Guide Infectiologie v18.9

.
ANTI-INFECTIEUX
Règles d’utilisation
Protocoles
Fièvre et/ou
dyspnée
inexpliquée

PCR COVID
19
Sepsis : infection + Quick SOFA ≥ 2 = antibiothérapie probabiliste sans délai

après prélèvements + remplissage si nécessaire.
Tout délai contribue au développement d’un choc septique et majore la mortalité
Chez le sujet fragilisé l’antibiothérapie probabiliste doit être débutée sans délai
si l’origine bactérienne est suspectée :
- aplasie fébrile
- femme enceinte,
- patient splénectomisé ou drépanocytaire, patient transplanté d’organe ou de moelle
- patient sous corticothérapie ou autre traitement immunosuppresseur au long cours
- patient cirrhotique
Les CARBAPENEMES ( Imipénème, ertapénème, meropénème)
sont des molécules qui entraînent un RISQUE ECOLOGIQUE lié à l’émergence

d’entérobactéries résistant à tous les antibiotiques.
Toute prescription doit être argumentée compte-tenu de ce risque.
Coordonnatrices : Dr Caroline Pariset & Dr Marie-Elodie Langlois
Centre Hospitalier Saint Joseph Saint Luc – Commission Antibiotiques – Version 18.9 mai 2022 page : 1
Document réalisé par la sous-commission antibiotique
du COMEDIMS
Pour la prise en charge rapide des infections et l’utilisation raisonnée des traitements antibiotiques, il existe
une collaboration entre le laboratoire de bactériologie, la pharmacie, le référent en infectiologie et les
médecins formés en antibiothérapie.
Ces différents correspondants peuvent vous appeler pour vous transmettre un résultat important ou
discuter d’une antibiothérapie. Vous pouvez également leur demander conseil.
MEDECINS JOIGNABLES
Pharmacie
Pauline MISSLIN 8732
Interne (prescription antibiotique) 7855
Mélanie CLEVE 5878
Laboratoire de bactériologie
Mathieu PECQUET 8304
Laurence PARMELAND
Nathalie ROUSSEAU
Charlotte De Beauvoir
Marion Gleize
Référent infectiologue
Caroline PARISET 7821
Melo LANGLOIS 7622
Interne infectiologie 5731
Réanimation
Gael BOURDIN 8211
Christian POMMIER 6160
Sylvène ROSSELLI 6166
Emmanuel VIVIER 7819
Equipe d’hygiène
Marion GLEIZE 8301
IDE Hygiène 8034
Coordinatrices : Dr PARISET et Dr LANGLOIS
En cas d’erreur sur ce guide, n’hésitez pas à le signaler : cpariset@chsjsl.fr
Sommaire
RECOMMANDATIONS GENERALES .................................................................................................................................................... 4

AMINOSIDES, FLUOROQUINOLONES, GLYCOPEPTIDES, DAPTOMYCINE, LINEZOLIDE ................................................................ 6
PRECAUTION D'EMPLOI
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES D’HYGIENE (ISOLEMENT) .................................................................................................. 10
CHAPITRE 1 : CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS SEVERE ................................................................................................ 11
CHAPITRE 2 : SURINFECTIONS BRONCHIQUES ET PNEUMOPATHIES .......................................................................................... 13
CHAPITRE 3 : INFECTIONS URINAIRES ET GENITALES ................................................................................................................. 18
CHAPITRE 4 INFECTIONS CUTANEES, ESCARRES .......................................................................................................................... 23
CHAPITRE 5 : INFECTIONS DIGESTIVES......................................................................................................................................... 28
CHAPITRE 6 : MENINGITE BACTERIENNE CONDUITE A TENIR.................................................................................................... 34
CHAPITRE 7 : INFECTIONS ARTICULAIRES .................................................................................................................................... 38
CHAPITRE 8 : APLASIE FEBRILE .................................................................................................................................................... 41
CHAPITRE 9 : INFECTION SUR CATHETER LONGUE DUREE .......................................................................................................... 44
CHAPITRE 10 : ORIENTATION DEVANT UNE HEMOCULTURE POSITIVE ..................................................................................... 48
INFECTION SEVERE A STAPHYLOCOQUE DORE OU A PSEUDOMONAS. RECOMMANDATION EUCAST
CHAPITRE 11 : ENDOCARDITE INFECTIEUSE ............................................................................................................................... 52
CHAPITRE 12 ANTIBIOTHERAPIE EN CAS D'ALLERGIE AUX BETA.LACTAMINES………………………………………………………..…55
CHAPITRE 13 : PALUDISME ........................................................................................................................................................... 57
CHAPITRE 14 : CANDIDEMIE ......................................................................................................................................................... 61
Chapitre 15 : INFECTION DU PIED DIABETIQUE…………………………………………………………………………………………..….63
Chapitre 16 : INFECTION A COVID 19 HOSPITALISEE……………………….……………………………………………………….…….67
ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE ............................................................................................................................ 70
ADAPTATION DES POSOLOGIES DANS L'INSUFFISANCE RENALE .................................................................................................. 71
FAVORISER LE RELAIS ORAL........................................................................................................................................................... 73
Toute prescription antibiotique doit être argumentée dans le dossier médical
- à l’initiation
- lors de la ré-évaluation à 48-72h
- et lorsque sa durée dépasse 7 jours.
Recommandations Générales
Une antibiothérapie doit être justifiée car elle expose à des risques :
- écologiques : sélection de résistances bactériennes, dont les BMR
- d’allergie, parfois sévère
- de toxicité rénale, hépatique, voire médullaire
Avant de débuter une antibiothérapie, il faut documenter l’infection au mieux, surtout si l’infection est sévère
et/ou le patient fragilisé :
- 2 hémocultures et ECBU ≈ systématiques
- +/- en fonction du site : PL, ponction d’abcès, ponction articulaire, coprocultures.
Si l’infection est présumée sévère, l’antibiothérapie probabiliste est débutée en fonction :

- du germe présumé
- du site infecté présumé (bonne diffusion de l’ATB dans le tissu infecté)
- du terrain (allergie, insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression)
- du caractère communautaire ou nosocomial de l’infection
Quand l’infection est documentée, l’antibiothérapie est adaptée en fonction :

- de ou des bactéries isolées
- de l’antibiogramme
- du terrain
L’antibiothérapie doit être réévaluée à 48-72H pour :

- Adapter à la documentation éventuelle
- Discuter une monothérapie (maintien d’une association rarement utile >3 jours)
- Discuter le relais à la voie orale
- Evaluer son utilité et sa tolérance
- Demander un avis spécialisé en cas d’échec
La posologie, le rythme (adapté à la demi-vie de l’antibiotique), la voie d’administration (per os, IV, IM)
et la durée de l’antibiothérapie doivent être définis et écrits sur la prescription, même s’ils doivent être
réévalués ensuite.
Ex : Amoxicilline 1g/8 H IV, soit 3 g/24 h, pendant 10 jours
La voie orale est indiquée si les bactéries en cause sont régulièrement sensibles, si l’infection n’est pas
sévère, si la biodisponibilité est bonne.
La voie IV est plus adaptée aux infections graves, si le tube digestif n’est pas fonctionnel, ou si la bactérie
n’est sensible qu’à des antibiotiques IV (infections nosocomiales). Quand l’évolution est favorable, le relais
per os peut être pris dans la plupart des infections sauf les méningites, les septicémies et les endocardites.
Une monothérapie antibiotique suffit pour la plupart des infections courantes.

Les associations d’antibiotiques se justifient dans quelques situations :
- Couvrir un spectre plus large chez un sujet fragile (immunodéprimé, neutropénique) ou dans une
infection non documentée et/ou polymicrobienne (infections pelviennes et péritonéales, méningites)
- Nécessité d’une synergie dans une infection sévère (aminosides dans un choc septique ou
certaines endocardites)
- Limitation du risque de mutants résistants infections à mycobactéries)
Une bithérapie doit être régulièrement réévaluée, elle n’est souvent nécessaire qu’en début de traitement.
Certains antibiotiques ne doivent pas être prescrits en monothérapie car le risque de sélection de mutants
résistants est élevé : aminosides, colistine, rifampicine, acide fusidique, fosfomycine, quinolones
systémiques (sauf infections urinaires).
La durée d’un traitement antibiotique est rarement justifiée au-delà de 7 jours, sauf dans certaines
situations particulières :
- infection ostéo-articulaire, endocardite
- infection à mycobactéries
- infection chez l’immunodéprimé
Un traitement prolongé au-delà de 7 jours justifie un avis du référent antibiotique.
Réf : - POPI. Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans les établissements de soin. Collège des
Universitaires de Maladies Infectieuse et Tropicale Eds. Vivactis , 2016.
- Proposal for shorter antibiotic therapies . Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 47, Pages 92-141 C.
Wintenberger & all.
Aminosides
INDICATIONS : limitées
- Choc septique à BG- ou staphylocoque. Infections à bactéries résistantes. Listériose. Certaines

endocardites.
- Toujours en association. Exceptionnellement utile au-delà de 48 à 72h.
- La gentamicine est l’aminoside de choix dans les infections à cocci G+
- L’amikacine est l’aminoside de choix dans les infections à bacille gram -
POSOLOGIE
Adapter à la
- Gentamicine : 5 - 8 mg/kg/j clairance rénale
- Tobramicine : 5 - 8 mg/kg/j
- Amikacine : 20 - 30 mg/kg/j Cf p.71
En une seule injection/24h, en perfusion IV d’½ heure.

- Si Cl > 60 ml/mn => taux résiduel inutile si ttt < à 72h
- Si Cl créat < 60 ml /mn et/ou âge >70 ans => pas de modification de la posologie de la 1°dose, mais
adapter la posologie des injections suivante selon taux résiduel.
Chez le sujet obèse, pour éviter un surdosage, la posologie doit être calculée en fonction du poids
corrigé : Poids corrigé = poids idéal + 0.43 x surcharge pondérale (surcharge pondérale = poids total –
poids idéal)
Poids idéal : Homme : 49,9 + 0.89 x (taille en cm-152,4)

Femme : 45,4 + 0.89 x (taille en cm - 152,4)
EFFETS SECONDAIRES
Toxicité rénale (souvent réversible)

Toxicité auditive et vestibulaire (souvent irréversible).
PRECAUTIONS
- Contrôle fonction rénale impérative (Cockroft)

- Durée limitée à 48-72H, sauf avis spécialisé
- Risque rénal majoré si : âge > 75 ans, injection d’iode, AINS, diurétiques, déshydratation.
- Surveillance du taux résiduel (évalue la toxicité) si insuffisance rénale ou traitement > 48h :
Gentamicine TR < 0,5 mg/L
Tobramicine TR < 0,5 mg/L
Amikacine TR < 2,5 mg/L
- La surveillance du taux pic n’est utile qu’en réanimation
DUREE de TRAITEMENT
- 1 à 3 j pour initier et accroître la bactéricidie et réduire l'inoculum si signes de sepsis

- Avis infectieux systématique quand durée > 72h ( endocardites, sepsis à BMR))
Réf : Bon usage des aminosides administrés par voie injectable. Afssaps mars 2011.
Fluoroquinolones
 Potentiel de sélection de mutant résistant important, pas de monothérapie sauf dans l’infection
urinaire et les diarrhées à Salmonelle, Shigelle et Yersina. Eviter leur utilisation si le patient a reçu une
fluoroquinolone dans les 6 derniers mois.
INDICATIONS
- Infections à entérobactéries, SAMS, intracellulaires

- La ciprofloxacine est réservée aux infections à Pyocyanique
POSOLOGIES
PO IV (Coûteux) !!!
Ofloxacine
Adapter à la clairance
200 mg x 2/j 200 mg x 2/j de la créatinine
Cf page 71
Ciprofloxacine
500-750 mg x 2/j 400-600 mg x 2/j
Levofloxacine
500 mg x 1 à 2 /j 500 mg x 1à 2/j
! Biodisponibilité PO = IV => préférer la forme PO si l’absorption est correcte

Si poids > 70-80 kg, majoration de la dose de 30% à 50%.
EFFETS SECONDAIRES
- tendinopathies, arthromyalgies, neuropathie => arrêt traitement

- phototoxicité, neurotoxicité
- hépatite toxique
- déchirure rétinienne
- céphalées, confusion, troubles psychiatriques (sujet âgé)
- majoration du QT pour la moxifloxacine
PRECAUTIONS
- Adaptation à la fonction rénale

- CI : tendinopathie, allergie, déficit G6PD, grossesse, allaitement, enfants
Glycopeptides
INDICATIONS
- Sepsis à SARM
- Sepsis à cocci Gram+ si allergie aux β-lactamines
- La vancomycine per os est efficace sur la colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile
POSOLOGIE
Vancomycine :
Dose de charge de 30 mg/ kg en perfusion lente de 2h

La dose de charge est la même, quelle que soit la créatinine ou l’âge du patient
Puis 30 mg/kg/j (Dose max : 3g/j )

soit en 2 X/ j, en perfusion lente de 1 h en périph.
soit en continu sur voie veineuse centrale.
Adaptation à la fonction rénale de la posologie quotidienne de la vancomycine (après la dose de

charge et avant le dosage du premier taux résiduel)
 si Cl créat > 60 ml / mn ≈ 2 g /24 h, cf ci-dessus pour adaptation en fonction du poids
 si 30< Cl créat < 60 ml / mn ≈ 1 g/24 h cf ci-dessus pour adaptation en fonction du poids
 si Cl créat < 30 ml/mn ≈ 500mg g/ 24h ci-dessus pour adaptation en fonction du poids
Surveillance de la fonction rénale et des taux à chaque changement de dose ou de l'intervalle entre
2 doses, puis 2 X/semaine quand le taux est équilibré.
!! Pas de vancomycine en continu sur voie veineuse périphérique ( VVC ou piccline nécessaire)
En discontinu : taux résiduel cible : 15 - 20 mg/L, 1er dosage à faire avant la 4° injection.
En continu : taux « plateau » cible : 20 - 25 mg/L . 1er dosage à faire à 48 h.
Si taux > 30 mg/L arrêter le traitement, faire un nouveau dosage le lendemain avant de reprendre le
traitement à une posologie inferieure de 500 mg. Si taux < taux attendu => majorer la posologie de 500
mg/24h.
 INCOMPATIBILITE avec de nombreuses molécules. Passer la vancomycine toujours isolement et bien

rincer le cathéter avant et après utilisation.
Teicoplanine
6 mg/ kg/12h durant 48h, puis 6 mg/kg/ j en IV ou en sous cutané (en gravitation)
Si infection sévère (endocardite, septicémie) 12 mg/kg/12h durant 48h puis 12 mg/kg/24h
Taux résiduel cible : 20 - 30 mg/L selon la sévérité de l’infection.

