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Item 107 : Voyage en pays

tropical : conseils avant le départ,
pathologie au retour : fièvre,
diarrhée

Date de création du document 2008 - 2009

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Table des matières

* Introduction ................................................................................................................................ 1

1 Donner des conseils d'hygiène et des mesures de prévention adaptés.....................................1

2 Rechercher les principales causes de fièvre et de diarrhée chez un patient au retour d'un
pays tropical......................................................................................................................................2

OBJECTIFS
ENC :

● Donner des conseils d'hygiène et des mesures de prévention adaptés.

● Rechercher les principales causes de fièvre et de diarrhée chez un patient au retour

d'un pays tropical.

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INTRODUCTION
- Risques infectieux chez le voyageur en pays tropical :
o infections cosmopolites, plus fréquentes (mauvaises conditions d’hygiène) ;
o infections spécifiquement tropicales.

- Risques variables selon le séjour (pays, durée, conditions).

- Le paludisme (cf. glossaire) est une infection potentiellement mortelle : urgence

diagnostique et thérapeutique.

- Mesures de prévention
o spécifiques :
- vaccinations (Cf. E. PILLY 2008, Chap. 10 et 122) ;
- chimioprophylaxie (paludisme) (Cf. E. PILLY 2008, Chap. 105) ;
o non spécifiques : hygiène (eau, alimentation, comportement, mesures anti-
vectorielles).

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I DONNER DES CONSEILS D'HYGIÈNE ET DES MESURES DE

PRÉVENTION ADAPTÉS

1- Evaluer les risques du voyages avant le départ

Sources d’information :
- Services de Maladies Infectieuses et Tropicales des Centre Hospitalier Universitaire
et Centre Hospitalier Régional (Cf. Liste sur (www.infectiologie.com : ) ): permet
d’obtenir la mise à jour faite chaque année des conseils sanitaires pour les voyageurs
- Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (Ministère de la Santé, Institut de Veille
Sanitaire) ;
- Sites internet (Ministère de la Santé, des Affaires Etrangères, Institut Pasteur,
Organisation Mondiale de la Santé , Centers for control disease ).

(Recommandation : Institut de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs

2009. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire [en ligne]. 2 juin 2009, n° 23-24, 237-255 p. )

2- Informer le voyageur

- Nature des risques et leur gravité.

- Modalités de prévention.
- Importance de l’observance de la chimioprophylaxie anti-palustre pendant le séjour et
au retour.
- Nécessité de consultation au retour en cas de symptôme (fièvre).

3- Adapter les mesures de prévention au terrain

- Age, grossesse.
- Pathologie sous jacente et leur traitement.

4- Prévention du paludisme

4-1. Mesures anti-vectorielles (Cf. E. PILLY 2008, Chap. 105 et 122) dès la tombée du
jour, toute la nuit :

- Hygiène et protection vestimentaire.

- Insecticides.
- Répulsifs.
- Moustiquaire imprégnée d’insecticide

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4-2. Chimioprophylaxie

- Aucun anti-paludique n’assure une protection totale même si l’observance est bonne.

- Les médicaments anti-paludiques ne sont délivrés que sur prescription médicale.

- Molécules utilisables :

o Chloroquine (Nivaquine®)
o chloroquine +proguanil (Savarine®) ;
o méfloquine. (Lariam®) ;
o atovaquone +proguanil.(Malarone®) ;
o doxycycline. (Doxypalu®).

- Choix de la prophylaxie fonction des zones visitées (groupes 1, 2, 3 selon la fréquence

de la résistance aux anti-paludiques), et du terrain : connaître les modalités de
prescriptions et les choix de molécules

Figure 1

5- Vaccinations

5-1 Mise à jour du calendrier vaccinal :

5-2 Vaccinations obligatoires (centres agréés) :

- Fièvre jaune : Afrique noire, Amazonie notamment (Guyane française).

- Méningocoque (A, C, W135, Y) : pèlerinage à la Mecque.

5-3 Vaccinations recommandées

5-3-1 Hépatite A pour tout séjour dans un pays à bas niveau d’hygiène

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5-3-2 Selon la zone géographique

- Méningite à méningocoques : aux personnes

o se rendant dans une zone d’endémie (ceinture de la méningite en Afrique) au
moment de la saison de transmission, dans des conditions de contact étroit et prolongé
avec la population locale ;
o se rendant dans une zone où sévit une épidémie, notamment pour y exercer une
activité
dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés.

- Encéphalite japonaise : en zone rurale et en saison de transmission, du Pakistan à

l'ouest, aux Philippines à l'est.

- Encéphalite à tiques : zone rurale (ou randonnée en forêt) en Europe centrale, orientale
et du Nord, au printemps ou en été.

5-3-3 Selon les conditions du séjour

- Fièvre typhoïde (Séjours prolongés ou dans de mauvaises conditions dans des pays où
l’hygiène est précaire).

