée. On peut la répéter après la ou
les actions antalgiques adaptées à l’intensité
douloureuse. Elle n’est pas destinée à comparer
les patients entre eux.
Ne pas traiter la douleur, c’est : aller
à l’encontre de l’éthique, augmenter les risques
thrombo-emboliques (immobilisation) et
le travail cardiaque, induire un surcoût social,
risquer sa chronicisation (dépression, arrêt de
travail…).
Non médicamenteux

Description de la douleur
– réassurance verbale/explications ;
Localisation – repos (ex. : transfert en ambulance d’une
Type douleur abdominale) ;
Irradiation(s)
Intensité – position antalgique (attelle, colliers
Signes d’accompagnement cervicaux…) ;
Facteurs déclenchants
Facteurs atténuants
– glaçage (efficacité reconnue dans les
Composante neuropathique entorses ; ex. : Cryopack).
si ≥ 4 critères
(questionnaire DN4) Médicamenteux
– Brûlure
Mécanisme de douleur
– Sensation de froid douloureux Douleurs par excès de nociception : suivre
Douleur « classique » nociceptive
– Décharges électriques
par stimulation d’un récepteur à la douleur les 3 paliers de l’OMS (fig. 2). Pour les
– Fourmillements
(cutané ou viscéral)
ou
– Picotements morphiniques purs, on peut utiliser le sulfate
– Engourdissements
Douleur neuropathique par lésion de morphine (SM) d’action lente (toutes les
– Démangeaisons
de l’appareil de transmission de la douleur 12 h) avec une possibilité de prise de SM
– Hypo-esthésie au tact
ou
(zone douloureuse) d’action rapide (1/6e de la dose des 24 h).
Douleur idiopathique (mécanisme inconnu)
– Hypo-esthésie à la piqûre
(zone douloureuse) Exemple : Moscontin 30 LP, 1 comprimé matin
– Douleur augmentée par et soir avec interdose de Sevredol 10 mg en cas
le frottement
Autres composantes de la douleur de douleurs (au maximum 4 Sevredol 10 par
Émotionnelles (contexte…) jour) ;
Cognitives (éducation, culture…)
Rappel : pour la rotation des opioïdes, utiliser
une molécule de palier 3 (morphinique)
Fig. 1 – Évaluation de la douleur. différente pour réactiver les récepteurs

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 828 l 23 OCTOBRE 2009

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652
FICHE PRATIQUE
Sujet
communiquant
1. Évaluation
Sujet non
communiquant
Non
médicamenteux
2. Traitement
EN > 2
ou
Algoplus > 2 Médicamenteux
ou…
Durée > 3 mois (chronique)
Critères neuropathiques
3. Réévaluation Douleurs idiopathiques
Fig. 2 – Prise en charge de la douleur.
morphiniques (suivre les correspondances
analgésiques des morphiniques).
Douleurs neuropathiques. La difficulté est
diagnostique4 et thérapeutique. Les antalgiques
utilisés pour les douleurs nociceptives ne
fonctionnent que partiellement, voire pas du
tout. En conséquence, associer des médicaments
spécifiques :
– antiépileptiques comme la gabapentine
(Neurontin) ou la prégabaline (Lyrica) ;
– antidépresseurs comme l’amitriptyline (Laroxyl).
Pas de benzodiazépines dans cette indication.