1er dosage à faire 1h avant une injection, après 5 jours de traitement.
EFFETS SECONDAIRES
- Réactions allergiques (arrêt du traitement en cas d’érythème)
- Toxicité rénale et auditive (si surdosage), troubles digestifs
Daptomycine
INDICATIONS
- Sepsis à SARM
- Sepsis à cocci Gram+ si allergie aux β-lactamines
Attention : pas de difusion pulmonaire ni neuro-méningée
POSOLOGIE
En IV, en une fois par jour. Dose max 1g/jour
=> Infections compliquées de la peau et des tissus mous :
- 4 mg/kg/24h, sans bactériémie à S. aureus associée
- 6 mg/kg/24h, si bactériémie à S. aureus associée
=> Infections graves (endocardite infectieuse, ostéo-articulaire) (hors AMM) : 8-10 mg/kg/24h
Si clairance de la créatinine < 30 ml/mn : dose identique toutes les 48h ; dialysable
EFFETS SECONDAIRES
- Contre-indication de l’association avec des statines
- Rhabdomyolyse (surveillance CPK obligatoire 2/semaine)
- Exceptionnelles pneumonies interstitielles à éosinophiles
- Neuropathies périphériques
Linézolide
INDICATIONS
- Pneumonies nosocomiales documentées ou suspectées à bactéries à Gram + sensibles
- Infections compliquées de la peau et des tissus mous documentées à bactéries à Gram + sensibles
- Hors AMM (intolérance ou résistance aux glycopeptides) : infections ostéo-articulaires documentées à
SARM, infections à entérocoque résistant aux glycopeptides, infections neuroméningées à SARM
Traitement d'exception instauré exclusivement en milieu hospitalier après avis d’un référent en
antibiothérapie
POSOLOGIE
- 600 mg toutes les 12 heures par voie orale à privilégier ou par voie IV
Pas d'adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale
! Médicament à délivrance hospitalière. Non disponible en pharmacie de ville
EFFETS SECONDAIRES
- Ne pas associé avec les IMAO, antidépresseurs
- Myélotoxicité (thrombopénie, anémie, pancytopénie) possible, apparaissant après 15 jours de
traitement et en cas d’antécédent d’anémie, de granulopénie, de thrombopénie ou en cas
d’insuffisance rénale -> durée de traitement limitée à 28 jours et NFS toutes les semaines
- Syndrome sérotoninergique
- Acidose lactique par cytotoxicité mitochondriale
- Neuropathies optiques ou périphériques lors de traitements prolongés
Précautions Complémentaires D’Hygiène (isolement)
Il existe 2 types de précautions complémentaires qui imposent des précautions spécifiques en plus des
précautions standard :
- l’isolement protecteur qui protège le malade neutropénique,

- l’isolement septique qui protège l’environnement, le personnel et donc les autres patients. Cet
isolement est variable selon le mode de transmission de la maladie :
 contact et contact « renforcé »
 gouttelette
 aérien
 risque viral
Si découverte d’une infection liée au soin => alerter l’équipe d’hygiène ( 8301 ou 8034 ou alerte
Orbis)
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Appliquées quand l’infection (ou la colonisation) est prouvée ou suspectée
Précautions « contact » Précautions « gouttelette » Précautions « Aérosol »

« Type C » type « G +C» type « A »
 Infection ou portage cutané,  Méningite à méningocoque ou  Tuberculose bacillifère

digestif ou urinaire à BMR et hémophilus (24h)  Rougeole, varicelle
BHRe  Portage respiratoire des BMR  Pneumocystose
 Salmonelles, hépatite A et E ou du pneumocoque résistant  Grippe aviaire
 Varicelle-zona, VRS,  Scarlatine,  SRAS
 Diarrhée à Clostridium difficile  Infections à Streptocoque A  Coronavirus
& gale (contact renforcé)  Grippe saisonnière,
Coqueluche, Diphtérie, VRS,
Oreillons, Rubéole
 Chambre seule  Chambre seule  Chambre seule

 Désinfection des mains avec  Masque simple (chirurgical)  Masque spécifique (FFP2)
SHA pour les soins rapprochés  Transports limités (avec
 Gants si contact avec  Désinfection des mains avec masque chirurgical)
muqueuses ou excrétats SHA  Désinfection des mains avec
 Surblouse et gants pour  Masque patient + visiteur SHA
Clostridium & Gale  Masque patient + visiteur
Précautions complémentaires si infection à COVID 19 : risque viral
 Chambre seule
 Patient : Masque chirurgical
 Soignant : masque FFP2 + Lunettes & si soins mouillant blouse + charlotte
 Gants si risque d’exposition au sang ou excrétas
Chapitre 1 :
Conduite à tenir devant un sepsis
Infection + dysfonction d’organe ( Score SOFA ≥ 2)

 risque accru de mauvais pronostic.
=> antibiothérapie probabiliste sans délai
après prélèvements et remplissage si nécessaire.
Tout délai contribue au développement d’un choc septique

et majore la mortalité
CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS
Sepsis : Infection + dysfonction d’organe (score SOFA ≥ 2)
Tout sepsis est associé à un risque accru de mauvais pronostic.
Pour le triage, utiliser le score rapide qSOFA ( Score SOFA clinique).
Choc septique : Sepsis

+ hypotension artérielle moyenne < 65 mmHg malgré remplissage vasculaire
+ lactates > 2mmol/L.
Dans un sepsis l’antibiothérapie probabiliste adaptée doit être administrée sans délai après
les prélèvements et sans attendre les résultats microbiologiques. Tout délai contribue à la
dissémination des germes, à leur croissance, à l’augmentation de l’inoculum bactérien ; tous ces
éléments contribuent au développement d’un choc septique.
I - Reconnaître un sepsis :
Infection + SCORE SOFA Sepsis-related Organ Failure Assessment ≥ 2
Score SOFA Clinique : Quick SOFA

PAS ≤ 100mmHg 1 point
Fréquence Respiratoire ≥ 22/min 1 point
Confusion ou Glasgow < 15 1 point
II - Documenter l’infection sans délai, sans retarder le traitement

2 hémocultures + uroculture (même si BU négative)
gazométrie + lactate artériel / iono / NFP / bilan hépatique / coagulation
+/- selon orientation : prélèvement de toute plaie ou écoulement, ponction pleurale,
articulaire, ECBC , copro ( + /- recherche toxine clostridium )
RP et écho abdo systématiques (recherche porte d’entrée, collection ou obstacle) après le

début du traitement ATB
NB : Site infectieux par fréquence décroissante : pulmonaire > intra-abdominal > urinaire
III – Traiter sans délai (dans les 60 minutes) & Surveiller
Assurer une Remplissage Antibiothérapie

hématose correcte vasculaire (si absence d’orientation)
O2 au masque pour Salé 9/ꝏ ou Ringer Infection communautaire 

Sat > 95 % 1 litre en 30 mn Céfotaxime
A renouveler 1 X + Métronidazole
Pour PAM > 65 mmHg +/- Gentamicine si choc
 Si échec => REA

 Infection nosocomiale
pour ventilation mécanique Tazobactam-piperacilline
si échec remplissage : + Daptomycine
Choc septique
+/- Amikacine si choc
=> Avis REA
En cas d’orientation clinique, l’antibiothérapie probabiliste est adaptée à la flore

microbienne du site d’infection supposée (cf §. correspondant).
Situations nécessitant aussi une antibiothérapie sans délai (cf § correspondants) :

- endocardite infectieuse,
- endophtalmie
- méningite ou purpura fulminans
- dermohypodermite nécrosante ou gangrène
- fièvre chez un immunodéprimé, une femme enceinte, un splénectomisé, un drépanocytaire
- aplasie fébrile, infection chez un porteur de myélome, cirrhotique
POSOLOGIES
Amikacine : 25 à 30 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 minutes.
Céfotaxime : 2 g de dose de charge puis 100 mg/kg/j en 6 doses ou PSE continu (max : 16 g/j).
Daptomycine : 10 mg/kg/j en 1 perfusion ( dose maximum : 1g/24h) ! pas de diffusion pulmonaire
Gentamicine : 7-8 mg/kg/j en 1 perf de 30mn
Métronidazole : 500 mg / 8h IV
Tazobactam- piperacilline : 2 g en dose de charge puis 12 à 16 g/ j en 3 à 4 doses ou perfusion

continue.
Insuffisance rénale : voir adaptation des posologie p. 71
Réf : Surviving sepsis campaign : International guidelines for management of Sepsis and Septic Shock 2021.
Laura Evans and all. Intensive Care Med. 2021; 47(11):1181-1247
.
Chapitre 2 : Surinfections
bronchiques et pneumopathies
DYSPNEE
INEXPLIQUEE :
PCR COVID
SYSTEMATIQUE
BRONCHITE AIGUË de l’adulte sain
ETIOLOGIE VIRALE : ATB inutile
EXACERBATION DE BPCO
Rechercher le facteur déclenchant :
 Non infectieux (50 %) : décompensation cardiaque, AC/FA, embolie pulmonaire, sédatifs, RGO,
tabac, bronchospasme…
 Infectieux (50 %) : virale ( SARS COV 2, grippe.. ), H. influenzae, S.pneumoniae, B.catarrhalis
TRAITEMENT
- Penser à la vaccination préventive (grippe, pneumocoque, COVID 19)
- Bronchodilatateurs et kinésithérapie respiratoire
- Pas de dyspnée ou VEMS > 50% : antibiothérapie inutile
- Si VEMS < 50 % + dyspnée d’effort + expectoration purulente :
amoxicilline 1g X 3 / j
ou rovamycine 3 M x 2/j
5 jours
-Si VEMS < 30 % et dyspnée d’effort :
Amox-clav 1g X 3 /j
Si allergie de type anaphylactique Levofloxacine 500 mg/ j
Si echec à J + 3 = ECBC (recherche Pseudomonas ou Staph aureus)
PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE DE L’ADULTE

► Recherche coinfection à COVID 19 systématique
► Débuter le traitement dès le diagnostic établi et avant un transfert éventuel.
► Agent bactérien est souvent inconnu => ATB probabiliste
► Réévaluation impérative à 48-72h h
► Evaluer la gravité et les comorbidités justifiant éventuellement l’hospitalisation
► En période de grippe, traitement par oseltamivir si signes de gravité ( cf infra)
DUREE DU TRAITEMENT
P. à pyogènes: 5 j si bonne réponse clinique à J3,

7j si réponse clinique incomplète à J3ou patient en soins critiques
P. à Légionnelle: 14 j ( 5 j si azythromycine) + déclaration
HOSPITALISATION SI
- 1 ou plusieurs signes de gravité (cf infra) et/ou
- Présence de ≥ 2 facteurs de comorbidité (cf infra) et/ou
- Néoplasie pulmonaire associée et/ou
- Précarité socio-économique , inobservance, isolement et/ou
- Vomissements
RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE
- Atteinte des fonctions vitales : - PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 60 mmHg
. FR > 30, PA < 90/60, FC > 120 - Leucocytes > 30 G/L ou < 4 G/L
. Troubles de conscience - Insuffisance rénale, Na < 130 mmol/L
. Signes périphériques de choc - Image Rx extensive (ou > 1 lobe)
- T°< 35°ou >40° - Inhalation / obstacle / pleurésie / abcès
AVIS DU REANIMATEUR SI FR > 30, PaO2 < 60 mmHg, état de choc, atteinte RP
multilobaire ou bilatérale ou rapidement extensive (50 % en 48 H).
RECHERCHER LES COMORBIDITES

- Age physiologique > 65 ans
- Insuffisance cardiaque, rénale, ou respiratoire chronique, cirrhose, diabète déséquilibré.
- AVC, hospitalisation récente (< 1an), vie en institution
- Immunodépression (cancer, VIH, immunosuppresseurs, splénectomie, drépanocytose)
PNEUMONIE DE L’ADULTE TRAITE en AMBULATOIRE
. Age > 40 ans et/ou pneumopathie lobaire : amoxicilline 1 g X 3 PO

Si allergie aux lactamine : pristinamycine 1 g X 3 PO
. Age <40 ans + pneumopathie interstitielle : spiramycine 1.5 MUI X 3
. Légionellose prouvée : spiramycine 3 MUI/8h PO
Echec à 48 H : substitution à l’autre traitement amoxiciline  spiramycine
PNEUMONIE de L’ADULTE HOSPITALISE en SERVICE de MEDECINE

(besoin en O2 < 4L/mn)
ANTIBIOTHERAPIE SANS DELAI
Patient sans comorbidité : amoxicilline 1 g /8h PO ou IV

Si allergie aux lactamine : pristinamycine 1 g /8h PO
Si Antigène légionnelle positif ou pneumonie interstitielle : spiramycine 3 MUI/8h PO
Echec à 48 H : substitution à l’autre traitement amoxicilline  spiramycine
Patient avec comorbidité : Amoxi-clav 1g /8h PO ou IV

Si allergie aux -lactamine (œdème de Quincke /anaphylaxie) : pristinamycine 1 g /8h PO ou
Levofloxacine 500mg/12h à J1 puis 500mg/24h ensuite PO ou IV
Si Ag légionelle positif : amoxi-clav 1 g/8h + spiramycine 3 MUI /8h, IV ou PO
A J3 si les prélèvements sont négatifs en dehors de l’Ag legionelle : stop amoxi-clav
ATB de 2° intention (échec d’un premier ttt ) : cefotaxime 1 g/8h IV + spiramycine 3 MUI /8h IV ou PO
PNEUMONIE de L’ADULTE HOSPITALISE en SOINS CONTINUS ou en REA
ou si besoin en O2> 4l/mn
BIANTIBIOTHERAPIE SANS DELAI EN INTRA-VEINEUX

Cefotaxime 1g/8h IV + Spiramycine 3 MUI /8h IV
▪ Allergie à la Péni (oedème de Quincke /anaphylaxie) : Levofloxacine 500 mg /12h IV.
▪ Ag légionelle + : cefotaxime 1g/8h + spiramycine 3 M/8h IV + ofloxacine 200mg /12h IV.
A J3 si les prélèvements sont négatifs en dehors de l’Ag légionelle : stop cefotaxime.
Si Ag Légionelle négatif sur un 1er prélèvement, contrôle à J3. Arrêt Rova seulement si 2nd test négatif
 Facteur de risque de P.aeruginosa (bronchectasies, mucoviscidose, ATCD exacerbation de

BPCO à P.aeruginosa) : Tazocilline 4g/6h ou Céfépime 2g/6h + Amikacine max 5j + Spiramycine
3M/8h IV
En période de grippe, ajout systématique d’oseltamivir

Si PCR COVID + ou scanner très évocateur d’une pneumopathie à COVID cf p.65
DANS TOUS LES CAS : Réévaluation antibiotique systématique à 48 - 72H
Si évolution favorable => relais par une VOIE ORALE et passage en monothérapie
Si absence d’amélioration => Avis spécialisé +/- hospitalisation selon terrain
Discuter élargissement du spectre ATB
Discuter scanner injecté ( recherche EP, abcès ou pleurésie)
Discuter fibro-LBA
PNEUMONIE D’INHALATION
Sans signe de gravité
Amoxiclav : 1g/ 8H IV 7j
Avec signe de gravité
Cefotaxime 1 g/6h IV/j + metronidazole 500 mg /8h IV 10 j
ABCES DU POUMON, PLEURESIE

Cefotaxime 1 g/6h IV/j + metronidazole 500 mg /8h IV
+
Ponction/ drainage si pleuresie purulente.
Avis spécialisé si abcès ou pleuresie non purulente.
Durée du traitement : 15 j à partir de la date du drainage + avis spécialisé

Ref : - 2019 IDSA/ATS Communauty-Acquired Pneumomia Guidelines. Critical Care Medecine, octobre 2019
- Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. RGauzit and All. Infectious
Diseases Now 51 (2021) 114-139
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Chapitre 3 : Infections
urinaires et génitales
INFECTION URINAIRE BASSE DE LA FEMME
Critères de traitement : patient symptomatique + GB ≥ 10/mm3 (104 UFC/ml) + bactériurie ≥
103 UFC/ml + mono-microbisme
Pas de symptôme : bactériurie asymptomatique = pas d’antibiotique

Sauf si : Femme enceinte > 4 mois
Avant geste instrumental urologique invasif
Agents Indication Traitement probabiliste : Préférer les Précautions

Pathogènes antiseptiques urinaires
Cystite simple :
Si < 75 ans Fosfomycine trométamol 3g 1 dose
BU seule
Pas d’ATCDT uro ou suffisante
Cl Créat > 30 ml/mn Pivmecilinam 200mg : 2cp x 2 (800 mg/j) 3j
Pas d’immunodépression
Attendre l’antibiogramme et choisir par ordre de

préférence :
Cystite à risque de
complication : 1. Amoxicilline 1g x 3 7j PO
2. Pivmecilinam 400 mg x 2 7j
> 75 ans 3. Nitrofurantoïne 100mg X3 7 j ( ci si I. rénale)
E. Coli 90% Uroculture
ATCDT urologique 4. Fosfomycine trométamol 1 dose à J1-J3- J5
Proteus nécessaire
Immunodépression 5. Trimétoprime 300 mg X1 /j 5j
Klebsiella sévère
Si attente des résultats impossible débuter
Entérocoque Cl créat< 30ml/mn
Nitrofurantoïne* 100mg x 3 7j
ou Fosfomycine trométamol 1 dose à J1-J3- J5
Puis adapter à l’antibiogramme
Colonisation attendre l’antibiogramme :
• 1er choix : amoxicilline 1g X 3 7j
• 2ème choix : pivmécillinam 400mg X2 7j Uroculture
• 3ème choix : fosfomycine-trométamol 1j impérative
Femme enceinte
Cystite traitement probabiliste Uroculture
Fosfomycine trométamol 3g 1 dose mensuelle
jusqu’en fin
Ou Pivmecilinam 400 mg x 2 7j de
Puis adapter ensuite selon l’antibiogramme grossesse
! Fluoroquinolones contre-indiquées
! *Nitrofurantoine .Risque immunoallergique, éviter les traitements répétés. Ne pas utiliser si Cl créat < 50 ml/mn
PYELONEPHRITE et PROSTATITE COMMUNAUTAIRE
Antibiothérapie à débuter au SMU, après uroculture, réévaluation systématique à 72h.