- Hépatite B : en dehors des recommandations du calendrier vaccinal (professions de

santé et/ou conduites à risque), cette vaccination est recommandée pour des séjours
fréquents ou prolongés dans les pays à forte prévalence.

- Rage : séjour prolongé ou aventureux et en situation d'isolement dans un pays à haut

risque (surtout en Asie et notamment en Inde).

6- Mesures d'hygiène

- Hygiène alimentaire
o eau potable ;
o alimentation ;
o conduite à tenir en cas de diarrhée de l’enfant.

- Hygiène corporelle

- Autres mesures
o proscrire contact avec les eaux douces et stagnantes, avec les animaux errants, la
marche pieds nus ;

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o relations sexuelles protégées

(Recommandation : Institut Pasteur. Recommandations générales. Prévention du paludisme.)

(Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Paludisme

d'importation[en ligne]. 2008.)

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II RECHERCHER LES PRINCIPALES CAUSES DE FIÈVRE ET DE

DIARRHÉE CHEZ UN PATIENT AU RETOUR D'UN PAYS TROPICAL

1 - La fièvre
Le paludisme à P. falciparum (cf. glossaire) est l'étiologie la plus fréquente

1.1. Démarche diagnostique

1.1-1 Interrogatoire
Rechercher systématiquement :

- notion de séjour en zone tropicale (lieux, itinéraire, dates exactes d'arrivée et de

départ, à confronter avec la durée d'incubation des maladies) ;
- conditions du séjour ;
- exposition à un risque (activités, eau et alimentation contact avec l'animal) ;
- état vaccinal et chimioprophylaxie anti-paludique.

1.1-2. Arguments cliniques

- Allure de la courbe thermique.

- Signes généraux et fonctionnels associés.
- Examen clinique à la recherche des signes associés et d'éléments de gravité :

● signes cutanéomuqueux ;

● signes neurologiques ;

● hépatosplénomégalie.

1.1-3. Arguments paracliniques

- A effectuer d'emblée

● hémogramme

● frottis sanguin à la recherche de Plasmodium

● hémocultures, uroculture ;

● tests hépatiques, radiographie thoracique.

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- Explorations biologiques et morphologiques ultérieures selon les symptômes associés.

- Examens sérologiques à hiérarchiser selon orientation diagnostique.

1.1-4. Diagnostic étiologique

- Privilégier les infections mettant en jeu le pronostic vital, curables ou justifiant des
mesures sanitaires (isolement).
- Fièvre au retour d'un séjour en pays tropical, paludisme jusqu'à preuve du contraire.

1.1-4-1. Infections graves curables :

- Paludisme à P. falciparum
- Fièvre typhoide (cf. glossaire) .
- Riskettsioses, leptospiroses (cf. glossaire) , ...
- Amoebose hépatique (cf. glossaire)

1.1-4-2. Autres étiologies à évoquer

- Arboviroses : dengue, virose, chikungunya, ...

- Fièvres hémorragiques virales.
- Primo-infection à Virus de l'immunodéficience humaine.

2. La diarrhée

2.2. Eléments du diagnostic

2.2-1. Les caractéristiques de la diarrhée

- Syndrome diarrhéique simple.

- Diarrhée invasive ou syndrome dysentérique (cf. glossaire) .
- Syndrome cholériforme.

2.2-1-2. Les examens biologiques

- Hémogramme (hyperleucocytose, éosinophilie).

- Examens coprologiques (présence de leucocytes et d’hématies dans les selles).
- Coproculture.
- Examen parasitologique des selles.

2.2-2. Principales étiologies

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- Le paludisme peut masqué une gastroentérite fébrile.

2.2-2-1. Diarrhées d’origine bactérienne

Les plus fréquentes : E. coli, Salmonella species, en français espèces, genres, Shigella
spp. ;
Egalement : Campilobacter spp., Yersinia enterolitica.

2.2-2-2. Diarrhées d’origine parasitaire

- Amoebose intestinale : non fébrile sauf co-infection.

- Giardiose, lambliase. non fébrile sauf co-infection.
- Plus rares : anguillulose, bilharziose.

2.2-2-3. Diarrhées d’origine virale

- Calicivirus, rotavirus, entérovirus...

(Recommandation : Haut Conseil de la Santé Publique. Infections virales aiguës, importées,

hautement contagieuses, et leur prise en charge [en ligne]. Décembre 2001.)

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III ANNEXES

GLOSSAIRE
● Amoebose hépatique : Elle débute dans un tableau de congestion hépatique, puis
d'hépatite aiguë qui, en l'absence de traitement spécifique, évolue plus ou moins
rapidement vers l'abcès collecté à symptomatologie très bruyante. Des signes
d'accompagnement discrets de la base droite sont évocateurs ; la palpation très
soigneuse de l'aire hépatique, nettement élargie, permet souvent de retrouver une
douleur exquise qui oriente la ponction. Celle-ci ramène le pus chocolat amibien,
amicrobien, pathognomonique malgré l'absence habituelle de parasites.