Les douleurs chroniques bénéficient
de traitements non médicamenteux et
médicamenteux auxquels on peut ajouter une
prise en charge des conséquences
psychologiques (anxiété, insomnie, dépression…)
et/ou par un centre d’évaluation et de traitement
de la douleur (CETD).5
Les douleurs liées aux soins peuvent être
anticipées :
– communication avec le patient (explications
du geste et relaxation : fixation de l’attention
du patient sur une pensée différente, agréable) ;
– patch antalgique (ex. : lidocaïne 1 h avant
un vaccin) ;
– prescription d’un antalgique systématique
avant un pansement douloureux (ex. : sulfate
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Échelle numérique (EN) de 0 à 10
ou
Échelle visuelle analogique (réglette)
ou
Échelle verbale simplifiée
R
Pédiatrie (ex. EDIN, 6 visages…)
Gériatrie (ex. ECPA, Algoplus…)
Immobilisation (attelle, ambulance…)
Explications données au patient
Réassurance
Autres (ex. relaxation, hypnose)
Palier 1 : non morphiniques
(paracétamol, AINS, aspirine…)
Palier 2 : morphiniques faibles ± palier 1
(tramadol, codéine,
dextropropoxyphène…)
Palier 3 : morphiniques purs
Antidépresseurs (amitriptyline…)
Antiépileptiques (gabapentine…)
Retentissement psychologique ?
Centre d’étude et de traitement
de la douleur
de morphine d’action rapide 5 mg : ActiSkénan
15 minutes avant un pansement d’escarre).
Les douleurs idiopathiques sont traitées par
des antidépresseurs ou des antiépileptiques.
Réévaluation
Elle tient compte du temps d’action des
antalgiques utilisés, de leur durée d’action
et bien entendu de leurs effets secondaires.
Les mesures correctrices peuvent être :
– une majoration du traitement (si EN > 3) ;
– un changement de classe thérapeutique ;
– une adaptation à une nouvelle composante
de la douleur (neuropathique, répercussion
psychologique…) ;
– le traitement d’un effet secondaire
(ex. : constipation sous morphinique).
Quand passer la main ?
En cas de douleur aiguë ou chronique acutisée,
extrêmement intense, le recours à une structure
d’urgence est nécessaire. L’utilisation de
morphiniques injectables par titration soulage
rapidement.
Quand adresser vers un psychiatre,
un psychologue ou un CETD ?
Après accord du patient :
– si troubles psychiatriques (anxiété, insomnie,
hypocondrie, hystérie, délire) ;
– en cas de syndrome douloureux chronique
(évolution depuis plus de 3 mois),
de somatisation ;
– pour toute technique psychothérapique non
maîtrisée par le médecin traitant (de la relaxation
à la psychanalyse en passant par l’hypnose).
Ce relais n’est pas synonyme de désengagement
du médecin traitant mais au contraire d’une prise
en charge pluridisciplinaire. L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
Les adresses des CETD sont disponibles sur le site :
http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=444. ●
RÉFÉRENCES
1. Comité d’organisation des États généraux de la douleur.
États généraux de la douleur. Les Français et la douleur.
Enquête auprès du grand public sur la perception de la prise
en charge de la douleur en France. Douleurs 2006;7:85-92.
2. Anaes. Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë
en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Mars 2000
(dernier accès mars 2009).
3. Anaes. Évaluation et prise en charge thérapeutique
de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles
de la communication verbale. Octobre 2000 (dernier accès
mars 2009).
4. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison
of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions
and development of a new neuropathic pain diagnostic.
Pain 2005;114:29-36.
5. HAS. Douleur chronique : reconnaître le syndrome
douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient.
Décembre 2008, ww.has-sante.fr (dernier accès 15 mars 2009).

Troubles de la posture
Par Yves Rolland, Christine Lafont, service de médecine interne et de gérontologie clinique,
hôpital La Grave-Casselardit ; unité Inserm 558, faculté de médecine de Toulouse. rolland.y@chu-toulouse.fr
À identifier tôt pour en éviter ou en retarder
les conséquences irréversibles.
Environ 30 % des sujets de plus de 65 ans,
vivant à domicile, font au moins une chute dans
l’année. En institution, l’incidence est encore
plus élevée : 40 à 70 %.
Risque majoré par certaines pathologies comme
les AVC, le Parkinson ou l’Alzheimer.
Ces fractures (notamment à la hanche) sont
un tournant péjoratif dans l’histoire des patients.