La monothérapie est suffisante pour toute PNA sauf si signe de gravité ( choc septique, obstacle)
L’ hospitalisation est indiquée si
signe de gravité, comorbidité, grossesse, vomissement et contexte socio-économique défavorable
Agents Indication Traitement probabiliste Relais

Pathogènes
PNA simple Cefotaxime 1 g/8h /j IV

si hospitalisation ou utilisation de Selon antibiogramme : choisir le
fluoroquinolones dans les 6 mois spectre le + étroit ( par ordre de
ou
préference)
PNA à risque de Ofloxacine 200mg x 2/j PO
si ambulatoire et aucun FDR Amoxcilline : 1g x 3 /j 10 j PO
complication
Amoxi-clav : 1g x 3 /j 10 j PO
(âge >75, uropathie
IRC à cl < 30 ml/mn,  PNA simple : pas d’imagerie sf Ofloxacine 200mg x 2/j 7 j PO
évolution défavorable à 72h Cefixime : 200mg x 2 /j 10 j PO
immunodépression
 PNA à risque : imagerie dans les
grave)
24h ( uroscanner, si CI : echo) 21j si abcès rénal
Cefotaxime 1 g/8h /j +
E. Coli 90% Amikacine 20-30 mg/kg/j 48H
Proteus
Klebsiella  Uroscanner rapide, echo si CI Selon antibiogramme : choisir le
 Avis uro urgent si obstacle spectre le + étroit
PNA grave
10 à 14 j
( choc septique,
Allergie  lactamine : 21 j si abcès rénal
obstacle) Aztreonam 1 g/8h /j +
Amikacine 20-30 mg/kg/j 48H avis spécialisé si EBLSE
Si Facteurs de risque de BLSE

Imipenem-cilastatine 500 g/6h /j +
Amikacine 20-30 mg/kg/j 48h
Selon antibiogramme
Cefotaxime 1 g/8h /j Dès J3 si apyréxie, relais PO
si signe de choc ajouter : Amoxiciline : 1g x 3 /j 14j
Amikacine 20-30 mg/kg/j 48H ou
PNA gravidique
Amoxi-clav : 1g x 3 /j 14j
 Echo sous 24h ou
 ECBU mensuelle Cefixime : 200mg x 2 /j 14j
 Surveillance foetale ! fluoroquinolones contre-indiquées
E. Coli Selon antibiogramme dès apyrexie
Prostatite
Proteus Cefotaxime 1 g/8h /j Ofloxacine : 200mg x 2/j 14 j
Klebsiella ou Ceftriaxone 1 g/j 14 j
Signes infectieux
si MST : gono +/- si sepsis sévère ou Sulfaméthoxazole 800/TMT 160
frustres : attente
Chlamydia Amikacine 20-30 mg/kg/j 48H 1cp x 2j 14 j
ECBU légitime
 Imagerie dans les 24h 21 j si uropathie
Réf : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires. SPILF 2017
Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. R. Gauzit and All.
Infectious Diseases Now 51 (2021) 114-139
INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE ou BRICKER
INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE ou BRICKER
Il s’agit souvent d’infections nosocomiales avec un risque élevé de retrouver des BMR.
En cas de sondage la bandelette urinaire est inutile. L’ECBU n’est réalisée qu’en présence de symptôme
(sauf femme enceinte, sujet neutropénique ou en cas de geste chirurgical urologique invasif programmé).
Chez un patient porteur d’une sonde, les bactériuries asymptomatiques ou colonisation sont très
fréquentes et ne doivent pas être traitées la plupart du temps.
Discuter systématiquement le retrait de la sonde.…
Les bactériuries symptomatiques (fièvre > à 38°C + AEG + hypotension) ne sont traitées que s’il n’y a pas
d’autre cause identifiée à la fièvre. Elles font rechercher une obstruction de la sonde, une infection
parenchymateuse, une bactériémie.
 En l’absence de signe de gravité, on attend le résultat de l’antibiogramme pour débuter une

antibiothérapie.
 En présence de signes infectieux sévères, on débute l’antibiothérapie avant le résultat de

l’antibiogramme avec une association comprenant une C3G et un aminoside par voie IV.
Le changement systématique de la sonde urinaire 24heure après le début de l’antibiothérapie si signes

infectieux.
La durée du traitement varie en fonction de l’existence de foyers profonds associés.
CANDIDURIE
Le seuil le plus souvent retenu est celui de 10.5 UFC/ml.
Chez un patient asymptomatique et porteur d’une sonde vésicale, il n’y a pas lieu de traiter la
candidurie par voie systémique ou locale.
On propose un traitement en cas de candidurie symptomatique (fièvre sans autre foyer identifié, dysurie,
pollakiurie, douleurs lombaires) ou en cas de manœuvre instrumentale urologique programmée.
L’ablation de la sonde, l’arrêt des antibiotiques & réalisation de 2 paires d’hémocultures

systématiques sont recommandés dans tous les cas.
Le traitement antifongique fait appel en première intention au Fluconazole : 200 mg/j PO de préférence ou
IV pendant 7 à 14 jours.
Ref : infection urinaires liées aux soins. AFU & SPILF 2015. Mise à jour 2017.
©
INFECTIONS GENITALES
1. Prélever systématiquement avant traitement
♀ bactério locale (PCR chlamydia et gonocoque sur écouvillon au niveau du col)
+ 2 hémocs si salpingite
♂ 1 PCR chlamydia & gonocoque (sur premier jet urinaire). PCR mycoplasme inutile en 1° intention
2 Rechercher co-infection systématique (VIH, VHB, syphilis +/- VHC si rappot traumatique +/- VHA )
3. Proposer une vaccination (VHB, et VHA si rapports anaux).
4. Doser -hcg MST = possibilité de grossesse
5. Traiter le(s) partenaire(s) + rapports protégés jusqu’à 7 jours après fin du traitement
6. Contrôle après TTT. PCR gono+Chlamydia à 1 mois. Sérologie syphilis à M3, M6, M12, M24.
Indication Germes pathogènes Traitement probabiliste
Forme non compliquée

Ceftriaxone 1g/ j dose unique
+ metronidazole 500mg x2 10 j
+ doxycycline 100mg x 2 10 j
Chlamydiae
Forme compliquée
trachomatis, E. coli,
Salpingite Ceftriaxone 1g/ j 2à7j
Bactéroïdes,
Gonocoque
+ doxycycline 100mg x 2 14 j
Allergie au β lactamines :
Gentamycine 240mg en 30 mn IV, dose unique
+ ciprofloxacine 500 mg x 2 10 j
Orchi-épididymite Chlamydiae
liée à une infection trachomatis, Ceftriaxone 500mg dose unique IVL
sexuellement Enterobactéries + doxycycline 100mg x 2 7j
transmissible Gonocoque
Orchi-épididymite Cefotaxime 1 g/8h /j
liée à une infection +/-Amikacine 20-30 mg/kg/j 48H si choc
E. Coli
urinaire(cf (relais po voir ttt prostatite)
Proteus
prostatite)
Klebsiella
Ceftriaxone 500mg dose unique IVL
Gonocoque +
Doxy 100mg x 2 7 j
Urétrite aigüe +/- (ou Azithromycine : 500 mg à J1, puis 250 mg J2-J5)
Cervicite Chlamydiae
trachomatis, Allergie au β lactamines :
Gentamycine 240mg IV en 30 mn, dose unique
+ Azithromycine : 500 mg à J1, puis 250 mg J2-J5
Benzathine benzyl pénicilline G, 2.4 millions IM

Syphilis Treponema pallidum syphilis primaire ou 2aire : 1 dose unique
syphilis 3 aire : 1 dose/ semaine, pendant 3 semaines
En cas de Lymphogranulomatose vénérienne, Doxycycline 21 jours.
réf : Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. R.Gauzit &
all . Infectious Diseases Now 51 (2021) 114-139
Maladies sexuellement transmissibles, recommandations de la Société Française de dermatologie 2016.
Chapitre 4 Infections
cutanées, escarres
DEVANT TOUTE DERMOHYPODERMITE FEBRILE

● VAT
● Contre-indication des AINS et des corticoïdes
● Eliminer 1 indication chirurgicale : collection, fasciite, nécrose étendue
● Délimiter les contours du placard inflammatoire
+ les éléments atypiques (bulles, purpura, nécrose) pour surveiller l’évolution
● Antibiothérapie sans délai après hémocultures (cf infra)
DERMOHYPODERMITES (cellulites)
ERYSIPELE
Streptocoque > 90 %, prélèvements cutanés inutiles +/- 2 hémocs
● Hospitalisation si
- Sévérité ou atypie clinique : purpura, placard étendu, atteinte céphalique, suspicion TVP,
abcès, nécrose
- Comorbidité : diabète, alcoolisme, obésité, terrain cardiaque, âge, immunodépression,
prothèse cardiaque ou ortho, valve de dérivation
- Échec d’un traitement ambulatoire
● Antibiothérapie IV
- Amoxicilline 1 g IV / 6H( 1g/ 4h si > 90 kg) 7j
- Allergie β-lactamine : clindamycine IV 600 mg/8 h ( 600 mg/6h si > 90 kg) 7 j
- Relais PO quand apyrexie + amélioration locale
● Antibiothérapie ambulatoire
- Amoxicilline per os 1 g X 4/ j ( 2g X 3 si p > 90 kg) 7j
- Allergie β-lactamine : clindamycine per os 600mg X 3/ j ( 600 mg si > 90 kg) 7 j
● Anticoagulation efficace seulement si facteurs de risque de TVP, dans le cas contraire

anticoagulation prophylactique seule.
DERMOHYPODERMITE APRES MORSURE CANINE OU FELINE

● Bactério : Pasteurella, streptocoques, staph.aureus, anaérobies, Capnocytophaga canimorsus
● Exploration chirurgicale si morsure profonde ou jouxtant une articulation) => avis orthopédiste
● Rappel VAT +++
● ATB : Amox-clav : Amoxicilline 50 mg/ kg/j sans dépasser 8g/j + 375 mg/jour d’a.clavulanique 7 j
Allergie β-lactamine :doxycycline : 200 mg/j 7 j
FURONCLE EXTENSIF, ANTHRAX

● Drainage chirurgical avec prélèvements bactério + 2 hémocs
● ATB : - Péni M ( oxacilline ou cloxacilline) 6 à 8 g/j IV en 3 à 4 inj / j 5j
- Allergie : clindamycine IV 600 mg/8 h 5j
● Relais per os quand apyrexie + amélioration locale :
- Clindamycine per os 600 mg X 3/ j 5j
+ recherche portage de staph aureus nasal

©
STAPHYLOCOCCIE DE LA FACE
• Entité rare, ne pas confondredre avec érysipèle de la face
• Bactério pus sur écouvillon + 2 paires d’hémocultures
● ATB - Péni M ( oxacilline ou cloxacilline) 6 à 8 g/j IV en 3 à 4 inj / j 7 - 10 j

- Allergie β-lactamine: clindamycine 600 mg/ 8h 7 - 10 j
● Décoagulation si thrombophlébite du sinus caverneux  angioscanner si céphalées

! Si cellulite de la face d’origine dentaire voir § cellulite de la face page suivante (flore
microbienne différente)
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS

Dermohypodermite nécrosante, fasciite
! mortalité : 20 - 30%
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique parfois difficile au début. A évoquer devant toute dermohypodermite
« médicale » si :
 mauvaise réponse aux ATB
 et/ou signe(s) de gravité
 et/ou sujet à risque ( immunodépression, cirrhose, AINS, corticoïdes, toxico, dénutrition)
 Si doute clinique / dermohypodermite médicale => IRM : épaississement, et/ou
collections liquidiennes de la peau, du tissu graisseux, des muscles, des fascia.
SIGNES DE GRAVITE ( ! réévaluer toutes les heures)

- nécrose / bulles hémorragiques, d’extension rapide
- douleur spontanée intense, disproportionnée par rapport à la lésion visible
- œdème induré ou cyanose d’extension rapide, lividité
- hypoesthésie cutanée
- crépitations
- déficit musculaire
- odeur putride
- signes de sepsis sévère (polypnée, tachycardie, oligurie, DTS)
 Microbiologie (ponction impérative) => ponction d’une bulle ou sous-cutanée à défaut
Polymicrobien : streptocoques ++ /-anaérobies +/ bacilles gram - / staphylocoques.

Pari antibiotique difficile => ATBlarge spectre + ATB antitoxinique ( clindamycine ou
linezolide)
©
PRISE EN CHARGE
Mortalité > 30 %
Avis chirurgical : systématique URGENT++
chirurgien ORL si atteinte cervico-faciale
chirurgien viscéral (atteinte du tronc ou périnéale postérieure)
chirurgien urologue ( atteinte périnéale antérieure)
chirurgien orthopédiste/ plastique (membre supérieur ou inférieur)
Discuter surveillance en réanimation systématique
Antibiothérapie dans l’heure & haute dose
+/- IRM pour évaluer l’extension sans jamais retarder
le geste chirurgical
Isolement contact si strepto A
Exploration chirurgicale si doute clinique
 Antibiothérapie + Mise à plat chirurgicale
Avis spécialisé (réa + chirurgical) impératif
 Dermohypodermite nécrosante ou fasciite des membres communautaire :

Amoxi-clav: 1g/ 4H IV + clindamycine : 600 mg /8h IV
+/- genta 7-8 mg/kg/j en 30 mn 48-72h si signe de choc
Allergie β-lactamine : linézolide 600 mg/ 12 h IV + aztréonam 2 g/8 h IV + metronidazole 500 mg/ 8h
IV
 Dermohypodermite nécrosante ou fasciite cervico-faciale communautaire
Amoxi-clav: 1g/ 4H IV + clindamycine : 600 mg /8h IV
Allergie β-lactamine : linézolide 600 mg/12 h IV + aztréonam 2 g/8 h IV+ clindamycine 600 mg/8h IV
! Imagerie pour évaluation de l’extension
 Fasciite ou cellulite nécrosante périnéale ou abdo communautaire
Tazobactam- Piperacilline 3-4 g/6H IV + clindamycine : 600 mg /8h IV
+/- gentamicine 7-8 mg/ kg/ j en 30 mn 48-72h si choc
Allergie β-lactamine : linézolide 600 mg/ 12 h IV + aztréonam 2 g/8 h IV+
! Imagerie pour évaluation de l’extension
 Dermohypodermite nécrosante ou fasciite nosocomiale
Tazobactam- Piperacilline 3-4 g/6H IV + linezolide 600 mg/12h IV
+/- amikacine 25-30 mg/ kg/ j en 30 mn si signe de choc 48-72h
Allergie β-lactamine: linézolide 600 mg/12 h IV + aztréonam 2g/8 h IV+ metronidazole 500mg/ 8hIV
Réf : Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. Recommandation 2019 (HAS & SPILF) Urgences
dermatologiques en réanimation Med Intensive Réa 2018 ; 27 : 461-474
CAT devant ESCARRES CUTANES OU ULCERE
VAT A JOUR
SOINS LOCAUX
MATELAS A EAU OU NIMBUS SELON LA GRAVITE
DECHARGE DES POINTS D’APPUI
APPORT PROTEIQUE SUFFISANTS
EVITER : - antiseptiques agressifs (destruction de la flore naturelle)

et/ ou multiples ( interactions)
et/ ou colorants ( gène la surveillance)
- tulle gras ou bétadiné (allergisant++)
FAVORISER : - nettoyage au savon et/ou eau stérile