● Fièvre typhoïde : La fièvre ou typhus abdominal est une maladie infectieuse décrite
en 1818 par Pierre Bretonneau, causée par une bactérie de la famille Entérobactérie,
du genre des salmonelles, et dont les espèces responsables sont: Salmonella enterica
- typhi ou paratyphi A, B, C - . Salmonella enterica typhi est encore appelée bacille
d'Eberth

● leptospiroses : Les leptospiroses parfois appelées « maladie du rat » sont des

maladies infectieuses d'origine bactérienne.La maladie fut décrite par Weil en 1886
comme une forme bruyante d'ictère flamboyant. Rétrospectivement, on peut penser
à une infection par le sérogroupe ictérohémorragie, qui donne les formes graves et
complètes de la maladie. Ubiquitaire sur la planète, la leptospirose est sur-
représentée en zone intertropicale. Un premier cas au Gabon n'a été publié qu'en
1994. Cette maladie semble beaucoup plus répandue que diagnostiquée.

● P. falciparum : Plasmodium falciparum est une des espèces de Plasmodium,

parasites qui causent la malaria (appelé aussi paludisme) chez l'homme. Il est
transmis par la piqûre d'anophèle femelle (un moustique). P. falciparum est le plus
dangereux de ces parasites causant la malaria car il entraîne le taux de mortalité le
plus élevé. En outre, il représente 80 % de toutes les infections malariques humaines
et 90 % des décès. Il est plus répandu en Afrique subdésertique que dans d'autres
régions du monde. Le cycle de reproduction comprend deux modes et à lieu chez
deux hôtes différents: le cycle asexué ou schizogonie se produit chez l'homme, le
cycle sexué ou sporogonie se produit chez l'insecte

● paludisme : Le paludisme (du latin paludis, marais[1]), appelé aussi malaria (de
l'italien mal'aria, mauvais air [2]), est une parasitose due à un protozoaire transmis
par la piqûre de la femelle d'un moustique, l'anophèle, provoquant des fièvres
intermittentes. Avec 300 à 500 millions de malades et 1,5 à 2,7 millions de décès par

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an, le paludisme demeure la parasitose tropicale la plus importante. 80 % des cas

sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les
enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (OMS, 2005) (voir les régions à
risques).La cause de la maladie a été découverte le 6 novembre 1880 à l'hôpital
militaire de Constantine (Algérie) par un médecin de l'armée française, Alphonse
Laveran, qui reçut le prix Nobel de médecine et de physiologie en 1907. C'est en
1897 que le médecin anglais Ronald Ross (prix Nobel 1902) prouva que les
moustiques (Anopheles) étaient les vecteurs de la malaria (jusqu'à cette date, le
mauvais air émanant des marécages était tenu responsable de la propagation de la
maladie).Les parasites Plasmodium (surtout P. falciparum - anciennement
dénommé praecox -, P. vivax, plus rarement P. ovale et P. malariae) sont transmis
par la piqûre de la femelle d'un moustique appelé anophèle (genre Anopheles). Le
parasite sévit à l'état endémique, infecte les cellules hépatiques de la victime puis
circule dans le sang, en colonisant les hématies (globules rouges) et en les
détruisant.

● syndrome dysentérique : Le syndrome dysentérique caractérise la dysenterie qui est

une infection intestinale par des germes entéro-invasifs. Les bactéries pénètrent et se
multiplient dans les entérocytes, entraînant des lésions au niveau du colon qui perd
alors ses capacités d'absorption.

BIBLIOGRAPHIE
● Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E.
Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition 2008. Paris : Vivactis
Plus. DL 2007. Chapitres 10, 105, 106, 122.

RECOMMANDATION
● Haut Conseil de la Santé Publique. Infections virales aiguës, importées, hautement
contagieuses, et leur prise en charge [en ligne]. Décembre 2001. :
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/info?ae=info&clef=15&menu=17

● Institut de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2009.

Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire [en ligne]. 2 juin 2009, n° 23-24, 237-255
p. : http://www.invs.sante.fr/beh/2009/23_24/index.htm

● Institut Pasteur. Recommandations générales. Prévention du paludisme. : :

http://cmip.pasteur.fr/cmed/voy/frame-general1.html

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● Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Paludisme d'importation[en

ligne]. 2008. : http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php#palu

ABRÉVIATIONS
● CDC : Centers for control disease

● CHR : Centre Hospitalier Régional

● CHU : Centre Hospitalier Universitaire

● OMS : Organisation Mondiale de la Santé

● spp : species, en français espèces, genres

● VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

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