Récupération fonctionnelle limitée si performances
motrices et capacités d’équilibration altérées avant
la fracture.
R Principaux tests
Aucune méthode consensuelle et universelle
ne permet d’appréhender le risque de chute.
– Importance de l’interrogatoire structuré du
patient et de son entourage (conditions de la
chute), de l’examen clinique à la recherche des
symptômes orientant vers une pathologie mais
aussi de l’analyse de l’environnement.
– Une chute récente chez une personne âgée,
même en l’absence de lésion, est toujours
hautement prédictive de nouvelles chutes.
La Berg balance scale, une des échelles les plus
utilisées chez les personnes âgées.1 Le score
maximal de 56 est obtenu grâce à une cotation
à 5 niveaux (0 à 4) de 14 situations posturales
statiques et dynamiques différentes (encadré).
14 items de l’échelle
d’équilibre de Berg
• Station assise sans soutien dorsal ni accoudoir
• Passage assis-debout
• Passage debout-assis
• Transfert d’un siège à un autre
• Station debout sans soutien
R
• Station debout, yeux fermés
• Station debout, pieds joints
• Station debout « en tandem »
• Station unipodale
• Rotation du tronc
• Ramassage d’un objet au sol
• Tour complet (360°)
• Monter sur un tabouret
• Se pencher en avant
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17
FICHE PRATIQUE
– sert à apprécier l’efficacité des protocoles
de rééducation ;
– mais sa pertinence pour prédire la chute est
discutée ;
– sa faible sensibilité en fait un médiocre test
de dépistage du sujet chuteur.
De même, le test de Tinetti décrit les anomalies
de la marche et de l’équilibre en cotant 13 tâches
posturales et 9 paramètres de marche ;
– mais validation et valeur prédictive non
clairement définies ;
– seuil définissant un sujet âgé à haut risque
de chute inconnu ;
– permet surtout d’avoir une description
sémiologique des difficultés posturales et des
troubles de la marche ;
– il n’est pas facile à utiliser.
Lors du Get up and go test, le patient doit
se lever d’une chaise, marcher 3 mètres, faire
demi-tour et venir se rasseoir. La cotation peu
précise de sa forme initiale (de 1 [normal]
à 5 [gravement anormal]) a conduit à la forme
chronométrée, le Timed up and go test.2
Non validé comme facteur prédictif de chute.
Idem pour le test moteur minimal décrit
en 2005, qui contrairement au Tinetti reste
faisable chez les sujets déments et déjà très
dépendants. Il évalue en 20 items coté 0 ou 1,
l’équilibre en décubitus, debout ou à la marche.
Le test de station unipodale (on demande au
sujet de tenir en équilibre au moins 5 secondes
sur une jambe) est simple et hautement
prédictif de chute avec blessures chez le sujet
âgé :3
– car la capacité à maintenir cette station est
un bon témoin des capacités d’équilibration ;
– ce test binaire (capable ou incapable)
identifie aisément un sujet à risque élevé
de chute grave dans l’année.
Tests plus complexes
Le Sensory organisation test ou (plus
spécifique) le Functional reach test utiles
en pratique gériatrique sont difficilement
utilisables en ville.
Le test de stress Wolfson nécessite
un équipement qui le limite aux consultations
18
FICHE PRATIQUE
spécialisées de la chute (une charge plus ou
moins lourde déstabilise le sujet vers l’arrière,
l’examinateur analyse les stratégies
d’équilibration).
La posturographie évalue l’instabilité posturale
statique et dynamique (étude des oscillations
du centre de gravité d’un individu à l’aide d’une
plateforme de force – peu coûteuse et facile
à utiliser – ou grâce à des capteurs placés sur
le tronc et un système vidéographique).4
En posturographie statique, on demande
au patient de ne pas bouger dans différentes
conditions d’équilibre plus ou moins simples
(pieds 앧 écartés, yeux fermés ou ouverts).