- détersion de la fibrine : mécanique non traumatique
et/ou Flamazineou Sorbact
- si plaie profonde : alginates (Algostéril )
- si plaie superficielle : tulle vaseliné (Jelonet )
ou lipidotule (Physiotule ou Urgotule)
PRELEVEMENTS BACTÉRIOLOGIQUES ?
INUTILES la plupart du temps
SAUF SI ostéite sous-jacente => radio systématique, privilégier biopsies au bloc

cellulite à point de départ d’escarre ou d’ulcère
recherche d’une BMR 1 seul prélèvement (préciser recherche BMR)
Après rinçage au NaCl et par écouvillonnage profond
ANTIBIOTHERAPIE ?
● Locale : inutile voir délétère (sélection de résistants)
● Générale
INUTILE VOIR DELETERE (sélection ++) la plupart du temps
SAUF SI - ostéite sous-jacente ( avis spécialisé)

- cellulite à point de départ d’escarre ou d’ulcère
Amoxiclav 1 g/ 6 h IV +/- ofloxacine P0 200 mg x 2 7-10 j
Si nosocomial : Piperacilline 3 g/8 h IV + vanco 25mg/kg en 1h, puis 20 mg/kg/12h en
perf de 1h ou en continu 7-10 j
.
©
digestives
INFECTIONS HEPATO-BILIAIRES
Hospitalisation nécessaire et traitement débuté par voie parentérale.
Bactériologie : entérobactéries, anaérobies, entérocoques.
20 % des E. coli communautaires sont résistants à l’amoxiclav
40 % des E. coli nosocomiaux sont résistants à l’amoxiclav
Discuter systématiquement une indication chirurgicale ou un drainage
- urgente si signe de sepsis, perforation, obstacle sur les voies biliaires,abcès ou gangrène
- différée après antibiothérapie en l’absence de signes de gravité
Relais par voie orale dès l’apyrexie et la reprise du transit.
Indication/durée Traitement probabiliste Remarques

Cholécystite En 1ère intention :
CEFOTAXIME 1g /6 h IV
+ METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h IV
Si cholecystectomie
Non compliquée : 1j
Si relais PO possible : Amox-clav1 g/ 8 h
Perforée : 3 j
Allergie aux  lactamines :
si choc
Si drainage : 7j AZTREONAM 1g/ 8 h IV
ajout
percutané + METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h IV
GENTA 5-8 mg/kg/j en
30mn 1-3j
Si relais PO possible : Ofloxacine : 200g X 2
Non oprée : 7j
+ Metronidazole : 500 mg X3
En 1ère intention :
Angiocholite Allergie aux  lactamines :

avec drainage efficace : AZTREONAM 2g/ 8 h IV
3 j post-drainage (même + METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h IV
si bactériémie associée)
Infection nosocomiale : si choc
TAZOBACTAM-PIPERACILINE 4 g/ 8h IV ajout
Durée : avis spécialisé AMIKACINE 25-30 mg/
kg/j en 30 mn 1-3j
En 1ère intention :
Abcès hépatique à CEFOTAXIME 1g /6 h IV Sérologie ambiase si
pyogène + METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h IV voyage
! recherche porte entrée

28 jours Abcès nosocomial : Drainage si taille > 4 cm
TAZOBACTAM –PIPERACILINE 4 g/ 8h IV si choc ajout
AMIKACINE 25-30 mg/
kg/j en 30 mn 1-3
Abcès amibien Traitement amébicide de

METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h IVL
10 j contact ( tiliquinol)
à prévoir
.
Dans les infections biliaires & l’abces hépatique, la ceftriaxone peut être utilisée à la place du Cefotaxime,
à la posologie de 2 g/ 24H.
PERITONITES
Hospitalisation nécessaire et traitement débuté par voie parentérale sans délai, prise en
charge chirurgicale en urgence.
Bactério (communautaire) : entérobactéries (E.Coli, Klebsiella, Proteus,Pseudomonas), anaérobies
(B.fragilis).
Bactério (nosocomial) : en plus des germes précédents, Acinetobacter, Serratia, Enterobacter, Citrobacter,
SARM, entérocoques, levures.
Prélèvements : 2 hémocultures + culture du liquide péritonéal SYSTEMATIQUE

L'antibiothérapie doit toujours couvrir les bactéries à Gram -, aérobies et anaérobies.
Prendre en compte l'entérocoque dans l’antibiothérapie initiale des péritonite post-opératoire uniquement.
La durée du traitement est orientée par le contrôle de l’inoculum ( lavage péritonéal satisfaisant).
L’isolement per opératoire d’un Candida ne modifie pas la durée du traitement
Indication/durée Traitement probabiliste Précautions

Péritonite En 1ère intention :
communautaire CEFOTAXIME 1g /6 h IV
Perforation 1j
opérée < 24h Relais possible per os :
AMOXI-CLAV 1 g/ 8 h
Localisée 3j
Allergie aux  lactamines : Prise en charge
Généralisée 4j AZTREONAM 1g/ 8 h IV chirurgicale URGENTE
Jamais de désescalade sur les
anaérobies dans l’adaptation
Péritonite TAZOBACTAM-PIPERACILINE 4g/6 h IV lors de la documentation.
post-opératoire +/-
Amikacine 15-20 mg/kg/j en 30 mn 1-3 j si
8j choc
+/- Fluconazole (800 mg à J1 puis
400mg/j) selon contexte ( levure à l’ED,
risque fongique élevé)

Réf Sawyer. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372:1996-2005.
Wenzel. Antibiotics for abdominal sepsis. N Engl J Med 2015; 372: 2062-2063.
Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. R.Gauzit & all. Infectious
Diseases Now 51 (2021) 114-139
Infections chez le cirrhotique
- INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Un nombre de polynucléaires supérieur à 250/mm3 dans le liquide d’ascite justifie de
débuter une antibiothérapie même chez le patient asymptomatique (! Recherche rapide de
leucocytes dans le liquide d’ascite est possible avec une BU).
Recherche systématique d’un foyer infectieux associé: hémocultures, ECBU, Rx pulmonaire.
Si bactéricitie ( bactériologique positive maisnombre de PNN est < 250mm3=> contrôle de

la ponction d’ascite à 48h.
- INFECTIONS ET HEMORRAGIES DIGESTIVES

Hémorragie digestive chez un patient cirrhotique =>> prophylaxie ATB systématique
Le risque de néphrotoxicité des aminosides est majeur en cas de cirrhose

  Pas d’aminoside hormis dans le choc septique
Indication/durée Traitement probabiliste Précautions

ère
En 1 intention :
AVANT traitement : ponction
Infection du pour cytochimie et bactério ( tube
Si allergie aux  lactamines : sec + 1 paire de flacons d’hémoc)
liquide d’ascite AZTREONAM 1g/ 8 h IV
Perfusion albumine J1 et J3
5 jours Si infection liée aux soins :
TAZOBACTAM-PIPERACILINE 4g/6h Contrôle de la ponction à 48h
IV
Hémorragie
digestive chez le OFLOXACINE 200 mg/ 12 h IVL
cirrhotique
Relais PO à la reprise alimentaire :
Prophylaxie NORFLOXACINE 400 mg x 2 / j
primaire de
l’infection du Durée : 7 jours
liquide d’ascite
Prophylaxie NORFLOXACINE 400 mg x 1 / j

secondaire ! non remboursé par l’assurance
maladie
de l’infection du
liquide d’ascite 2eme intention ( remboursé, mais
pouvoir de selection ++)
CIPROFLOXACINE 500 mg 1 X/ /j
Ref : European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with
decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018)
Alternatives à la Norfloxacine pour la prévention de l'infection spontanée du liquide d'ascite chez les malades atteints de
cirrhose. SILF mars 2020.
Diarrhée du voyageur/ Iléo-colite/ Diverticulite
- Traitement antibiotique et les prélèvements bactériologiques sont justifiés en cas de signes
de gravité (déshydratation, sepsis sévère, diarrhée > 72 heures, de syndrome dysentérique), de
terrain immunodéprimé ou fragilisé, de fièvre, de retour de voyage en zone d’endémie.
- Toxi-infections alimentaires : pas de traitement antibiotique en1° intention.

- Diarrhées au décours d’un traitement antibiotique : évoquer une colite à Clostridium difficile
- Adapter l’antibiothérapie aux résultats de la coproculture.
- Si fièvre typhoïde acquise en Asie = C3G car résistances aux fluoroquinolones fréquents.
Déclaration obligatoire
Indication / durée Traitement probabiliste Précautions

Diarrhée du voyageur
CIPROFloxacine 500 mg/12h
Sans fièvre ni sd dysentérique ou
1 prise unique AZiTHROMYCINE 500 mg/j Mise à jeun si tableau sévère
Fièvre ou Sd dysentérique 3 j
CIPRO 500 mg/12h 7 j Isolement contact renforcé

ou Appel service d’hygiène
Fièvre typhoïde AZiTHROMYCINE 500 mg/j 5j
ou i fièvre typhoïde acquise
CEFTRIAXONE 1g/j 7 j si acquisition en Asie CEFTRIAXONE 1g/j
en Asie 7j
Iléite infectieuse
Yersina ou Samonelle CIPROFLOXACINE : 500 mg/12h Iléite +/- colite aigues :
probable origine bactérienne fréquente
3 jours
! Si récidive(s) évoquer
maladie inflammatoire
digestive => avis gastro
Iléocolite infectieuse AZiTHROMYCINE 500 mg/j
Campylobacter probable
3 jours Mise en épargne digestive
Forme simple : Pas

d’antibiothérapie. Epargne digestive
Diverticulite non perforée Forme compliquée 7 j

CEFOTAXIME 1g /6 h IV +
Avis chirurgical
METRONIDAZOLE 500 mg/ 8h
Ou
Jeûne/ épargne digestive
AMOXI-CLAV 1 g/ 8 h
Colite à Clostridium Difficile
Stratégie thérapeutique guidée par le risque de récurence plus que par la gravité initiale
Facteurs de risque de récurence : Age > 65 ans/ Immunodépression/ Infection liée aux soins &/ou
hospitalisation < 3 mois/ ACDT de colite à clostridium/ poursuite de l’antibiothérapie / traitement par IPP
Indication/ durée Traitement Précautions

1er épisode : 10 j 1ere intention
FIDAXOMYCINE : 200 mg/ 12h PO
Arrêt des antibiotiques si possible
Alternative
VANCOMYCINE : 125 mg 4 X/ j Isolement contact renforcé
Soit ½ ampoule de vanco 250 mg +
injectable à diluer dans ½ verre d’eau et appel service d’hygiène si infection
à boire liée aux soins
! prescrire avec protocole Orbis

« VANCO per os » Hydratation, régime sans résidu
Jeûne si forme sévère
Si 1ère récidive FIDAXOMYCINE PO : 200 mg x 2 5j
puis 200 mg 1j/2 20 j Eviter les IPP
Protocole
décroissant Pas de ralentisseur du transit
ou
VANCOMYCINE : 125 mg 4 X/ j 14 j
puis 125 mg 2 X/ j 7j
puis 125 mg 1 X/ j 7j Si voie orale impossible
puis 125 mg 1 j /2 7j METRONIDAZOLE IV 500 mg/ 8h
puis 125 mg 1 j /3 7j + VANCO en lavement
2ème récidive et Idem 1ere récidive

+ ET
Transplantation fécale
Ref : Clostridium difficile.Recommandation ESCMID mars 2021, IDSA 2021
Chapitre 6 : Méningite Bactérienne
Conduite à tenir
TOUT patient suspect de méningite doit être mis SYSTEMATIQUEMENT en isolement

respiratoire de type « gouttelette » -masque chirurgical- pendant 24 heures.
Si méningite à méningocoque ou haemophilus => signalement à l’Equipe d’Hygiène
Dans un syndrome méningé fébrile, le traitement (+/- corticoïdes puis ATB) devra être
administré au plus tard dans les 2 heures suivant l’admission.
Le traitement (corticoïdes + antibiothérapie) sera administré avant la PL si :

- PURPURA
- Prise en charge < 90 minutes impossible
- Contre-indication à la PL : anomalie de l’hémostase, anticoagulation efficace,
saignements
instabilité hémodynamique ou respiratoire
signes de focalisation ou d’engagement, convulsions
! la prise d’aspirine de contre indique pas la PL
Les troubles de la conscience isolés ne sont plus une contre indication à la PL
Si le LCR trouble à la PL => corticoïdes + antibiotiques immédiatement

Si le LCR clair => attendre possible de la PL avant TTT si le délai de réponse < 1 h.
Corticothérapie => au + tard 12 heures après le début de l’antibiothérapie.

=> bénéfice si méningite présumée bactériennes ( sf chez l’immunodéprimé).
=> interrompue méningite si bactérienne écartée
CAT devant un SYNDROME MENINGE FEBRILE
Isolement respiratoire « gouttelette » pendant 24h SYSTEMATIQUE
PURPURA
OUI NON
2 hémocs TROUBLES COAG

DEXAMETHASONE INSTABILITE
Puis C3G OUI CONVULSIONS
DEFICIT
NON
SIGNE d’engagement
2 hémocs
PL
DEXAMETHASONE
puis
C3G + Amox + Genta TROUBLE CLAIRE
+ Acyclovir si encéphalite
DEXAMETHASONE
Puis C3G Formule Formule
AVIS REA bactérienne virale
+/-TDM cérébral injecté +/-( Amox + Genta ) si
+/- PL différée suspicion Listéria (cf p.35)
Formule
Adaptation ensuite selon Panachée
orientation Pas
Lactate d’ATB
PCR enteroV
Règle de Hoen Aciclovir
si
+/- Dexa & ATB encéphalite
+ Aciclovir
si
encéphalite
SI DELAI avant PL estimé > 90 mn
=> traiter avant la PL : 2 hémocs
puis DEXA + ATB
Si CONTRE INDICATION à la PL => 2 hémocs puis DEXA + ATB & AVIS REA systématique
CI non neurologique
- instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
- troubles de l’hémostase (hémophilie, plaquettes < 50 Giga/L, anticoagulant à dose efficace )
- saignements ou purpura évoquants une CIVD
CI Neurologique
-état de mal convulsif / crises épileptiques focales et récentes
-signes de localisation : déficit moteur/paire cranienne/ déficit sensitif/ sd cerebelleux)
-signes d’engagement : trouble de vigilance + anomalie pupillaire/dysautonomie/aréactivité/ crise tonique post
TRAITEMENT PROBABILISTE DES MENINGITES
COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE
Antibiotherapie selon orientation clinique, examen direct ou culture
Méningite purulente + cocci G+ au direct (pneumocoque) 7 jours

Cefotaxime 300 mg/kg/j, soit en 6 fois/j, soit en continu après dose de charge à 50 mg/kg en 1h
ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 injections
Méningite purulente + cocci G - au direct (méningocoque) 5 jours

ou Ceftriaxone : 70 mg/kg/j en 1 ou 2 injections
Méningite purulente + bacille G + au direct (listéria) 21 jours

Amoxicilline 200 mg/ kg/j, soit en 4 fois/j soit en continu après dose de charge à 50 mg/kg en 1h
+ Gentamycine 5 mg/ kg/ j en 1 perfusion de 30 mn
Méningite purulente à bacille G - au direct H.influenza : 7 jours ou E.Coli : 21 jours

Cefotaxime 200 mg/kg/j, soit en 6 injections, soit en continu après dose de charge à 50 mg/kg en 1h
Méningite purulente à examen direct et culture négatif Avis spécialisé

Avec arguments pour une listériose (terrain fragile, symptômes progressifs, atteinte des paires crâniennes ou
cérébelleux)
Cefotaxime 300 mg/kg/j, soit en 6 fois/j, soit en continu après dose de charge à 50 mg/kg en 1h ( faire 2 pousse-
seringue de 12h pour respecter la stabilité de la molécule)
+ Amoxicilline 200 mg/ kg/j, soit en 6 fois/j soit en continu après dose de charge à 50 mg/kg en 1h
Méningite à examen direct négatif sans arguments pour une listériose
Allergie aux bétalactamine ( cf page 53°)
Mode d’administration pour Cefotaxime et Amoxicilline : préférer administration continue après dose de charge
Précautions : - doses maximales Cefotaxime : 16 g / 24h Ceftriaxone : 6 g / 24h Amoxicilline : 16 g / 24h

Modalités de la corticothérapie
Dexamethasone : 10mg/6h jusqu’au résultat de culture du LCR

