Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Piqûres et morsures
Prévention de la rage
1-11-213

Dr Patrick HOCHEDEZ
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Piqûres et morsures
Prévention de la rage
Objectifs :
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Expliquer les mesures préventives vis à vis de la rage devant une mor-
sure d’animal errant.

A - Rappels généraux

● La peau saine constitue une barrière infranchissable pour la quasi totalité des agents infec-
tieux.
● La flore normale (Staphylocoques, Propionibacterium acnes, Corynebactéries), un pH bas, la pré-
sence d’acides gras saturés et la desquamation cutanée exercent un effet de barrière.
● Toute effraction cutanée, quelque soit son importance, comporte un risque infectieux.

B - Conduite à tenir en cas de morsure ou griffure animale et en cas de

plaie par objet inerte

1. Prévention du tétanos et de la rage

● Vérifier la situation vaccinale antitétanique.
● Assurer la prévention de la rage en cas d’agression animale.

2. Soins locaux et avis chirurgical

● Exploration chirurgicale systématique en cas de plaie profonde ou nécrotique.
– Ablation de tout corps étranger.
– Recherche de lésions musculo-tendineuses, nerveuses, vasculaires, articulaires.
– Excision des tissus nécrotiques, prévention de la gangrène gazeuse, irrigation-lavage.
– Eviter les sutures, sauf au visage.
● Lavage abondant (sérum physiologique).
● Désinfection avec un antiseptique, après prélèvement local : dérivé iodé (Bétadine), chlo-
rhexidine (Hibitane).

3. Prélèvements
● Prélèvements locaux bactériologiques ++ .
● Prélèvements systématiques en cas de signe inflammatoire local, en cas de plaie profonde et
nécrotique, de lésion articulaire, de recours à la chirurgie et de terrain favorisant (immuno
dépression, diabète…).
● Hémocultures si signes d’extension : lymphangite, adénopathie satellite, fièvre.

4. Traitement antibiotique
● Indiqué devant toute plaie infectée ou signes généraux.

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● Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) en l’absence d’orientation étiologique.

C - Prise en charge selon la situation (antibiotiques spécifiques)

● La conduite à tenir décrite précédemment est applicable aux différents types de morsures et
piqûres, un certain nombre de situations particulières doivent cependant être connues.

1. Pasteurellose
● Agent responsable : Pasteurella multocida (> P. septica) , BGN.
● Réservoir : animal (chat, chien, mammifères, oiseaux) et milieu extérieur.
● Contamination : morsure ou griffure , piqûre végétale.
● Incubation courte : 3 à 6 heures (< 24h).
● Clinique :
– Plaie douloureuse ++, oedèmatiée (main), écoulement (séro-sanglant).
– En cas d’inoculation oculaire : conjonctivite + adénopathies.
● Complications en l’absence detraitement) : lymphangite, adénopathies régionales (axillaire),
arthrites, phlegmons, bactériémies, endocardite. Tardivement : complications articulaires,
syndrome algo neuro dystrophique, érythème noueux.
● Confirmation : isolement du germe dans le pus ++ (culture difficile), hémocultures.
● Traitement antibiotique :
– Doxycycline 200mg/j (ou Fluoroquinolones).
* Age < 8 ans: amoxicilline ou macrolides (50mg/kg/j).
– Durée = 10 jours (15 jours si bactériémie).
– Chirurgie en cas de phlegmon des gaines ou de cellulite.
● Prévention discutée : doxycycline ou amoxicilline 5 jours.

2. Lymphoréticulose bénigne d’inoculation = Maladie des griffes du chat

● Agent responsable : Bartonella henselae.
● Contamination : morsure ou griffure de chat, piqûre végétale.
● Incubation longue : 3 semaines (7 à 60 j).
● Clinique : adénopathies dans le territoire de drainage, volumineuses, fermes, peu doulou-
reuses, évoluant vers la fistulisation. Peu de signes généraux.
● Confirmation du diagnostic : histologie de l’adénopathie (Wartin-starry), isolement du
germe, PCR, sérologie.
● Evolution :
– Guérison spontanée le plus souvent (parfois en plusieurs mois).
– Complications rares : fistulisation, érythème noueux.
● Traitement antibiotique :
– Macrolide, cyclines, fluoroquinolones +/- rifampicine.
– +/- Aspiration à l’aiguille de l’adénopathie.
– Durée = 1 mois.