L’analyse informatique du parcours du centre de
pression (longueur, surface, variabilité, fréquence
d’oscillation) oriente vers une étiologie
(cérébelleuse, proprioceptive, vestibulaire) ;
– donne des informations chiffrées sur les
performances d’équilibration mais absence
de normes pour les sujets âgés et défaut
de standardisation des épreuves…
En posturographie dynamique, le support
est instable, de façon permanente (renseigne
sur les performances posturales et stratégies
de stabilisation et de coordination) ou de façon
soudaine (étude des délais de réponse).
L’Equitest a été proposé pour standardiser
les modalités de passation ;
TABLEAU TEST MOTEUR MINIMAL
1 (tâche possible) ou 0 (tâche impossible)
Tâche
Décubitus Peut se tourner sur le côté
Peut s’asseoir au bord de la table d’examen
Position assise Absence de rétropulsion du tronc
Peut incliner le tronc en avant
Peut se lever du fauteuil
Position debout Possible
Sans aide humaine ou matérielle
Station bipodale yeux fermés
Station unipodale avec appui
Absence de rétroprojection du centre de gravité
Réactions d’adaptation posturale
membres supérieurs avant
}
Réaction parachute membres inférieurs avant
membres inférieurs arrière
Marche Possible
Sans aide humaine ou matérielle
Déroulement du pied au sol
Absence de flexum des genoux
Absence de rétroprojection du tronc
Demi-tour harmonieux
SCORE TOTAL SUR 20
A chuté au cours des 6 derniers mois
Peut se relever du sol
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À retenir
• La recherche d’un trouble postural doit faire
partie du bilan systématique chez la personne
âgée.
• Cela permet d’engager une démarche
étiologique, et des mesures visant à prévenir
chutes et fractures.
• En ville, le test de station unipodale, simple,
rapide et fiable, identifie une population
à haut risque de chute avec blessures.
– permet d’étudier l’équilibre en situation
de conflits sensoriels de difficulté croissante ;
– mais matériel plus complexe et plus coûteux,
réservé à l’exploration fonctionnelle ou à la
recherche.
R Peur de tomber
Fréquente et insidieuse, elle doit être
systématiquement recherchée car elle induit
une restriction d’activité très préjudiciable chez
les sujets âgés fragiles ;
– plus de 20 outils permettent de la mesurer ;
– le plus adapté aux sujets âgés : la version
internationale de la Falls-related Efficacy Scale.5
Le questionnaire (« Dans quelle mesure vous
sentez-vous exposé à une chute lorsque vous… »)
liste 16 tâches motrices courantes à domicile
ou à l’extérieur cotées de 1 à 4 (« pas du tout »
à « beaucoup »).
En consultation, s’inquiéter d’une perte
de confiance lors de la réalisation d’une tâche
motrice précise (prendre une douche, faire les
Score
courses, se lever d’une chaise, du lit, sortir de
la voiture) plus que de l’expression d’une peur,
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.
souvent occultée, notamment par les hommes.
Une échelle visuelle analogique peut également
être utilisée. ●
RÉFÉRENCES
1. Berg KO, Wood Dauphinee SL, Williams JI, Maki B.
Measuring balance in the elderly: validation of an
instrument. Can J Public Health 1992;83(suppl 2):S7-11.
2. Podsiadlo D, Richardson S. The timed « Up & Go »: a test
of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am
Geriatr Soc 1991;39:142-8.
3. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero L, Baumgartner RN,
Rubenstein LZ, Garry PJ. One-leg balance is an important
predictor of injurious falls in older persons. J Am Geriatr Soc
1997;45:735-8.
4. Allum JH, Adkin AL, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M,
Honegger F, Pierchala K. Trunk sway measures of postural
stability during clinical balance tests: effects of a unilateral
vestibular deficit. Gait Posture 2001;14:227-37.
5.Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G, Piot-Ziegler C,
Todd C. Development and initial validation of the Falls
Efficacy Scale-International (FES-I). Age Ageing 2005;34:
614-9.