=> Si culture positive à pneumo ou méningo => poursuite dexamethasone 10 mg/6 h pendant 4 jours.
=> Si culture positive à autre germe ou négative à J2 => arrêt de la DEXAMETHASONE
La première injection de dexamethasone doit être réalisée au plus tard 12 heures après
l’injection de l’antibiotique. Pas d’indication si patient immunodéprimé.
Réf :. Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires. Actualisation 2017 de la
conférence de consensus 2008.SPILF.
©
MENINGITE PURULENTE
ISOLEMENT ET PROPHYLAXIE dans les services
Alerte de l’équipe d’Hygiène

+ Isolement respiratoire (masque chirurgical)
- si méningite à haemophilus ou méningocoque ou germe inconnu

- levé après 24 H seulement de traitement efficace
- inutile si méningite virale
Prophylaxie des sujets contact

- Seulement si méningocoque ou haemophilus et si contact « rapproché » :
● Bouche à bouche / intubation sans masque/ aspiration endotrachéale
● Pour les proches : cf circulaire officielle http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/meningite/circ_458.pdf
● Inutile voire dangereux* dans les autres cas
- Déclaration obligatoire si méningocoque ou purpura + signalement à l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène

Journée Service de veille sanitaire : 04 72 61 40 19
Soirs et WE : Astreinte Préfecture : 04 72 61 60 60
- Vaccination si méningocque A, C, Y ou W 135

- Antibiophylaxie si infection à méningocoque :
Rifampicine 600mg x 2/ j per os 2j
ou Ceftriaxone 250 mg IM ou IV monodose
ou Ciprofloxacine 500 mg per os monodose
 effets 2aires Rifadine : anaphylaxie, cytopénie, hépatite, insuffisance rénale, interactions (!

oestroprogestatifs)
ORIENTATION ETIOLOGIQUE DANS LES MENINGITES

BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
Pneumocoque (55%) :
Terrain : asplénie, VIH, myélome, trauma de la base du crâne
Clinique : atteinte ORL récente, pneumonie. Début brutal, coma, signes focaux, convulsion.
Facteurs de risque de Pneumocoque résistant à la Pénicilline (PRP) :
bétalactamine dans les 6 mois, immunodépression, VIH, âge < 5 ans,
Méningocoque (24%) :
Terrain : notion d’épidémie, adulte jeune
Clinique : purpura, début brutal, absence de signes focaux
Isolement respiratoire 24H, prophylaxie des sujets contacts, déclaration obligatoire

Listéria (4%) :
Terrain : grossesse, immunosuppression (corticothérapie, myélome, transplantation, cancer), âge > 50 ans,
cirrhose, dialyse
Clinique : début progressif, atteinte paires crâniennes, formule panachée du LCR
articulaires
● Devant une monoarthrite : évoquer l’origine septique jusqu’à preuve du contraire

=> ponction articulation impérative et urgente + hémocultures
=> pas d’antibiothérapie avant documentation bactério sauf si sepsis grave
=> PAS DE CORTICOÏDES et éviter les AINS avant résultat des cultures
● 20 % des arthrites septiques sont apyrétiques !
● Une polyarthrite septique est témoin d’une septicémie ou endocardite

les hémocultures sont positives dans 80 % des cas
l’antibiothérapie doit être débutée sans délai, après hémocs +/- ponction
la mortalité est de 30%
INFECTIONS ARTICULAIRES
Diagnostic
- 2 hémocultures systématiques, même en l’absence de fièvre
- Radios simples systématiques
Si doute diagnostic : echo +/- ponction pour épaule, cheville, hanche
IRM pour sacro-iliaque, spondylodiscite
- Ponction articulaire INDISPENSABLE ++ :
- cytochimie + bactério (tube sec + flacon hémoc) + recherche cristaux
- si arthrite sacro-iliaque ou spondylodiscite => ponction sous scanner
- Avis ortho/infectieux systématique pour discussion lavage si épanchement important ou matériel
sous
jacent
Prise en charge
 Antibiothérapie probabiliste sans délai APRES les prélèvements sauf si sepsis sévère
 Si Spondylodiscite Biopsie disco-vertébrale AVANT traitement sauf si sepsis sévère
 Eviter les AINS et les corticoïdes
 Immobilisation + mise en décharge + antalgiques
 AVIS INFECTIEUX SYSTEMATIQUE
Antibiothérapie probabiliste
Germe présumé Propositions ( avant documentation)
Arthrite communautaire Oxacilline ou CloxacilIine IV ( ou cefazoline)

Staphylocoque : 65% + /- gentamicine* IV si choc
Streptocoque : 20%
BacilleG : 15% Anaphylaxie aux β-lactamines : ofloxacine + gentamicine
Allergie sans anaphylaxie : céfazoline +/- si choc
gentamicine
Arthrite nosocomiale aiguë

(hématogène)
Daptomycine IV + Tazocilline IV
Staphylocoque métiR
+/- gentamicine IV*si choc
Pseudomonas
Entérobactéries
*l’aminoside n’est utile qu’en phase bactériémique (maxi 3 jours ou plus si endocardite associée)
Pénétration osseuse des antibiotiques :

Bonne : fluoroquinones, acide fusidique, rifampicine, lincosamides
Moyenne : C2G, C3G, (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines,
fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole
Faible : péni M, aminopénicillines, C1G, inhibiteurs de β-lactamases, carbapénème, aminosides
ADAPTATION SELON LE GERME ISOLE, si atteinte articulaire isolée
Germe isolé Proposition
Oxacilline ou CloxacilIine ou Cefazoline IV
Staphylocoque méti-S
Daptomycine IV
Staphylocoque méti-R
Amoxicilline IV
Streptocoque
Amoxicilline IV
Enterocoque
Céfipime (si Seratia/ Morganelle/ Enterobacter) ou
Enterobactéries sensibles Céfotaxime iv ( autres entérobactéries)
Pseudomonas Ceftazidime iv
*l’aminoside n’est utile qu’en phase bactériémique, en cas de sepsis sévère
Avis infectieux systématique pour relais per os
La pénicilline M (Orbenine° et/ou Bristopen°) NE DOIT PAS ETRE UTILISE per os dans les infections
ostéo-articulaires. AFSSAPS mai 2011
Posologie des antibiotiques dans l’infection articulaire

Amoxicilline 100-150 mg/kg/j IV en 4 à 6 perfusions/j (dose max : 12 g/j)
Cefazoline : 2 g /6 à 8h
Cefepime : 2 g / 8h
Cefotaxime 100-150 mg/kg/j IV en 4 perfusions/j (dose max : 16 g/j)
Ceftazidime 100 mg/kg/j en 4 injections/j IV ( maxi 8g/j)
Daptomycine 8mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn ( maxi 1g/24h)
Gentamicine 5-8 mg/kg/24 h en 1 perfusion de 30mn
Oxacilline ( ou Cloxacilline) 2 g/4 à 6 h IV (dose max : 16 g/j) Ne pas utiliser per os dans cette
indication
Tazobactam-piperaciline 4g / 8h en 3 injections IV ( dose maxi 16 g/ j)
Réf : - Spondylodiscites infectieuses primitives, et secondaires à un geste intradiscal, sans mise en place de
matériel. Recommandations. SPILF. Médecine et maladies infectieuses 73 (2007), 573-583
- Infections ostéoarticulaires de l’adulte. Revue du Rhumatisme 73 (2006) n°2 et 4.
- Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge en cas d’infection. HAS mars 2014
Chapitre 8 : Aplasie fébrile
Neutropénie fébrile = PNN < 0.5 G/L + Fièvre > 38.3°
DOCUMENTATION IMMEDIATE SYSTEMATIQUE
- Hémocultures simultanée : 2 en périph + 1 sur le cathéter central ECBU
- Examen périné systématique + RP/TDM thorax si signes respi
+/- Ag légionnelle urinaire, ECBC, Coprocultures + Clostridium, prélèvements nez/cutané/loge KT
ANTIBIOTHERAPIE IMMEDIATE
ISOLEMENT PROTECTEUR
Recherche situation à haut risque

. Sepsis sévère : au moins une défaillance d’organe, marbrures…
. Comorbidités : Insuffisance respiratoire/rénale/hépatique, Age>60ans
. PNN<0,1G/L, Neutropénie >7j, hospitalisé à la survenue de la fièvre
. ATCD d’infection fongique invasive ou BMR/BLSE
NON OUI
Faible risque
TAZOCILLINE
CEFOTAXIME 1) AMINOSIDE justifié ?

OUI si choc septique
ou colonisation à BGN résistant
2) DAPTOMYCINE justifiée ?
OUI si choc septique
ou infection cutanée ou sur KT central
ou colonisation à SARM
3) CARBAPENEME justifiée ?
OUI SI portage connu à BLSE ou BHRE
Réévaluation à 48h systématique
DOCUMENTATION POSITIVE : PAS DE DOCUMENTATION PAS D’APYREXIE ET/OU AGGRAVATION +

ADAPTATION AU MICROORGANISME BACTERIO ET APYREXIE : PAS DE DOCUMENTATION BACTERIO
Durée 7 j minimum Arrêt antibiothérapie quand
Avis spécialisé systématique apyrexie>48h et PNN>0.5GL
=> AVIS INFECTIEUX
©
Situations spécifiques dans la neutropénie febrile
● Allergie anaphylactique aux béta-lactamines :
aztreonam + daptomycine + metronidazole +/- amikacine
● Recherche systématiquement des signes locaux d’infection du cathéter central

Si + => stop utilisation du cathéter + ajout de daptomycine au protocole ATB
Discuter retrait du catheter (cf chapitre ‘ Infection Cathéter longue durée’)
● Mucite et/ou diarrhées : préférer tazobactam+piperacilline à la ceftazidime
● Si aplasie > 7 jours : Discuter avec oncologue ou hématologue l’introduction de facteurs de

croissance (non recommandé avant 7j)
Posologies antibiotiques dans la neutropénie fébrile

Amikacine 25-30 mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30 mn
Aztréonam 50 mg/kg/j en 3 inj
Céfotaxime 100 mg/kg/j IV en 4 inj ou continu après dose de charge 2g (dose max : 12g/j)
Ceftriaxone 1,5 g/ 24 h IV
Daptomycine 8mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn ( maxi : 1g/24h)
Metronidazole 500 mg/8h
Tazocilline : 4g/ 6 à 8 h en perfusion lente ( 3H) ou en continu
De Nauros et al. Management of febrile neutropenia : ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010 ; 21: 252-6.
IDSA Guidelines CID 2011
Averbuch D et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of
growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica. 2013
Pilly 2020 Editions Alinéa
Chapitre 9 : Infection sur
catheter longue durée
CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION D’INFECTION DE
CATHETER INTRA-VEINEUX de LONGUE DUREE (CIVLD)
catheters à chambre implantable & cathéters tunnélisés
- Hémocultures : 2 en périphérie et 2 sur le cathéter central simultanées

- Inspection systématique de l’orifice de la voie et de son trajet ++
- +/- doppler veineux
- Chercher les facteurs de gravité
Signes de choc (hypotension, défaillance viscérale)

EI, emboles septiques
Signes locaux patents : cellulite, suppuration, tunnellite
Neutropénie, immunodepression
Prothèse valvulaire cardiaque ou dispositif intra cardiaque
.Catheter en position fémorale
NON
OUI
Arrêt utilisation
ATB non systématique
Ablation de la voie Surveillance « armée »
+ culture de l’extrémité +/- verrou ATB
+/- boitier Avis spécialisé
Antibiothérapie probabiliste
Daptomycine + Tazocilline
Si choc : + gentamicine
Réévaluation à 48 h
Avis spécialisé
Héparine si thrombophlébite
D’INFECTION DECATHETER INTRA-VEINEUX de LONGUE DUREE

Microbiologie
 70 % Cocci G+: Staph coag négatif +++

Staph aureus +
Entérocoque
 20% Bacille G- (souvent β-lactamase +)
 5-10 % Levures
INFECTION SUR CATHETER INTRA-VEINEUX de LONGUE DUREE

Diagnostic
 Signes infectieux locaux (tunnellite, cellulite, thrombophlébite) ou généraux (endocardite, embols)
 Suspecté devant : syndrome infectieux au branchement ou fièvre sans point d’appel
 Hémoc sur catheter positives & signes cliniques ou hémoc positives sur catheter & en periphérique
avec délai différentiel > 2h ( ! non valable si S.aureus et levures)
Antibiothérapie systémique
A débuter après les hémocultures s’il existe des cliniques, des facteurs de gravité (cf page 44))
Le traitement se fera sur une voie veineuse périphérique (arrêt d’utilisation du cathéter
suspect).
Daptomycine 8mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn ( maxi : 1g/24h)

+ Tazocilline4g/ 6 à 8 h en perfusion lente ( 3H) ou en continu
+/- Gentamicine si signe de choc : 6-8 mg/kg en 1 perfusion de 30 mn
A adapter à 48h en fonction des résultats des prélèvements
Ablation du CIVLD recommandée si

 Signes de choc ou sepsis sévère, neutropénie fébrile
 Infection locale ( tunnelite, cellulite de la loge, thrombophlébite associée) ou générale ( EI, embols)
 Présence d’une prothèse valvulaire cardiaque, pace-maker +/- prothèse articulaire
 Levure, Staphylocoque aureus +/- Staphylocoque lugdunensis ou haemoliticus ou schleferi,
Pseudomonas
 Non réponse à l’antibiothérapie + verrou : persistance du syndrome infectieux et/ou des hémoc + à J4,
récidive de l’infection à l’arret du traitement.
Maintien du CIVLD possible si

 Situation de traitement palliatif et/ou abords veineux très limités
 Infection à Staphylocoque coagulase négative (sauf S.lugdunensis & schleferi), entérocoque et
Entérobactérie.
Durée de l’antibiothérapie systémique

après ablation du catheter & 1° hémoc négative
Staphylocoque coagulase négative : 3 j si apyrexie et absence de matériel endovasculaire
Staphylocoque aureus : 15 j ( 21 j si thrombophlébite)
Entérocoque, Streptocoque, Bacille gram négatif : 7 j
Candida spp : 14
Durée de l’antibiothérapie systémique

Si catheter laissé en place associé à un verrou
Staphylocoque coagulase négative, Entérocoque, Streptocoque, Bacille gram nég : 10 j
Durée du verrou associé : 10 j
! si thrombophlébite associée => avis infectieux systématique pour adapter durée du traitement
Antibiothérapie locale : « verrou antibiotique »

Durée : 10j
Traitement par verrou antibiotique seul uniquement si colonisation « simple » du CIVLD ( hémocultures
positives sur catheter, mais négatives en périphérique et sans signes cliniques)
Le verrou antibiotique est changé toutes les 48 h.