3. Rouget du porc
● Agent responsable : Erysipelothrix rhusiopathiae (E. insidiosa).
● Contamination : piqûre (os de porc et mouton, arêtes de poisson, crustacés).
● Contexte professionnel (bouchers, pêcheurs, cuisiniers).
● Incubation : 12 à 48 heures (< 7j).
● Clinique : tableau aigu, inflammation cutanée (main++) violacée, sensation de prurit ou de
brûlure, œdème périphérique, fièvre modérée.
● Complications rares : endocardite, arthrite.
● Confirmation : mise en évidence de la bactérie (biopsie > prélèvement superficiel).

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● Traitement antibiotique :
– Péniciline G (12 à 20 MU/j), amoxicilline (quinolone si allergie).
– Durée : 10 jours ( 6 semaines en cas d’endocardite).

4. Tularémie
● Agent responsable : Francisella tularensis.
● Réservoir : rongeurs.
● Répartition géographique en France : Nord Est, Centre.
● Contamination :
– Manipulations de lièvres : morsure ou transcutanée.
– Piqûres de tiques (USA, Canada, Europe Est).
● Incubation: 1 à 14 jours (4 jours).
● Tableau clinique :
– Notion de manipulations de lièvres ou d’ulcération cutanée.
– Adénopathie inflammatoire axillaire.
– Fièvre.
● Confirmation du diagnostic : culture, sérologie.
● Evolution spontanée vers la suppuration chronique.
● Traitement antibiotique : fluoroquinolones, doxycyclines : durée 15 jours.

5. Morsures humaines
● Agents de la flore buccale : streptocoques, staphylocoques, entérobactéries, anaérobies.
● Traitement antibiotique : amoxicilline + inhibiteur de bêta lactamase ou macrolides +
métronidazole, synergistines (staphylocoque).

6. Morsures de rat

a) Haverhilliose (streptobacillose)
– Agent responsable : Streptobacillus moniliformis (Haverhillia multiformis).
– Incubation courte : 72h.
– Clinique : fièvre + arthralgies + éruption cutanée maculo-papuleuse.
– Confirmation : hémocultures, ponction, syndrome inflammatoire.

b) Leptospirose
– Leptospira canicola, Leptospira ictero-hemorragiae.
– Champagne-Ardenne, Franche-Comté, Sud-Ouest, Nouvelle Calédonie ++.
– Loisirs (animaux, baignades) > expo pro.
– Incubation: 6 à 14 jours.
– Clinique : fièvre, myalgie, ictère, méningite, atteinte rénale.
– Diagnostic : hémoculture (avant J10), ECBU (après J15).
– Traitement: Pénicilline G, amoxicilline 10j.

c) Sodoku
– Agent responsable : Spirillum minus.
– Répartition géographique : Sud Est asiatique.
– Incubation : 15j (2 à 40 jours).
– Clinique: tuméfaction inflammatoire dure, fièvre, arthralgies, éruption cutanée.
– Traitement antibiotique : pénicilline G.

7. Infection à Capnocytophaga
● Agents responsables: Capnocytophaga canimorsus et Capnocytophaga cynodegmi.
● Rare mais grave ++.
● Contamination : morsure de chien.

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● Terrain fragilisé : splénectomisé, cirrhotique, immunodéprimé.

● Clinique :
– Signes locaux : cellulite, gangrène périphérique.
– Syndrome septicémique, purpura nécrotique, CIVD, endocardite, méningite, arthrite, insuf-
fisance rénale.
● Mortalité avoisinant les 25 %.
● Traitement antibiotique : pénicilline G, aminosides, triméthoprime-sulfaméthoxazole.

8. Charbon (anthrax)
● Agent responsable : Bacillus anthracis.
● Contamination : contact avec animaux (peaux, laines ou poudres d’os contaminés).
● Clinique: lésions cutanées, œdème.
● Incubation environ 4j.
● Antibiotiques : amoxicilline, ciprofloxacine.

D - Incubations après morsures animales

● Pasteurellose : 3 à 6 h.
● Rouget : 12 à 48 h.
● Pyogènes : 2 à 3 j.
● Haverhillose : 3 j.
● Charbon : 4 j.
● Tularémie : 4 j (1 à 14j) .
● Leptospirose : 6 à 14 j.
● Sodoku : 15 j (2 à 40j).
● Lymphoréticulose bénigne d’inoculation : 20 j (7 à 60j) .