Pas d’utilisation du CIVLD pendant 72 heures et idéalement toute la durée du traitement.
Si CIVLD = unique abord vasculaire & usage indispensable & amélioration clinique => verrou intermittent
possible après 72h de traitement.
Si CIVLD = unique abord vasculaire & infections nécessitant une antibiothérapie systémique par
vancomycine => verrou dynamique de vancomycine possible ;
Si persistance du sepsis > 48h malgré le verrou => retrait du CIVLD

Refaire hémocultures à 72 h => si positives => retrait du CIVLD
.
Critère de reutilisation du CIVLD
• Apyrexie
• Pas de signes locaux d’infection
• Hémoc fin de traitement (J11) négative à 48 h (J13)
• Pour verrou intermittent : hémoc négative à partir de J4
Spectre et mode de reconstitution des solutions de verrous
Spectre Antibiotique Solvant Solvant Concentration Volume Stabilité

reconstitution dilution finale verrou à 37°
Cocci Vancomycine 10 mL NA 12,5 mg/mL
gram + Poudre 125 mg NaCL0.9%
3 à 5 ml
Bacille Gentamicine NA 2mL dans 6 mL 5 mg/ml Selon
Gram - 40mg/2ml NaCl 0.9% modèle 48h
ou du CIVLD
Amikacine NA 1 mL dans 9 5 mg/ml
50 mg/1ml mL NaCl 0,9%
Préparation effectuée dans l’unité de soins, juste avant l’administration, le volume restant ne pourra pas être
conservé. Solution préparée = 1 patient ET 1 seule injection
Ref :
- SPILF : Verroux antibiotiques & infections de catheter SPIL 2021
- Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Treatment for Catheter-Related infection. IDSA 2012.
- Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. R.Gauzit & all.
Infectious Diseases Now 51 (2021) 114-139
Chapitre 10 : Orientation
devant une hémoculture
positive
Toute bactériémie à
Staphylocoque aureus, enterococcus, streptocoque oral ou digestif
1. Doit faire rechercher une endocardite infectieuse
2. Nécessite un traitement intraveineux à fortes posologies
3. Nécessite impérativement un avis infectiologique pour la
durée du traitement
4. Néssécite un contrôle des hémocultures à 48h
CAT devant une hémoculture positive : bactériémie
TRAITEMENT EMPIRIQUE DES BACTERIEMIES
Si le germe n’est pas encore identifié sur résultat du Gram ( cf commentaire sur Orbis)
Examen Direct Antibiotherapie de 1° intention ( posologies page 48)

Germe probable
de
identifié
l’hémoculture Alternative si allergie anaphylactique aux ß-lactamines
Oxacilline ou cloxacilline iv ( ou cefazoline) +/- genta si choc

Cocci Gram+
Staphylocoque doré
En amas* Si allergie anaphylactique daptomycine +/- genta si choc
Méti S
Staphylocoque
Cocci Gram+
Doré
En amas* daptomycine +/- genta si choc
Méti R
Staphylocoque Oxacilline ou cloxacilline iv ( ou cefazoline) +/- genta si choc
Cocci Gram+
Coagulase –
En amas*
Si allergie anaphylactique : daptomycine +/- genta si choc
Méti S
Staphylocoque
Cocci Gram+
Coagulase -
En amas* Vanco ou daptomycine +/- genta si choc
Méti R
Cocci Gram+ Amoxicilline IV+/- genta si choc +/- metronidazole si anaérobie

Streptocoque,
En chainettes
enterocoque Si allergie anaphylactique : daptomycine +/- genta si choc
Enterobactérie Cefotaxime +/- amikacine si choc

probable +/- métronidazole si suspicion d’anaérobie
Bacille Gram- ( ou autre BG-
Oxydase négatif Acinetobacter..) Si allergie anaphylactique : aztréonam + amikacine
+/- métronidazole si suspicion d’anaérobie
Sensible C3G
Probable
Imipeneme +/- amikacine si choc
enterobactérie
Bacille Gram- ( ou autre BG-
Si allergie anaphylactique : aztréonam + amikacine
Oxydase négatif Acinetobacter..)
+ métronidazole
Résistant C3G
Ceftazidime + amiklin
Bacille Gram- Pseudomonas +/- métronidazole si suspicion d’anaérobie
Oxydase positif probable
Si allergie anaphylactique : Aztréonam + Amikacine
*Staphylocoques coagulase négatifs contaminants fréquents => discuter abstention en attendant l’identification de tableau
clinico-biologique peu évocateur d’une bactériémie & et si absence de sepsis, de porte d’entrée cutanée et de matériel intra-
vasculaire.
CAT devant une hémoculture positive : bactériémie
Micro-organismes le plus souvent des contaminants :S.epidermidis, S.haemolyticus,
Corynebacterium sp, Bacillus sp, Propionibacterium acnes.
La fréquence de ces contaminants peut inciter à attendre l’identification de l’espèce avant de traiter
surtout si le tableau clinico-biologique est peu évocateur.
En présence d’une prothèse cardiaque, d’un pace maker ou d’une valve de dérivation du LCR, ou en cas de
sepsis sévère, même les germes habituellement « contaminants » sont suspects et doivent être traités
=> Indication de l’ETT : Systématique si germe à risque d’EI (staphylocoque, streptocoques oraux ou
digestif, entérocoque, candida spp). Non indiquée dans les bactériémies à BG-
Contrôle des hémocultures à 48h si germe à risque d’EI (S.aureus ou lugdunensis, streptocoques oraux
ou digestif, entérocoque, candida spp), thrombophlébite associée, persistance de la fièvre.
Posologies antibiotique dans les bactériémies non compliquées

Amikacine 20-30 mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn
Amoxicilline 150-200 mg /kg/j IV en 4 à 6 inj ou continu après dose de charge 2g (dose max :12g/j)
Aztréonam 50 mg/kg/j en 3 inj
Cefazoline : 2 g /6 à 8 h ( dose max : 8g/ j)
Céfotaxime 100 mg/kg/j IV en 4 injections ou continu après dose de charge 2 g (dose max 12g/j)
Ceftazidime 100 mg/kg/j IV en 4 injections ou continu après dose de charge 2 g
Ceftriaxone 2 g/ 24 h IV
Daptomycine 8mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn
Oxacilline (ou cloxacilline) 150-200 mg/kg/j IV en 4 -6 injections
Gentamicine 5-8 mg/kg/ 24 h en 1 perf de 30mn
Imipénem-cilastatine 30 mg/kg/j en 4 inj de 30 mn, sans dépasser 4 g/j
Métronidazole 500 mg/ 8 h IV
Tazobactam-Piperacilline 150-200 mg/kg/j IV en 3 à 4 injections ou continu après dose de charge de 4g (max 16

g/j)
Vanco :30 mg/kg en 2h, puis 25 mg/kg/12h en perf de 1h ou en continu, poso à adapter / taux résiduel (max : 3 g/j)
! Pénicillines à forte dose et administrations fréquentes ( ttes les 4h) si suspicion d’EI ou signe de gravité
Durée de TTT des bactériémies non compliquées sans porte d’entrée retrouvée
Bacille Gram négatif ( dont enterobacterie et BGN non fermentant) : 7 j

Staphylocoque aureus et lugdunensis : 14 j
Réf : PILLY. Collège des Universitaires de Maladies Infectieuse et Tropicale. Eds.Vivactis, Edition 2016.
Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations.R.Gauzit & all. Infectious
Diseases Now 51 (2021) 114-139
Recommandations CASFM/EUCAST
Infections sévères à S. aureus et Pseudomonas aeruginosa
Pour s’assurer que les antibiotiques soient utilisés à posologie suffisante dans les infections à
Staphylocoque aureus ou Pseudomonas aeruginosa, les dernières recommandations
européennes du CASFM/EUCAST proposent une nouvelle forme de rendu des antibiogrammes
pour ces deux bactéries.
Sur l’interprétation des antibiogrammes, la catégorie Intermédiaire (I) est devenue Sensible à
Forte Posologie (SFP). Si l’antibiogramme précise SFP (Sensible à Forte Posologie), dans une
infection sévère à Staphylocoque aureus ou Pseudomonas aeruginosa, il est nécessaire d’utiliser
de fortes posologies.
Dans un sepsis traité par béta-lactamine, l’efficacité du traitement est encore améliorée par
l’utilisation de la perfusion prolongée ( 3H pour chaque administration) ou la perfusion
continue.
Fortes posologies dans les infections à Staphylocoque aureus (hors réanimation)
- Cefazoline : 2g/ 6 à 8h en perfusions de 3H ou en perfusion continue.

- Oxacilline ou Cloxacilline: 2g/4h à 6h en perfusions de 3H ou en perfusion continue.
- Clindamycine : 600 mg/6h IV ou 600 mg/8h PO
- Rifampicine : 600mg/12h PO ou IV
- Ciprofloxacine : 750 mg/12h PO ou 400 mg/8h IV
- Levofloxacine : 500 mg/12h PO ou IV
- Ofloxacine : 400 mg/12 h PO ou IV
- Sulfamethoxazole Trimetoprime : (800mg/160mg)/8h PO ou IV
- Doxycycline : 100mg x 2/j PO
Fortes posologies dans les infections à Pseudomonas aeruginosa (hors réanimation)
- Cefepime : 2g/8h en perfusions de 3H ou en perfusion continue

- Ceftazidime : 2g/8h en perfusions de 3H ou en perfusion continue
- Tazocilline : 4g/8h en perfusions de 3H ou en perfusion continue
- Imipenem : 1g/6h en perfusions de 3H ou en perfusion continue
- Ciprofloxacine : 750 mg/12h PO ou 400 mg/8h IV
- Levofloxacine : 500 mg/12h PO ou IV
Chapitre 11 :
Endocardite infectieuse
TRAITEMENT EMPIRIQUE
DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Avant le résultat des hémocultures
EI sur valve native
Amoxiclav + gentamicine en l’absence d’argument pour S. aureus
Si arguments pour Staphylococcus aureus ( EI aiguë, choc septique, toxicomane, matériel étranger..) :
Oxacilline ( ou cloxacilline) + gentamycime + Vanco
EI sur prothèse valvulaire ≤ 12 mois après la chirurgie

EI sur dispositif électronique cardiaque cardiaque (qque soit la date d’ implantation)
Daptomycine + Gentamycine
+ Rifampicine ( après 72h)
EI sur prothèse valvulaire > 12 mois après la chirurgie
Idem que EI sur valve native (cf. ci-dessus)
POSOLOGIES DANS L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Amoxicilline-a.clavulanique 2g/4h soit 12g/24 en 6 injections.

Oxacilline ( ou Cloxacilline )150-200 mg/kg/j en 4 à 6 injections/ j Dose maxi :15 g/j
Rifampicine 15 mg/kg/12 h per os ou iv Dose maxi : 1.2 g/j.

Gentamicine : 3 mg/ kg/j IV en 1 perf de 30 mn
Vancomycine : dose charge 30 mg/kg en 1h, puis 20 mg/kg/12h iv en perfusion de 1 h ou en
continu. Dose maxi : 4g/j.
Ciprofloxacine : 750 mg 2 à 3 prises per os/ j ou 400 mg /8 à 12h iv
Céfazoline : 100 mg/ kg/ j en 3 à 4 injections ( dose max : 8 g/j)
Daptomycine 10mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn ( dose max : 1g/j)
Anaphylaxie aux beta-lactamines : remplacer la beta lactamine par la daptomycine

Allergie non anaphylactique aux beta-lactamines: remplacer oxacilline par cefazoline
En systématique : contrôle des hémocs, adaptation à la documentation & avis spécialisé
Endocardite infectieuse. Antibiothérapie et durée de traitement selon le micro-organisme
EI à streptocoque ( CMI Peni G ≤0.125mg/l)

Valve native : 2 s si bithérapie genta + amox ou ceftriaxone
4 s si monothérapie amox ou ceftriaxone
Valve prothétique : 6 s de monothérapie : amox ou ceftriaxone
EI à streptocoque ( CMI Peni G > 0.125mg/l)

Valve native : 2 s bithérapie genta + amox ou ceftriaxone
puis 2 s amox ou ceftriaxone
Valve prothétique : 2 s bithérapie genta + amox ou ceftriaxone
puis 4 s amox ou ceftriaxone + 2 s
EI à enterocoque faecalis ampi S

Valve native : 2 s bithérapie genta + amox puis 2 s monothérapie amox
ou 6 s bithérapie amox + ceftriaxone
Valve prothétique : 2 s bithérapie genta + amox puis 4 s monothérapie amox
ou 6 s bithérapie amox + ceftriaxone
EI à enterocoque faecium et autres

Avis spécialisé
EI du cœur gauche à staphylocoques
Valve native : 4 s de monothérapie par cloxacilline ou cefazoline

Valve prothétique : 6 s
2 s de trithérapie : genta + rifadine + β-lactamine anti-staph OU daptomycine
………………….. puis 4 s de bithérapie ( arrêt gentamicine)
Infection de dispositif électronique cardiaque implantable
▪ Infection du boitier sans bactériémie, après ablation du boitier : 7 j

▪ Bactériémie sans endocardite, ni infection de sonde : : 2 s pour les cocci à Gram + et 1 s pour les BG- ( y
compris non fermentants)
▪ Infection de sonde, après ablation de tout matériel : 14 j
▪ Infection de sonde, après ablation de matériel impossible : 6 s ( dont les 2 première avec de la genta) +
discussion antibiothérapie suspensive.
EI à cocci G + et allergie anaphylactique aux béta-lactamines :

Remplacer la beta-lactamine par la daptomycine
Réf: Groupe de travail pluridisciplinaire sur l’endocardite infectieuse, HCL. Mise à jour : fevrier 2016.
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal (2015)
Anti-infectious treatment duration : The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. R.Gauzit & all. Infectious
Diseases Now 51 (2021) 114-139
Chapitre 12
ANTIBIOTHERAPIE si allergie aux béta lactamines
Les βlactamines sont la base de l’antibiothérapie des infections sévères.
Etre « allergique aux βlactamines » représente une perte de chance majeure et il est
nécessaire de s’assurer de la réalité d’une allergie.
La balance bénéfice / risque d’une antibiothépie sans βlactamine en cas de sepsis grave
doit être discuté avec l’équipe de réanimation
En cas d’allergie documentée aux pénicillines ( peni G, peni A, péni M, carboxi/ uréïdopenicilline),
un patient ne présentera une allergie croisée avec les céphalosporines que dans 3% des cas (
C3G ou C4G) et avec les carbapénèmes que dans 1 % des cas.
Les céphalosporines ou les carbapénèmes ne sont contre indiqués qu’en cas

d’hypersensibilité immédiate aux pénicillines (œdème de Quincke, choc anaphylactique).
Alternatives antibiotique en cas d’hypersensibilité immédiate aux

pénicillines (angioedème, œdème de Quincke, choc anaphylactique).
Propositions
! En cas de sepsis, avis réa systématique
pyélonéphrite
sans signe de gravité : ofloxacine per os
situation sévère : aztréonam +/ - amikacine IV
pneumopathie
sans signe de gravité : pristinamycine per os
situation sévère communautaire : levofloxacine IV
nosocomiale (SARM suspecté, réa) : linézolide + aztréonam IV
sepsis digestif
sans signe de gravité : ciprofloxacine + metronidazole per os
situation sévère : aztreonam + metronidazole IV +/ - genta si choc
Alternatives antibiotique en cas d’hypersensibilité immédiate aux
pénicillines (œdème de Quincke, choc anaphylactique).
Propositions
! En cas de sepsis sévère, avis réa systématique
dermo-hypodermite
sans signe de gravité : pristinamycine ou clindamycine per os
situation sévère communautaire : clindamycine IV +/ - genta

liée au soins (suspicion SARM) linézolide ou vanco IV + /- genta
sepsis sévère sans porte d’entrée évidente :
aztréonam + amikacine + vanco IV
! avis réa ou infectieux systématique
endocardite non documentée
sur valve native ou prothèse : daptomycine +/- genta IV
! avis réa ou infectieux systématique
meningite bactérienne ! avis réa systématique
Suspicion Pneumocoque : vanco ET rifampicine Alternative ( en réa): meropénem
Suspicion Méningocoque : ciprofloxacine OU rifampicine IV
Suspicion Listéria : trimethoprime- sulfamethoxazole IV +/- gentamicine Alternative ( en réa):

meropenem
Suspicion d’Haemophilus Influenza: ciprofloxacine IV
En l’absence d’orientation : vanco ET rifampicine +/- trimethoprime- sulfamethoxazole si suspicion de

listériose Alternative ( en réa):
meropenem
Chapitre 13 : Paludisme
ACCES PALUSTRE
Diagnostic
Toute fièvre (isolée ou associée) au retour d’un séjour en zone d’endémie
est un accès palustre jusqu’à preuve de contraire.
La prophylaxie anti-palustre, même bien suivie, n’exclut pas un accès, même sévère.
! Fréquences des formes trompeuses : fièvre intermittente, syndrome grippal, céphalées, troubles
digestifs, urgence pseudo-chirurgicale abdominale…
RECHERCHER : CRITERES DE GRAVITE /ANOMALIE CARDIAQUE OU ECG*
SI PRESENT(S) => PRISE EN CHARGE REA
- toute défaillance neurologique, même minime (obnubilation, convulsion)

- toute défaillance cardio-circulatoire (TAS < 80 mmHg, oligurie, marbrures..)
- toute défaillance respiratoire (sat < 90%, FR > 30/mn, RP pathologique)
- saignement, hémoglobinurie, ictère
- biologie : - anémie < 7 g/dl - insuffisance rénale
- acidose métabolique - bili totale > 50 µmol/l
- hyperlactatémie - parasitémie > 4%
- hypoglycémie < 2,2 mmol/l - CIVD
- * trouble de conduction (BAV , QRS  0.12s , QT long), traitement antiarythmique, insuffisance
cardiaque .
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME EST UNE URGENCE

• Frottis sanguin (identification + parasitémie) et test diagnostic rapide (ICT malaria®)
• Thrombopénie +/- anémie fréquentes = bonne valeur d’orientation.
! Un frottis négatif n’exclut ni le diagnostic de paludisme, ni sa sévérité potentielle
=> faire relire les lames + test diagnostic rapide
PRISE EN CHARGE
Débuter un traitement sans retard si la suspicion clinique est suffisamment forte, même sans signe
de gravité, et même si un premier frottis est interprété comme négatif ou si le résultat n’est pas
disponible.
Aucun examen (bio ou imagerie) ne doit retarder la mise en route du traitement.
HOSPITALISATION / AMBULATOIRE 
1) Formes sans gravité immédiate : prise en charge ambulatoire seulement si :
– frottis connu le jour même et parasitémie < 2 %
– forme simple, sans situation d’échec d’un premier traitement
– adulte sans comorbidité (grossesse, sujet âgé, splénectomie, pathologie sous-jacente)
– ECG normal
– absence de trouble digestif
– bonne observance prévisible + bonne compréhension
– personne ne vivant pas seule + établissement hospitalier proche
– traitement accessible immédiatement (disponibilité + coût)
– consultation + frottis prévus à J3, J7 et J28 après début du traitement
– Plaquette > 50 000, Hb > 10g/dl, créatinine normale.
2) Formes sans gravité ne répondant pas à tous ces critères : hospitalisation minimum de 24h
3) Si formes grave et/ou trouble de conduction => pris en charge en réanimation.

Si vomissements nécessitant quinine IV => scope nécessaire
nécessitant artesunate IV => ECG quotidien
TRAITEMENT ORAL : FORMES SIMPLES ET RELAIS

1ere intention : Artenimol + Piperaquine : 3 jours
Alternative : Atovaquone + proguanil 3 jours
SI FORME SIMPLE MAIS VOMISSEMENT
Patient présentant des vomissements sans signe de gravité et à ECG normal:
- Quinine IV .( chlorhydrate de cinchonine). Relais per os quand amélioration clinique. 7 jours.
SI contre indication à la quinine : hypersensibilité et/ou trouble de conduction et/ou traitement

antiarythmique, et/ou insuffisance cardiaque.
Artesunate IV : 4 j, relais per os si amélioration clinique et après un minimum de 3 injections.
FORMES GRAVES : TRAITEMENT IV
Forme grave : Artesunate : 7 j, relais PO si amélioration clinique et après un minimum de 3 injections.
Traitement valide pour zones de résistance Amazonie+ Guyane + frontières de la Thaïlande avec le Myanmar, le
Laos et le Cambodge
TRAITEMENT CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Forme simple 1° trimestre : Quinine Po ou atovaquone +proguanil Po ( Quinine IV si vomissements)
2° & 3° trimestre : Artenimol + Piperaquine ( artesunate IV si vomissements)

©
Forme grave ( terme ) : Artesunate IV
POSOLOGIE DES ANTIPALUDEENS
Traitements IV
● Artesunate IV en ATU : 2,4 mg/kg à H0, H12 et H24
puis 2,4mg/kg/24h IV à J2, J3 et J4
A administrer isolement sur une voie spécifique, en IV lente au PSE,au débit de 3 ml/min.
● Quinine IV (chlorhydrate de cinchonine) : 8 mg / kg/ 8 h soit 24 mg/ kg/ 24 h dilué dans du G 5 % en

perfusion lente de 4 heures /8 h ou en perfusion continue (dose maxi : 2,5 g/ 24 h).
Associer à une perfusion continue de G5 % ou G10 %. Quininémie quotidienne. Scope justifié.
Traitements per os
• Artenimol + Piperaquine. Comprimé adulte.
- poids entre 36 et 75 kg : 3 cp en une prise, en dehors d’un repas 3 j de suite .
- poids > 75 kg : 4 cp en une prise en dehors d’un repas, 3 j de suite
! hémolyse possible à distance => NFP 1 X/ semaine durant 1 mois et Cs infectieux à 3 semaines
• Atovaquone + proguanil . Comprimé adulte à 250/100 mg.
Si poids > 40 kg : 4 cps en 1 prise pendant un repas /24 h, 3 j de suite. Total : 12 cp en 3 prises.
• Quinine PO (gluconate de quinine). Comprimé adulte à 500 mg.
Si ECG normal 8 mg/kg/8 h pendant 7 jours (maximum 2,5 g/ 24 h)
SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE
Pour tous les patients :
Surveillance systématique parasitemie, NFP, et créatinine à J3, J7 ET J28 à montrer au médecin traitant,
en l’absence de médecin traitant consultation infectieux systématique.
Si traitement par artésunate ( IV ou per os) ! hémolyse possible à distance => NFP 1 X/ semaine durant 1
mois et consultation infectieux à 3- 4 semaines
Si infection à plasmodium Ovale ou Vivax consultation systématique en infectieux à 1 mois pour

traitement par Primaquine à distance de l’épisode aigu ( en ATU)
Réf :
-Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse. Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à
plasmodium falciparum. Mise à jour 2017 des recommandations.
Chapitre 14 : Candidémie
CANDIDEMIE : Urgence thérapeutique
=> Retrait du cathéter sauf autre porte d’entrée évidente
Traitement initial : URGENT

Candida resistant
Candida sensible au fluconazole ou
au fluconazole de sensibilité
inconnue
Fluconazole Echinocandine
Ou
Amphotéricine B liposomale
Réévaluation du traitement systématique avec antifongigramme

Durée : 15 j après négativation des hémocultures, en l’absence de complication ( EI, phlébite,
rétinite..)
Tout DELAI <=> mortalité majorée

Retrait des cathéters impératif +++
Fond d’œil systématique : recherche rétinite . Discuter scanner TAP ( avis spécialisé)
Refaire 2 hémocultures systématiques après 48h de traitement antifongique
ETT +/- ETO si hémoculture encore positive après retrait du cathéter et/ou après 48h de
traitement
! Pas (ou peu) de diffusion des echinocandines dans : les urines, le tissus cérébro-méningé et
l’oeil, l’os, l’endocarde.
Avis spécialisé SYSTEMATIQUE
Posologies des antifongiques

Fluconazole 800 mg en 1 perf (dose de charge) à J1, puis 400 mg/j. Biodisponibilité IV ≈ PO
Si Cl créatinine < 50 ml/mn : demi-dose et dosage 2 x/s ! Interaction médicamenteuse
Caspofungine 70 mg en 1 perfusion (dose de charge) à J1, puis 50 mg/j

Pas d’adaptation de dose si insuffisance rénale
Voriconazole 6 mg/12h IV à J1, puis 4 mg/kg/12h ou

400 mg/12h PO à J1, puis 200 mg/12h PO (½ dose si < 40kg)
Biodisponibilité IV ≈ PO
Si Cl créatinine < 50 ml/mn : demi-dose et dosages 2x/s
Amphotericime B liposomale (Ambisome®) : 3 mg/kg/j en perfusion lente de 1 h

Si Cl créatinine < 10 ml/mn : demi-dose
Ref : ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012. Clinical Microbiology and Infection
2012 ©
Chapitre 15 : Pied diabétique
2 questions
Y A-T-IL UNE INFECTION ?

Y A-T-IL UNE ISCHEMIE SOUS- JACENTE ?
Prise en charge du pied diabétique
2 questions essentielles pour la prise en charge
Y A -T-IL UNE INFECTION ?

Y A-T-IL UNE ISCHEMIE SOUS- JACENTE ?
100% DES PLAIES SONT COLONISEES PAR DES BACTERIES, 50% DES PATIENTS DEVELOPPERONT UNE INFECTION
L ANTIOTHERAPIE N’EST INDIQUEE QUE SI RISQUE D’EVOLUTION RAPIDEMENT DEFAVORABLE
NE PAS DEBUTER D’ANTIBIOTHERAPIE EN L’ABSENCE DE SIGNE INFECTIEUX LOCAUX OU GENERAUX.
TOUJOURS DISCUTER DES PRELEVEMENTS FIABLES AVANT L’INITIATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE :

PONCTION A L’AIGUILLE FINE D’UNE COLLECTION, PONCTION ARTICULAIRE, BIOPSIE OSSEUSE
TOUJOURS CHERCHER UNE ATTEINTE OSSEUSE OU ARTICULAIRE SOUS-JACENTE
Examens complémentaires
- Radiographie du pied à la recherche d’une ostéite

- Doppler artériel des membres inférieurs à la recherche d’une AOMI (urgent si sepsis
sévère, infection des tissus mous sevère, signes ischémiques, en différé sinon). Son résultat
conditionne la prise en charge
- Hémocultures si fièvre
- Avis chirugical si collection abcédée (mise à plat ?), signes locaux ischémiques (
revascularisation ?), ostéo-arthrite septique aigue ( drainage ? ponction ?), signes de sepsis
sévère ou évolution défavorable malgré antibiothérapie.
Traitement global systématique :
- Equilibre glycémique, soins de podologie

- Mise en décharge SYSTEMATIQUE du pied +++ (Chaussure de Barouk si atteinte de l’avant
pied, stop appui et avis spécialisé si autres localisation)
- Lavage au sérum physiologique, VAT à vérifier
- NE PAS débuter d’antibiotherapie en l’ABSENCE de signes infectieux locaux ou généraux
Infection du pied diabétique :antibiothérapie selon sévérité
Plaie non infectée Plaie non inflammatoire Ø Prélèvement. Ø ATB
erythème < 0,5 cm Décharge
Ø douleur
Ø œdème
Ostéite chronique Ø Signe inflammatoire local Ø ATB
Avis infectieux/endoc/
Infection cutanée superficielle Erythème > 0,5 cm autour de Amox-clav

≥ 2 signes la plaie Si allergie Clindamycine
Douleur 10 jours
Cocci Gram + Oedeme
Ecoulement purulent
Cefoxitine
Infection des tissus mou Erythème > 2 cm
étendue, communautaire Douleur Si allergie anaphylactique
Oedeme Aztreonam + clindamycine
Cocci Gram + +/- abcès ou atteinte fascia + metronidazole
Bacille Gram négatif
+/- anaérobies si ischémie Avis infectieux/endoc et Xical
Ostéo-arthrite Apres prélèvement Cefoxitine

aigue communautaire osseux/articulaire
Si allergie
Avis infectieux/endoc et Xical Aztreonam + clindamycine
+ metronidazole
En l’absence de prélevement
osseux fiable prévoir biopsie
à distance après fenêtre ATB
Sepsis grave ou ischémie Avis Réa Tazocilline +Daptomycine

critique Avis chirugical +/- gentamicine si choc
Si allergie
Aztreonam + clindamycine
+metronidazole
+/- gentamicine si choc
Si évolution longue, macération, prendre en compte la possibilité d’une infection à Pseudomonas
Réévaluation du traitement à 48-72h, tracée dans le dossier du patient
Posologie antibiotique dans l’infection du pied diabétique
Amikacine 20-30 mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn
Amox- clav : 50 mg /kg/j d’amoxicilline ( dose max 8g), sans dépasser 375 mg d’acide clavulanique.
Aztréonam 50 mg/kg/j en 3 inj/j
Cefoxitine : 2 g /6 à 8 h ( dose max : 8g/ j)
Clindamycine : 600 g /6 à 8 h ( dose max 2,4g/j)
Daptomycine 8mg/kg/ 24h en 1 perfusion de 30mn
Gentamicine 5-8 mg/kg/ 24 h en 1 perf de 30mn
Métronidazole 500 mg/ 8 h IV
Tazobactam-Piperacilline 150-200 mg/kg/j IV en 3 à 4 injections ou continu après dose de charge de 4g (max 16

g/j)
Chapitre 16 INFECTION à COVID 19 (Hospitalisé)
I. METTRE EN SECURITE : PRECAUTION COMPLEMENTAIRES

- Patient : Masque chirugical
- Soignant a minima : Lunettes + masque FFP 2 systématique
si aucun contact : tenue blanche
si contact limité : tablier
si contact exposant aux sécrétions : charlotte + surblouse + tablier
 seulement si soins exposants à des liquides biologiques : gants
Si examen : préciser RP, écho en chambre. Si IRM ou scanner : prévoir plage dédiée
Si découverte en cours d’hospitalisation : alerter l’équipe d’hygiène
II- CLINIQUE : ELEMENTS CLEFS

- Raisonner de manière systématique comme pour un patient non-COVID (! OAP, embolie
pulmonaire, phlébite.)
- Tracer les signes d’auscultation (! si extension crépitants à J7-10) & majoration du besoin en 02.
- Si besoin O2 > 3 L => gazo (stt si obésité ou BPCO), Ag légionnelle, évoquer embolie pulmonaire
et décompensation cardiaque
- Si fièvre > 7 jours => recherche sd d’activation macrophagique & surinfection : hémocs, LDH, ferritine,
BH, triglycéride, NFP, créat, refaire scanner
III- ETABLIR LE NIVEAU DE SOIN ET LE TRACER

Décision collégiale (2 médecins + soignants + directives anticipées)
- Niveau A : Prise en charge maximum en réa/USC
- Niveau B : Prise en charge en réa/ USC + limite sur certains soins (à discuter avec réa)
- Niveau C : Pas de transfert : prise en charge maxi en service, pas de massage si arrêt.
- Niveau D : Pas de transfert : soins de confort actifs.
IV- TRAITER
A) Prévention thrombose systématique, selon IMC :
- Lovenox (Enoxaparine Sodique) : 4000 ml/j (6000 ml/j si IMC > 30 kg/m²)
- Calciparine ( Héparine calcique) : 5000 UI/12h si insuffisance rénale
Si AVK ou anticoagulant oraux : relayer par LOVENOX à posologie décoagulante.
B) O2 si saturation < 93 % en air (sauf BPCO)
C) Si oxygénothérapie => Corticothérapie SYSTEMATIQUE 10 jours

Poids < 80 kg Dexamethasone : 6 mg
Poids : 81-100kg Dexamethasone : 8 mg
Poids > 100 mkg Dexamethasone : 10 mg
A 48h de corticothérapie, si majoration des besoins en O2 et CRP > 75 mg/ L

=> contrôle angioscanner ( Embolie pulmonaire ? Surinfection ? Extension lésions interstitielles) =>
discuter protocole Tocilizumab ( cf annexe) + appel Réa (5884) pour discussion optiflow ( cf protocole
GED).
D) Limiter aérosolisation
- Kinésithérapie si encombrement
- Si beta mimétique ou corticoïdes inhalés nécessaires => préférer Spray ou chambre d’inhalation
E) Hydratation prudente pour euvolémie si anorexie ou diarrhée (! surcharge> 70 ans)
F) PAS d’antibiothérapie sauf SI :
- Insuffisant respiratoire chronique ou immunodépression

- Surinfection bactérienne franche (foyer unilatéral franc, bronchogramme aérique, toux productive)
- Signe de sepsis sévère
Molécules
- Amoxicilline/acide clav 1g/8h: 5 j (Levofloxacine 500mg/j si allergie aux bêta-lactamines)
Si Grippe associée ( PCR positive) : ajout Oseltamivir
G) Eviter la iatrogénie
Contre-indication des AINS
Arrêt de la Metformine si oxygénothérapie, arrêt des anti-HTA si TAS <140
F) Prévention de la dénutrition et des complications de l’hospitalisation :

Compléments protéiques 2 x/j en systématique et mise au fauteuil +/- kiné dès que possible
Discuter systématiquement un suivi psychologique
H) Informer régulièrement les proches du patient et le tracer
V- SURVEILLER
Saturation / Fréquence respiratoire +++ / TA / Pouls / Température / Conscience
Avis réa COVID (5884)

Si niveau de soin A ou B + 1critère parmi :
o Sat < 93 sous 3L d’O2/ min au repos et/ou majoration rapide du besoin en 02
o FR> 30
o TAS < 90 ou > 200 mmHg ou Pouls < 50 ou > 130
o Apparition de troubles de conscience
Avis pneumologique pour conduite à tenir SI :