E - Mesures préventives vis-à-vis de la rage devant une morsure d’animal

errant

1. Généralités
● La rage déclarée étant constamment mortelle, sa prévention en cas d’exposition constitue
une priorité absolue.
● Après contamination, la vaccination débutée dès le contact infectant fait apparaître une
immunité avant l’apparition de la maladie.
● Le réservoir est avant tout animal avec trois grands cycles naturels : rage sauvage des car-
nassiers (renard en Europe), rage canine, rage des chiroptères (chauves-souris).
● Grâce à la vaccination orale des renards, il n’y a plus de cas de rage sauvage depuis 1998. La
lutte contre la rage animale associe aussi la vaccination des animaux domestiques (bovins,
chiens et chats).
● Des cas de chauve-souris infectés par le virus de la rage ont été observés sur tout le territoi-
re ; ces animaux peuvent être porteurs asymptomatiques. Le risque de transmission est sur-
tout important pour les chiroptèrologues et considéré comme faible pour la population géné-
rale.
● Des cas de rage animale sont régulièrement constatés chez des animaux importés en période
d’incubation et ayant échappé au contrôle vétérinaire.
● La transmission se fait par la salive des animaux à l’occasion d’une morsure, d’une griffure
plus souvent que par voie muqueuse (léchage, doigts souillés) ou par inhalation (grottes
infestées de chauves-souris).
● Incubation longue : 30 à 40 jours (10 jours à un an).
● La maladie déclarée est une encéphalite toujours mortelle : rage furieuse (spastique) avec

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excitation psychomotrice majeure et spasme hydrophobique ; rage paralytique avec paraly-

sies ascendantes jusqu’à l’arrêt cardiorespiratoire.
● La vaccination préventive humaine est indiquée pour les professions à risque (vétérinaires,

personnels de laboratoire, chiroptèrologues …) et chez les voyageurs en pays à risque : injec-

tions à J0, J7, J28 avec rappel à 1 an puis tous les 5 ans.

2. Conduite à tenir après morsure d’animal errant

a) Traitement local non spécifique

– Précautions standard, nettoyage soigneux, savon antiseptique.

b) Evaluation du risque de contamination

– Le risque est plus grand en zone d’enzootie rabique et en milieu rural.
– Les morsures de chauve-souris sont soumises aux mêmes recommandations que les mor-
sures de chien.
– Le changement de comportement de l’animal est le signe le plus fréquent en faveur de la
rage.
– Les morsures de la face, des extrémités et des muqueuses sont les plus dangereuses (régions
innervées++).
– Si l’animal est vivant il doit obligatoirement être placé sous surveillance vétérinaire pen-
dant 14 jours avec certificats à J0, J7 et J14. En l’absence de rage déclarée chez l’animal
durant cette période d’observation, la morsure n’était pas infectante.

c) Traitement vaccinal et Immunoglobulines spécifiques

– Le traitement est réalisé dans un Centre Antirabique agréé.
– Immunoglobulines spécifiques :
* Indiquées en cas de morsures graves par un animal fortement suspect, sans limite de
temps après le contact.
* L’injection d’Immunoglobulines doit être réalisée dans un autre site que la première
injection de vaccin (au plus tard une semaine après) : 20 unités/kg d’Ig humaines
rabiques Rage Imogam‚.
– Traitement vaccinal :
* Animal inconnu (disparu ou cadavre détruit) : traitement vaccinal complet.
* Animal mort mais encéphale intact :
■ Envoyer d’urgence la tête de l’animal à l’Institut Pasteur pour diagnostic viral (IF, iso-

lement sur culture cellulaire).

■ Vaccination débutée et interrompue si le diagnostic de rage est infirmé.

* Animal vivant et suspect lors du premier examen : débuter la vaccination et l’inter-

rompre si l’animal reste sain au cours des 14 jours de surveillance vétérinaire.
* Animal vivant et sain lors de premier examen : observation vétérinaire de l’animal et
vaccination si ce dernier développe des signes de rage.
– Schémas du traitement vaccinal (voie IM dans la région deltoïdienne) :
* Schéma long : 1 injection à J0, J3, J7, J14, J28 +/-- J90 (obligatoire si Ig à J 0).
* Schéma court : 2 injections en 2 sites différents à J0 + 1 inj à J7 + 1 inj à J 28.
* Chez le sujet vacciné (<5ans) : injections de rappel à J0 et J3. Sinon vaccination com-
plète.
* NB : en cas d’immunodépression on utilise un schéma long et les immunoglobulines.

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POINTS FORTS

● Devant toute morsure (ou griffure animale) et en cas de plaie par objet inerte, la
conduite à tenir doit systématiquement associer :
– La prévention du tétanos et de la rage.
– Les soins locaux et un avis chirurgical si besoin.
– Les prélèvements bactériologiques.
– Un traitement antibiotique devant toute plaie infectée et/ou signes généraux
(Amoxicilline-acide clavulanique en l’absence d’orientation étiologique).
– Eviter l’usage des anti-inflammatoires.
● La rage déclarée est constamment mortelle, sa prévention en cas d’exposition
constitue une priorité absolue.
● Le traitement vaccinal et la prescription d’immunoglobulines spécifiques sont réa-
lisés dans un Centre Antirabique.

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