Si oxygénorequérance > 5 L/min après 10 jours de corticothérapie, après avoir réalisé angioscanner &
ECBC => discussion LBA & protocole corticoïde décroissant
VI- CRITERES DE SORTIE (possible même avant J10)
Guérison clinique
ou
Guérison non acquise
ET absence de critères de gravité clinique (sevrage O2 > 24h, sat > 93%, FR <25)
ET bonne compréhension
ET condition d’auto-confinement réalisable au domicile :
- Accès aux besoins de base (courses / recours à une aide)
- Compréhension des règles d’hygiène et d’auto-surveillance
Remettre formulaire de consignes de confinement + date d’arrêt des mesures d’isolement

Si patient asymptomatique arrêt à J10, quel que soit le variant, et poursuite des gestes barrières 7 j. Si patient encore
symptomatique arrêt à J14 (J21 si immunodéprimmé) et mise en chambre seule.
.
Protocole Tociluzimab
Tocilizumab (Roactemra ®) : Ac monoclonal anti-IL6
Demie vie : 6-18 jours. Pas d’adaptation à la fonction rénale sur 1 ou 2 doses
Présentation : flacon de 80, 200 ou 400 mg
Perfusion IV sur 1h : 10 mL/heure pendant 15 minutes puis 130 mL/heure
Indication à confirmer par 2 seniors (équipes infectio/m.interne/pneumo/réa à votre disposition)
Tout patient > 18 ans avec forme sévère d’infection respiratoire à COVID 19 avec
- Syndrome inflammatoire avec CRP ≥75 mg /L
ET
- Avec oxygénorequerence ne répondant pas après 24 à 48h de corticothérapie ( pas de diminution
du débit d’oxygène)
ET
- Non intubé (pas de bénéfice si patient déjà sous ventilation mécanique)
Contre-indications
Traitement par anti TNF ou autre immunothérapie < 1 mois
Sepsis bacterien non controlé
Cytolyse hépatique avec ASAT ou ALAT > 5 X Nle
Neutropénie < 2 Giga/L ou plaquettes < 50 Giga/L
Ulcère gastro-duodénal actif ou diverticulose active
Grossesse.
Modalité d’utilisation
Poursuite de la corticothérapie jusqu’à J10.
A J1 Si poids ≤ 40 kg : 8 mg/kg
Si 41 kg < poids ≤ 65 kg : 400 mg
Si 65 kg < poids ≤ 90 kg : 600 mg
Si poids > 90 kg : 800 mg
Précautions d’emploi ( sans retarder la prescription du traitement)

- Prélever Ac anti-Hbs, Ag Hbs, ac antiHbc car réactivation possible
- Surveillance bilan hépatique 2 X/ semaine
- ! CRP non informative APRES traitement => vigilance sur le plan infectieux
Effets 2aires
Hypersensibilité, hépatite, cytopénie, dyslipidémie
Nausées, gastrite, perforation intestinale
Risque infectieux : pneumopathie, cellulite, réactivation herpès-virus
ANTIBIOTHERAPIE & GROSSESSE
Utilisables au cours du : 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre
Béta lactamines
Amoxiciline +/- acide clavulanique + + +
Cephalosporines + + +
Aztreonam + + +
Imipénème + + +
Pivmecilinam + + +
Macrolides et apparentés
Spiramycine / Azithromycine + + +
Pristinamycine + + +
Clindamycine + + +
Aminosides * + + +
Glycopeptides + + +
Metronidazole + + +
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine Possible en l’absence d’ alternative
Ofloxacine/ levofloxacine Eviter. Préférer ciprofloxacine
Norfloxacine Possible en l’absence d’ alternative
Cotrimoxazole ( TMP + SMX) 0 + +

Trimetoprime 0 + +
Linezolide 0 0 0
Tetracyclines + 0 0
Nitrofurane + + +
Fosfomycine + + +
Acide fucidique + + +
Antituberculeux
Rifadine + + +**
Isoniazide*** + + +
Pyrazinamide + + +
Ethambutol + + +
*si infection grave. Bilan auditif chez le nouveau né.
**supplémentation en vitamine K de la mère et du nouveau né à l’accouchement
***supplémentation en vitamine B6 toute la grossesse
Reference : CRAT ( centre de référence sur les agent tératogène)
Pour toutes questions : crat.secretariat.trs@aphp.fr
©
ANTI-INFECTIEUX & INSUFFISANCE RENALE
ANTI-INFECTIEUX CLAIRANCE POSOLOGIE

aciclovir iv < 50 ml/mn 5-10 mg/kg/12h
< 20 ml/mn 5-10 mg/kg/24h
< 10 ml/mn 2.5-5 mg/kg/24h
amoxicilline IV < 30 ml/mn 100 mg/kg /j en 2 injections.
infection severe < 10 ml/ mn 50 mg/kg / 24h en 1 injection
amoxicilline PO < 30 ml/mn 1g / 12h

Infection bénigne < 10 ml/mn 1g / 24h en 1 prise
< 30 ml/mn 3g/24h (en gramme d’amoxicilline)
< 10 ml/ mn 1,5g/24h ( en gramme d’amoxicilline)
amox clav IV ne pas dépasser 125 mg x2 l'acide clavulanique
infection severe si utilisation de posologies d'amoxicilline plus élevées ( endocardite, sepsis sévère),
l’administration d'amoxicilline seule peut être réalisée en sus h en 2
amox clav PO
infection benigne < 30 ml/mn 1,5 g/24h en 2 à 3 prise
< 10 ml/mn 1g/ 24h en 1 prise
1° dose normale, puis réinjection selon taux
amikacine < 60 ml/ mn résiduel quotidien
aztreonam < 30 ml/mn 2g dose de charge puis 1g/8h
< 10 ml/mn 2 g dose de charge puis 500mg/8h
azythromycine Pas d'adaptation
cefazoline < 50 ml/mn 1 à 2g dose de charge puis 500 mg/ 12h
< 30 ml/mn 1 à 2g dose de charge puis 500mg/ 24h
< 10 ml/mn 1 à 2g dose de charge puis 500 mg/ 48h
cefepime < 50 ml/mn 2 g en dose de charge puis 1 g/ 8 h
< 30 ml/mn 1 à 2 g en dose de charge puis 1g/ 12 h
< 10 ml/ mn 1g en dose de charge puis 1g/ 24h
cefixime < 20 ml/mn 200 mg/ 24 h
< 50 ml/ mn dose de charge complète puis 1 à 2g/12h
cefotaxime <30 ml/mn dose de charge complète puis 750 à 1.5g/12h
< 10 ml/mn dose de charge complète puis 750 à1.5 g/24h
cefoxitine < 50 ml/mn 2g en dose de charge puis 1 à 2 g/12h
< 30 ml/mn 2g dose de charge puis 1 à 2g/24h
< 10 ml/mn 2 g dose de charge puis 1 g/24h
ceftazidime < 50 ml/mn 2g 2g dose de charge puis 2g/ 12h
< 30 ml/mn 2g dose de charge puis 2g/24h
< 10 ml/ mn 2g dose de charge puis 1g/24h
ceftriaxone < 5 ml/ mn Pas d’adaptation
ciprofloxacine < 60 ml/mn po 500 mg/12h iv:400 mg/12h
< 30 ml/ mn po 500 mg/24h iv:400 mg/24h
clindamycine Pas d'adapation
cloxacilline < 30 ml/ mn 1/2 dose (mais risqué si infection grave)
daptomycine < 30 ml/ mn 8 mg/kg/48h
delprim Pas de données
doxycycline Pas d'adapation
ethambutol < 30 ml/ mn 20 mg/kg/48h
ANTI-INFECTIEUX CLAIRANCE POSOLOGIE
ertapenem < 30 ml/ mn 500 mg/24h
fosfomycine < 60 ml/ mn 4g/ 12h à 24h
< 30 ml/ mn 4g/ 36 à 48h
< 10 ml/ mn 2g/ 48h
fluconazole < 60 ml/ mn Dose de charge complète puis ½ dose/j
gancyclovir < 50 ml/ mn 2.5 mg/ kg/ 12h
< 20 ml/mn 500 mg puis 125 mg/ 24h
1° dose nle, puis réinjection selon taux
gentamycine résiduel quotidien
Imipenem < 60 ml/ mn 500mg/ 8h
< 40 ml/ mn 250 mg/6h (préférer méropenem)
< 20 ml/mn 250mg /12h (préférer méropenem)
isoniazide < 30 ml/mn Pas d’adaptation, mais dose max : 200 mg/j
Levofloxacine < 50 ml/mn Pleine dose à J1 puis demi dose/j ensuite
< 20 ml/mn Pleine dose à J1 puis ½ dose/48h ensuite
< 10 ml/mn & dialyse Pleine dose à J1 puis ¼ dose /48h ensuite
linezolide < 30 ml/mn 600 mg/24h
metronidazole < 15 ml/mn 250 mg /8h
méropenem < 50 ml/ mn dose unitaire ( 1à 2g) / 12h
< 25 ml/ mn 1/2 dose unitaire ( 0.5 à 1g) / 12h
nitrofurantoine < 50 ml/ mn Non recommandé
ofloxacine < 50 ml/mn 200mg/ 24h
< 20 ml/mn 200mg/ 48h
oseltamivir 30-60 ml/mn 30 mg / 12h
10-30 ml/mn 30 mg/24h
< 10 ml/mn 30 mg 3 x/ semaine
oxacilline Pas d'adapation
piperacilline < 20 ml/mn 4 g/ 12 h
Tazobactam-piperacilline < 20 ml/mn 4 g/ 12h
pristinamycine Pas d’adaptation, mais peu de données chez l’insuffisant rénal
rifampicine < 30 ml/mn Même posologie mais dosage conseillé
< 60ml/min 6 mg/kg/12h pendant 72h puis 3 mg/kg/j
teicoplanine < 30ml/min 6 mg/kg/ 12h pendant 72h puis 2 mg/ kg/j
Objectif :20-30 mg/L
temocilline < 60 ml/mn 1g/12h
< 25ml/mn 1g/24h
<10 ml/mn 500mg/24h
trimethoprime < 30 ml/ mn 1 dose /24h

< 10 ml/ mn 1 dose /48h
sulfametoxazole
vancomycine < 60 ml/mn 30mg/kg en 2h puis selon tx résiduel
Ref : GPR, Medqual
Pour les infections graves et/ ou en dialyse, vérification systématique des posologies sur le site du
GPR.
TOUTE ANTIBIOTHERAPIE DOIT ETRE REEVALUEE à 48-72 H POUR
 adapter à la documentation éventuelle,
 discuter une monothérapie (maintien d’une association rarement utile > 3 jours)
 discuter le passage à la voir orale
 demander un avis spécialisé en cas d’échec
 rechercher la (les) toxicité(s)
ANTIBIOTHERAPIE : FAVORISER LE RELAIS PER OS
Avantages : Limiter les complications locales (thromboses, infections) /Respect du capital

veineux/ Limiter les coûts
Contre-indications : Infections sévères : septicémie, méningites, endocardites/ Fausses routes,
trouble du transit ou de l’absorption/ Hémodynamique instable
Bonnes indications : Relais d’une ATB IV initiale quand le patient s’est amélioré dans les
infections respiratoires, urinaires, cutanées, ostéo-articulaires, après vérification de
l’antibiogramme.
Conditions : Utiliser des molécules de bonne biodisponibilité.
S’assurer de la bonne diffusion de l’antibiotique dans l’organe concerné.
Absorption Diffusion tissulaire

Molécules P0
digestive poumon Os Rein/urine prostate
Fluoroquinolones    
Clindamycine    
Métronidazole Excellente > 85%    
Cotrimoxazole    
Fluconazole    
Spiramicine    
Azithromycine Correcte 60-85%
   
Amoxicilline    
Amoxiclav    
Moyenne 30-60%
Céphalo 3° orale    
Péni M orale    

Guide Infectiologie v18.9

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Sepsis : infection + Quick SOFA ≥ 2 = antibiothérapie probabiliste sans délai

Les CARBAPENEMES ( Imipénème, ertapénème, meropénème)

sont des molécules qui entraînent un RISQUE ECOLOGIQUE lié à l’émergence

Coordonnatrices : Dr Caroline Pariset & Dr Marie-Elodie Langlois

Coordinatrices : Dr PARISET et Dr LANGLOIS

En cas d’erreur sur ce guide, n’hésitez pas à le signaler : cpariset@chsjsl.fr

RECOMMANDATIONS GENERALES .................................................................................................................................................... 4

Toute prescription antibiotique doit être argumentée dans le dossier médical

Si l’infection est présumée sévère, l’antibiothérapie probabiliste est débutée en fonction :

Quand l’infection est documentée, l’antibiothérapie est adaptée en fonction :

L’antibiothérapie doit être réévaluée à 48-72H pour :

Ex : Amoxicilline 1g/8 H IV, soit 3 g/24 h, pendant 10 jours

Une monothérapie antibiotique suffit pour la plupart des infections courantes.

- Limitation du risque de mutants résistants infections à mycobactéries)

- Choc septique à BG- ou staphylocoque. Infections à bactéries résistantes. Listériose. Certaines

En une seule injection/24h, en perfusion IV d’½ heure.

Poids idéal : Homme : 49,9 + 0.89 x (taille en cm-152,4)

Toxicité rénale (souvent réversible)

- Contrôle fonction rénale impérative (Cockroft)

- 1 à 3 j pour initier et accroître la bactéricidie et réduire l'inoculum si signes de sepsis

- Infections à entérobactéries, SAMS, intracellulaires

! Biodisponibilité PO = IV => préférer la forme PO si l’absorption est correcte

- tendinopathies, arthromyalgies, neuropathie => arrêt traitement

- Adaptation à la fonction rénale

Dose de charge de 30 mg/ kg en perfusion lente de 2h

Puis 30 mg/kg/j (Dose max : 3g/j )

Adaptation à la fonction rénale de la posologie quotidienne de la vancomycine (après la dose de

 INCOMPATIBILITE avec de nombreuses molécules. Passer la vancomycine toujours isolement et bien

Taux résiduel cible : 20 - 30 mg/L selon la sévérité de l’infection.

- l’isolement protecteur qui protège le malade neutropénique,

Précautions « contact » Précautions « gouttelette » Précautions « Aérosol »

 Infection ou portage cutané,  Méningite à méningocoque ou  Tuberculose bacillifère

 Chambre seule  Chambre seule  Chambre seule

Précautions complémentaires si infection à COVID 19 : risque viral

Infection + dysfonction d’organe ( Score SOFA ≥ 2)

Tout délai contribue au développement d’un choc septique

Choc septique : Sepsis

+ lactates > 2mmol/L.

Score SOFA Clinique : Quick SOFA

II - Documenter l’infection sans délai, sans retarder le traitement

RP et écho abdo systématiques (recherche porte d’entrée, collection ou obstacle) après le

Assurer une Remplissage Antibiothérapie

O2 au masque pour Salé 9/ꝏ ou Ringer Infection communautaire 

 Si échec => REA

En cas d’orientation clinique, l’antibiothérapie probabiliste est adaptée à la flore

Situations nécessitant aussi une antibiothérapie sans délai (cf § correspondants) :

Amikacine : 25 à 30 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 minutes.

Daptomycine : 10 mg/kg/j en 1 perfusion ( dose maximum : 1g/24h) ! pas de diffusion pulmonaire

Gentamicine : 7-8 mg/kg/j en 1 perf de 30mn

Tazobactam- piperacilline : 2 g en dose de charge puis 12 à 16 g/ j en 3 à 4 doses ou perfusion

Insuffisance rénale : voir adaptation des posologie p. 71

Si allergie de type anaphylactique Levofloxacine 500 mg/ j

Si echec à J + 3 = ECBC (recherche Pseudomonas ou Staph aureus)

PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE DE L’ADULTE

P. à pyogènes: 5 j si bonne réponse clinique à J3,

RECHERCHER LES COMORBIDITES

PNEUMONIE DE L’ADULTE TRAITE en AMBULATOIRE

. Age > 40 ans et/ou pneumopathie lobaire : amoxicilline 1 g X 3 PO

. Age <40 ans + pneumopathie interstitielle : spiramycine 1.5 MUI X 3

. Légionellose prouvée : spiramycine 3 MUI/8h PO

Echec à 48 H : substitution à l’autre traitement amoxiciline  spiramycine

PNEUMONIE de L’ADULTE HOSPITALISE en SERVICE de MEDECINE